Préparation psychologique à un bypass gastrique

L. Lanza M. Linda I. Carrard M. Reiner A. Golay

intérêtd

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La chirurgie bariatrique est un traitement de choix pour les pa- tients obèses morbides pour lesquels les méthodes de perte de poids classiques se sont montrées inefficaces.¹ Toutefois, les données sur l’évolution des patients opérés d’un bypass gastrique à moyen et long termes ont montré qu’un certain nombre d’entre eux reprenaient du poids avec le temps. Les facteurs psychologiques pouvant expli- quer ces résultats sont peu compris.² En effet, il n’existe à ce jour aucun profil psychologique permettant d’établir un pronostic fiable en ce qui concerne l’évo- lution du poids.³ Il ressort néanmoins de la littérature que l’évaluation psycholo- gique préopératoire occupe une part importante dans le processus de sélection des candidats à la chirurgie, bien que celle-ci ne soit pas optimale par manque de consensus sur les protocoles à suivre.³

Si de nombreuses études ont souligné l’importance de prendre le temps de clarifier et de transmettre certaines informations aux patients candidats à la chirur- gie bariatrique, les bénéfices à long terme des traitements psychologiques pré- opératoires ne sont pas clairs. Toutefois, les équipes soignantes travaillant dans ce champ d’activité sont pour la plupart d’avis qu’il est nécessaire d’accompagner les patients avant, pendant et après l’intervention.^4-8 Les thématiques les plus fréquemment investiguées par les psychologues concernent l’anamnèse (histoire de vie, de poids et relationnelle), le comportement alimentaire, les attentes et motivations en lien avec l’opération et la perte de poids et l’activité physique.^6,9-11

thématiquesabordées dans unepréparation bypass Il est nécessaire d’observer les comportements alimentaires favorables, tels qu’une structure alimentaire, ou alors défavorables, tels que des grignotages, avant l’opération. Il est également important d’identifier les différentes fonctions, non né- cessairement alimentaires, que revêt la nourriture pour eux. En effet, le fait de manger peut, par exemple, avoir la fonction de compensation pour faire face aux émotions. Ainsi, il sera nécessaire d’aider les patients à prendre conscience des Psychological preparation for gastric

bypass surgery

Bariatric surgery is one of the treatment of choice for morbidly obese patients. However some of them regain weight post-surgery. Psy- chological factors involved in weight regain have not been clearly identified yet. The Ge- neva University Hospitals offer patients a psychological preparation for gastric bypass.

In order to evaluate this preparation, 22 pa- tients completed questionnaires assessing depressive symptoms (BDI-II), anxiety symp- toms (HAD), and the presence of eating dis- orders (EDI-2) before and after psychological treatment. The results showed a significant improvement of the following EDI-2 subsca les : drive for thinness, bulimia, interpersonal distrust, asceticism and interoceptive awareness. These results highlight the importance of a psycho- logical preparation before surgery.

Rev Med Suisse 2012 ; 8 : 692-5

La chirurgie bariatrique est l’un des traitements de choix pour les patients obèses morbides. Cependant, certains d’entre eux reprennent du poids et le profil psychologique à l’origine de cette reprise est peu connu. Les Hôpitaux universitaires de Ge­

nève proposent aux patients une préparation psychologique au bypass gastrique. Afin d’évaluer cette préparation, 22 patien­

tes ont rempli des questionnaires mesurant les symptômes dépressifs (BDI­II), anxieux (HAD), et la présence de troubles du comportement alimentaire (EDI­2) avant et après la prise en charge psychologique. Les résultats ont montré une améliora­

tion significative des sous­échelles de l’EDI­2 «recherche de la minceur», «boulimie», «défiance interpersonnelle», «conscien­

ce intéroceptive» et «ascétisme». Ces résultats soulignent l’im­

portance d’une préparation psychologique avant l’intervention.

Préparation psychologique

à un bypass gastrique

mise au point

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mécanismes qui les conduisent à ce type de comporte- ment alimentaire et d’aborder le rôle des facteurs psycho- sociaux dans l’étiologie de leur trouble. De plus, l’anam- nèse détaillée de l’histoire de vie et de poids permet aux pa- tients de réfléchir aux facteurs psychologi ques, physiques et interpersonnels qui les ont conduits au problème de poids. Par ailleurs, les patients sont encouragés à anticiper les changements potentiels concernant leurs relations in- terpersonnelles. Il apparaît souvent que l’obésité revêt certaines fonctions au niveau relationnel (par exemple : pro- tection contre la séduction, évitement des conflits, etc.) et, de ce fait, la perte de poids peut être perçue comme contre-productive. Toutefois, l’environnement proche peut aussi être une aide, un soutien dans la mise en place des changements de vie tels que l’alimentation ou encore l’ac- tivité physique. Il semble indispensable d’aborder ce thème de l’activité, car c’est un des paramè tres du succès à long terme de l’intervention.3,7,8,10,11

Les représentations, les attentes ainsi que les motivations à se soumettre à l’opération doivent également être discutées.

