Les phases de l’épidémie du COVID-19 : critères, défis et enjeux pour le futur – Académie nationale de médecine

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RAPPORTS ET RECOMMANDATIONS DE L’ANM

Les phases de l’épidémie du Covid-19 : critères, défis et enjeux pour le

futur

Covid-19 epidemic phases: Criteria, challenges and issues for the future

A. Migus

, P. Netter , C. Boitard , B. Clement , J.-F. Allilaire , R. Ardaillou , P. Berche , B. Charpentier , P. Debre , F. Galibert , B. Nordlinger

Académienationaledemédecine,16,rueBonaparte,75006Paris,France

Synthèse

Lesjalonsetlesrepèresspécifiquesinclusdanscettenote pourune transitionoptimale de sortiede l’épidémiesont des estimations reposant sur nos connaissances actuelles.

Or l’épidémie évolue rapidement, et notre conception des meilleures réponses évoluera aussi probablement.

夽 Pré-rapportrédigéparleGroupedetravaildel’Académienatio- naledemédecinedepréparationàlasortiedecriseduCovid-19.

Letexteseraprésentéetsoumisauvoteenséanceenseptembre 2020.

夽夽Cette note, rédigée principalement en avril 2020, reprend enpartie lastructure du document «NationalCoronavirus Res- ponse - A ROAD MAP TO REOPENING » (https://www.aei.org/

wp-content/uploads/2020/03/National-Coronavirus-Response-a- Road-Map-to-Recovering-2.pdf).

夽夽夽Ce dossier a fait l’objet d’une présentation le 16 avril 2020devantlesmembresdel’Officeparlementairedeschoixscien- tifiquesettechnologiques(OPECST).

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:arnold.migus@polytechnique.org(A.Migus).

L’ensemble des tâches décritesici, devra être mis à jour etaffinéà mesure quedes faits,unnouveau contexte et desinformationssupplémentairessurl’épidémieserontdis- ponibles.

LafocalisationuniquesurlaluttecontreleCovid-19ne doitplusfaireabstractiondesautresimplicationssanitaires de la situation actuelle, tels que les problèmesde santé mentale, les violencesdomestiques etle manqued’accès aux soins préventifs et/ou aux traitements des maladies chroniques,nidesconsidérationséconomiquesouéthiques.

L’objectifdecedocumentestdeproposerauxdécideursles critères minimapoursortirdenotre dépendanceau confi- nementgénéraletàladistanciationcommeprincipaloutil actuel decontrôle dela propagation de l’épidémie.Pour cela,nousavonsbesoin:

• demeilleuresdonnéespour identifierleszones depro- pagation etle taux d’exposition etd’immunité dans la population;

• de l’amélioration des capacités des systèmes de soins desantépourl’identificationprécocedesépidémies, le https://doi.org/10.1016/j.banm.2020.07.003

0001-4079/©2020l’Acad´emienationaledem´edecine.Publi´eparElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.

Figure1 ÉlémentsdéclencheursdupassagedelaPhaseIàlaPhaseII.

confinement des cas et la disponibilité de fournitures médicalesadéquates;

• d’approches thérapeutiques, prophylactiques et pré- ventives et d’actions médicales mieux organisées qui procurent lesoutils nécessairespour protégerettraiter les personnes les plus vulnérables (âgées, en surpoids, obésité,diabète,déficitimmunitaire,etc.)et/oulesplus atteintesparlamaladie.

LaPhaseI,objectif:ralentirlapropagation

C’estcellemiseenœuvreenmars2020pourrépondreàune épidémiequiaprisdel’ampleur.Pourralentirlapropaga- tionaucoursdecettepériode,lesécolessontfermées,les travailleursinvitésàtravaillerdepuisleurdomicilelorsque celaestpossible,leslieuxderassemblementfermés.C’était laseulestratégieapplicableunefois quel’épidémieavait atteintunniveaupeucompatibleavecsonarrêtparsimple confinement des patients détectés atteints (cf.Corée du Sud).

Quatrecritèressimultanéssontintroduitspourlepassage àlaPhaseIIsuivantededéconfinementpartiel¹(Fig.1).

PhaseIIdedéconfinementpartiel,objectifs

Lesobjectifssont:

• lever les mesures de distanciation stricte, de manière concertéeetprudente;

• permettre à la grande majorité des entreprises et des écolesd’ouvrir;

• continueràcontrôlerlatransmissionduCovid-19afinde nepasreveniràlaPhaseI.

1Aprèsplusieurssemainesdeconfinement,lesdeuxpremierscri- tèrespourlepassageenphaseIIétantremplisetlesdeuxderniers étantenpassedel’être,ilaétéannoncéle13avril,saufincident, lepassageprogressifàlaphaseIIàpartirdu11mai.

Le passage à la Phase II nécessite que, dans chaque région,on soit en mesurede diagnostiquer, de traiter et d’isoler en toute sécurité les cas de Covid-19 et leurs contacts².Cette étapeconsisteenpartie àunretouràla situationquiaprécédél’expansionviraleobligeantauconfi- nement.Toutefois,certainesmesuresdedistanciationetde limitationdesrassemblementsserontencoredemisepour empêcherlareprisedelatransmission.Pourlespersonnes exposéesàunrisqueaccrudel’infection,ilseraimportant destrictement limiter le temps passé endehors dechez soi.Ilserademandéaupublic,dansunpremiertemps,de limiterlesrassemblementsetd’obligatoirementporterdes masques au dehors pour réduire le risquede propagation asymptomatique.Lespersonnesmaladesseront invitéesà s’isoleretàsefairetester.Lestestsdevraientsegénérali- seretdevenirpluscourantsàmesurequelesdiagnosticsle seronteux-mêmes,sansméconnaîtrelesdifficultéspour y arriver.

Dans cette Phase II, le développement des thérapeu- tiques devra être accéléré, la communauté scientifique mobiliséed’unefac¸on coordonnéepourdes actionspriori- tairesenrecherchebiologie-santéetlesoutilsnumériques utilisésàgrandeéchelle,enparticulieràpartirdesgrandes basesdesantéexistantes(CNAM...).

Unretourà laPhase Iantérieurede ralentissementde l’épidémie,localementouglobalement,pourraitêtreindis- pensable en cas de difficultés incontrôlées. Ses critères d’applicationsontsynthétisésci-dessous(Fig.2).

Tandis,qu’encasderéussitedelaPhaseII,lescritères pourpasseràlaphasesuivanted’immunitéou,aumoins,de bonneprotectiondes populationssont résumés ci-dessous (Fig.3).

À moins de considérer que l’épidémie se terminera d’elle-même sans nouvelle vague significative, les Phases III.A et III.B permettraient, si elles débouchaient sur des résultatspositifs,demettrefinàlaPhaseIIdont ladurée estprésentementindéterminée.

2Uncontactestdéfinicommeunfaceàfaceau-delàdequelques minutes.

Figure2 ÉlémentsdéclencheursderetouràlaPhaseI.

Figure3 ÉlémentsdéclencheursdupassagedelaPhaseIIauxPhasesIII.AouIII.B.

PhasesIII:établirdesprotectionsd’immunité (vaccinales,etc.)outhérapeutiquespourleverles contraintes

L’obligation de distanciation et les autres mesures de la PhaseIIpourrontêtrelevéeslorsquedesoutilssûrseteffi- cacespouratténuerlerisqueduCovid-19serontdisponibles, notammentunesurveillanceétendue,et/oudestraitements pouvantsauverlespatientsatteintsouprévenirunemaladie gravechezlespersonneslesplusàrisque,etqu’onbénéfi- cieraégalementd’unvaccinsûretefficace(PhaseIII.A)ou d’uneimmunitéacquisedansunelargepartiedelapopula- tion(PhaseIII.B).

