Rapport 19-02. L’hôpital public en crise : origines et propositions – Académie nationale de médecine

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RAPPORT ET RECOMMANDATIONS DE L’ANM

Rapport 19-02. L’hôpital public en crise : origines et propositions ^夽,夽夽

The public hospital in crisis: Origins and proposals

F. Michot

, B. Launois

, D. Bertrand

, J. Bringer

, L. Degos

, J.-P. Olie

, C. Thuillez

, au nom du groupe de travail rattaché aux Commissions XV (enseignement, recherche - parcours de formation) et XVI (parcours de soins et organisation de soins)

aAcadémienationaledemédecine,16,rueBonaparte,75006Paris,France

bCommissiondetransparenceetmembreducollègedelaHauteAutoritédesanté,5,avenueduStadede France,93210Saint-Denis,France

Rec¸ule7janvier2019 ;acceptéle12f´evrier2019 DisponiblesurInternetle15avril2019

MOTSCLÉS Hôpital; Crise;

Systèmedesanté; Recommandations

Résumé La criseestperceptibleauseinde l’hôpital publicdepuisdesmois etlargement commentéeparlapresseetlesmédiasaudiovisuels.Cettecriseestenréalitéplusancienne et,depuisunedizained’années,denombreuxrapportsluiontétéconsacrés;réformerl’hôpital etplusglobalementréformerlesystèmedesantésontdesobjectifsréaffirmésdelaprochaine loisanté.Àpartirdel’auditiondetrente-deuxpersonnalitésdumondedelasanté,cerapport analyse lesorigines delacrisedel’hôpitalpublic:crisedepertedesens,crisefinancière, crise managérialeet gouvernance,crisestructurelleetorganisationnelle,crise sociétaleet sociale.Ildéclineensuitedespropositionsconcernantlagouvernancedel’hôpital,desnouvelles modalitésdefinancement,laréinsertiondel’hôpitaldanssonenvironnement,lasituationdes personnelsmédicauxetsoignants,laparticipationdespatientsetdescitoyensetlaplacede l’universitédansl’hôpital.

©2019Publi´eparElsevierMassonSASaunomdeAcademieNationaleDeMedecine.

夽 Unrapportexprimeuneprisedepositionofficielledel’Académienationaledemédecine.L’Académiedanssaséancedumardi12février 2019,aadoptéletextedecerapportpar76voixpour,9voixcontreet9abstentions.

夽夽Séancedu12février2019.

∗Auteurcorrespondant.

Adresses e-mail : michotfrancis@gmail.com (F. Michot), b.launois@wanadoo.fr (B. Launois), dominique.bertrand@sante.gouv.fr (D. Bertrand), j-bringer@chu-montpellier.fr (J. Bringer), laurentdegos@gmail.com (L. Degos), jpolie@club-internet.fr (J.-P. Olie), c.thuillez@has-sante.fr(C.Thuillez).

1 Membresdu groupede travail: DominiqueBertrand,JacquesBringer, LaurentDegos,Bernard Launois(rapporteur),FrancisMichot (rapporteur),Jean-PierreOlié,ChristianThuillez.

https://doi.org/10.1016/j.banm.2019.02.011

0001-4079/©2019Publi´eparElsevierMassonSASaunomdeAcademieNationaleDeMedecine.

KEYWORDS Hospital;

Crisis;

Healthsystem;

Recommendations

Summary.—ThecrisishasbeennoticeableinFrenchpublichospitalformonthsandhasbeen widelycommenteduponbyallmedia.Thiscrisisinfactdatesfarbackintimeand,forthe lasttenyears,hasbeenthetopicofmanyreports;reformingthehospitalandmoreglobally reformingthehealthcaresystemarereaffirmedgoalsofthecomingLawonHealthissues.Based oninterviewswiththirty-twoleadingfiguresofthehealthcaresector,thisreportfirstanalyses theoriginsofthecrisisofthepublichospital:lossofmeaning,financialissues,managerialand governanceissues,structuralandorganizationalissues,societalandsocialissues.Thesecond partofthereportpresentsproposalsfor thehospital’sgovernance,newfundingmodalities, thereintegrationofthehospitalintoitsenvironment,thesituationofmedicalandhealthcare workers,theroleofpatientsandcitizensandtheplaceoftheuniversityinthehospital.

©2019PublishedbyElsevierMassonSASonbehalfofAcademieNationaleDeMedecine.

Origines de la crise

Le secteur public hospitalier comprend les hôpitaux de statut public et les établissements de statut juridique privé à but non lucratif ; ainsi défini, les 2062 éta- blissements qui le constituent représentent en 2016 : 332299lits(dont276312litsd’hospitalisationcomplèteet 55987placesd’hospitalisationpartielle),9138307séjours pour 83 370 366 journées en hospitalisation complète et 10 771 461 journées en hospitalisation partielle, 150 000 emplois médicaux dont 33 000 internes et 880 000 équivalents temps plein de personnel non médi- cal dont 700 000 de personnels soignants. Considérant l’ensemble dusystèmede santépublic etprivé, l’hôpital publicreprésente, en2017, 77 % dela consommation de soinshospitaliers(71,5milliardsd’euros),74%dunombre delitsassurant75%del’ensembledesséjoursdusystème de santé, tout en prenant en charge la formation et la rechercheclinique.

Le fondement historique de l’hôpital public est d’accueillir, soulager, combattre la maladie et la mort.

L’hôpitaldoitdésormaiss’adapter à plusieursévolutions: lespatientssontporteursdenouvellesattentes,nouveaux enjeuxetnouveauxbesoins;lebondenavantdelaméde- cine au cours des dernières décennies s’est appuyé sur la recherche et l’innovation qui ont conduit aux progrès réalisés dans la compréhension des maladies et de leurs approchesdiagnostiquesetthérapeutiques.Lesbénéfices, pourlespatients, deces grandesconquêtes basées surle modèle«bio-techno-médical »centrésurla maladiesont indiscutables,maisontgénéréuneexplosiondescoûts.La forteémergencedesmaladieschroniquessouventassociées entreelles,plusencoredanslevieillissement,amontréles limitesd’uneapprocheexclusivefondéesurla maladieet soulignélanécessitédesecteurspublicetprivépartenaires etcomplémentaires.

Crisedepertedesens:pertedesvaleursmédicalesau profitdevaleurséconomiques

Lespersonnes interrogées ontmis enexerguela pertede sensdel’activitéhospitalière.Hormislesdirecteurs,laFHF etl’ANAP,quirésumentlasituationparune mutationdes pratiques, tous ontinsistésur cefait majeur depertede sensquidémobiliselesprofessionnelsdesantéetaltèreleur confiancedanslesystèmehospitalier.

Àlavisionmédicaledel’hôpitals’opposeactuellement unevisionmanagérialeexclusiveàdominanceséconomique et budgétaire. Le qualitatif (soins) a cédé la place au quantitatif (volumes) sans chercher la pertinence et le résultat pour le malade. Au contraire, les financements sont meilleurss’il survient descomplications (parle biais d’uncodagefavorable,véritableobsessionaccaparantdes emplois nonsoignants)ouencasdemort précocelorsdu soind’unemaladieautarifélevé(recetteimportanteavec moinsdedépenses)oulorsd’hospitalisationsindues(apport supplémentairedefinancement).Le trides activités(ren- tablesounon)estlefilconducteurdelapolitiquesuiviepar chaquehôpital.L’éthiquemédicaleestbafouée.

Le nombre de lits et le nombre de personnels soi- gnantssontdevenuslavariabled’ajustementdelamoindre dépense,cequiprovoqueuneautrecourse:celledutaux d’occupationdeslitsetdelaréductiondespersonnelsindui- santune surchauffe(83 %d’occupationdeslitsenhôpital public)etuneinadaptationauxépidémies.

Infine, levolumed’activité augmentantchaqueannée (+16%entre2009et2016)alorsquelestarifsbaissent(−5% danslamêmepériode)aveclemêmepersonnelconduitàun épuisementdesprofessionnelsdusoinquinereconnaissent pluslafinalitédeleursmétiers.

Unebureaucratienormativedelacliniqueafaitoublier le maladeetlerôleduprofessionneldesanté. Lagestion de la contrainte budgétaire a occultél’objectif médical.

Lefaitqueledirecteurdel’hôpitalsoitleseul«patron» depuisla loiHPSTde2009 asupprimé toutpoids médical danslagestionhospitalière. Lavisionmanagérialedomine

lavisionmédicaleprovoquantunepertedesens,uneperte desvaleursmédicalesfondatricesauprofitdevaleurséco- nomiques, responsables d’un désarroi profond et d’une désespérancedesprofessionnelsdesanté,sanspouvoirde décisionnidepartagededécision.

Crisefinancière:évaluationsurdesvolumeset procédures

Lacontraintebudgétairedemeurera.L’objectifnationalde dépensesd’assurancemaladie(ONDAM),basésurunepré- vision d’activité, fixe l’évolution des dépenses de santé.

