productrices de ␤ -lactamases à spectre élargi à Marrakech, Maroc

Disponibleenlignesur

ScienceDirect

www.sciencedirect.com

ARTICLE ORIGINAL

Évolution récente du profil épidémiologique des entérobactéries uropathogènes

productrices de ␤ -lactamases à spectre élargi à Marrakech, Maroc

Recent evolution of the epidemiological profile of

extended-spectrum ␤ -lactamase producing uropathogenic enterobacteria in Marrakech, Morocco

M.C. El Bouamri

, L. Arsalane

, Y. Kamouni

, M. Berraha

, S. Zouhair

aLaboratoiredebactériologieetvirologie,hôpitalmilitaireetuniversitaireAvicenne, Marrakech,Maroc

bFacultédemédecineetdepharmacie,universitéMohammedV—Souissi-Rabat, Souissi-Rabat,Maroc

cFacultédemédecineetdepharmacie,universitéCadiAyyad—Marrakech,Marrakech,Maroc

Rec¸ule18octobre2013;acceptéle18novembre2013 DisponiblesurInternetle6janvier2014

MOTSCLÉS Entérobactéries;

␤-lactamasesà spectreétendu; Co-résistance

Résumé

Introduction.—Les infections urinaires à entérobactéries productrices de ␤-lactamases à spectreélargi constituentunrisqueinfectieuxcroissantetpeuventmêmeconduiredansde nombreuxcasàdesimpassesthérapeutiquesdufaitdeleurmultirésistanceauxantibiotiques.

But.—Suivrel’évolutionduprofilépidémiologiquedesentérobactériesuropathogènesproduc- tricesde␤-lactamasesàspectreélargi(E-BLSE)etdécrireleurniveauactuelderésistanceaux antibiotiques.

Matérielsetméthodes.—Ils’agitd’uneétuderétrospectived’uneduréedecinqans(du1^er janvier2008au31décembre2012)concernanttouteslessouchesd’E-BLSEuropathogènesiso- léesaulaboratoiredemicrobiologiedel’hôpitalAvicennedeMarrakech,Maroc.

Résultats.—Onanoté,en5ans,uneimportanteaugmentationdelaprévalencedesE-BLSE.

Chezlespatientshospitalisés,laplusgrandeprévalencedesE-BLSE(51%)aétéenregistrée

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:medbouamri1@gmail.com(M.C.ElBouamri).

1166-7087/$—seefrontmatter©2013ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2013.11.010

dansleserviced’urologie.L’étude del’antibiorésistancedes E-BLSEdurantl’an 2012amis enévidencedesco-résistancesàlaciprofloxacine(82%),ausulfaméthoxazole—triméthropime (85%),àlagentamycine(74%)etàl’amikacine(51%).Nosrésultatsontsoulignéaussi,pourla premièrefoisdansnotrerégion,uneémergencedelarésistanceàl’imipénème(10%).

Conclusion.—L’importante augmentationdela prévalencedes E-BLSEestdevenuepréoccu- pantetantenmilieuhospitalierqu’enmédecinecommunautaire.L’étudedelarésistancedes souchesd’E-BLSEaux antibiotiquesamis enévidence destauxde co-résistanceélevés aux antibiotiques,notammentauxmoléculesusuellesenurologie.

Niveaudepreuve.—5.

©2013ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

KEYWORDS Enterobacteriaceae;

Extended-spectrum

␤-lactamase;

Co-resistance

Summary

Introduction.—Urinarytractinfectionbyextended-spectrum␤-lactamase producingentero- bacteriaceae(ESBL-E)isagrowinginfectionriskandmayevenleadinmanycasestotherapeutic impassesbecauseoftheirmultidrugresistance.

Aimofthestudy.—Follow,overa5-yearperiod,theevolutionoftheepidemiologicalprofile ofuropathogenicESBL-Eanddescribetheircurrentlevelofantibioticresistance.

Materialsandmethods.—A retrospectiveworkwasmadeoveraperiodof5years(from1st January2008to31stDecember2012).ItfocusedonalltheESBL-Estrainsisolatedfromallthe urinarysamplesatthemicrobiologylaboratoryofAvicennehospital,Marrakech(Morocco).