L’idée n’est pas de porter un jugement, mais d’évaluer leur motivation, si elle est interne ou externe, ainsi que la nature réaliste du projet. Il est également nécessaire de parler des peurs et des craintes que le patient pourrait avoir par rapport à différents sujets (par exemple : opération, amaigrissement, nouvelle image du corps, excès de peau, etc.). Enfin, l’éva- luation psychologique préopératoire doit permettre non seulement d’identifier les contre-indications psychiatri ques à la chirurgie, mais également d’évaluer la capacité du pa- tient à participer à un programme de suivi postopératoire à long terme, c’est-à-dire son adhésion au traitement.^3,6-11

De manière plus générale, cette préparation psychologi- que offre l’occasion au patient de s’octroyer un espace-temps pour réfléchir à son histoire et se questionner autour de sa problématique de poids. Parfois, certains patients peuvent avoir des réticences vis-à-vis de cette préparation psycho- logique. La plupart du temps, ces réticences s’évaporent avec la prise de conscience que le point central de la pré- paration est l’intérêt que l’on porte à leurs préoccupations et non pas d’imposer une marche à suivre. Favoriser le

questionnement augmente les chances de bénéficier à long terme de l’opération. Ainsi, il apparaît très important de préparer les patients à cette opération et de les mobi- liser au maximum.^9,12

Bien que les thèmes à discuter avant l’opération aient fait l’objet de plusieurs publications, il n’existe, à notre connaissance, que quelques protocoles de préparation à l’intervention dont le plus récent est celui de Sogg et Mori.^4,5 Dans ce contexte, l’intérêt de cet article est de dé- crire un type de préparation psychologique proposée aux Hôpitaux universitaires de Genève (HUG) et d’en évaluer les effets à court terme sur le comportement alimentaire, l’anxiété et la dépression.

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La préparation proposée aux HUG aborde, sur une di- zaine de séances, les thèmes décrits dans le tableau 1. Les premières séances sont consacrées à l’anamnèse, c’est-à-dire à l’exploration de l’histoire de vie du patient et de son histoire de poids. Ces questions lui permettent d’accéder à une meil- leure compréhension de ses problèmes de poids dans le présent et dans une dimension transgénérationnelle. Par ailleurs, cela lui permet également d’identifier les détermi- nants de la prise de poids ainsi que les problèmes qui ont été engendrés par celle-ci. Enfin, on procède à un état des lieux concernant les différentes démarches de perte de poids effectuées au cours de la vie et des suivis médicaux, diététiques ou psychothérapeutiques. A noter que le géno- gramme de la famille du patient est exploré afin d’amener un éclairage sur le fonctionnement relationnel.

Par la suite, les attentes et les motivations du patient à perdre du poids et à choisir la chirurgie sont explorées.

Ceci permet de mettre à jour la nature de ses motivations et de ses attentes. C’est également l’occasion de faire le point sur les avantages à faire l’opération, que ce soit au niveau de la santé, de l’image du corps ou de l’estime de soi. Ces sujets donnent également l’occasion de discuter l’anticipa- tion des changements postopératoires potentiels et d’iden- tifier les projets d’avenir.

1 et 2 • Histoire de vie et de poids • Observer l’évolution du poids en fonction des différentes étapes de vie

• Identifier les déterminants de la prise de poids et les problèmes engendrés par celle-ci

• Faire un état des lieux des suivis (médicaux, sociaux, diététiques et psychothérapeutiques) effectués 3 • Génogramme • Evoquer les histoires et les événements ayant marqué les patients au cours de leur vie

• Accéder à une meilleure compréhension de leur problème de poids dans le présent et dans une dimension

transgénérationnelle

4 • Motivations à faire • Exprimer les avantages de faire l’opération (entre autres au niveau de la santé, de l’estime de soi et de l’opération et à perdre l’image du corps)

du poids

• Attentes • Explorer les changements postopératoires potentiels et anticipés

• Identifier les souhaits et les projets d’avenir

5 • Craintes • Identifier les peurs présentes concernant l’intervention, les douleurs et la mort, l’image du corps, la reprise de poids ou encore l’impact de ce changement sur la relation aux autres et sur leur vie sexuelle