La distribution des financements est fragmentée entre la ville gérée par l’Assurancemaladie, l’hôpital gérépar le ministère de la Santévia la direction générale de l’offre de soins (DGOS), la prévention et le social gérés par de multiplesinstancesdontlaCNSA(Caissenationaledesolida- ritépourl’autonomie).Leshôpitauxpublics,privés,privés à but non lucratif, et à domicile se partagent le mar- ché, défendus par leurs Fédérations respectives aiguisant laconcurrence.Lesgroupementshospitaliersdeterritoire (GHT)accroissentlafragmentationentrehôpitauxpublics et privésainsi qu’entre ville ethôpital. Dans un système aussifragmenté, l’évaluationnesefaitdésormaisque sur desvolumesetdesprocéduresetnonsurdesrésultats.

La tarificationàl’activitépermet d’avoirune homogé- néisationdefinancement,maisaccroîtl’espritdepartsde marchéetdeconcurrenceoubliantlesnotionsdecomplé- mentaritéetdesynergie entreétablissementset,avecla ville,entravantleparcoursdesoins.LesAgencesrégionales desanté(ARS)quiregroupentcessilosn’ontundroitdefon- gibilité definancements quede1 %(Fondsd’intervention régional)etdoncaucuneflexibilitén’estpossible.

Lesdépenseshospitalièresétantréguléesparl’ONDAM, toute augmentation d’activité entraîne une baisse des tarifs pour rester dans le cadre financier défini (effet volume/prix).Or, initialementlestarifssontbasés surles coûts moyens de production des groupes homogènes de malades(GHM).Une baissedetarif sanscontrôle desélé- mentsdegestioncorrespondantsdevientcontre-productive sielleconduitàtravailleràperte;touteaugmentationdes MIGACalamêmeconséquence.Cecerclevicieux,aprèssix annéesd’exercice,aboutitàunessoufflement,unedémo- tivationdesacteurs.

Latarificationàl’activité(T2A)etlesGHMontétééta- blisdansd’autrespayspourdiminuerlesdélaisdepriseen chargeetleslistesd’attentepouruneinterventionchirur- gicale,cequin’étaitpaslecasenFrance.LaT2Anerépond pasauxexigencesdes situationscomplexes, auxsoinsdes maladieschroniquesetàlacomplémentaritéville-hôpital- social.Elleprovoquedeseffetsperverssurlapertinencedes soins,leshospitalisationsinduesetlessortiesprématurées.

La tarification à l’activité bloque le passage à l’ambulatoire,interditunséjourenhospitalisationdejour dedeux journées desuite, oublie le socialet le dialogue entre professionnels de santé et patients, ne prend pas encomptela prévention,l’information etl’éducationdes maladesetdescitoyens,gênel’implantationd’innovation enraisonducoûtdedéveloppement.

La politique du quantitatif (toujours plus d‘activité) a trouvé salimiteen 2017oùl’activité hospitalière adimi- nué,probablement pour plusde pertinence,alorsque les

pouvoirspublicsmisaientsuruneaugmentationduvolume (sansplafond)etavaientprévuunediminutiondestarifs.Il s’enestsuiviunecrisefinancièredansleshôpitauxavecun déficitde800millionsd’euros.L’équilibreen2018estbasé suruneactivitéconstante,hypothèsequiresteàdémontrer.

Latarificationàl’activitéaeudesvertusincontestables, mais,inflationnisteparnature,elleaétél’objetdecritiques incessantessaufdelapartdesdirecteurs etdelaFHF. Sa part(63%dufinancement)paraîtgrandementexcessiveau vudesobjectifsdeshôpitaux.Levolumen’estpaslecritère majeuradéquatdusoinhospitalier.

Crisemanagérialeetgouvernance:unegestion administrativeexorbitante

Le dynamisme, la confiance, la solidarité et l’altérité ne peuventsebâtir par unmanagement pyramidal.La pyra- midedécisionnelleetlecortègedesréunionsetsignatures quiletraduitestunobstacleressentipartous.Lesstrates hiérarchiques et l’inertie qu’elles induisent alimentent l’incompréhensionetlerejetd’unsystèmedemanagement épuisanttouteslesbonnesvolontés.

La gouvernance de l’hôpital s’est transformée en une quarantained’années,générantunegestionadministrative exorbitante.Ils’enestsuiviuneaugmentationirrationnelle dunombredeseffectifsadministratifsformésdanslemoule uniqued’uneseuleécole(Écoledeshautesétudesensanté publique)développantunevisionuniforme gestionnaireet juridique de l’hôpital ; à titre d’exemple, entre 1983 et 1990,auseindeshôpitaux deParis (AP—HP),lepersonnel administratifaaugmentéde24%alorsquelepersonnelsoi- gnantdiminuaitde12%.LafonctiondeprésidentdelaCME n’estnirespectéeniconsidéréelorsqu’ilneluiestattribué qu’unpostedesecrétairedansdesétablissementsdontles budgetsaffleurentoudépassentunmilliardd’eurosavecdes directionsadministratives biendotées,voirepléthoriques.

Cette évolution dela gouvernance de l’hôpital aeu pour conséquences:

• lacaptationdupersonnelsoignantparl’administration: lelienmédecins-soignants,incluantlescadresdesanté, s’est délité enraisond’une pertederesponsabilité des médecinssurlechoixetlerecrutementdeséquipes,en raison dela ruptured’un lien hiérarchique devenu uni- quementadministratif;

• la création des pôles a trop souvent créé une strate médico-administrativesupplémentaire sans réelle délé- gationde responsabilités, éloignant les médecinsde la direction, contribuantà leurdémotivation;ce change- mentdupérimètredel’espace aentraînéunepertede repères : les équipes médicales et soignantes se sont sentiesperduesdans unnouvelensembledispersantles compétences et diluant les responsabilités ; le temps consacré àla charge administrativesans cesse alourdie s’est faitau détriment dutempsconsacréà soignerles patients.L’absencedeformationdesmédecinsaumana- gementarenforcéleurmalêtre.Deplus,larelationdes équipessoignantesaveclespatientsaétéimpactéepar lamobilitédespersonnelsauseindupôlepourassurerun remplacement,combleruneabsenceauseind’uneautre équipe, à compétence différente, à organisation diffé- rentecontribuantàdéstabiliserlerestedel’équipepar

lesurcroîtdetravailgénéré.Cetteinstabilitéparticipeà l’absentéismeetàladémotivationdespersonnels;

• une dérive bureaucratique, administrative incomprise dont témoigne la multitude de textes de lois, décrets, circulairesdonnantlesentimentd’une instabilitérégle- mentaire:25lois santédepuis1976,230 circulairesen 2013 dont certaines de plus de 300 pages et, dans la périoderécente,135articlespourlaloiHPSTde2009et 227articlespourlaloidemodernisationdenotresystème desantéde2016.Cettegestionadministréeneprendpas encomptelesspécificitésetlesrichessesrégionales;

• un changement complet de modèle : la maîtrise des coûtsetlenécessaireéquilibrebudgétairesontdevenus l’objectif principal de la gouvernance hospitalière ; le médecinparlesoinsetpatientsalorsquel’administration parle budget, économieset déficit ; la médecine n’est pasuncommerce,lapatientn’estpasunemarchandise, maislasanténeseraplusqu’économieavaitpréditPaul Ricoeur.Incompréhensionetdéfiancesesontainsiinstal- léesentrel’administrationetlesmédecins;

• la crise hospitalière est de fac¸on très visible une crise du managementquis’attache àéloigner la décisiondu terrain.Lamodernitéexigel’inverse,àsavoirderéduire leslignes hiérarchiques.La bureaucratie autoalimentée estgénératricedegâchisdutempsdesprofessionnelsde santéetdecoûtsindus;

• lacrisedegouvernanceconcerneégalementl’université qui a peu de responsabilité décisionnelle au sein des CHUycomprisenmatièrederecherche.Lesredistribu- tionsfinancières (MERRI)sontinexistantes.Lesattachés de recherche clinique sont fragilisés. Les contraintes budgétaires, les charges administratives croissantes, la gouvernance des établissements et des services, l’évolutiondesactivités,des métiers,desliensavecles hôpitauxdeproximitéetlamédecinedevillesontautant desujetsdepréoccupationsauseindesCHU.