Results.—Wenoticedin5years,animportantincreaseintheprevalenceofESBL-E.Thehigher prevalenceofESBL-E(51%)wasrecordedintheurologydepartment.Thestudyoftheantibiotic resistanceof theESBL-E had shown antibioticco-resistances tothe ciprofloxacin (82%), to sulfamethoxazole—trimethropim(85%),togentamicin(74%),toamikacine(51%).Our results alsoshowed,forthefirsttimeinourregion,anemergenceintheresistanceofenterobacteria producingESBLtoimipenem(10%).

Conclusion.—ThesignificantincreaseintheprevalenceofESBL-Ehasbecomeaconcernatthe hospitalsandincommunitymedicineaswell.ThestudyoftheresistanceofESBL-Estrainsanti- bioticsshowedhighratesofco-resistancetoantibiotics,includingtheusualurologymolecules.

Levelofproof.—5.

©2013ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Introduction

Au cours de ces deux dernières décennies et suite à l’utilisationintensivedesantibiotiques,nousassistonsàune sélection desouchesmultirésistantesaussi bien enmilieu hospitalierqu’en milieu communautaire[1].Larésistance desentérobactériesauxcéphalosporinesdetroisièmegéné- ration(C3G)estfortement renforcéeparl’acquisitiondes

␤-lactamases à spectre élargi (BLSE). Ces enzymes (TEM, SHV, CTX-M et dérivés) confèrent aux entérobactéries la résistance à l’ensemble des ␤-lactamines à l’exception descéphamycines etdes carbapénèmes[2]. Alorsque les entérobactéries productrices de ␤-lactamases à spectre élargi(E-BLSE)étaientobservéesessentiellementenmilieu hospitalier, la diffusion de ces germes multirésistants en milieucommunautaireestdeplusenplusimportante[3,4].

La transmission, principalement plasmidique, des gènes codantspour les BLSE est responsable de leurdissémina- tion rapide et ainsi de l’augmentation de la prévalence desbactériesproductricesdeBLSEpartoutdansle monde [5]. Bien que la maîtrise de la diffusion de ces bacté- riesmultirésistantesconstitueunepriorité,peudedonnées actualiséespermettent dedéfinir l’ampleur de ce phéno- mèneauniveaudelarégiondeMarrakech.Danscecadre,le butdecetteétudeétaitdesuivrel’évolutionduprofilépidé- miologiquedesentérobactériesuropathogènesproductrices

de␤-lactamasesàspectreélargi(E-BLSE)etdedécrireleur niveauactuelderésistanceauxantibiotiques.

Matériel et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective sur une durée decinq ans (du1^er janvier2008au 31décembre 2012)concernant touteslessouchesnonredondantesd’E-BLSEisoléesàpartir desprélèvementsurinaires,àviséediagnostique,adressés au laboratoire de microbiologie de l’hôpital Avicenne de Marrakech.

Chaque prélèvement urinaire adressé au laboratoire a faitl’objetd’unexamencytobactériologiquecomportant:

• uneurocultureavecdénombrementdegermes(bactériu- rie);

• unexamen microscopique permettantd’évaluer la leu- cocyturie et les autres éléments figurés de l’urine (hématies,cristaux...).

Lediagnosticbiologiqued’infectionurinaireaétéretenu surlescritèresclassiquesdeKass:leucocyturiesupérieure ou égale à 10⁴éléments/mL et bactériurie supérieure ou égaleà10⁵UFC/mL.Lesseuilsdebactériuriede10³UFC/mL pour les cystites à Escherichia coli ont été retenus.

L’identificationdesbactériesetdeleurantibiogrammeaété

Évolutionprofilépidémiologiquedesentérobactériesuropathogènes:␤-lactamases 453

Figure1. Testdesynergiepositif(aspecten«bouchondecham- pagne»).

réaliséeparméthodeautomatiséesurMicroscanWalkaway (DadeBehring^®,Sacramento,États-Unis).

La productionde␤-lactamasesà spectreélargi (BLSE), détectée par l’automate, a été confirmée par un test desynergie (outechnique dedouble diffusion sur gélose) qui constitue le gold standard d’après le Comité de l’antibiogramme de la Société franc¸aise de microbiologie (CA-SFM) [6]. Le test de synergie repose sur l’inhibition partielle de la BLSE par les inhibiteurs des pénicillinases comme l’acide clavulanique. L’existence d’une synergie mêmefaible entre␤-lactamine(céfotaxime,ceftazidime, céfépimeetaztréonam)etacideclavulaniqueestcaracté- riséeparuneimageen«bouchondechampagne»etsigne laprésenced’uneBLSE(Fig.1).