PhaseIV:traiterlesséquellesdel’épidémie actuelleetseprépareràunenouvellepandémie Afin de ne plus être pris au dépourvu face à une nou- vellemenacedemaladieinfectieuse,ilfaudrainvestir en recherche,développerlesinfrastructures,formerlamain- d’œuvre nécessaire en santépublique et soins de santé, s’assurerdutissuderechercheetindustrielpermettantle développementdes stratégiesdeprévention etmettreen placeunprocessusrapideetclaird’alertepermettantune meilleureécouteetcrédibilitédesmenacesauprèsdesdéci- deurspublics.

Phase I : ralentir la propagation

Il s’agit de la phase, dite de confinement, en réponse à l’épidémiedeCovid-19³ quiapourobjectifdesauver des viesen:

• ralentissantlatransmissionduvirusparladiminutiondu nombredenouvellesinfections;

• augmentantlacapacitédedépistageafindetestertoutes lespersonnesprésentantdessymptômesetleursproches;

• s’assurantquelesystèmedesantéalacapacitédetrai- teraumieuxlespatientsCovid-19toutenmaintenantla permanence dessoins pour les autrespathologies, sans risquedetransmissionduvirus.

UnePhaseIréussiepermettraunassouplissementsigni- ficatifdesmesuresdedistanciation⁴etuneprogressionvers

3Connuaussisouslenomd’infectionauSARS-CoV-2,(acronyme anglaisde«severeacuterespiratorysyndromecoronavirus2»)

4L’expressionde«distanciationsociale»devraitêtreévitéecar connotéenégativement.L’expressionde«distanciationphysique» luiestpréférableetsouventutiliséeàl’étranger.Danslasuite,ilne seraengénéralpasajoutédequalificatifauterme«distanciation».

laPhaseII,lorsquedesinterventionspluscibléessurdescas individuelsserontpossibles.

Seuilsd’action

Déclenchementdelaphasede«ralentissementdela propagation»

L’élément déclencheur de la mise en œuvre de mesures visant à « ralentir la propagation » au cours de la Phase Iaétél’existence, dansplusieurs lieux enFrance,decas confirmésquin’ontpuêtrerattachésàd’autrescasconnus.

ÉlémentdéclencheurdupassageàlaPhaseII (cf.infra).

RappelsdesmesuresimpérativesdelaPhaseI⁵

Maintenirunedistanciation^6,7

Jusqu’àcequeleseuildepassageàlaPhaseIIsoitatteint.

Accroissementdeladisponibilitédestestsdediagnostic etcréationd’uneinfrastructurededonnéespourun partagerapidedesrésultats

Lacapacité detestsdediagnosticspécifiquesetsensibles avecrésultatlejourmêmeetdevantêtrelargementdispo- niblesenambulatoire,estcrucialepourl’identificationdes cas,ycomprisceuxquiprésententdesinfectionsasympto- matiquesoulégères. Pourpasser desinterventionssur de vastes populations à des interventions sur des cas indivi- duels permettant d’isoler les personnes infectées, il faut unecapacitésuffisanted’effectuerdestestspour:

• lespatientshospitalisés(avecdiagnosticsrapides);

• lespersonnelsdesantéetceuxayantdesrôlesessentiels (quisontencontactaveclepublicdansledomainedela santéetdelasécurité);

• lespersonnesencontactétroitaveclescasconfirmés;

5LargementmisesenœuvreparlaFrance.

6Unavisdeconfinementàdomiciledansunerégioneststipulé encasdedoublementdessujetsatteintstouslestroisàcinqjours etsuivantlesrecommandationsdesreprésentantsdel’Étatetdes collectivitéslocales.L’élémentdéclencheurdelarecommandation depasserd’unconfinementàdomicileàunconseilde«ralentis- sementdelapropagation»estladiminutionrégulièredunombre de nouveauxcassignalés, dans l’ensembledu paysoudans une région,pendant14jours(c’est-à-direunepérioded’incubation)et lapossibilitédetesterlessymptômesdelaCovid-19surtoutesles personnesdemandantdessoins.

7CesmesuresdelaphaseIsont,entreautres:—fermeturepar- tout deslieux de rassemblement dupublic (écoles,restaurants, musées,etc.);— fermeture des sallesderestaurationmais leur laisserlapossibilitédeservicesdelivraisonetdeplatsàempor- ter;—télétravailpourlesemployésdontlaprésencedansleslocaux del’entreprisen’estpasessentielle;—limitationdesdéplacements nationauxouinternationaux;—annulationoureportdesréunionset desrassemblementsdemasse;—recommandationouobligationde confinementàdomiciledanslespointschaudsoùlatransmissionest intense;—portdumasque(àrendreobligatoireendehorsdechez soi);—vérificationdel’adhésiondupublicauxavisdedistanciation physique,mesuresd’incitationaurespectdesrègles.

• etlespatientsambulatoiresprésentantdessymptômes⁸.

Assurerlefonctionnementdusystèmedesoinsdesanté Garantirunecapacitésuffisantedesoinsintensifscouvrant toutes les pathologies dans les hôpitaux afin de pouvoir augmenter immédiatement la capacité des lits de soins intensifspourlesmaladesatteintsdeCovid-19⁹.Augmenter l’accèsauxrespirateursdansleshôpitaux¹⁰avecunperson- nelsuffisantetmaintenirceluiàdeslitsd’hôpitauxdesoins intensifs¹¹ destinésà d’autres urgences que celles liéesà cetteépidémie.

Augmenterlafournitured’équipementsdeprotection individuelle

Auminimum,desmasquesFFP2(N95)pourlepersonnelhos- pitalierencontactdirectaveclespatientsCovid-19, ainsi quedes masques à usage uniqueou chirurgicauxjetables pourtous les autresmembres dupersonneldes établisse- mentsdesoinsdesanté.

Mettreenplacedessystèmescompletsdesurveillance duCovid-19

L’évolutionvers une distanciation moins restrictive pour- rait donnerlieu à unenouvelle périoded’accélération du nombre de cas. Une surveillance attentive sera néces- saire pour suivre ces tendances incidentes. Il convient d’améliorerdefac¸ondrastiquelasurveillancedesmalades entirantparti:

• d’undépistagegénéraliséetrapidesurlelieudesoinsà l’aided’outilsdediagnosticmoinscoûteux,accessibles, précis et rapidement validés par les autorités compé- tentes;

• destestssérologiquespourévaluerlestauxd’exposition etd’immunitéglobalepermettantd’éclairerlaprisede décisionpourprévenirlapropagationdel’épidémie.Des mesuresdelaprévalencedelacontaminationserontréa- liséesparsondageenyassociantdesméthodesinnovantes paréchantillonnagegroupage[1],outoutautrement,par exempleparl’analysedeseauxusées[2];

• d’unsystèmenationalcompletdesurveillancesentinelle, pour suivrele tauxmoyende l’infectiondansles diffé- rentesrégionsetidentifierlapropagationdanslepublic alorsquel’épidémieresteencorefaibleetàunstadeoù des interventionsbaséessur le suivides cas individuels peuventprévenirsonextension.

8Lemeilleurmoyend’yparvenirestd’établirundiagnosticdans les cabinets médicaux, avec des directives qui encouragent un dépistagegénéraliséetunecouvertureobligatoirepourlestests.

9Pour les US, la recommandation était de porterla capacité actuellede2,8litsdesoinsintensifspour10000adultesà5—7lits pour10000adultesencasd’épidémieoud’autreurgence,entenant comptedesvariationsrégionales.