Crisestructurelleetorganisationnelle: hyperréglementationetnormes

Taille démesurée, centralisme administratif pyramidal, réglementationcomplexe,rigiditédenormesaveugles,éva- luationsettarificationsinadaptéessont lesfossoyeursdes hôpitauxpublics.Lerisqueestceluid’uneperted’identité, derelationnel et detemps deprofessionnels accablésde normesetdeprocéduresadministrativesincomprises:

• laviedesétablissements,lasolidaritéetlacoopération interétablissements et ville/hôpital nepeut être gérée parunehyperréglementationutilisantlanormedefac¸on aveugle;

• nulne contesteque la norme organisationnelleait for- tementcontribuéàlarestructurationetàlaqualitédes soins.Maisl’impactdesadynamiqueetdesonefficacité s’estétioléaufuretàmesuredesabureaucratisation,au pointd’endessinerunecourbeasymptotiqueinefficiente etusante,ressentiepartouslesacteurs deterrain. Les hôpitauxontunegrandehétérogénéitéd’activitésetde missions.Celasouligneleslimitesdel’utilisationsansdis- cernementde normesinterprétéescommeunminimum requisinadaptéàlaréalitéd’unterritoire.Ilimportede laisser une marge deliberté à des structures avecune

incitationà l’initiativeportée parles professionnelsde soinsetenadéquationaveclafaisabilité deleurprojet etdeleuractivité.L’essentielestdeviserundécloison- nementparunecoopérationefficaceetunecoordination duparcoursdespatientsaveclesmoyenshumainsetles outilsnumériquesnécessaires;

• les ARS sont hétérogènes dans leurs aptitudes à décli- nerlesnormesetàydérogeraveclasouplesserequise selonlesbesoins,ladisponibilitédespersonnelsdesanté et le lien tissé par les acteurs au sein du territoire.

Comptetenudeleurorganisationcompartimentée,ont- ellestoutes les facilités pour organiser le soin régional et les compétences administratives pour diffuser leurs injonctionsàunebaseconfrontéeauxcontraintesdeson exercice?

Crisesociétaleetsociale:évolutionsdelasociétéet attractivitédesprofessionsdesanté

La société franc¸aise a beaucoup changé ces 40 dernières annéesetnombredesesévolutionsontimpactél’hôpitalet sespersonnels:

• laréductiondutempstravailà35heuresparsemainea désorganisél’hôpitalquin’étaitpaspréparéàceboule- versementetadésadaptésespersonnels;

• leschoixdevieetlaféminisationducorpsmédicalont modifiélesmodalitésd’exercicesansquececinesoitni anticipéniévalué;aujourd’hui,lesétudiantessontplus nombreusesdanslesétudesmédicalesetl’universitéque dans les classes préparatoires aux grandes écoles ; les activités salariées etle temps partiel sont privilégiés ; lesspécialitésdontlapénibilitédesconditionsdetravail estreconnueenraison degardes, d’untravailnocturne oud’uneabsencedemaîtrisedeshorairessontévitées; unlieud’exercicevalorisantlaqualitédevie,enparticu- lierviefamiliale,loisirs,environnement,viedesenfants estpréféré;

• lespatientssont devenus acteursde leurpropresanté, richesdeleurexpérienceetdeleurvécu,maisaussipor- teurs d’informations plus ou moins maîtrisées sur leur santérecueilliessurinternet,parlesréseauxsociauxou auseindesassociationsdepatients;decefait,ilspro- posentunenouvellerelationmédecin-maladequirisque denierladifférencedessavoirs;

• lapressionjudiciairegénèreunesituationoùsesubstitue progressivementuneexigencederésultatsàl’exigencede moyens,exprimantundroitàlaguérisonetsetraduisant paruneaugmentationdesrecoursjudiciaires;

• la prise de conscience d’un déclassement sociétal par pertede statut social etperte d’aura induit une souf- france identitaire et un sentiment de maltraitance sociale;

• laperted’attractivitédesprofessionsdesantéycompris descarrièresmédicaleshospitalièresestlaconséquence, outre cette hantise du déclassement, de rémunéra- tions insuffisantes. Pour les médecins en particulier, l’écart de rémunération public-privé est trop impor- tant et responsable d’une fuite vers le secteur libéral danscertainesdisciplinescommel’anesthésie,laradio- logieoulacardiologieinterventionnelle.Ladirectiondes affairesmédicalesdel’hôpitaln’apasauprèsdesjeunes

médecinslerôled’unedirectiondesressourceshumaines qui conseillerait, gérerait des droits sociaux à ce jour inexistants (crèche pour les enfants, aides aux trans- portsouau logement)àladifférencedesdroitssociaux réelspourlespersonnelsadministratifsetsoignants.Ces insuffisances sont d’autant plus préoccupantes que le recrutement et la concurrence des compétences sont devenusmondialisés;

• la dégradation des conditions detravail des personnels soignantssetraduitparl’augmentationdelacharge de soins par patient en raison d’un manque de moyens, l’absencederemplacementdespersonnelsenarrêtmala- dieoucongé maternité,l’absencedereconnaissanceet de valorisationparlahiérarchie etlespatients,lasup- pressiondepostesetlafragilitédespostesdecadres,des horairescomplexesetdesheuressupplémentairesplusou moinsimposéesetrémunérées.

Propositions

Gouvernancedel’hôpital:directeuradministratif etdirecteurmédical

Lamiseenplaced’unenouvellegouvernancenécessiteune révolution (dans le sens de re-évolution) du droit et des règles.Danscetteperspectivedetransformation:

• lagouvernancedel’hôpitalnedoitplusêtreuniquement assurée parledirecteurgénéral del’hôpital;le mono- pole delaformationdes directeursausein d’uneécole unique doitêtre abandonnépour permettrele recrute- ment de profils diversifiés. À l’instar des organisations adoptéesparplusieurspaysouenFrancedesCRLCC,les médecinsparticiperontàlagouvernancedel’hôpitaldans lequellagrandemajoritéd’entreeuxfontleurcarrière.

Unpilotagedémocratisé,fluidifiéetsimplifiéestsource demotivationetd’efficacité,permettantderapprocher lesvisionsadministrativeetmédicaleactuellementdiver- gentes, de retrouver un corpus de valeurs partagées, de restaurer une confiance perdue. Le rôle de la CME doitêtrerenforcéenredonnantàsonprésident,assisté d’uneéquipeadministrative,laresponsabilitéetlasigna- turesurtouteslesquestionsmédicales:nominationset gestions des carrières (direction des affaires médicales comprenantdesressourceshumainessoussaresponsabi- lité), équipements médicaux,orientationsmédicales de l’établissement enfonctiondesprogrèsmédicauxetde l’environnement territorial, avec allocation de moyens matérielsethumainsdédiés;encontrepartie,uneforma- tionaumanagementmédico-économiqueestunprérequis indispensable. La direction des soins doit être sous la responsabilitéconjointedudirecteuradministratifetdu directeurmédical.

DanslesCHU,ledoyendelafacultéoupardélégation undirecteurdéléguéàlarechercheseraassociépourtout ce quiconcerne l’enseignementetla recherche dont il assurelepilotage,portantdans l’hôpitallapolitiquede l’université;iltravailleenharmonieaveclesorganismes derecherche;ildéfinitlastratégiederechercheclinique enfonctiondespointsfortsdel’établissement,recherche les financements nécessaires, aideàla préparationdes

PHRC,STICetprogrammesderechercheenorganisation desoins.

Ainsienvisagée,lagouvernanceestexercée:

◦ dans leshôpitaux,parunbinôme:directeuradminis- tratif (anciendirecteurgénéral) etdirecteurmédical (ancienprésidentdelaCME),

◦ dans les CHU, par untriumvirat : directeur adminis- tratif (ancien directeur général), directeur médical (ancienprésidentdelaCME)etdirecteuruniversitaire (doyendelafacultéoupardélégationvice-doyenàla recherche),

• dans une gouvernance démocratisée associant tous les acteursdel’hôpital,uneplaceestfaiteàladirectiondes soins,garantedesconditionsdetravailetdelaqualitédes soinsainsiqu’auxreprésentantsdespatients,attentifsà l’évaluationdel’accessibilité,laqualitédel’accueil,la pertinencedescircuitspatients.