Résultats

Sur une période de 5ans, s’étalant du 1^er janvier 2010au 31décembre 2012, 16143prélèvements urinaires ontété analysésau laboratoire demicrobiologiedenotre

hôpital.Sur l’ensemble de ces échantillonsurinaires ana- lysés,2237souchesd’entérobactériesont étéisoléesdont 226étaient productrices de BLSE. La Fig. 2 présente l’évolution des E-BLSE selon l’espèce bactérienne pour chaqueannée.Encinq ans,laprévalencedes E-BLSEdans lesprélèvementsurinairesestpasséede7%en2008à13% en2012.

Les entérobactéries productrices de BLSE, par rap- port à l’ensemble des entérobactéries isolées, étaient représentéesprincipalement parlessouchesdeKlebsiella pneumoniae(4%en2008et6%en2012)etcellesd’E.coli (2% en 2008et 6% en 2012). La proportion des autres E-BLSE est restée cependant stable (1%) durant toute la période de l’étude. Les souches d’E-BLSE provenaient principalement de patients hospitalisés (81% des cas).

Les services d’hospitalisation les plus concernés étaient: l’urologie(51%),lachirurgieviscérale(25%)etlatrauma- tologie(14%).

L’étude de l’antibiorésistance chez les E-BLSE isolées en 2012 (dernière année de l’étude) a mis en évidence lestauxdeco-résistancessuivants:85%pourl’association sulfaméthoxazole—triméthoprime(SXT),82%pourlacipro- floxacine,74%pourlagentamycine,51%pourl’amikacine, 15%pourlanitrofurantoine,13%pourlafosfomycineet10% pourl’imipénème(Fig.3).

Discussion

Depuisleur première découverte en1983, les E-BLSE ont étélargementdiffuséesdanslemondeavecdesfréquences d’isolementvariablesd’unhôpitalàl’autreetmêmed’un service à l’autre au sein de la même institution hospita- lière.L’implicationdesE-BLSEdanslesinfectionsurinaires tant communautaires que nosocomiales constitue un réel problème desanté publique [1]. La connaissancedu pro- filépidémiologiquelocal desE-BLSE ainsique leur niveau derésistanceactuelauxantibiotiquesest nécessairepour adapter le protocole d’antibiothérapie des infections uri- nairesauxdonnéesépidémioliqueslocales.

Nosrésultatsontmisenévidenceuneévolutioninquié- tantedelafréquenced’isolementdesE-BLSEuropathogènes dansnotrerégion.Eneffet,cettefréquenceaatteint13% en2012.Desfréquencessimilaires(dépassant10%)ontété

Figure2. Évolutiondesentérobactériesproductricesde␤-lactamasesàspectreélargi(E-BLSE)aucoursdes5annéesdel’étude.

Figure3. Co-résistancedesentérobactériesproductricesde␤- lactamasesà spectreélargi(E-BLSE)auxdifférentsantibiotiques testésen2012.

enregistrées en Grèce,Turquie, Italie et Portugal [7]. En Franceetsurl’îledelaRéunion,lafréquenced’isolement des E-BLSE était de 5,8% en (2006/2007) contre 2% en (1997/1998) [8]. D’après Lahlou et al., cette prévalence étaitde9%entre2006et2008àl’hôpitalMoulay-Ismailde Meknès,Maroc[9].

D’après les résultats de notre étude, 90% des E- BLSE détectées pendant l’étude étaient des souches de K.pneumoniaeetd’E.coli.Celaconcordeaveclesrésultats deplusieursétudes quiontmisenévidenceque cesdeux espèces étaientles plus fréquemment responsables de la productiondesBLSE[7,10].

En 2008, la fréquence d’isolement de K.pneumoniae étaitsupérieure àcelle d’E.coli. L’importanteaugmenta- tionencinqansdessouchesd’E.coliarendulafréquence d’isolementdecesdeuxespècescomparableen2012.Cette augmentationrapide dessouchesd’E.coliproductricesde BLSEaétéaussiconstatéedansdenombreusesétudeseuro- péennes[7,10].

