Membres du jury
Professeur Garnier François | Président Docteur Legeay Florian | Directeur Professeur Gohier Bénédicte | Membre
Docteur Py Thibault | Membre Docteur Gillot Laure | Membre
2019-2020
THÈSE
pour le
DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE
Qualification en Diplôme d’Etat Spécialisé de Médecine générale.
Communication, patients en souffrance psychique et entretien motivationnel en internat de médecine générale.
Renevret Thibaut
Né le 17 aout 1992
Sous la direction du Dr. Florian Legeay Docteur en médecine générale et addictologie
ENGAGEMENT DE NON-PLAGIAT
Je, soussigné Renevret Thibaut déclare être pleinement conscient(e) que le plagiat de documents ou d’une partie d’un document publiée sur toutes formes de support, y compris l’internet,
constitue une violation des droits d’auteur ainsi qu’une fraude caractérisée.
En conséquence, je m’engage à citer toutes les sources que j’ai utilisées pour écrire ce rapport ou mémoire.
signé par l'étudiant(e) le 18/06/2019
LISTE DES ENSEIGNANTS DE LA FACULTÉ DE SANTÉ D’ANGERS
Doyen de la Faculté : Pr Nicolas Lerolle
Vice-Doyen de la Faculté et directeur du département de pharmacie : Pr Frédéric Lagarce
Directeur du département de médecine : Pr Cédric Annweiler PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS
ABRAHAM Pierre Physiologie Médecine
ANNWEILER Cédric Gériatrie et biologie du
vieillissement Médecine
ASFAR Pierre Réanimation Médecine
AUBE Christophe Radiologie et imagerie médicale Médecine
AUGUSTO Jean-François Néphrologie Médecine
AZZOUZI Abdel Rahmène Urologie Médecine
BAUFRETON Christophe Chirurgie thoracique et
cardiovasculaire Médecine
BENOIT Jean-Pierre Pharmacotechnie Pharmacie
BEYDON Laurent Anesthésiologie-réanimation Médecine
BIGOT Pierre Urologie Médecine
BONNEAU Dominique Génétique Médecine
BOUCHARA Jean-Philippe Parasitologie et mycologie Médecine
BOUVARD Béatrice Rhumatologie Médecine
BOURSIER Jérôme Gastroentérologie ; hépatologie Médecine
BRIET Marie Pharmacologie Médecine
CAILLIEZ Eric Médecine générale Médecine
CALES Paul Gastroentérologe ; hépatologie Médecine CAMPONE Mario Cancérologie ; radiothérapie Médecine CAROLI-BOSC François-xavier Gastroentérologie ; hépatologie Médecine CHAPPARD Daniel Cytologie, embryologie et
cytogénétique Médecine
CONNAN Laurent Médecine générale Médecine
COUTANT Régis Pédiatrie Médecine
COUTURIER Olivier Biophysique et médecine nucléaire Médecine
CUSTAUD Marc-Antoine Physiologie Médecine
DE BRUX Jean-Louis
DE CASABIANCA Catherine Chirurgie thoracique et cardiovasculaire
Médecine Générale
Médecine Médecine DESCAMPS Philippe Gynécologie-obstétrique Médecine DINOMAIS Mickaël Médecine physique et de
réadaptation Médecine
DIQUET Bertrand Pharmacologie Médecine
DUCANCELLE Alexandra Bactériologie-virologie ; hygiène
hospitalière Médecine
DUVAL Olivier Chimie thérapeutique Pharmacie
DUVERGER Philippe Pédopsychiatrie Médecine
EVEILLARD Mathieu Bactériologie-virologie Pharmacie FANELLO Serge Épidémiologie ; économie de la
santé et prévention Médecine FAURE Sébastien Pharmacologie physiologie Pharmacie
FOURNIER Henri-Dominique Anatomie Médecine
FURBER Alain Cardiologie Médecine
GAGNADOUX Frédéric Pneumologie Médecine
GARNIER François Médecine générale Médecine
GASCOIN Géraldine Pédiatrie Médecine
GOHIER Bénédicte Psychiatrie d'adultes Médecine GUARDIOLA Philippe Hématologie ; transfusion Médecine
GUILET David Chimie analytique Pharmacie
HAMY Antoine Chirurgie générale Médecine
HUNAULT-BERGER Mathilde Hématologie ; transfusion Médecine IFRAH Norbert Hématologie ; transfusion Médecine
JEANNIN Pascale Immunologie Médecine