6 • Entourage et soutien • Explorer qui est au courant de l’opération, qui est encourageant et soutenant aussi au niveau concret 7, 8 et 9 • Comportement alimentaire • Auto-observation du comportement alimentaire au moyen d’un carnet alimentaire

• Identifier les éléments compatibles et incompatibles avec leur alimentation après l’opération. Valoriser les

démarches et changements déjà mis en place

• Réfléchir à des comportements alternatifs et les tester Tableau 1. Thèmes et objectifs des séances de la préparation psychologique

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Par la suite, nous encourageons le patient à s’exprimer sur ses craintes quant à l’intervention, sur les risques pen- dant celle-ci et sur les douleurs postopératoires, ainsi que sur les effets de l’amaigrissement sur l’image du corps ou la peur de reprendre du poids après l’opération. Ce thème permet également d’ouvrir la discussion sur d’éventuelles préoccupations quant à l’impact des changements liés à l’opération sur la relation aux autres.

Nous regardons ensuite avec le patient qui, dans son entourage, est au courant de l’opération et dans quelle me- sure ces personnes le soutiennent dans sa démarche. Cela permet également d’aborder des questions plus concrètes comme par exemple quelles personnes et quelles res- sources sont à disposition du patient pour l’aider pendant et juste après l’opération (garde des enfants, porter les courses, etc.).

Enfin, le thème du comportement alimentaire est abordé sur 3-4 séances environ. Pour cela, nous proposons aux patients de remplir un carnet alimentaire (tableau 2) et de s’auto- observer sur quelques jours. L’objectif de cette démarche est d’identifier les éléments compatibles et incompatibles avec l’alimentation après l’opération. C’est également le moment de valoriser les démarches de changements déjà mises en place. Enfin, ce moment permet au patient de ré- fléchir à des comportements alternatifs et de les tester.

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La préparation psychologique proposée aux HUG a été évaluée avec un échantillon de 22 femmes qui ont toutes été opérées d’un bypass gastrique suite à la préparation.

C’est une équipe multidisciplinaire qui décide quels pa- tients doivent suivre ce protocole avant de pouvoir bénéfi- cier de l’opération, en fonction de facteurs psychosociaux (détection de troubles du comportement alimentaire, autres troubles psychiques, existence d’un suivi psychologique, difficultés importantes dans la vie). L’âge moyen des pa- tientes était de 44,6 ans (ET (écart-type) = 10) et l’IMC (in- dice de masse corporelle) moyen de 45,6 kg/m² (ET = 5,4).

Elles ont rempli, avant et après les dix séances de prépa- ration, les trois autoquestionnaires suivants :

• le BDI-II (Beck depression inventory-II), qui permet d’éva- luer les symptômes de la dépression ;¹³

• l’HAD (Hospital anxiety and depression scale), qui comporte deux sous-échelles évaluant les signes d’anxiété pour l’une et de dépression pour l’autre ;¹⁴

• l’EDI-2 (Eating disorder inventory-2) qui permet une éva- luation de onze dimensions associées au trouble du com- portement alimentaire : recherche de la minceur, boulimie, insatisfaction corporelle, inefficacité, défiance inter per son- nel le, conscience intéroceptive, peur de la maturité, ascé- tisme, contrôle des impulsions et insécurité sociale.¹⁵

Le tableau 3 montre une amélioration significative suite à

la préparation psychologique des scores aux sous-échelles recherche de la minceur, boulimie, défiance interpersonnelle, cons cience intéroceptive et ascétisme de l’EDI-2. Ces résultats indiquent qu’après la préparation, les patientes ont des scores plus bas sur la restriction alimentaire et les comportements ri- gides (recherche de la minceur, ascétisme). Elles ont également moins de pertes de contrôle (boulimie) et plus de sensibilité aux sensations internes comme la faim et la satiété (cons cience intéroceptive). Notons toutefois que les scores de boulimie étaient déjà très bas avant la préparation. L’améliora tion de la défiance interpersonnelle peut être vue comme un béné- fice de l’alliance thérapeutique. Les patients, qui doivent entreprendre une préparation psychologique n’étant pas volontaires pour le faire, peuvent de prime abord se ques- tionner sur le pourquoi de leur présence, mais sont en fin de compte satisfaits du travail effectué. Les scores d’anxiété et de dépression quant à eux n’ont pas diminué de manière significative suite à la préparation, mais relevons qu’ils n’étaient en moyenne pas particulièrement élevés lors de la première évaluation. Finalement, l’IMC est resté stable entre le début (M = 45,6 ; ET = 5,4) et la fin de la préparation psychologique (M = 45,7 ; ET = 5,5). A noter que ces résultats ne sont pas surprenants étant donné que les objectifs de cette préparation psychologique ne concernaient pas cette symptomatologie.