L’étude de l’antibiorésistance des E-BLSE isolées au niveau de notre laboratoire (Fig. 3) a mis en évidence des taux de co-résistance élevés pour la ciprofloxacine, la gentamycine, l’amikacine et le sulfaméthoxazole—triméthoprime. Ces taux de co- résistancesenregistréssontsimilairesàceuxrapportésdans les résultats publiés par Lahlou et al. en 2009au niveau de l’hôpital Moulay-Ismail (Meknès, Maroc) [9]. Le taux élevé(82%)deco-résistancedesE-BLSEàlaciprofloxacine a confirmé la forte résistance des E-BLSE aux quinolones [11]. L’augmentation de la résistance des E-BLSE aux quinolones dans le monde entier compromet l’utilisation decette classe d’anti-infectieuxtrès utilisée enpratique quotidienne. Le pourcentage des E-BLSE résistantes à la gentamycine (74%) était supérieur à celui à l’amikacine (53%). La sensibilité des E-BLSE aux aminosides varie en fonction du type de ␤-lactamases produites [12]. Ces niveaux inquiétants de co-résistance aux antibiotiques sont principalement la conséquence de la pression de sélectiondue àla prescriptionmassive etl’usage souvent abusif des antibiotiques à large spectre (␤-lactamines, fluoroquinolones...)[13].Dansnotreétude,lafosfomycine etlesnitrofuranesontétéactivescontrelesE-BLSEà87et

85%, respectivement.Malgré laforte recommandation de ces molécules dans le traitement des cystites aiguës non compliquées,cesmoléculesconserventunebonneactivité enraisondeleurfaibleprescription.

L’importante résistance des E-BLSE à de nombreuses famillesd’antibiotiquesréduitconsidérablementlesoptions thérapeutiquesetentretientunehaussecontinuedelapres- criptiondescarbapénèmesetnotammentdel’imipénème.

En2012,10%desE-BLSEuropathogènesisoléesdansnotre laboratoire étaientrésistantesà l’imipénème.L’ensemble de ces souches résistantes à l’imipénème appartenaient à l’espèce K.pneumoniae, soit 20% de l’ensemble des souches de K.pneumoniae productrices de BLSE isolées durantlamêmeannée.SelonBarguiguaetal.larésistante àl’imipénèmepourlessouchesdeK.pneumoniaeproduc- tricesdeBLSEdanslemilieucommunautaireauMarocétait de 14,7% [14].Les souchesd’E.coliproductrices de BLSE posentmoinsdeproblèmesd’impassesthérapeutiquesque cellesdeK.pneumoniae,carleur sensibilitéaux carbapé- nèmesrestestable.Surlabased’étudesrétrospectiveset prospectives, lescarbapénèmespossèdent unetrès bonne activitécontrelesE-BLSE [15].Cependant,ilestessentiel d’insistersurl’usagerationneldescarbapénèmescariln’y a pas denouveaux antibiotiques disponiblesdans l’avenir prochepourletraitementdesinfectionsàE-BLSE.

Parmilesmoléculessubstitutivesdescarbapénèmespro- posées pour le traitement des infections par E-BLSE, on peutciterlesC3G,lesC4G,lescéphamycines,l’association

␤-lactamine—inhibiteur de ␤-lactamases et latigécycline.

Malgréle rôleimportant quepeuventjouercesmolécules dansletraitementdesinfectionsurinairesàE-BLSE,peude donnéescliniquessontdisponiblesetdoncl’activitédeces molécules restesous-évaluée.Lesnouvellesrecommanda- tionsdel’EUCASTpourl’interprétationdesantibiogrammes des isolats productrices de BLSE ont déclaré les C3G et C4G pleinement actif après la détermination de leurs concentrations minimales inhibitrices[16]. Lee et al. ont mis en évidence l’important rôle que peut occuper le flomoxef, une nouvelle céphamycine, dans le traitement des K.pneumoniae productrices de BLSE [17]. Une étude de Rodriguez-Bano et al. a rapporté que l’association pénicilline—inhibiteurde␤-lactamasesaétéactivedansle traitementdesinfectionscauséespardesbactériesproduc- tricesdeBLSEetpourraitêtreproposéepourletraitement enambulatoiredesinfectionsurinairesàE.coliproducteurs deBLSE[18].Latigécyclineprésenteuneexcellenteactivité invitrosurlesbactériesproductricesdeBLSE[19].Cepen- dant, l’absencede donnéescliniques pertinentes quant à sonutilisationpourletraitementdesinfectionsurinairesà E-BLSEnesupportepassonutilisation[20].