Donnerauxhôpitauxuneautonomieparrapportàl’État estnécessaire,notammentenrégionalisantlesresponsa- bilités politique,budgétaire et financièreà l’instar des grandspaysanglo-saxonseteuropéens,deshôpitauxmili- taires,desCRLCCetdeshôpitauxdefondation.Lepoint d’impactde laprise dedécision doitêtre le pluscourt possible et le feedback le plus raccourci possible afin que l’action soit la plus efficacepossible. Le ministère dela Santégarde ses prérogativesessentielles à savoir lasécuritédesproduitsetdessoins,lesgrandsprincipes desoinsetdesantépublique;larégionetleterritoire devrontprendre enchargela stratégie,la gestioninté- gréefinancièredeshôpitauxpublics,dessoinsdevilleet dusocial;

• larelationmédecins-personnelssoignantsdoitêtreréor- ganiséeavecl’objectifderedonnerdusensauxmétierset depermettreunevalorisationindividuelle;lesentiment d’appartenanceàuneéquipeprivilégieunprojetcollectif etnonpersonnel.Demême,lescadresdesantésseront nommésauseindesunitésdesoinsetdesservicesdans unefonction detandementrechef deservice etcadre hospitalier;

• l’organisationdel’hôpitalenpôlesdoitêtrerepensée; elle ne doit plus être systématique ni obligatoire, son critèred’organisationdoitêtrelapertinence:lespôles sanscohérencefonctionnelleserontsupprimés;lespôles à vocation transversale (imagerie, biologie,pharmacie) serontconservés;lesdisciplinesdontlamassecritiqueest suffisanteconstituerontàellesseulesunpôle,lesautres disciplineschoisirontleurorganisationquinesauraitleur êtreimposée.Leservice(unitésdesoins,consultations, hôpitauxdejour)dontladimensionestladisciplineoula spécialitéestlabaseaffirméedel’organisationhospita- lière:ilestdoté,pardélégation,d’uneautonomieforte d’organisation,dedécisionsetderesponsabilité;

• la qualité et la valorisation d’une discipline ne seront plusassociéesau nombredelits,marqueur obsolètede la performance et d’une gestion dépassée. Le nombre depersonnels soignantsneserapluscorrélé aunombre de lits : maintenir des lits vides doit être possible, garantissant souplesse et flexibilité et permettant de faire face aux variations saisonnières des pathologies.

Le savoir-faire des personnels, le nombre de nouveaux patients, l’absence de réhospitalisations non program- mées, l’activité ambulatoire et les résultats (mortalité

etqualitédevie)serontlesmarqueursprivilégiésdela qualité. Une évaluation par un comité d’experts indé- pendants à dates régulières doit être instaurée. Les médecinsseréapproprierontunecertificationsimplifiée dontl’interlocuteur nedoitplusêtre ledirecteurgéné- ral, maisle présidentdela CME;les expertsvisiteurs, dontlacompétenceserarevue,serontdesmédecins,ils s’intéresserontàladémarchequalitédel’équipeetnon auxréférentiels;

• les flux des patients programmés et non programmés serontidentifiésdansdesfilièresdepriseenchargesépa- rées afin d’éviter toutepollutionde l’uneparl’autre : lenon-programméestunrecrutementpassif,d’urgence, assurantlamissiondeservicepublicdeproximitéduter- ritoire;lerecrutementprogramméestl’identifiantdela priseenchargecomplexeetdesstructuresderecours;

• le développement des nouveauxmétiers etles doubles cursus seront encouragés pour accompagner le progrès médicaletlesévolutionsdesmodalitésdepriseencharge despatients:informatique,numérique,mathématiques, statistiques, intelligence artificielle, gestion des bases dedonnées,ingénierie,infirmièresdepratiqueavancée (IPA).

Propositionsfinancières:passerduvolume d’activitéetdesprocéduresaurésultat

Laconditionessentielleestdereveniràlavaleurfondamen- taledelamédecinequiestlerésultatcliniqueobtenuparles soinsprodiguésaumalade.Celaobligeàpasserduvolume d’activitéaurésultat,duquantitatifauqualitatif,despro- céduresaurésultat,car,contrairementaumondeindustriel, les études portant sur la santé ont montré l’absence de corrélationentreprocéduresetrésultat. Cela légitimede passerd’unevisionmanagérialeàunevisionmédicale.

Lecontrôledesdépensesestindispensable,maisilparaît nécessairedefaire évoluer le processusdetarification.A minima, il faudrait diminuer le poids de la tarification à l’activité,laréserveràcertainespathologies,simplifierle nombred’actes, rendrela tarificationplus lisibleet prio- riser les GHS qui regroupent actes et frais de personnel.

Parailleurs,latarificationàlaqualité(lerésultatclinique obtenuetleressentidupatient)estunenécessitéenaccor- dant une véritable place à l’efficience des soins et à la tarification des filières de soins par pathologie dans une logiquedeparcours.

L’évaluation du résultat ne peut se faire qu‘en fin de parcoursdesoins,depuislapremièreconsultationenville jusqu’aux soins de suite, passant ou non par l’hôpital ; l’hôpitalestcentral,intercaléentredessoinsavantetaprès l’hospitalisation.L’intégration soins de ville-hôpital-social estainsipriseencompteparlesnotionsdeparcoursetde résultat.Lerésultatestlefaitd’obtenirunediminutiondela mortalité,unediminutiondelamorbiditéetunemeilleure qualitédevie;l’évaluationestfaiteencomparant,d’une annéeàl’autre,l’améliorationdesdonnéescliniquesetle ressentidespatientspouruntypedemaladiedansunter- ritoiredonné.

Lanotiondevaleurensantés’estimposéedanstousles paysdéveloppés;elleestdéfiniecommele rapportentre résultatetdépenses,enfavorisantle numérateurrésultat

etlaissantausecondplanladépensequiestcontrainte.Le butestquelerésultataugmenteplusvitequeladépense.

Cettenotionde«valuebasedmedicine»apermisdecréer pourchaquemaladiedesindicateursderésultat.Lanotion de résultat s’adapte mieux aux soins des maladies chro- niques,malévaluésparlevolumed’activité.Unpaiement àl’épisode,auparcoursestmisenplaceauxÉtats-Unispar uncontratvolontaireentrehôpitauxetmédecinsdeville.

Leparcoursest organiséetladistributiondufinancement effectuéparlegénéralisteenGrandeBretagne.EnFrance, laréflexion doitêtremenée surladéfinitionduparcours, son organisation, son financementet la répartition de ce financemententrelesdifférentsacteurs.

Lesvaleurssociétales,d’accès,d’égalité,delibertéde choix,d’information,d’éducation,departagededécision, de prévention,de participationaux choixpolitiques, pro- mues par le numérique notamment la télémédecine et l’intelligenceartificielle, mériteraientd’êtremieux prises enconsidérationdansunevisiondesantépublique.

Lefinancementdevraaussilaisser uneplaceàdessub- ventions d’exploitation indispensables aux besoins de la population.

Ainsi,unerépartitiondes financementsentroisparties (troistierspotentiellementmodulables suivantlesrégions etlesspécificitésdel’établissement)comprenantunesub- ventiondebase,unetarificationàl’activité(partagée),et une contributionrelativeà la qualité(résultat) estmieux adaptéeausystèmeactueldesoinshospitaliers.

Réinsérerl’hôpitaldanssonenvironnement:une organisationterritorialedessoins

• Le GHT est une pièce essentielle de la réorganisa- tionterritoriale du systèmede santéqui répond à une approcherespectueused’uneéquitéd’accèsauxsoinssur l’ensembleduterritoire.Cela exigela coordinationdes soinsetuneétroitecoopérationdesétablissementssurle territoire;

• LeGHTetlesCommunautésprofessionnellesterritoriales de santé (CPTS) : comment fluidifier le parcours des patients?

LesGHTs’inscriventdanslavolontédecréerdevéri- tablesparcoursdesoinsentrelesactivitésdeproximité etlesactivitésspécialisées, incluantlesétablissements spécialisésenpsychiatrie.

LaloiMaSanté2022renforcel’optiond’unevraiegra- dationdessoinsensoinsdeproximité,soinsspécialiséset recoursultraspécialisésgrâceàdesplateauxtechniques innovants.Lepariestceluid’uneco-constructiondupar- coursdesoinsdes patients.Lesprofessionnelsdesanté libérauxserontincitésàexercerengroupesinterprofes- sionnels constituant des CPTS. De fac¸on concomitante, latransformationdestructureshospitalièresactuellesen hôpitaux de proximité devrait assurer les activités de médecinegénéralepolyvalente,degériatrie,desoinsde suiteetréadaptationens’ouvrantauxprofessionnelsde santédelaville.Leshospitalisationsnonpertinentespour examens complémentaires oubilan diagnostique seront identifiées et évitées. Les centres de chirurgie et de médecineambulatoiresserontdéveloppés.