10PourlesUS,larecommandationétaitdelesporterde3pour 10000adultesàunobjectifde5à7respirateurspour10000.

11EstimépourlesUSàaumoins30pour10000adultes.

Trac¸agedescontactsàgrandeéchelleetisolementet miseenquarantaine

Lorsqu’unnouveaucasestdiagnostiqué,lepatientdoitêtre isolé, soit à son domicile, soit dans un hôpital, selon le niveaudesoins dont il a besoin¹². L’isolement à domicile peut êtrecontrôlé enutilisant unetechnologie telque le suivi GPS par les applications de téléphone portable. En outre, lescontacts étroitsdes cas confirmés doivent être misenquarantaineetsurveillés quotidiennementpendant 14jours¹³.Ilest égalementrecommandéde surveiller les voyageursinternationauxetéventuellementd’imposerune quarantainede2semainespourlesarrivants.

Adapter ces interventions à des milliers de cas quoti- diensetàdesdizainesdemilliersdecontacts¹⁴ quotidiens exigeunelogistique,enparticulierhumaine considérable, etprobablementdifficileàfairesans suivinumérique. Les infrastructures desanté publique devront être considéra- blementrenforcéesdanstoutlepays,encoordinationavec l’amélioration dela capacité desprestataires de soinsde santéàprévenir,diagnostiquerettraiterlescas.

Ilconviendraégalementd’élaboreretdesuperviserune actionvisantà:

• permettreunsignalementrapideauxautoritéssanitaires, grâceaupersonneldesantépublique,auxmédecinsgéné- ralistesdontc’estlerôleetaupartageélectroniquedes donnéesdesprestatairesdesoinsetdeslaboratoires;

• développeretmettreenœuvreuneapprochetechnolo- giquepour permettreune saisierapide desdonnées, la notification et le soutien à l’isolement, la quarantaine etletraitementcommunautaireappropriédespersonnes touchées.

Offrirunhébergementpourisolementvolontaireetmise enquarantaine

Desinstallationsconfortablesetgratuitesdoiventêtremises àladispositiondespersonnesetdeleurscontactsquipré- fèrentl’isolementlocal,laquarantaineetletraitementloin dechezeux¹⁵.Leshôpitauxdecampagne,lesdortoirs,les hôtelsetlescasernesmilitaires peuventêtreaménagés à cettefin¹⁶.

Rendreobligatoireleportdesmasquesdansl’espace public

Ilapparaîtdeplus enplus clairementque la transmission asymptomatiqueetpré-symptomatiqueduCovid-19estpos- sible,ce quicompliqueles effortsvisantà poursuivre les interventions basées sur des cas avérés. Pour réduire ce risque pendant la Phase I, tout le monde, y compris les

12 AuxUSA,lesdirectivesduCDCrecommandentunisolementde septjours.

13 TelsquedéfinisparleCDCauxÉtats-Unis.

14 Définicommeunfaceàfacedequelquesminutessansmasque etàmoinsd’unmètre.

15 Parexemple,un membred’unenombreusefamillepeut sou- haiterserétablirdansunechambred’hôtelquiaétéréaménagée plutôtquederisquerd’infecterdesmembresdesafamille.

16 Les « hôtels hospitaliers » dont l’expérimentation en 2017 n’avaitpasétéfinalementsoutenueparlaCNAMauraientpurendre degrandsservicesdèsledébutdelapandémie.

personnesneprésentantpasdesymptômes,doitporterobli- gatoirementunmasquefacialentissu,nonmédical,horsde sondomicile¹⁷[3].

Responsabilitésrégionales,décisionscentralisées Lagrandedisparitérégionaleetlocaledessituationsinfec- tieuses etdeleur évolutionincite à mener des politiques pouvant être différenciées suivant les régions, départe- mentsetcommunes.L’Étatdevraitproduiredesguidesde conduite destinées aux préfets, aux ARS et aux respon- sablesdescollectivitésterritoriales(régions,départements etcommunes)etlaissercesdernièresévaluerlessituations, gérerlesmoyenset,aufinal,proposerlesdécisionsdepas- sageàlaphasesuivante.Lesdécisionslesplusimportantes au niveaulocal pourraient être validées au niveaunatio- nalquanddépendantdel’étatdusystèmehospitalierdans les autres régions. Une procédure adaptée avec les pays voisins devrait être mise enplace pour les départements frontaliers.

ÉlémentdéclencheurdupassageàlaPhaseII Pouréviterlerisquequedegrandesflambéesouunepropa- gationépidémiquenesereproduisentunefoisqu’aurontété levésleseffortsinitiauxpour«ralentirlapropagation».La Franceouunerégionpourraientpasserentoutesécuritéà laPhaseIIlorsqueserontrespectéstouslescritèressuivants (Fig.1):

• la réduction soutenue du nombre de cas¹⁸ pendant au moins14jours¹⁹;

• lacapacitédeshôpitauxpublicsàtraiterentoutesécurité touslespatientsnécessitantunehospitalisationsansavoir recoursàdesnormesdesoinsdecrise;

• lacapacitédetestertouteslespersonnesprésentantdes symptômesduCovid-19;

• lacapacitéd’effectuerunesurveillanceactivedetousles casconfirmésetdeleurscontacts.

Aprèsplusieurssemainesdeconfinement,ilapparaît, à ladatedelarédactionfinaledecedocument,quelesdeux premiers critèrespour le passageenPhase II sontremplis etquelesdeuxderniersétantenpassedel’être,ilaété décidédecommencerlaPhaseIIle11mai2020.

17 Lesmasquesfaciauxserontd’autantplusefficacespourralentir lapropagationduCovid-19qu’ilsserontlargementutilisés,comme c’estlecasdanscertainspaysquiontréussiàgérerleursépidé- mies,CoréeduSudetHongKong.L’OMSarecommandéquelepublic utilisedesmasquesfaciauxencasdegravepandémie degrippe.

Toutefois,leséquipementsdeprotectionindividuelledoiventêtre réservésauxprofessionnelsdesantéaucasoùlesstocksseraient insuffisants.C’estpourquoi,dansl’espacepublic,encasdepénu- riedemasquesditschirurgicaux,lepublicdoitporterdesmasques faciauxentissu,nonmédicaux,dontleslignesdeconceptiondirec- trices sont publiéeset que les consommateurspeuvent être en mesuredefabriquereux-mêmes[3].

18 Mesurésenrégions,les«cas»sontdéfiniscommelespatients symptomatiques,hospitalisésounon.

19 C’est-à-direlapérioded’incubation.

Phase II : déconfinement partiel (région par région, pays)

DanscettePhaseII,lamajoritédesécoles,desuniversités etdesentreprisespeuventrouvrir.Letélétravaildevraitse poursuivrelà oùcelaest possible;les réunionsdevraient toujours continuer à être limitées, au début à moins de 20 personnes. D’autres restrictions locales devraientêtre envisagées,tellesquecellesquiempêchentlesgensdese réuniràproximitéimmédiate.

Les établissements à haut niveau de contact, comme les écoles, devraient continuer à mettre en œuvre des mesuresdedistanciationavecunrenforcementdesmesures d’hygièneetlenettoyagedessurfacescommunes.

Pourlespersonnesquiontdesproblèmesdesantésous- jacents et exposées à un risque accru du Covid-19 (âge, dépendance,surpoids,obésité,cancer,déficitimmunitaire, etc.),ildevraitencoreêtrerecommandédelimiterletemps passéenpublicpendantlaPhaseII.Cetterecommandation peutchangersiunethérapieefficacedevientdisponible.