Les conséquences médico-économiques émanant des infections à E-BLSE ne sont pas négligeables. Certaines étudesmenéesontconfirméquelesbactériémiesàE-BLSE étaientassociéesàunegrandemortalitéetàundélaiplus grand dans l’introduction d’une antibiothérapie adaptée [21].Cependant,laplupartdesétudesneconcluaitpasque lesinfectionsurinairesàE-BLSEétaientassociéesàunemor- talité [22]; en revanche, ces infections étaient associées à uncoût desantéplus important suite au prolongement de ladurée d’hospitalisationet au recours àdes médica- mentsonéreuxpourletraitementdecegenred’infections [23].

Évolutionprofilépidémiologiquedesentérobactériesuropathogènes:␤-lactamases 455 Au vue de la diffusion rapide de souches d’E-BLSE et

des conséquencesmédico-économiques engendrées,notre hôpital devraitmettreenplacedes moyenspréventifs du risque de transmission de bactéries multirésistantes par desprogrammesdesensibilisationquantaubonusagedes antibiotiques,audépistagedeportagedebactériesmultiré- sistantesainsiqu’àl’isolementgéographiqueettechnique pour les patients ayant un prélèvement bactériologique positifàungermeproducteurdeBLSE.

Conclusion

LesE-BLSEconstituent unrisqueinfectieuxcroissantdans notrerégionetpeuventmêmeconduiredansdenombreux casàdesimpassesthérapeutiquesdufaitdeleurmultiré- sistanceauxantibiotiques.Ceconstatalarmantimposeaux cliniciensuneprescriptionrationnelledesantibiotiquesafin dediminuerlapression desélectionexercéeparuneanti- biothérapieàlargespectre,souventabusiveetinadéquate.

Parailleurs,lecomitédeluttecontrelesinfectionsnosoco- mialesestindispensablepouréviterladisséminationdeces germesetéviterainsil’éclosiond’épidémieshospitalières.

La surveillance de l’antibiorésistance doit être régulière etgénéralisée au niveaudetous lescentresde soinsafin dedéfinirlesstratégiesthérapeutiquesetprophylactiques adaptéesàl’épidémiologielocale.

Déclaration d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.

Références

[1]Pitout JD, Nordmann P, Laupland KB, Poirel L. Emergence of Enterobacteriacae producing extended-spectrum beta- lactamases(ESBLs)inthecommunity.JAntimicrobChemother 2005;56:52—9.

[2]Bradford PA. Extended-spectrum ␤-lactamases in the 21st century: characterization, epidemiology, and detection of this important resistance threat. Clin Microbiol Rev 2001;14(4):933—51.

[3]ArpinC,DuboisV,CoulangeL,AndreC,FischerI,NouryP,etal.

Extended-spectrumbetalactamase-producingEnterobacteria- ceaeincommunityandprivatehealthcarecenters.Antimicrob AgentsChemother2003;47(11):3506—14.

[4]WoodfordN,WardME,KaufmannME,TurtonJ,FaganEJ,James D,etal.CommunityandhospitalspreadofEscherichiacolipro- ducingCTX-Mextended-spectrumbetalactamasesintheUK.J AntimicrobChemother2004;54(4):735—43.

[5]Sarkis P, Nassar D, Rehban R, Kamel G, Nemer E, Ayoub N,et al. Résistance auxquinolones dans les infections uri- naires:prévalence,évolutionet alternativesthérapeutiques d’après uneétude de 1468souches bactériennes. Prog Urol 2008;18(11):705.

[6]http://www.sfm-microbiologie.org/UserFiles/file/CASFM/

CASFM2013.pdf[siteconsultéle06novembre2013].

[7]NijssenS,FlorijnA,BontenMJ,SchmitzFJ,VerhoefJ,Fluit AC.␤-lactamsusceptibilitiesandprevalenceofESBL-producing isolatesamongmorethan5000EuropeanEnterobacteriaceae isolates.IntJAntimicrobAgents2004;24:585—91.

