CONCOURS D ELEGANCE EN AUTOMOBILE Vendredi 16 Septembre H30

(1)

CIRCUIT DES REMPARTS

BP 90247 – 16007 ANGOULEME CEDEX – France

contact@circuitdesremparts.com +33 (0)5 45 94 31 90

£ CONCOURS D’ELEGANCE EN AUTOMOBILE

Vendredi 16 Septembre 2022 – 20H30

£ CONCOURS D’ETAT

Samedi 17 Septembre 2022

(Véhicule immobilisé –du Vendredi 16 Septembre au Dimanche 18 Septembre) (Car immobilized from Friday 16th September to Sunday 18th September)

Merci de répondre à tous les items de ce formulaire

£ Mr £ Mrs

Nom – Surname : __________________________________________

Prénom – Christian Name : ___________________________________

Date de naissance – Date of birth :_____________________________

Adresse – Address :_________________________________________

__________________________________________________________

Code Postal – Post Code :____________________________________

Ville – City :________________________________________________

Pays – Country :____________________________________________

Téléphone portable – Mobile Phone :__________________________

BULLETIN D’INSCRIPTION – REGISTRATION FORM

INFORMATIONS PERSONNELLES / PERSONAL INFORMATION

(2)

Descriptif de la voiture – Car Details :

__________________________________________________________

Marque – Make :____________________________________________

Modèle – Type :____________________________________________

Année de fabrication – Year of manufacture :____________________

Designer – Designer :_______________________________________

Carrossier – Coachbuilder :__________________________________

Type de carrosserie – Type of body/frame :______________________

Palmares – History of Awards :________________________________

__________________________________________________________

BULLETIN D’INSCRIPTION – REGISTRATION FORM

INFORMATIONS VEHICULE / CAR INFORMATION

(3)

Caractéristiques spéciales – Special features :

__________________________________________________________

Bref historique – Car’s History :

__________________________________________________________

BULLETIN D’INSCRIPTION – REGISTRATION FORM

(4)

BULLETIN D’INSCRIPTION – REGISTRATION FORM

Photo 1 Obligatoire - Mandatory

¾ Avant – Front ¾

Cette photo pourra être utilisée pour la promotion du Circuit des Remparts et ne sera pas restituée.

This picture might be used for promotional proposes and will not be returned

Photo 2 Obligatoire - Mandatory

¾ Arrière – Rear ¾

Cette photo pourra être utilisée pour la promotion du Circuit des Remparts et ne sera pas restituée.

This picture might be used for promotional proposes and will not

be returned

(5)

Cocktail dinatoire « Halles » Samedi / Saturday “Halles” Evening Party

66,00 € x _________ = __________€

Bracelet tout accès Vendredi Samedi Dimanche –

All Access Wristband Friday Saturday Sunday Avec place réservée en Tribune Cathédrale –

With reserved seat in Cathedrale Grandstand

49,00 € x _________ = __________€

Avec place réservée en Tribune Wilson –

With reserved seat in Wilson Grandstand

49,00 € x _________ = __________€

Avec place réservée en Tribune Carnot –

With reserved seat in Carnot Grandstand

49,00 € x _________ = __________€

Sans place réservée en tribune (entrée simple) –

Without reserved Grandstand seating(entrance only) 29,00 € x _________ = __________€

TOTAL = ___________€

Sous réserve de disponibilités – Subject to availability

£

CB

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Exp date :

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N° Sécurité

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£

Chèque à l’ordre de Circuit des Remparts d’Angoulême BULLETIN D’INSCRIPTION – REGISTRATION FORM

REGLEMENT / PAYMENT

(6)

£ Concours d’élégance :

Tenue d’époque obligatoire/ Vintage clothing mandatory

£ Concours d’état :

(Véhicule immobilisé et sécurisé du Vendredi 16 Septembre au Dimanche 18 Septembre)

(Car immobilised and guarded from Friday 16th September to Sunday 18th September)

Date : ____________ Signature :

___________________________________________________________________

Dossier à retourner complet avant le 8 Juillet 2022 – Completed Registration form to be returned by the 8th of July 2022 latest :

À – to :

Protection des données personnelles :

Vos données personnelles seront utilisées uniquement dans le cadre de la manifestation Circuit des Remparts d’Angoulême.

En aucun cas ces données ne seront cédées ou vendues à des tiers, elles ne seront pas utilisées pour d’autres manifestations (loi n°78-17 du 6 janvier 2018 modifiée relative à l’informatique et aux libertés).

Protection of Personal Information Provided:

Any information that is given as part of your Entry Application, will be used solely for the purpose of the "Circuit des Remparts d'Angouleme"

In no circumstance will any information that you give on your Entry Application, be

CONCOURS D ELEGANCE EN AUTOMOBILE Vendredi 16 Septembre H30

£ CONCOURS D’ELEGANCE EN AUTOMOBILE

£ CONCOURS D’ETAT

BULLETIN D’INSCRIPTION – REGISTRATION FORM

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Photo 1 Obligatoire - Mandatory

¾ Avant – Front ¾

Cette photo pourra être utilisée pour la promotion du Circuit des Remparts et ne sera pas restituée.

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Photo 2 Obligatoire - Mandatory

¾ Arrière – Rear ¾

Cette photo pourra être utilisée pour la promotion du Circuit des Remparts et ne sera pas restituée.

This picture might be used for promotional proposes and will not

be returned

CB

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Chèque à l’ordre de Circuit des Remparts d’Angoulême BULLETIN D’INSCRIPTION – REGISTRATION FORM

£ Concours d’élégance :

£ Concours d’état :

Votre inscription sera étudiée par une commission qui communiquera sa décision le 17 Juillet 2022 au plus tard.

Your registration will be reviewed by a commission that will communicate its decision by 17 July 2022at the latest.

BULLETIN D’INSCRIPTION – REGISTRATION FORM

Circuit des Remparts d’Angoulême BP 90247

16007 ANGOULEME Cedex