Objectifs

LesobjectifsdelaPhaseIIsontlessuivants:

• lever lesmesures dedistanciation strictes, demanière concertéeetprudente;

• permettre à la grande majorité des entreprises et des écolesd’ouvrir;

• continueràcontrôlerlatransmissionduCovid-19afinde nepasreveniràlaPhaseI.

L’adoption de ces mesures de la Phase II nécessitera unéquilibreprudentréévaluantconstammentleurmiseen œuvresurlabasedesdonnéesdesurveillancedisponibles, etlacapacitéàuneapprochedifférenciéeaufildutemps en fonction de l’épidémiologie de la propagation locale, nationaleetmondiale.

Seuilsd’action

Déclenchementdelalevéedesmesuresdeconfinement toutenmaintenantladistanciation

UnefoisquelescritèresdetransitiondelaPhaseIàlaPhase II ontétéremplis. Celadevrait êtrefait progressivement, régionparrégion,départementpardépartement,etassocié àunesurveillanceaccruedesnouveauxcas.Lesrestrictions serontassouplies progressivement,avecun délaisuffisant entrechaque ajustementpour surveillerattentivement la résurgencedelatransmission.

DéclencheurderetouràlaPhaseI²⁰

Commeladistanciationestprogressivementréduite,lasur- veillance sera essentielle pour identifier rapidement une augmentationdescas.Unecirconscription(régionouautre)

20 CasdeSingapourqui,le11avril2020,adûdéclencherlaphase Iaprèsavoirréussiàcontenirlapropagation(PhaseII)pendantprès dedeuxmois.

doitreveniràlaPhaseIetcontinuerà«ralentirlapropaga- tion»siunnombreimportantdecasnepeutêtrerattachéà descasconnus,s’ilyauneaugmentationsoutenuedenou- veauxcaspendant aumoins cinqjours, ousi leshôpitaux nesontplusenmesuredetraiterentoutesécuritétousles patientsnécessitantunehospitalisation(Fig.2).

DéclencheurdupassageàlaPhaseIII

IlpeutêtrepasséàlaPhaseIIIunefoisqu’unvaccinaété développé,quesasécuritéetsonefficacitéontététestées etqu’ilarec¸ul’autorisationd’utilisationtransitoire(AUT), ouqu’ilexisted’autresoptionsthérapeutiquesquipeuvent êtreutiliséespourdesindicationspréventivesouthérapeu- tiquesetquiontunimpactmesurablesur l’activitédela maladieetpeuventaideràtraiterdespatientsdontlamala- dieestsévère.Uneévolutionnaturelledelapandémiene peutêtreexclue,dansunsensd’atténuationouaucontraire d’aggravation.

ÉtapesrequisespourlaPhaseII

Uncontrôledelacirculationduviruspardestests virologiquessurdeséchantillonsdepopulationsen région,ou,sinon,endépartement

Encomplémentdetestsvirologiqueseffectuéschezleper- sonnel médical, chez les patients et dans les EPHAD, il convientaucoursdelaPhaseIId’effectuerdestestsvirolo- giquessurdeséchantillonsreprésentatifsdelapopulation.

Ces tests faits sur des échantillons d’un millier de per- sonnesvolontairesdevrontcorrespondreàunmaillageaussi densequepossibleduterritoire,auminimumunparrégion etidéalementun pardépartement. Cestestsdevrontpar ailleursêtrerépétés aumoinstouteslessemainesselonla mêmerépartitiongéographique.L’augmentationouladimi- nutiondu pourcentagede réponsespositivesounégatives permettrad’adapter lerythme deslevées descontraintes duconfinementauplusprèsduterritoire.

Mettreenœuvredesinterventionsbaséessurdescas individuels

En utilisant les capacités de santé publique développées dansla PhaseI parlesmédecinsgénéralistes, chaque cas confirmédoitêtreisolé,soitàdomicile,soitdansunhôpi- tal,soit(volontairement)dansuncentred’isolementlocal pendantaumoins14joursselonlesdernièresdirectivesdes autoritéssanitaires.Lespersonnesenattentederésultats d’aumoinsdeuxtestsespacésdequatrejoursserontmises enquarantainejusqu’àcequelesrésultatsleursoientren- dus.

Lespersonnes ayant eu uncontactétroit avec ces cas confirmésdoiventêtreretrouvéesetplacéesenquarantaine àdomicileoudansuncentredequarantaine,avecunesur- veillancequotidienneactivependantaumoins14joursselon les dernières directives des autorités. Des tests diagnos- tiquesdoivent êtreimmédiatement effectuéscheztoutes cellesquiprésententdessymptômes.

Commenceràajusterlesmesuresdedistanciationtout enmaintenantlesgestesbarrières

Lesprécautions générales de distanciation devraienttou- jours être la norme pendant la Phase II, notamment le

télétravail(autantque possible),lemaintien del’hygiène des mains, le port d’un masque en dehors de chez soi, la désinfection régulière des surfaces à contact fréquent et la limitation initiale des rassemblements sociaux à moins de 50 personnes (ou 20 ou autre chiffre à déter- miner). Ces recommandations devraient être complétées pardessolutions technologiquespermettantd’évaluer les comportementsdedistanciationetd’adapterlesmessages derisqueenfonctiondesbesoins.Celapourraitsefairepar lebiaisdepartenariatsaveclesecteurprivé,enveillantà préserverlavieindividuelleetàéviterlesmoyenscoercitifs pourencouragerlerespectdesrèglesenvigueur.

Uneréouvertureprudentedupaysconcernelafac¸onde créerle plus de libertéà travers une modeste ouverture delasociété.Ilpourraitêtreainsijudicieuxdecommencer parlaisser lespluspetits enfantsalleràl’école pour que leursparentspuissentretournerautravail.Celapeutaussi consisteràdécideroùilestpossibled’ouvrirenprioritéles secteurspublicsjugéslesplusimportants.

Aufuretàmesurequelesenfantsretournentàl’école ou à la garderie (c’est-à-dire dans des lieux à forte fré- quentation)et que lesgens retournent dans des lieux de travail à forte densité, lesresponsables de ces établisse- mentsdoivent continuer à mettreen œuvre des mesures dedistanciationphysique pourles écoles,ce quipour les pluspetitsdemanderauneffortd’organisation,etpourles entreprises.

Les autorités franc¸aises pourraient aussi prendre exemplesurlePremierministredanoisquienvisagequeses compatriotesaient à travailler,éduqueretallerà l’école àdifférentsmomentsdelajournée,endehorsdeshoraires habituels.Celapermettraitentreautresd’éviterdesheures depointedanslestransportspublicsmaisimpliqueraitdes changementssignificatifsdans l’organisationhabituelledu travail.

Soinsspéciauxpourlespopulationsvulnérables

Bien que la distanciation soit en train de s’atténuer, les populations très vulnérables, devraient continuer à l’appliquerautantquepossible,jusqu’àcequ’unvaccinou untraitement efficacesoient disponibles,ouqu’iln’y ait plusdetransmission communautaire.Une attentionparti- culièredoitêtreaccordée auxétablissements desoinsde longueduréeetauxmaisonsderetraitequidevrontmainte- nirdesniveauxélevésd’effortsdepréventionetdecontrôle desinfectionsetlimiterlenombredevisiteurspourprévenir lesépidémies.

Siunmédicamentprophylactiqueouthérapeutique,tel qu’unanticorpsmonoclonaldevientdisponible,lespopula- tionsàhautrisqueetvulnérablesdevraientêtreprioritaires pour lerecevoir, àla fois pour protéger ces personnes et pourréduirelaprobabilitéd’uneaugmentationdesmaladies gravesetd’uneaugmentationsupplémentairedunombrede patientsdanslesunitésdesoinsintensifsdeshôpitaux.

