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Consultation concernant un dispositif médical incorporant une substance médicamenteuse à titre accessoire Décision de l’organisme notifié

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(1)

Consultation concernant un dispositif médical incorporant une substance médicamenteuse à titre accessoire

Décision de l’organisme notifié

1. Nom du produit 2. Numéro de référence de la consultation (Indiquez

le numéro attribué par l’ANSM)

           

3. Organisme notifié

(Indiquez le nom, l’adresse, le numéro de téléphone et l’adresse électronique de la personne à contacter)

4. Nom de la personne soumettant la demande d’autorisation du dispositif

(Indiquez le nom et l’adresse)

           

5. Décision de l’organisme notifié

 Le certificat CE a été émis

 Le certificat CE n’a pas été émis (Veuillez noter des remarques, le cas échéant)

Signature Date Qualité du signataire :

Veuillez renseigner toutes les cases et renvoyer le formulaire à l’adresse suivante : ANSM

DMCDIV – dmcdiv@ansm.sante.fr

Procédure d’avis sur la substance médicamenteuse incorporée à un dispositif médical 143/147 bd Anatole France

F-93285 Saint-Denis cedex — France

Juillet 2021

Références

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