[8]Belmonte O, DrouetD, AlbaJ,Moiton MP, KuliB, Lugagne- DelponN,etal.Évolutiondelarésistancedesentérobactéries auxantibiotiquessurl’îledelaRéunion:émergencedesbêta- lactamasesàspectreélargi.PatholBiol2010;58:18—24.

[9]LahlouA,ChegriM,L’KassmiH.Épidémiologieetrésistanceaux antibiotiquesdesentérobactériesisoléesd’infectionsurinaires à l’hôpital militaireMoulay-Ismail de Meknès. Antibiotiques 2009;11:90—6.

[10]FouquetM,MorangeV,BruyèreF.Évolutionsurcinqansdes infections à germes produisant une ␤-lactamase à spectre étendu.ProgUrol2012;22:17—21.

[11]NordmannP,MammeriH. Résistanceplasmidiqueauxquino- lones.Antibiotiques2007;9:246—53.

[12]Schwaber MJ, Navon-Venezia S, Schwartz D, Carmeli Y.

High levels of antimicrobial coresistance among extended- spectrumbeta-lactamase-producingEnterobacteriaceae.Anti- microbAgentsChemother2005;49(5):2137—9.

[13]PatersonD.Resistanceingram-negativebacteria:enterobac- teriaceae.AmJMed2006;119(6Suppl.1):S20—8.

[14]BarguiguaA,ElOtmaniF,TalmiM,ReguigA,JamaliL,Zerouali K,etal.Prevalenceandgenotypicanalysisofplasmidmediated

␤-lactamasesamongurinaryKlebsiellapneumoniaeisolatesin Moroccancommunity.JAntibiot2013;66:11—6.

[15]Pillai D, Melano R, Lo S, Tijet N, Fuksa M, Roda N. Kleb- siellapneumoniae,carbapenemase,Canada.EmergInfectDis 2009;15(5):827—9.

[16]LefortA.Modificationdesvaleurscritiques:lepointdevuedu clinicien.In:31^eRéunioninterdisciplinairedechimiothérapie anti-infectieuse.2011.

[17]LeeCH,SuLH,TangYF,LiuJW.TreatmentofESBL-producing Klebsiellapneumoniaebacteraemiawithcarbapenemsorflo- moxef:a retrospective studyand laboratoryanalysisofthe isolates.JAntimicrobChemother2006;58:1074—7.

[18]Rodriguez-Bano J,Navarro MD, RetamarP, Picon E, Pascual A. Betalactam/beta-lactam inhibitor combinations for the treatment of cacteremia due to extended-spectrum beta- lactamase-producing Escherichiacoli: aposthocanalysisof prospectivecohorts.ClinInfectDis2012;54:167—74.

[19]Kelesidis T, Karageorgopoulos DE, Kelesidis I, Falagas ME.

Tigecycline for the treatment of multidrug-resistant Ente- robacteriaceae: a systematic review of the evidence from microbiologicalandclinicalstudies.JAntimicrobChemother 2008;62:895—904.

[20]Falagas ME, Karageorgopoulos DE, Dimopoulos G. Clinical significance of the pharmacokinetic and pharmacodynamic characteristicsoftigecycline.CurrDrugMetab2009;10:13—21.

[21]Qureshi ZA, Paterson DL, Pakstis DL, Adams-Haduch JM, Sandkovsky G, Sordillo E, et al. Risk factors and outcome of extended-spectrum ␤-lactamase-producing Enterobacter cloacae bloodstream infections. Int J Antimicrob Agents 2011;37(1):26—32.

[22]KolaA,MaciejewskiO,SohrD,ZiesingS,GastmeierP.Clini- calimpactofinfectionscausedbyESBL-producingE.coliand K.pneumoniae.ScandJInfectDis2007;39(11—12):975—82.

[23]YangYS,KuCH,LinJC,ShangST,ChiuCH,YehKM,etal.Impact ofextended-spectrum␤-lactamase-producingEscherichiacoli and Klebsiella pneumoniaeon the outcome of community- onsetbacteremicurinarytractinfections.JMicrobiolImmunol Infect2010;43(3):194—9.