De nouvelles vulnérabilités sont apparues, conséquen- ces indirectes du Covid-19, avec les malades chroniques dont le suivi a été interrompu, les malades chirurgicaux déprogrammés, les urgences médicales ou chirurgicales pourtantsérieusesquiontconsidérablementdiminué,aux- quels s’ajoutent de nouveaux malades diagnostiqués. Il s’agit d’un effet massif qui affecte un grand nombre de

personnes, probablement se comptant enmillions, etqui estlasourced’unedésorganisationdesfluxlogistiquesdans lesystèmedesantéqu’ils’agiraderésorber.

Relancer,mobiliseretcoordonnerlarecherche

La manièredont se sontdéroulées lesstratégieset mises enœuvredésordonnéesdelarechercheaucoursdecette émergenceépidémique,etlepoidsdelarecherchedansla luttecontreleCovid-19(cf.lesprisesdedécisionsenpoli- tiquepublique)confortentlesrecommandationsantérieures de l’Académie nationale de médecine sur le bien-fondé d’une coordination associant programmation, évaluation, miseenœuvre, suivi,politiqueeuropéenne etinternatio- nale,innovationainsiquecommunicationetéducation[4].

L’absence de coordination et la multiplication des petits essaismetendifficultélerecrutementdans desessaisde plusgrandeenvergurequ’ilsretardentet,ainsi,éloignent laperspectivederésultatsutilisables.

Actionsàmenerimmédiatementenrecherche biologie-santé

Ils’agitdansunpremiertempsde:

• mettre en place une coordination de la riposte en recherchesur le Covid-19sous l’égidedel’Alliance des sciencesdelavieetdelasanté(AVIESAN)enluiassociant l’ANR,l’ANRSetlesPHRC;

• remettre rapidement en ordre de marche le fonc- tionnement des laboratoires, des animaleries et des plates-formestechnologiquesdontlamiseàl’arrêtaété préjudiciableauxprojetsderecherche;

• soutenirlelancementetlesuivi descohortesassociées àlapandémie,notamment:convalescents,sujetsconta- minésasymptomatiques,personnelssoignants,résidants desEHPAD,etc.defac¸onàcoordonnerlesétudesépidé- miologiques,phénotypiques,génétiques,ainsiquecelles enscienceshumainesetsociales;

• mettreen réseaules centres deressources biologiques (biobanques) pour coordonner et optimiser l’accès aux collectionsd’échantillonsbiologiques,ycomprislespré- lèvementsautopsiques.

Accélérerledéveloppementdesthérapeutiques²¹ L’accélération de la recherche, du développement, de la productionetdeladistributiondeproduitsthérapeutiques sûrs etefficaces estuneprioritéabsolue.Au minimum,le profilattendud’untraitementquiinfluerasurlerisquede propagation futureest,au minimum, deréduiresignifica- tivement le risque de décès ou de maladie grave et de prévenirpeut-êtrel’apparitiondesymptômesoulaprogres- sionversune maladiegrave chezlespersonnes exposées.

Grâce à des stratégies de développement efficaces et à desinvestissementsprécocesdanslafabricationàl’échelle commerciale,unethérapieefficacepourraitrecevoirrapi- dement uneautorisation d’utilisation transitoire(AUT) ou

21 L’OPECSTapubliéle30marsunenotesurlestraitementspos- siblesetessaiscliniquesencours,dontl’essaieuropéen,DisCoVeRy, sous le pilotage du réseau REACTing : « Épidémie de coronavi- rus—Pointsurlestraitements,vaccins».

uneautorisationdemisesurlemarché(AMM)dèsl’étéou l’automne,silesessaisdémontrentqu’ellerépondàl’une oul’autre des normes prévues parla législation pour ces deuxdispositionsetd’autantplusrapidements’ils’agitd’un médicamentrepositionné.

Les traitements peuvent avoir deux objets différents, êtredirigéscontrelevirusoucontrelesconséquencesphy- siopathologiquesquesacontaminationentraîne:

• contrelevirus,plusieurstentativessontencoursafinde limitersaréplicationparactionsursonrécepteurmem- branaire,lesprotéinesdelacapside réagissantavecce récepteur, ses enzymesde réplicationpolymérase, pro- téase ou contre les virions par anticorps neutralisants spécifiques monoclonaux oupolyclonauxouparinterfé- ron;

• contresesconséquencesphysiopathologiques,lesthéra- peutiques sont de deux ordres les unes luttent contre l’orage cytokinique par anticorps anti-interleukines ou leurs récepteurs (notamment IL6, IL1, TNF, et inhibi- teursdesfacteursducomplément),lesautresfacilitentle transportdel’oxygèneoulimitentlerisquethrombotique (anticoagulants);

• auminimum,leprofiloptimald’untraitementquiinfluera sur le risque depropagation futureest celui quiréduit significativement le risque de décès ou de maladie grave et qui prévient peut-être l’apparition de symp- tômes ouleuraggravation chezlespersonnesexposées.

L’administration par voie orale en ambulatoire serait idéale, maisles autres méthodes d’administration (par exemple, perfusion etinjections) pourraient également êtreadoptées,avecuneplanificationsuffisante;

• en immunoprophylaxie, différentes approches peuvent êtreutilisées:uneimmunothérapienonspécifique(BCG), uneimmunisationpassiveparimmunothérapiemonoclo- nale ou polyclonale (sérothérapie) ou par vaccin (en progrès). Dans ce cas, les indications sont différentes selonquel’onveutprévenirl’infectionchezlespersonnes lesplusexposées,commelespersonnelsdesantéenpre- mièreligneoulespersonnesfragilesayantdesproblèmes desantépréexistantsouqu’ons’adresseàcellesquisont immunodépriméesoucellesàrisqueaprèsavoirétéexpo- séespourpréveniruneformegraveousonévolution;

• le partage d’information entre le secteur public et le secteurprivéestessentielafindefaireprogresserrapide- mentlesthérapiesetprophylaxiesprometteusesetpour s’assurer que lesmeilleures ressourcespossibles ysont consacrées.

Utiliseràgrandeéchellelesoutilsnumériques

Lesoutilsnumériquessontindispensablespourappréhender ledéveloppement del’épidémie.Mais,enpermettant,au moins temporairement, de substituer des machines à des êtres humainspour certainestâches, ils ont aussi permis demaintenir unepartie des activités par letravail à dis- tancetoutenaidant àla distanciationphysique.Outrele télétravailquidoitêtremaintenusinonamplifiéetsécurisé danscettePhaseIIafin demaintenir ensécurité l’activité dupays,lecontexteactueloffredesopportunitésdedéve- lopperdenouvellesapplicationsoud’amplifiercellesdéjà existantesdansledomainemédical:

• télémédecineettélédiagnosticquineremplacentpasune présencehumainemaisévitentlesrisquesdetransmission duvirus;

• imprimantes 3D qui sont utilisées pour fabriquer des écransprotecteurs,desmasques,desemboutsderespi- rateur;

• analyse automatique des tests virologiques et séro- logiques ainsi que l’analyse automatique des TDM thoraciquepourdiagnosticdelapneumonieàCovid-19;

• e-pharmacie pour permettre la commande des médica- ments par internet et leur dispensation par robot par exempledanslesEHPAD;

• exploitation des données publiques de santé grâce à des algorithmes l’intelligence artificielle²² pour mieux comprendrelamaladie,sesfacteursderisque,etc.Pour cela, il faut impérativement raccourcir les délais de remontéeduPMSIactuellementdeplusieursmois.

• des robots pour réduire les risques de transmission d’agentspathogènes:désinfectiondessurfaces,gestion desdéchets,prélèvementsnasopharyngés,automatesde laboratoire,rechercheduvirusdansleseauxusées,etc.