discussionetconclusion

Il apparaît fondamental de préparer, sur le plan psycho- logique, les patients pour optimiser les résultats à moyen

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Heure Aliments, boissons Quantité Vitesse d’alimentation Niveau de Lieu Situation Emotions, ce que je

(1 à 7) faim (1 à 7) • Où • Avec qui ? ressens au moment

• Assis/debout • En faisant quoi ? où je mange Tableau 2. Exemple de carnet alimentaire

Avant Après BDI-II 13,4 w 10,2 10,9 w 10,8 HAD

• Anxiété 8,5 w 3,6 6,9 w 3,6

• Dépression 6 w 3,5 5,6 w 4,1

EDI-2

• Recherche de la minceur 9,3 w 3,2 7,6 w 2,8*

• Boulimie 3,7 w 4,3 1,8 w 2,4*

• Insatisfaction corporelle 24,3 w 4,4 24,1 w 4,8

• Inefficacité 3,9 w 5,2 2,6 w 3,6

• Perfectionnisme 4,8 w 3,9 3,6 w 3,1

• Défiance interpersonnelle 3,6 w 2,5 2 w 2,1**

• Conscience intéroceptive 5,3 w 6 2,3 w 2,7**

• Peur de la maturité 3,1 w 2,9 2,9 w 2,5

• Ascétisme 6,5 w 3,2 4,8 w 1,8*

• Contrôle des impulsions 3,7 w 6,4 1,1 w 2

• Insécurité sociale 4,3 w 3,6 3,3 w 2,5 Moyennes et écarts-types du BDI-II (Beck depression inventory-II), HAD (Hospital anxiety and depression scale) et EDI-2 (Eating disorder inventory-2) ; n = 22 ; * = p l 0,05 ; ** = p l 0,01.

Tableau 3. Dépression, anxiété et troubles du comportement alimentaire avant et après prépa- ration psychologique

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terme après un bypass gastrique. En ce sens, les résultats de cette étude permettent de montrer que la préparation proposée a un impact sur certaines dimensions psycholo- giques à court terme. Une évaluation postopératoire per- mettra de montrer la stabilité de ces résultats et l’évolu- tion des patients à plus long terme, notamment en ce qui concerne leur perte de poids.

Lydia Lanza, Marion Linda et Murielle Reiner, psychologues Dr Isabelle Carrard

Pr Alain Golay

Service d’enseignement thérapeutique pour maladies chroniques

Département de médecine communautaire, de premier recours et des urgences

HUG, 1211 Genève 14 lydia.lanza@hcuge.ch marion.linda@hcuge.ch isabelle.carrard@hcuge.ch murielle.reiner@hcuge.ch alain.golay@hcuge.ch

Adresse

Implications pratiques

Tous les candidats à la chirurgie souffrant de troubles du comportement alimentaire devraient bénéficier d’une prépa- ration psychologique

Toute préparation psychologique devrait comporter au moins l’approfondissement des thèmes suivants : anamnèse et his- toire de poids, génogramme, attentes, motivations, craintes et comportement alimentaire

La préparation psychologique agit notamment sur la vitesse d’ingestion des aliments et sur l’écoute des sensations diges- tives, deux facteurs importants dans la perte de poids après l’opération

Il est important d’avoir des psychologues pour une prépara- tion à la chirurgie bariatrique

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11 LeMont D, Moorehead M, Parish M, Reto C, Ritz S. Suggestions for the presurgical psychological assess- ment of bariatric surgery candidates. Gainsville, Florida

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12 Bauchowitz A, Azarbad L, Day K, Gonder-Frede- rick L. Evaluation of expectations and knowledge in ba- riatric surgery patients. Surg Obes Relat Dis 2007;3:

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15 Garner DM. EDI2, Eating Disorder Inventory-2, professional manual. USA, Florida : PAR Psychological Assessment Resources Inc, 1991.

* à lire

** à lire absolument

Bibliographie

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