Dans cette vision, les GHT doivent contribuer au maillageterritorialenfacilitantl’accèsdespatientsvers les soins spécialisés et ultraspécialisés tout autant que leurretouràdomiciledansunrelaisanticipédessoins;

• considérant nécessaire de réorganiser l’activité de recours etl’activitédesoins,ilconvientdefavoriserla complémentarité entre Établissements de santé, entre CHU, surtoutentreCHU,CHG,hôpitauxdeproximitéet médecinedeville.LesGHTvisentàfavorisercettecom- plémentariténécessairepourmettreenpratiquelanotion de parcours de soins. Le rôle du CHU est de soutenir lesprogrammesrégionauxdesanté(PRS),contribuerau maintien d’une offrede soins graduéssur le territoire, promouvoiretdiffuserlamédecineprédictiveetperson- nalisée,contribueraudéveloppementdelatélémédecine etanimerlesformationsauxnouveauxmétiersetmodes d’exercice.Enassurantunemédecinederecoursetune médecine deproximité,enayantlaresponsabilitédela formation pratiquedessoignants,etenayantpourmis- siond’animeretdevaloriserlarecherche,leCHUestun pilieressentieldusystèmedesoins;

• laréussitedesGHTdépenddel’activationefficacedetous lesmétiersfavorisantlasynergieetledécloisonnement inter- et extra-hospitalier. Les leviers organisationnels avec des projets innovants et des outils numériques souplessontlesélémentsclésdecettetransformation:

◦ le dossiermédicalpartagéau seindu GHTetduter- ritoire de santé, basé sur un système d’information hospitalier(SIH)commun,estunepiècedepuzzlede l’espacenumériquedesantéindividueletpersonnalisé pourchaquepatient,

◦ les outils numériques fonctionnels souples qui favo- risent le dialogue entre les professionnels de santé doiventêtreprivilégiéssurlesoutilsstructurelsetles contraintesorganisationnelles,

◦ lesleviersfinancierspermettentdepromouvoirladif- fusiondetels outilsetd’inciterlesprofessionnelsde santéàtravaillerensembledefac¸onplusefficienteet coordonnée,

◦ les leviers culturels doivent être développés par la formationauxnouveauxmodesd’exerciceetauxnou- vellespratiques;

• enconséquence,lesprincipesquidoiventguiderlesARS serontde:

◦ nepasempiler lesstructuresanciennesetnouvelles, supprimer les strates hiérarchiques qui retardent touteslesdécisionsetdécouragentlesinitiatives,

◦ déléguer vraiment la responsabilité sur la base d’un contrat d’objectifsprioritaires clairs enconcertation avecleGHT,

◦ nepasvouloirtoutplanifier,

◦ faciliter la mise à disposition d’outils numériques flexiblesetdelatélémédecine,

◦ évaluer, à partir de marqueurs de résultats, l’accessibilitéetleparcoursdesoins.

Personnelsmédicauxetsoignants:réorganiser leuractivité,revaloriserleursmétiers

Personnelsmédicauxhospitalo-universitaires

UnedesoriginalitésduCHUtientaufaitquedespraticiens destatutsdifférents,PHetPUPH,exercentlamêmeacti- vité clinique, les PUPH exerc¸ant, en outre, des missions derecherche et d’enseignement. Cette dichotomie entre hospitaliers et hospitalo-universitaires peut paraître arti- ficielled’autant quel’immense majoritédes PH exerc¸ant danslesCHUaégalementuneactivitéderechercheettrès souventd’enseignement.Ilimportequecetteactivitésoit reconnuesoitenaccordantauPHunevalenceuniversitaire, soitencréantunnouveaustatutdepraticienuniversitaire contractuelcommecelaestlecasdansd’autrespays,soit enaugmentantdefac¸onsensiblelenombredeprofesseurs associés.Ce type dereconnaissance pourraitfaire l’objet deconventionssurdesprojetsprécislimitésounondansle temps.

Concernantlatriplemissiondesoins,d’enseignementet derecherchedesPUPH,elleapparaîtpourcertainsdifficile àassumer,maissonprincipedoitêtremaintenuetdemeu- rer la règle au sein d’un service hospitalo-universitaire ; cependant,elledevrapouvoirévoluerdansle tempsavec successivementdespériodesplusparticulièrementdédiées ausoin,d’autresàl’enseignementouàlarecherche.Cette évolutiondansletempspourraounonêtrecontractualisée.

Personnelsmédicauxhospitalierset hospitalo-universitaires

L’organisationdel’activitédesmédecinsdoitpermettrede leslibérerd’uneactivitéadministrativeexcessivepourleur permettredeprivilégierletempsmédical.

Cegainpermettraitdeconsacrerdavantagedetempsà larecherchecliniquequiparticipebeaucoupàl’attractivité desCHUmenacéedanscertainesdisciplines:larecherche estdirectementliéeàlaqualitédessoins.Ladélégationde tâchespermettraitégalementdemieuxorganiserl’activité desmédecinsenassurantauxinfirmièresetinfirmiersune plusgrandediversitédeleurmétier(maladieschroniques, explorationscommeéchographieouendoscopie).

Lespersonnelshospitalierssouhaitentunetellemodula- tiondeleursactivités,end’autrestermesunediversification desactivitésetdesadaptationsdestempsdetravailselon lesobligationsdeserviceoulescirconstancesdelavie.

Ilestnécessairederedonnerauxcarrièreshospitalières et hospitalo-universitaires leur attractivité en valorisant lesfacteurs sous-jacents : qualité devie, libertéd’esprit de l’exercice, esprit d’équipe médicale au sein d’une spécialité, gestion des conflits, diminution de l’écart de rémunération entre privé et public. Des droits sociaux (crèchepourlesenfants,aidesauxtransports)doiventêtre crées.

La recertification des médecins devra être obligatoire telleque préconiséeparle CNOM, dans lerécent rapport

ministérielet par la HAS ; lesConseils nationaux profes- sionnels (CNP) doivent prendre leur part afin de définir l’essentieldescompétencesàacquérirouàmaintenir.

LesmédecinsétrangersàdiplômehorsUnionEuropéenne devrontêtrerecrutéssurconcours(modalitéditelisteA),le nombredepostesétantfixéparlaDGOS,alorsquelesrecru- tementsdemédecinsréfugiéspolitiquesdoiventsefaireà partird’unexamen(modalitéditelisteB).

Personnelssoignants

Les salaires des personnels infirmiers restent insuffisants à l’entrée dans la carrière et leur progression est trop faible.Bien queleseffectifsinfirmiersaientsensiblement crucesquinzedernièresannées,lesbesoinsdemeurentalors mêmequel’exercicelibéralesttrès attractif.Concernant lesconditionsdetravailàl’hôpital,larépartitiondutemps detravaildanslenycthémèreestunpointimportantdans une société où la vie privée est essentielle ; une répar- tition en deux périodes de 12heures, appréciée dans les servicesd’urgences ou de réanimation, souventfavorisée parlespersonnelsmalgrélafatigueplusimportante,pour- raitêtreprivilégiéeparrapportauxtroispériodesclassiques delajournée.

Une attention particulière doit être portée au métier d’aide-soignant. La perte d’attractivité de ce métier est liéeàsapénibilité,àunerémunérationinsuffisante,àune reconnaissanceetunevalorisationinsuffisantes.

Patientsetcitoyens:comprendreleursattenteset répondreàleursdemandes

Pourespérer organiser des soins centréssur le patient,il convientaupréalabled’ensaisirlatripledemande:accé- deràdessoinsdequalitéenproximitécommeenrecours, bénéficierd’unerelationavecdeséquipesprenantsoinde luietrendresavieplusfacile,enparticulier lorsqu’ilest atteintd’unemaladiechronique:

• lesindicateursd’évaluationdelaqualitédessoinsdoivent êtrelestémoinsdel’accessibilitéauxsoinsetauxinno- vations médico-techniques, inclure la pertinence des indicationsportéesetlasécuritétraduiteparlacomparai- sondelasurvenuedesévénementsindésirablesgraveset desindicesdemorbi-mortalitéauseindesétablissements etdesparcoursdesoins;

• laqualitérelationnelleenverslespatientsestuncritère majeurdelaqualitédessoinsdesprofessionnelsdesanté etdesétablissements.Ainsi, ilconvientd’accorderune valeur essentielleaux critères de certification quiéva- luentle tactdel’annoncedudiagnosticetdesmesures thérapeutiques qui l’accompagnent, l’intelligibilité des informationsdonnéesaupatient,garantesd’unedécision partagéeaveclui;

• lafacilitationdelaviedespersonnessoignéesimplique unaccompagnementenéducationthérapeutiqueafinde lesrendreplusautonomesetunecoordinationréactiveet efficacepourrendresonparcourslisibleetplusfluide.

Unemesuredelasatisfactiondespatients(patientstra- ceurs)estnécessairepourjugeretsuivrelaréelleefficacité

des parcours et établissements de soins auxquels ils ont recours.

L’université:saplacedansl’hôpitaletsonrôle sociétal

L’universitéestlepartenairenaturelduCHUpourl’activité de recherche, de formation et globalement pour tout ce quiconcernelesmoyensdédiésàl’activitéuniversitaire.En assurantunemédecinederecoursetdeproximité,enayant laresponsabilitédelaformationetlamissiond’animeret valoriserlarecherche,leCHUestunpilieressentieldusys- tèmedesoins.

La convention hospitalo-universitaire, validée par le conseildesurveillanceduCHUetcosignéeparleprésident del’universitéetledirecteurgénéralduCHU,fixeenprin- cipelesgrandsaxesdecepartenariat:

• pourlarecherche,l’universitéaunrôlestructurantqu’il est souhaitable de renforcer en favorisant la création d’équipeslabelliséesparl’InsermouleCNRS.Leséquipes tropfragmentéesdevraientêtreincitéesàseregrouper ouserassemblereninstitutsderecherche.Leprésident del’universitéalepouvoir,aveclesprésidentsdesgrands organismes, de recomposer ou labelliser les structures de recherche. Il lui appartient également de donner des moyens matériels (acquisition de matériels lourds) et humains (postes de techniciens et chercheurs) à la recherche.Parailleurs,ledoyendelafacultédeméde- cine peut jouer un rôle déterminant en participant au conseil desurveillance du CHUet en nommantle pré- sidentduconseildelarechercheenbiologieetensanté publique(CRBSP).