• modèlesmathématiquespermettantlecalculdelapré- valencesuréchantillonsdelapopulation.

Identifierlespersonnesimmunisées

Danscettephasederetourau travail,ilestimportantde connaître la prévalence de la maladie dans la population déconfinéeenutilisantlestestssérologiquesdéjàoubientôt àdisposition.Cestestsreposenttoussurlamiseenévidence d’anticorpsdirigéscontrelesprotéinesdelacapsidevirale.

Un certain nombre d’arguments plaide en faveur de l’acquisitiond’une immunitéprotectricegrâceàdes anti- corpsneutralisants:

• lamaladiedanssaformebénigneguéritfacilement(85% descas);

• l’absencederécidivesparmilespersonnesguériescomme lemontrel’absencedecaspubliéenFrancesurdescen- tainesdemilliersdecasdéclarés²³;

• lessujetssymptomatiquesfontunebonneréponse anti- corps,lesformes paucisymptomatiquesontuneréponse plusfaibleetparfoisdifférée;

• des données expérimentales récentes chez le macaque montrent qu’il présente une maladie bénigne, qu’il répond, comme l’homme, en produisant des anticorps neutralisants, qu’ildevient résistant àune surinfection massiveetn’estpluscontagieux.

Ilrestedesincertitudessurlaréponseanticorpsdespor- teurssains asymptomatiques, qui devrait être plus faible etsurladuréedel’immunité.Laréponseanticorpscontre les quatre autres coronavirus humains bénins dure deux à trois ans, ce qui peut rendre optimiste. C’est pour- quoilestestssérologiquespourraientêtreprédictifsd’une bonneprotectionetconstituent labase d’une l’immunité

22Cf.leprojetCovidIA(covid-ia.org).

23Quelques rares personnes guéries avecPCRnégative ontété signalées,chezlesquellesdesPCRpositivesontététrouvéesposi- tivesdansles15joursquisuivent,maissanssignescliniques,quiont amenéàdesconclusionserronées(ilpeuts’agirdefauxnégatifs).

collective²⁴.L’existencedecetteimmunitéacquiseprésage del’efficacitéprobabledesfutursvaccins.

Demeilleuresconnaissancessonttoutefoisencorenéces- saires sur la durée de la réponse des anticorps et de l’immunitéacquiseàlaréinfectionpourdéterminer:

• lasécuritéduretourautravailpourlespersonnesdontle testsérologiqueestpositif;

• ladurabilitédel’immunité;

• l’efficacitéprobabledelavaccination;

• etlapossibilitéd’obteniruneimmunitécollectivecontre leCovid-19.

Ilresteaussiàmieuxcomprendrelaforcedelaréponse immunitaire chez les porteurs sains infectés transitoire- ment, chez les personnes symptomatiques guéries et la duréependant laquelle les personnes restent immunisées contrelaréinfection. Uneincertitudemajeuredécouledu manquedereculparrapportauxpremièresguérisonsmais desenseignementspeuventêtretirésdesdonnéesconcer- nantladuréed’efficacitédesanticorpscontreleSRAS-CoV etleMERS-CoV,quisontdesvirusapparentés[5].

Unecampagnedetestssérologiquepourconnaîtrela prévalencedanslapopulation

Ladéterminationdelaprévalencedansunepopulationdon- née suppose l’examen d’un échantillon représentatif tel quele font déjàles instituts desondage.Cet échantillon doitregrouperunnombresuffisantdesujetsvivantdansun territoire à définir chezlesquels un test sérologique sera effectué.

Deuxtypesdetestssontutilisables:

• les autotests par dépôt d’une goutte de sang sur une bandelette faisablesà domicile ou au cabinet médical, considérés comme tests rapides d’orientation diagnos- tique (trod) qui déterminent la présence d’IgG et/ou d’IGMspécifiques;

• les tests sérologiques par la méthode immuno- enzymatique Elisa, ces derniers réalisables dans un laboratoire d’analyse médicale privé, hospitalier ou d’uneécolevétérinaireetplusfiablesquelespremiers.

Commeilconvientquelesrésultatsdecestestspuissent servir à améliorer notre connaissance de l’épidémiologie de la maladie, le sujet testé devra remplir un question- naireindiquantdesdonnéesindispensables(sexe,âge,poids ettaille, pression artérielle,profession, lieudu domicile, maladiesprésentesouantérieures,traitementssuivis).Les questionnaireset lesrésultats des tests serontenvoyés à SantéFrancequilesexploiteraenpréservantl’anonymat.

Aussi, vaut-il mieux que les tests soient effectués sur ordonnance dans un laboratoire d’analyse médicale avec transmissiondesrésultatsaumédecin.

Un deuxièmeintérêt de cette campagne detests sera dedonnerdes instructions ausujet quiseront différentes

24 UnerécenteétudeencorenonpubliéeàNewYorkmontreque 20%delapopulationéchantillonnée(1000personnes)présenteune sérologiepositive,alorsquedansl’Étatde NewYorkle tauxest beaucoupplusfaibledel’ordrede3%.

selon la positivité ou la négativité du test afin d’éviter toutecontamination dela part des sujetspositifset tout risqued’êtrecontaminéschezlessujetsnégatifs.LeCovid- 19étantencoremalconnulesindividustestésdevrontl’être denouveau2ou3moisplustardafindepréciserl’évolution dutauxd’anticorpschezlessujetspositifs.

Unecoordinationpublic-privé

Un responsable national a été nommé pour préparer et mettre enœuvre lesétapes dudéconfinement. Une telle fonctiondoits’appuyersurungroupedetravailpublic-privé composédefonctionnaires dela santé, dumondeuniver- sitaire etde groupes clés dusecteur privé (par exemple, desentreprisesdefabricationdeproduitssérologiques)afin de superviser le développement, la production, la distri- bution, la collecte de données, la conception des études sérologiquesetlesanalysespourl’utilisationdelasérologie àgrandeéchelle.

Maîtriserlacommunicationpolitique

La confiance des citoyens envers la recherche a pu être affectée par des controverses publiques face à la néces- sité de maintenir les principes éthiques de la recherche biomédicale, même en temps de pandémie. En effet, la temporalité de la recherche et la difficultéde communi- quersurdesrésultatsnonconsolidés,l’informationcontinue surlestraitementsproposésauxpatients,lapuissancedes réseauxsociauxquivéhiculentdesinformationsinfondées, ontinduitdesdoutesdanslapopulationsurl’efficacitéde recherche. Cela a pu se traduire par des refus de parti- cipation despatients à des essaiscliniques randomiséset la montée d’une forme de «populisme médical »[6] qui s’appuieenpartiesurleschaînesd’informationencontinu maisprincipalementsurlesréseauxsociaux.

ÉlémentdéclencheurdupassageàlaPhaseIII.Aou III.B(Fig.3)

Une foisqu’un vaccinaétédéveloppé, quesasécuritéet sonefficacitéontététestéesetqu’ilarec¸ul’autorisation d’utilisationtransitoireenurgence,laFrancepourraitpas- seràlaPhaseIII.A.

Mais au cas où l’horizon d’un vaccin apparaîtrait trop lointainetquelasituationsocialeetéconomiqueempire- rait,uneoptiond’acquisitionvolontaireetcontrôléed’une immunité grégaire (de groupe) pourrait être rapidement miseenœuvre(PhaseIII.B).

À moins de considérer que l’épidémie se terminera d’elle-même sans nouvelle vague significative, les Phases III.A et III.B permettraient, si elles débouchaient sur des résultatspositifs,demettrefinàlaPhaseIIdontladurée estprésentementindéterminée.

Phase III.A : établir des protections vaccinales pour lever les contraintes

CettePhaseIIIavecdesincidencespositivespourl’économie serapossiblelorsqu’unrobustesystèmedesurveillancesen- tinelleauraétémisenplace,associéàdestestsgénéralisés etàunecapacitéàmettreenœuvreletrac¸age,l’isolement

etlesquarantaines—–soutenuparladisponibilitédethéra- piesquipeuventaideràatténuerlerisquedepropagation ou à réduire les conséquences graves chez les personnes atteintesd’infections—–oubienqu’unvaccinauraétédéve- loppéettestépoursasécuritéetsonefficacité.

Objectifs

Les objectifs de contrôle de la transmission sont les sui- vants:

• prévenirl’infection;

• traiter lespersonnesatteintes précocementpour éviter lescomplicationssévères;

• fournir une prophylaxie aux personnes exposées à l’infectionpour lesempêcherdedévelopperla maladie ouenréduirelagravité;

• danslecasd’unvaccin,renforcerl’immunitédelapopu- lation contre le virus afin de réduire la maladie et la mortalitéetd’arrêterouderalentirconsidérablementla propagation;

• permettrelalevéedetouteslesmesuresdedistanciation.

Seuilsd’action

Déclenchementdelafabricationàgrandeéchelleetde laplanificationdesprioritésvaccinalesou

thérapeutiques

Dès qu’un vaccin ou une thérapie semblent prometteur dans les essais cliniques clés (c’est-à-dire qu’il a été prouvé qu’il est sûr etqu’il semble également efficace), le gouvernement devrait travailler avec l’industrie pour commenceràplanifierlafabricationdemasse,ladistribu- tionetl’administrationavantmêmelesapprobations,afin des’assurerqu’ilyauraunapprovisionnementsuffisantpour ladistribution demasse, si unproduitdémontre qu’il est sûretefficaceetobtientl’approbationréglementairefinale ens’assurantquelafabricationdesautresvaccins(vaccin saisonnierantigrippal,vaccinsobligatoirespourlesnourris- sons)n’enserapasaffectée.

Déclencheurdupassageàlavaccinationdemasse Unefoisqueladisponibilitéd’unvaccinoud’unethérapie estenmesurederépondreàlademande,lavaccinationpeut s’étendreau-delàdesgroupesprioritairespuisàunevacci- nationdemassequ’ils’agitdeprogrammeravecl’industrie etlesecteurprivé.

ÉtapesnécessairesdelaPhaseIII.A

Productiondevaccinsoudeproduitsthérapeutiques Une fois qu’un vaccin ou unproduit thérapeutiquesûr et efficaceaétéhomologué,ildoitêtrerapidementfabriqué àgrandeéchelle.

Prioritédesvaccinsoudesthérapies—–lorsquel’offre estencorelimitée

Les directives devraient être transparentes et expliquer laraison des priorités,avecuneapproche progressivequi

s’étendàd’autresgroupesprioritairesàmesurequeladis- ponibilitéduvaccins’accroît.

Vaccinationdemasseoudistributionthérapeutique- Lorsquel’offreestabondante

L’Étatdoitcréerunplannationalsurlamanièredontlavac- cinationdemasseseraeffectuéedanstoutlepays.Ceplan devraitdéterminerquiadministreralesvaccins,oùlesvac- cinsserontproposésetcommentlesdonnéessurlenombre devaccinations seront collectées, ainsi que leséventuels effetsindésirablesduvaccin.L’indemnisationdes concep- teursetdes fabricants devaccinsdevrait égalementêtre envisagée.

Miseenœuvremondialedesvaccinsetvaccinationde masse

LaFrancedoitcontinueràtravailleravecl’OMSetlesorga- nisationsmondialesduvaccintellesGloPID-R,CEPIouGavi, àtraversunecoordinationdeleurseffortsetenstimulant larecherchedevaccinsinnovants(Phase1),ainsiqu’avec lesdirigeantsnationauxetl’industriepour:

• mettreaupointdesvaccins;

• lestester;

• lesproduire;

• etplanifierlamanièredontlesétatsàrevenuplusélevé vontaiderd’autrespays(enparticulierlespaysàfaible etmoyenrevenu)àseprocurerdesvaccinsetàmettre enplaceunevaccinationdemasse.

Cesoutienseraessentielpourcontrôlerlevirusauniveau mondialetsauverdesviesdanslemondeentier,ainsique pourréduirel’impactquelesfuturesvaguesdelapandémie pourraientavoirsurlapopulationnationale.

Étudessérologiquespourdéterminerl’immunitédela population

L’undeséléments cléspour apprécierla prévalencedela populationàrisqueestlafractiondelapopulationquis’est rétablieet quiest protégée contre la réinfection. Si une fractionsuffisammentimportantedelapopulationestdeve- nue immunisée, soit par rétablissement naturel, soit par vaccination,lescontraintesrestantespeuventêtrelevées.

Phase III.B : à défaut de vaccin, une stratégie d’acquisition volontaire et sélective

d’immunité grégaire

Faceàune épidémies’étendantaussirapidementetàun agentaussicontagieuxmaisaussipeuconnuqueleCovid- 19,la seule réponse possible des pays non préparésà ce typed’évènements,telle laFrance,a étéle confinement quasigénéralisédespopulations.D’autrespaysenEurope, leRoyaume-Uni,lesPays-BasoulaSuèdeonttentéd’initier avecplusoumoinsdesuccèsetdeconstanceuneimmunité degroupeenconseillantseulementladistanciationphysique etunconfinementvolontaireauxpersonneslesplusfragiles.

Ainsi,bienque laSuède[7,8] n’aitfermé nises écolesni sesentreprises,sonsystèmehospitaliersemblerépondreà l’affluxdescasgravesetletauxobservédedécèsnesemble

pasfondamentalementdifférentdecelui delaFrance.La stratégiepourlaFranceconsisteraitàacquérirl’immunité degroupepar unecontaminationsélectiveetcontrôléeà moindresrisques.

Objectifs

Àpartirdel’analysedesdonnéesdésormaisaccessiblessur lagrandedisparitédedangerositédelacontaminationpar leCovid-19:

• identifier et quantifier les populations à bas risques, région par région, en intégrant l’effet des densitésde populationsetleslaisserretourneràunevienormalesur lemodeduvolontariat;

• identifierlespopulationsàhautrisquepourunesépara- tion des précédentes etune quarantaine sélective plus durable;

• calculerlerisqueacceptabledudegrédecontamination delapopulationàbasrisquesdefac¸onànepassaturer les services hospitaliers²⁵, nationalement et régionpar région;

• suivreparsondagesreprésentatifsletauxdecontamina- tiondelapopulationàbasrisqueetleverleconfinement des personnes à risque une fois ce taux suffisamment élevé.

Seuilsd’action

Lanon-disponibilitéà courtterme d’unvaccinefficace et sûrouuntempstroplongdevaccinationdelapopulation.

ÉtapesnécessairesdelaPhaseIII.B

En préliminaire, effectuer un sondage par analyse séro- logique d’une fraction représentative de l’ensemble de la population franc¸aise (enfants et adultes) qui a été en contactaveclevirusdefac¸onàdéduirelestauxd’infection etdemortalitésuivantlescaractéristiquesdespopulations: âge,sexe,facteursdecomorbidité,caractèresgénétiques, densitédepopulation,etc.

Réaliseruneétudeviraleextensive(recherchedemuta- tions du virus) dans le cas de réémergence isolée de l’infection.

Disposer dethérapeutiquespour atténuer leseffetsdu virussurlespersonnescontaminées.