La spécificité de la recherche en santétient au fait qu’ilappartient égalementau CHUde faciliter la mise enœuvredelarechercheclinique:elleestunatoutpour laqualitédelaformationetdessoinsetdoitparticiper à l’émergence de pôles d’excellence. Elle doit partici- peràlacréationderéseauxderechercheenimpliquant d’autres établissementsde santéau sein des GHT aux- quelsappartiennentlesCHUquijouentlerôledetêtede réseau.

Cette recherche repose sur des pôles médico- techniques dehaut niveauetsur des services cliniques leadersdeleurdisciplinequ’ilest nécessairedevalori- ser.Lesdirectionsderecherche cliniqueetd’innovation (DRCI)devraientaccorderdavantagedemoyenshumains àsaréalisationenattribuantsystématiquementdesatta- chésde recherche cliniqueet des techniciens d’études cliniquesauxservicesconcernés.Desfinancementsseront dégagés grâce aux crédits MERRI que rec¸oit le CHU pour son activité de recherche et une aide préféren- tielleallouéeaux servicesauproratades pointsSIGAPS qu’ilsrapportentàl’établissement. Lesdoyens desUFR de santé seront impliqués pour tout ce qui concerne l’enseignementetlarecherchedontilsassurentlepilo- tage,portantdansl’hôpitallapolitiquedel’université;

• pour la formation, la future réforme des Études Médi- cales,lacréationdepasserellesentrelafilièremédicale et les autres filières universitaires et l’évolution des métiersliésàlasanté,souslaresponsabilitémaintenue

des UFRde santé, renforceront le rôlede l’université.

Un plus grand nombre de passerelles entre les forma- tionsfavoriseraleschangementsdefilièresdesétudiants décloisonnant la médecine. De nouvelles formations seront créées dans le secteur de la santé dans des disciplines telles que l’imagerie, la biologie, le numé- riqueouencorelacoordinationdessoins,domainesclés qui pourront faire appel à des non-médecins ayant des connaissancesmédicales.

Concernantlaformationdesinternes,desstagesseront créés dans des CHG et, dans certaines spécialités en fonctiondesbesoins deformations(médecinegénérale, dermatologie, chirurgie de la main, SSR...), dans des établissements privésoudans lescommunautés depro- fessionnelsdesoinsprimairesetdescabinetsdeville;

• lerôlesociétaldesfacultésdemédecine.

LesUFRdemédecine,auseindesuniversitésensanté dont le territoire naturel est la subdivision, sont les garantes d’une formation répondant aux besoins de la population. Cette formation doit concilier l’acquisition des connaissances, les innovations du modèle bio- technico-médicalcentrésurlamaladieetl’apprentissage des pratiques relationnelles coordonnées et pluripro- fessionnelles indispensables aux soins de la personne malade:

◦ lesUFRdesantéetlesdoyensdoiventêtrelesgarants du respect des stratégies nationales et territoriales desanté. Responsables d’unmaillage des terrainsde stage au sein des territoires, elles doivent disposer d’unecartographieterritorialetraduisantladémogra- phiemédicaleetsesdifficultésderépartition,

◦ lesdoyensdoiventinciterlescoordonnateursdesspé- cialités à maintenir une irrigation territoriale des agrémentsetdespostesd’internesdanslerespectde laqualitédelaformation,

◦ les universités de santé doivent favoriser des for- mationssoclesdécloisonnéespluriprofessionnellesqui ciblentlesbesoinsprioritairesdesanté,

◦ laformationàlarecherchemédicaleensoinsprimaires doitêtredéveloppéeaucoursdesétudesmédicaleset pendantl’internatetlepost-internat.

Recommandations

Refonderlagouvernancedel’hôpital

• Renforcer le rôle de la CME redonnant à son président laresponsabilité etlasignaturesurtouteslesquestions médicalesetassocierledoyenousonreprésentantàtoute décisionimpactantl’enseignementetlarecherche;

• la gouvernance doit être exercée : dans les hôpitaux par un binôme : directeur administratif (ancien direc- teur général)etdirecteurmédical(ancienprésidentde la CME) avecune équipeadministrative ; dans lesCHU paruntriumvirat:directeuradministratif(anciendirec- teurgénéral),directeurmédical(ancienprésidentdela CME)etdirecteuruniversitaire(doyendelafacultéoupar délégationdirecteuràlarecherche);

• repenser l’organisation actuelle des pôles au profit de leur pertinence, supprimant les pôles sans cohérence

fonctionnelleetaffirmantleservicecommestructurede basedel’hôpital.

Changerlemodedefinancementdeshôpitaux

• Revenir à la valeur fondamentale de la médecine : le résultat clinique obtenu par les soins prodigués au malade, passant du volume d’activité au résultat, du quantitatif au qualitatif, des procédures au résultat, d’unevisionmanagérialeàunevisionmédicale;

• répartirlesfinancementsentreunesubventiondebase, unetarificationàl’activitéetunecontributionrelativeà laqualité.

Réinsérerl’hôpitaldanssonenvironnement territorial

• Réaliserl’intégrationdessoinsdeville,del’hôpital,du domicileetdusocialdansunpartenariatpublic-privéau profit du parcours de soins du patient dans une vision régionale,valorisantleGHTetavecleCHUcommetête duréseau;

• identifier clairement les responsabilités politiques et financières, endéfinissant lesrôles respectifsdu minis- tèredelaSantéetdelaRégionprivilégiantchaquefois que possible la régionalisation etle territoire de santé concerné.

Revaloriserlespersonnelsmédicauxetsoignants

• réorganiserl’activitédesmédecinsenréduisantletemps consacréaux chargesadministratives, enprivilégiantle tempsmédicaletenmodulantleuractivitéparpériodes plus particulièrementdédiées auxsoins, àla recherche ouàlaformation;

• redonner aux carrières médicales hospitalières et hospitalo-universitaires, aux métiers de soignants leur attractivité.

RéaffirmerlerôledesCHU

• soins :contribuerau maintiend’une offredesoinsgra- duée surleterritoire,assurer unemédecine derecours etunemédecinedeproximité,promouvoiretdiffuserla médecineprédictiveetpersonnalisée;

• formation : créer des passerelles entre la filière médi- caleetlesautresfilièresuniversitaires,créerdenouvelles formationsdanslesecteurdelasanté;

• recherche : faciliter etanimer la miseen œuvre dela recherchecliniqueetparticiperà l’émergencedepôles d’excellence,àlacréationderéseauxderecherche;

• redonneràlaconventionhospitalo-universitairetoutson rôle :définir les grands axesdu partenariat université- hôpital.

Déclaration de liens d’intérêts

F.Michot:ancienchefduservicedechirurgiedigestiveCHU deRouen,ancienprésidentdelaconférencedesprésidents duCNUsanté.

B. Launois : ancienprofesseur de chirurgie, université d’Adélaïde,Australie.

D.Bertrand:conseillermédicalauCNG.

J.Bringer:anciendoyendelafacultédemédecinede Montpellier-Nîmes,ancienprésidentdela CMEduCHUde Montpellier.

L.Degos:ancienprésidentdelaHAS.

JP.Olié:chef deservicehonorairedel’hôpitalSainte- Anne,membreduConseilnationaldel’Ordredesmédecins.

C.Thuillez:membreducollègedelaHAS,présidentdela Commissiondetransparence,ancienconseillerdudirecteur généraldel’Offre desoins, ancienprésidentdela confé- rencedesdoyensdesfacultésdemédecine.

Annexe A. ORGANISATION DE LA PSYCHIATRIE

La quêtede bien être psychologique n’est pas un simple signedeniveaud’exigence accrue denos contemporains.

Ellerévèlesurtout lafragilisationdecet équilibreinduite parlesconditionsdevie:pertederepèresspatiauxetidéo- logiques,tensionsdelavieurbaine,fragilitédesstructures familiales,conditionsdetravailporteusesd’unepénibilité psychique(pressionmanagériale,exigencederésultats...).

Les niveaux de morbidité psychiatrique sont les indica- teursdudéfiauquelnous sommesconfrontés :suicidalité (10000 morts chaqueannée enFrance),conduites addic- tivesetautresconduitesantisociales,troublesdel’humeur.

L’offredesoinspsychiatriquepubliqueconnaîttroisspé- cificités:

1-lecaractèreexplicited’unemissionterritorialedans lasuitedel’organisationensecteurmiseenplaceilyacin- quanteansàcompétencelarge:desactionsdeprévention auxsoinshospitaliersetdesuivipost-hospitalisation.