Expliquercettestratégiequi,aufinal,limiteralenombre dedécèsetpermettraunemeilleuregestiondesmédiaspar lepouvoirpolitiquepourobtenirunecollaborationtotalede lapopulation.

Déterminerl’immunitédelapopulationetlemomentde lafindel’épidémiepardesétudessérologiques.

25 Cf.parexemplelesanalysesmathématiquesdesréférences[9]

et[10].

Phase IV : suites et préparation à une nouvelle pandémie

Comme l’indique la figure ci-dessous, cette Phase IV démarreenfaitdèslaPhaseIImaiss’enrichiradesdébou- chésencorepotentielsdesPhaseIII.AetPhaseIII.B(Fig.4).

LessuitesàcourtetmoyenstermesdesPhasesII etIII

Traiterlesséquellesphysiques

Lafin delaPhaseIII,c’est-à-direle retouràunevienor- male, ne sera pas la fin des Covid-19. En effet, chez un nombre important de sujets, des séquelles persisteront, dont, pour beaucoup d’entre elles, restent à évaluer la gravité etla durée. On commenceà savoir quelsorganes resterontatteints.

La localisation principale en phase aiguë de la mala- dieest lesalvéoles pulmonaires et,plus précisément, les pneumocytes qui s’y trouvent. L’« orage cytokinique » accompagne la réponse à l’agression des pneumocytes.

À cette atteinte, il faut ajouter les embolies pulmo- naires en rapport avec les troubles de la coagulation. Il est très probable que des séquelles persisteront sous la formedebronchopneumopathieobstructivechroniqueavec ses complicationshabituelles desurinfection etd’hypoxie conduisantàl’insuffisancerespiratoireetcardiaque.

Les cellules épithéliales tubulaires des reins peuvent êtrecommelespneumocytespulmonaireslacibleduvirus.

Il s’ensuit une insuffisance rénale aiguë qui n’est pas, comme on l’a cru initialement, fonctionnelle en relation avec des désordres hydroélectrolytiques, mais organique avec nécrose des cellules tubulaires, souvent irréversible et,doncpassageàl’insuffisancerénalechronique.Celaaura pourconséquence lanécessitéderecouriràdeshémodia- lysespouruneduréeindéterminée.

Lesatteintescérébrales:lesformeslesplussimplessont lesanosmiesetlesagueusiesquiheureusementenmajorité régressent:lesatteintesdesnerfscrâniens,notammentle nerfolfactif avecinfection dulobeolfactif;lesatteintes du thalamus et du tronc cérébral. Ces lésions peuvent aussiêtrelaconséquenced’unsyndromethromboembolique ou de l’anoxie cérébrale liée à l’insuffisance respiratoire aiguë. Il existe aussi des atteintes cérébrales détectées par l’électroencéphalographie qui déterminent parfois un syndrome frontal avec troubles cognitifs et perte de la mémoire. Ces troubles demanderont une longuerééduca- tion.Onadécrit,plusexceptionnellement,desencéphalites aiguësentraînantunemortrapide.

Lasymptomatologie cutanéeesttrès diverseallantdes acrosyndromes jusqu’aux éruptions médicamenteuses et urticariennes. On lesattribue aux troubles dela coagula- tionetonpeutespérerqu’ilsserontpassagers.On nesait pas encore si les traitements anticoagulantsdevront être poursuivis.

26 Pour«Posttraumaticstressdisorder»,enfranc¸aistroublede stresspost-traumatique.

Figure4 TransitionverslaPhaseIVetschémaglobaldesortiedel’infectiondelaCOVID-19.

Traiterlesséquellespsychiques(PTSD²⁶)

Unsuivipsychologiquepourlespersonnelsdesantéetdes EHPADquiontétéenpremièrelignedansleszonestendues.

Anticiperlefutur

La pandémie actuelle a révélé de graves lacunes dans la préparationàlapandémiedenotrepays,enfaitdelatota- litédes paysoccidentaux,enrègledespaysquin’avaient pas étéexposés aux épidémies antérieuresde typeSRAS- CoV et le MERS-CoV. Le Covid-19 ne sera pas la dernière urgence de santé publique à menacer nos sociétés. Des investissements importants doivent être prévus dans les infrastructuresscientifiques,médicalesetdesantépublique pourprévenir,détecteretrépondreàlaprochainemenace de maladie infectieuse émergente. Une organisation hos- pitalière fondée sur la flexibilité de ses structures, en oppositionàl’organisationactuellefondéesurdesspéciali- tésparfoiscloisonnéesdevraêtreréfléchiepourpouvoirêtre miseenœuvrerapidementencasdebesoindanslefutur.

Cela passera par un fort assouplissement des contraintes réglementairesetladiminutiondupoidsdel’administration dans la gestion des hôpitaux. Les sciences humaines et socialesvontaussidevoirsesaisirdecenouveaucontexte d’unmondepost-pandémieoùleretouràlanormalenesera paslanormaled’avant,enparticulierdansnossociétésocci- dentales,avecdesremisesencauseaussibienpolitiques, qu’économiquesoucomportementales.Decepointdevue, le port dumasque defac¸on systématique etla distancia- tionphysiquedeviendrontdesréflexes,commedanslespays asiatiques,àl’oréeparexempled’unenouvelleépidémiede mêmenature.

Mieuxcoordonnerlarecherchebiologie-santé

EnparallèledesactionsditesimmédiatesdelaPhaseII,la rechercheenbiologie-santédoitêtrerenforcée,particuliè- remententermesdecoordinationetdestratégie:

• établir une structure de pilotage unique, portée par l’Alliance des sciences de la vie et de la santé (AVIE- SAN) qui soit en charge de la coordination des appels

à projets de recherche, notamment ceux du PHRC, ANR, ANRS, de leur évaluation, de l’affectation des moyens, dont ceux pour la gestion des cohortes en s’appuyant sur le retour d’expérience du consortium REACTingquiamontrésonefficacitéopérationnelle.Les programmes porteront sur les grandes questions soule- véesparlapandémie:épidémiologie,formescliniques, prévention, mécanismes physiopathologiques, relations phénotype/génotype, facteurs de risque, y compris maladieschroniques,traitements,vaccins,moyensdiag- nostiques, santé numérique, sciences humaines et sociales, économie de la santé, principes éthiques en tempsdepandémie,etc.;

• développerunprogrammespécifiqueenintelligencearti- ficiellepoursoutenirlasanténumérique:diagnostic,suivi desmalades,télémédecine,aideàladécision,modélisa- tion:épidémiologieetstratégiesthérapeutiques;

• mutualiserlesinfrastructuresexistantes:cohortespopu- lationnelles,biobanques,entrepôtsdedonnéesdesanté (Healthdatahub),plateformesanalytiques;

• favoriser l’innovation : accompagner les start-ups en santé dont la R&D s’inscrit dans un temps long, ce qui implique une adaptation de la réglementa- tion, des financements et des partenariats public-privé dans des domaines spécifiques, notamment : diag- nostic, suivi des malades, télémédecine, aide à la décision, échantillonnage-groupageparsondagedans la population, modélisation : épidémiologie et stratégies thérapeutiques;

• établir une stratégieet des moyens de communication pourinformerlescitoyenssurlarecherche,lesavancées thérapeutiques et diagnostiques, les aspects éthiques et réglementaires ; insérer des éléments pédagogiques dans les programmes scolaires des écoles primaires et secondaires pour expliquer ce qu’est la recherche en biologie-santé,notammentsurlessurvenuesetgestions desépidémies.

Mettreenplaceunevéritablestratégieeuropéenne Mettre en place une véritable stratégie européenne de réponse aux défis de santé, de nature infectieuse ou