2-unfinancementparunedotationglobaleérodéeannée aprèsannéejusqu’icibaséesurl’historiquedecettedota- tionsansréellepriseencomptedel’activitéoudesrésultats et en partie détournée pour corriger une part du déficit engendréparlesactivitésMCO.

3-unepriseencomptetrèsinsuffisantedelanécessaire diversitédel’offredesoinsavecunegradationdelaproxi- mitéterritorialejusqu’àuneoffre derecours niveauCHU (hyperspécialisationpourdespathologiescomplexes).

Les grandes difficultés de recrutement de médecins qualifiés en psychiatrie dans l’ensemble des établisse- ments publics sont particulièrement graves aboutissant à unnombre préoccupantde temps médicauxnon pourvus.

Cettedésaffectiondes jeunesmédecinspour travailleren milieu hospitalierpublicrésulte, outre d’un écartsalarial entre privé et public, de la perte de l’identité du cœur de métier du psychiatre hospitalier confronté à trop de demandes diverses d’une population socialement et éco- nomiquement souvent défavorisée, induisant parfois une confusion entreprécarité etpathologiementale. Le défi- citactuelenpraticiensqualifiés avecdenombreuxpostes nonpourvuscréeunesituationdélétèrequinepeutsponta- némentques’aggraveretdissuaderlesjeunespraticiens.

Des mesures doivent immédiatement être prises pour redonnerunsensetunintérêtautravaildemédecinspécia- listedansces établissements.Ilestdevenu urgentqu’une cohérencelisiblesoittrouvéeentremoyensallouésetmis- sionsattenduesdanschaqueétablissement.

Deuxniveauxderéponsedoiventêtreproposés: 1- en définissant au niveau national une dotation glo- bale basée sur le niveau populationnel du territoire à partir d’un niveau de base financière minimale et d’une dotation minimale en temps médicaux par habitant pour les soins de première ligne dont l’importance est sou- lignée par l’ampleur des problématiques psychiques et comportementalesdelapopulation.Pourquelapsychiatrie puisse intégrer un GHT, cette dotation doit être sanctua- risée au niveau de chaque région ou hôpital. La qualité d’accomplissementdesmissionsdepremièreligne(préven- tion,soins ambulatoires et hospitaliers) doitêtre évaluée à partir decritères simples: taux derecours/population, volume d’activitésmédicales et non médicales, évolution desmorbidités(suicide)dansleterritoire.

2-endonnantmission auxstructurespsychiatriques de recours(CHU)d’accompagnerleséquipesdepremièreligne pourtraiterlescasdepathologiesrésistantes,lesmaladies raresàexpressionpsycho-comportementale,lespathologies à intrication somato-psychique. Ces structures intégrées à un GHT doivent démontrer leur capacité à initier et coordonner, au sein des communautés deterritoire oudu groupement hospitalier, les actions de recherche clinique insuffisammentsoutenuesetdéveloppées.

Enpsychiatrie commepourlesautresdisciplinesmédi- cales, ilest urgent devalider la pertinence de nouveaux métiers (IPAensanté mentaleetpsychiatrie, case mana- gers)pourquedesprofessionnelsnonmédecinsdeviennent desfacilitateursd’unrecentragedutempsmédicalsurses spécificités que sont leschoix diagnostiques etthérapeu- tiques.

Ces mesures doivent s’appliquer à la pédopsychiatrie dontlasituationestparticulièrementalarmante.

Annexe B. SYNTHÈSE DES PROPOSITIONS

Refonderlagouvernancedel’hôpital

1-démocratiser etsimplifierlagouvernance àlaquelle doivent participer les médecins. Le rôle de la CME sera renforcéenredonnantàsonprésidentlaresponsabilitéet la signaturesurtoutes lesquestionsmédicales ;le Doyen ou son représentant est associé pour tout sujet concer- nant l’enseignementetla recherche ;la gouvernance est exercée:dansleshôpitauxparunbinôme:directeuradmi- nistratif (ancien directeur général) et directeur médical (ancienprésidentdela CME)avecuneéquipeadministra- tive;danslesCHUparuntriumvirat:directeuradministratif (anciendirecteurgénéral),directeurmédical(ancienpré- sident de la CME) et directeur universitaire (doyen de la facultéoupardélégationdirecteuràlarecherche).

2- restaurer la relation médecins-personnels soignants pour redonner du sens aux métiers des personnels et un sentimentd’appartenanceàuneéquipe.

3- repenser l’organisation de l’hôpital en pôles sup- primant les pôles sans cohérence fonctionnelle et les micro-services. Le service dont la dimension est la disci- plineoulaspécialitéestlabaseaffirméedel’organisation hospitalière,dotéd’uneautonomieforted’organisation,de décisions etde responsabilité à la condition d’une masse critiquesuffisante.

4- repenserles marqueursdela qualité ensubstituant aunombredelitslesavoir-fairedespersonnels,lenombre denouveauxpatients,l’absencederéhospitalisationsnon programmées,l’activitéambulatoireetlesrésultats;

5-mettreenplaceuneévaluationpardesexpertsindé- pendantsàdatesrégulières

6- encouragerle développement desnouveaux métiers etdesdoublescursus.

Changerlemodedefinancementsdeshôpitaux 7-reveniràlavaleurfondamentaledelamédecine:le résultatcliniqueobtenuparlessoinsprodiguésaumalade.

8- changerde modèleenpassant duvolumed’activité aurésultat,duquantitatifauqualitatif,desprocéduresau résultat,d’unevisionmanagérialeàunevisionmédicale.

9- répartir les financements entre une subvention de base,unetarificationàl’activitéetunecontributionrela- tiveàlaqualité.

Réinsérerl’hôpitaldanssonenvironnementterritorial 10-réaliserl’intégrationdessoinsdeville,del’hôpital, dudomicileetdusocialdansunpartenariatpublic-privéau profitduparcoursdesoinsdupatient.

11- réaffirmer la placeessentiellede laréorganisation territorialedusystèmedesanté.

12- organiser l’offre de soins en favorisant la complé- mentarité entrelesétablissements de santé: CHU, CHG, hôpitauxdeproximité,médecinedevilleauseinduterri- toireetdesGHT.

13- assurer la réussite des hôpitaux par l’activation efficace de tous les métiers favorisant la synergie et le décloisonnementinter-etextra-hospitalier.

14-mobiliserlesleviersorganisationnelspourpermettre ledéveloppementdel’ambulatoire,deprojetsinnovantset d’outilsnumériquesfonctionnels.

15-utiliserlesleviersfinanciersetculturelspourfaciliter laco-constructionetl’émergencedesprojetsterritoriaux, favoriserl’intégrationetsupprimerlafragmentation.

Revaloriserlespersonnelsmédicauxetsoignants 16- reconnaître l’activité universitaire des Praticiens HospitaliersdesCHU.

17- réorganiser l’activitédes médecinsenréduisant le tempsconsacréauxchargesadministratives,enprivilégiant le temps médical dans sa triple dimension de soins, de recherchecliniqueetdeformation.

18-modulerl’activitédesPUPHenassociantdespériodes plusparticulièrementdédiéesàlaRecherche,auSoinouà laFormation.

19- redonner aux carrières hospitalières et hospitalo- universitaires leur attractivité en valorisant la qualité de vieetl’espritd’équipemédicale,engérantlesconflits,en diminuantl’écartderémunérationentreprivéetpublic.

20-recertifierlesmédecins.

21-revaloriserlarémunérationdesinfirmières.

22- privilégier, chaque fois que souhaité, une réparti- tiondutempsdetravaildanslenycthémèredespersonnels soignantsendeuxpériodesde12heures.

23-rendreaumétierd’aide-soignantsonattractivité.

Comprendre les attentes et répondre à la triple demandedespatients

24-accéderàdessoinsdequalité enproximitécomme enrecoursetprendreencompteleressentidespatients.

25-bénéficier d’une relation avecdeséquipes prenant soindelui.

26-facilitersavienotammentencasdemaladiechro- niquedansl’harmoniedubientraitantetdubientraité.

Redonneràl’Universitésaplacedansl’hôpitaletson rôlesociétal

27- regrouper des équipes trop fragmentées en Insti- tuts de Recherche, par l’attribution de moyens matériels pour l’acquisition des matériels lourds et humains, par l’affectationdepostesuniversitairesdetechniciensetcher- cheurs.

28-faciliterlamiseenœuvredelaRechercheClinique, enfavorisantlacréationderéseauxdeRechercheparimpli- cation d’autres établissements desanté en particulier au seindesGHT.

29-impliquer lesDoyens desUFR deSantésurtout ce qui concerne la recherche et l’enseignement au sein de l’hôpital.

30-créerdespasserellesentrelafilièremédicaleetles autresfilièresUniversitaires.

31-redonneràlaconventionhospitalo-universitairetout sonrôle:définirlesgrandsaxesdupartenariatuniversité- hôpital.

32-assureruneformationenrépondantauxbesoinsde lapopulation,enconciliantacquisitiondesconnaissanceset innovationscentréessurlamaladied’unepartetapprentis- sagedespratiquesrelationnellesindispensablesauxsoinsde lapersonnemaladed’autrepart.

Repenserl’organisationdelapsychiatrie

33-tenircomptedesesspécificités:missionterritoriale, financementpardotation globale,nécessaire diversité de l’offredesoins.

34- attribuer au niveau national une dotation globale baséesurleniveaupopulationnelduterritoire

35- identifier et financer les structures psychiatriques de recours (CHU) intégrées à un GHT dans leur mission d’accompagnementdes équipesdepremièreligne dansla priseenchargedespatientsselonleurscompétences.

Annexe C. PERSONNALITÉS AUDITIONNÉES

ThierryAmouroux,SNPI,Porte-parole

Anne-Marie Armanterras de Saxcé, HAS, Membre du collège,Présidentedelacommissioncertificationdes éta- blissementsdesanté

Jean-MarcAubert,DirecteurdelaDREES Jean-BaptisteBonnet,Présidentdel’ISNI

PatrickBouet,PrésidentduCNOM,membredel’ANM Anne-MarieBrocas,PrésidenteduHCAAM

Michel Claudon, Président de la Conférence des Prési- dentsdeCMEdesCHU

DenisCollet,ProfesseurdesUniversités,Chirurgiediges- tive,CHUdeBordeaux,Présidentdel’AFC

CécileCourrèges,DirectricedelaDGOS AlainFischer,membredel’ANM

Catherine Geindre, Présidente de la Conférence des DirecteursGénérauxdeCHU

ThierryGodeau,PrésidentdelaConférencedesCMEdes CentresHospitaliers

PatrickGoudot,PrésidentduSNPHU

AndréGrimaldi,ProfesseurdesUniversités,Diabétologie, AP-HP

ElizabethHubert,Ancienneministre,PrésidentedeHaD France

MichelHuguier,membredel’ANM NorbertIfrah,Présidentdel’INCa AlainJacob,PrésidentduSNPHCHU

MichelLaforcade,Directeurdel’ARSNouvelleAquitaine DominiqueLeGuludec,PrésidentedelaHAS

EmmanuelLoeb,PrésidentdesJeunesMédecins SophieMartinon,DirectriceGénéraledel’ANAP

StéphaneMichaud,Présidentdel’AFDS,SNPIcadresde santé

GérardMilhaud,membredel’ANM

MaxPonseillé,AncienprésidentdelaFHP,PDGdugroupe OCSanté

Franc¸ois-René Pruvot, Président de la Conférence des PrésidentsdeCMEdesCHU

ZaynabRief,DéléguéeGénéraledelaFHF MichelRosenblatt,CFDT,Secrétaireconfédéral

ChristianSaout,HAS,Membreducollège,Présidentdela commissionévaluationéconomiqueetdesantépublique

JeanSibilia,PrésidentdelaConférencedesDoyensdes FacultésdeMédecine

GabrielSteg,ProfesseurdesUniversités,Cardiologie,AP- HP

DanielleToupillier,DirectriceduCNG

Annexe D. LISTE DES ACRONYMES

AFC:AssociationFranc¸aisedeChirurgie

AFDS:AssociationFranc¸aisedesDirecteursdeSoins ANAP:Agence Nationaled’AppuiàlaPerformance des établissementsdesantéetmédico-sociaux

ANM:AcadémieNationaledeMédecine ARS:AgenceRégionaledeSanté

CFDT:ConfédérationFranc¸aiseDémocratiqueduTravail CNOM:ConseilNationaldel’OrdredesMédecins CNG:CentreNationaldeGestion

CRLCC:CentreRégionaldeLutteContreleCancer DGOS:DirectionGénéraledel’Offredesoins

DREES : Direction de la Recherche, des Etudes, de l’EvaluationetdesStatistiques

FHF:FédérationHospitalièredeFrance FHF:Fédérationdel’HospitalisationPrivée GHM:GroupeHomogènedeMalades GHT:GroupementHospitalierdeTerritoire HaD:Hospitalisationàdomicile

HAS:HauteAutoritédeSanté

HCAAM:HautConseilpourl’Avenirdel’AssuranceMala- die

INCa:InstitutNationalduCancer

MERRI:Missiond’enseignement,derecherche,deréfé- renceetd’innovation

PHRC:Programmehospitalierderechercheclinique ISNI:InterSyndicaleNationaledesInternes

SIGAPS:Systèmed’interrogation,degestionetd’analyse despublicationsscientifiques

SNPI:SyndicatNationaldesProfessionnelsInfirmiers

SNPHCHU:SyndicatNationaldesPraticiensHospitaliers deCHU

SNPHU : Syndicat National des Professeurs Hospitalo- Universitaires

STIC:Soutienauxtechniquesinnovantesetcoûteuses

Annexe E. BIBLIOGRAPHIE

Associationfranc¸aisedesdirecteursdessoins(AFDS).Dispo- niblesur:https://www.directeurdessoins-afds.com/2-CNG www.cng.sante.fr(consultéle11avril2019)

Yahiel M, Toupillier D. Rapport sur la modernisa- tion de la politique des ressources humaines dans les établissements publics de santé 2010 . Disponible sur:https://www.apmnews.com/documents/RAPPORTRH FINAL 260111.pdf(consultéle11avril2019)

Toupillier D. Rapport sur l’exercice médical à l’hôpital, 2011. Disponible sur : https://www.fhf.fr/

Ressources-humaines/Gestion-du-personnel-medical/

Rapport-sur-l-exercice-medical-a-l-hopital-Juillet-2011 (consultéle11avril2019)

Couty E. et Scotton C. Le pacte de

confiance pour l’hôpital, 2013. Disponible sur : https://www.ladocumentationfrancaise.fr/var/storage/

rapports-publics/134000153.pdf(consultéle11avril2019) Conférence Nationale des Présidents de CME. Dispo- niblesur:https://www.conference-cme-chu.fr(consultéle 11avril2019)

DegosL.Santé,sortirdescrises?Paris:LePommierEd, 2011.

DegosL.Elogedel’erreur.Paris:LePommierEd,2013.

DegosL.Quellepolitiquedesantépourdemain?Paris: LePommierEd,2016.

Fédération hospitalière de France (FHF). Qualité de vie au travail. Les actions à partager, les enga- gements attendus. Rapport 2018. Disponible sur : https://www.fhf.fr/Ressources-humaines/Amelioration- des-conditions-de-travail/Rapport-FHF-sur-la-QVT-les- actions-a-partager-les-engagements-attendus (consulté le 11avril2019)

FédérationhospitalièredeFrance(FHF).22propositions pourtransformerlesystèmedesanté2018.Disponiblesur: https://www.fhf.fr/Presse-Communication/Actualites/

Les-propositions-et-contributions-de-la-FHF-pour-la- Strategie-de-Transformation-du-Systeme-de-Sante-2018 (consultéle11avril2019)

Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM) Contributionà la stratégiede transformationde notresystèmedesanté.Avisetrapport2018.Disponiblesur: https://www.strategie.gouv.fr/sites/strategie.gouv.fr/

files/atoms/files/avis etrapporthcaam2018

-contributionalastrategiedetransformati.pdf (consulté le11avril2019)

Huguier M. L’hôpital public en crise. Académie des sciencesmoralesetpolitiques,22janvier2007.

Jeunes Médecins. Stratégie nationale de transformation du système de santé. 20 propo- sitions des Jeunes Médecins. Disponible sur : https://jeunesmedecins.fr/ws/document/download/

1http://www.isncca.org/Actualite/232/Jeunes Medecins LivreblancSTSS20180918.pdf(consultéle11avril2019)

Loin70-1318du31décembre1970portantréformehos- pitalière.

Loin91-748du31juillet1991portantréformehospita- lière.

Loi n 2002-202 du4 mars 2002 relative aux droitsdes maladesetàlaqualitédusystèmehospitalier.

Loi n 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital etrelativeaux patients, à lasanté etaux terri- toires.

Loin2016-41du26janvier2016portantmodernisation denotresystèmedesanté

Ordonnance n 96-345 du 24 avril 1996 relative à la réformedel’hospitalisationpubliqueetprivée

Ordonnance n 2003-850 du 4 septembre 2003 portant simplification de l’organisation et du fonctionnement du système de santé ainsi que des procédures de création d’établissementsoudeservicessociauxoumédico-sociaux soumisàautorisation.

Ordonnance n 2005-406 du 2 mai 2005 simplifiant le régimejuridiquedesétablissementsdesanté

Syndicat national des professionnels infirmiers (SNPI).

BulletinsduSNPI,mai2017etnovembre2017.