KEMPF Marie Bactériologie-virologie ; hygiène
hospitalière Médecine
LACCOURREYE Laurent Oto-rhino-laryngologie Médecine
LAGARCE Frédéric Biopharmacie Pharmacie
LARCHER Gérald Biochimie et biologie moléculaires Pharmacie LASOCKI Sigismond
LEGENDRE Guillaume Anesthésiologie-réanimation
Gynécologie-obstétrique Médecine Médecine
LEGRAND Erick Rhumatologie Médecine
LERMITE Emilie Chirurgie générale Médecine
LEROLLE Nicolas Réanimation Médecine
LUNEL-FABIANI Françoise Bactériologie-virologie ; hygiène
hospitalière Médecine
MARCHAIS Véronique Bactériologie-virologie Pharmacie
MARTIN Ludovic Dermato-vénéréologie Médecine
MENEI Philippe Neurochirurgie Médecine
MERCAT Alain Réanimation Médecine
MERCIER Philippe Anatomie Médecine
PAPON Nicolas Parasitologie et mycologie médicale Pharmacie
PASSIRANI Catherine Chimie générale Pharmacie
PELLIER Isabelle Pédiatrie Médecine
PETIT Audrey Médecine et Santé au Travail Médecine PICQUET Jean Chirurgie vasculaire ; médecine
vasculaire Médecine
PODEVIN Guillaume Chirurgie infantile Médecine
PROCACCIO Vincent Génétique Médecine
PRUNIER Delphine Biochimie et Biologie Moléculaire Médecine
PRUNIER Fabrice Cardiologie Médecine
RICHARD Isabelle Médecine physique et de
réadaptation Médecine
RICHOMME Pascal Pharmacognosie Pharmacie
RODIEN Patrice Endocrinologie, diabète et maladies
métaboliques Médecine
ROQUELAURE Yves Médecine et santé au travail Médecine ROUGE-MAILLART Clotilde Médecine légale et droit de la santé Médecine ROUSSEAU Audrey Anatomie et cytologie
pathologiques Médecine
ROUSSEAU Pascal Chirurgie plastique, reconstructrice
et esthétique Médecine
ROUSSELET Marie-Christine Anatomie et cytologie
pathologiques Médecine
ROY Pierre-Marie Thérapeutique Médecine
SAULNIER Patrick Biophysique et biostatistique Pharmacie
SERAPHIN Denis Chimie organique Pharmacie
SUBRA Jean-François Néphrologie Médecine
UGO Valérie Hématologie ; transfusion Médecine
URBAN Thierry Pneumologie Médecine
VAN BOGAERT Patrick Pédiatrie Médecine
VENIER-JULIENNE Marie-Claire Pharmacotechnie Pharmacie
VERNY Christophe Neurologie Médecine
WILLOTEAUX Serge Radiologie et imagerie médicale Médecine
MAÎTRES DE CONFÉRENCES
ANGOULVANT Cécile Médecine Générale Médecine
ANNAIX Véronique Biochimie et biologie moléculaires Pharmacie
BAGLIN Isabelle Chimie thérapeutique Pharmacie
BASTIAT Guillaume Biophysique et biostatistique Pharmacie
BEAUVILLAIN Céline Immunologie Médecine
BELIZNA Cristina Médecine interne Médecine
BELLANGER William Médecine générale Médecine
BELONCLE François Réanimation Médecine
BENOIT Jacqueline Pharmacologie Pharmacie
BIERE Loïc Cardiologie Médecine
BLANCHET Odile Hématologie ; transfusion Médecine
BOISARD Séverine Chimie analytique Pharmacie
CAPITAIN Olivier Cancérologie ; radiothérapie Médecine
CASSEREAU Julien Neurologie Médecine
CHEVAILLER Alain Immunologie Médecine
CHEVALIER Sylvie Biologie cellulaire Médecine
CLERE Nicolas Pharmacologie / physiologie Pharmacie
COLIN Estelle Génétique Médecine
DESHAYES Caroline Bactériologie virologie Pharmacie
FERRE Marc Biologie moléculaire Médecine
FLEURY Maxime Immunologie Pharmacie
FORTRAT Jacques-Olivier Physiologie Médecine
HAMEL Jean-François Biostatistiques, informatique médicale Médicale HELESBEUX Jean-Jacques Chimie organique Pharmacie
HINDRE François Biophysique Médecine
JOUSSET-THULLIER Nathalie Médecine légale et droit de la santé Médecine LACOEUILLE Franck Biophysique et médecine nucléaire Médecine
LANDREAU Anne Botanique/ Mycologie Pharmacie
LEBDAI Souhil Urologie Médecine
LEGEAY Samuel Pharmacocinétique Pharmacie
LE RAY-RICHOMME Anne-
Marie Pharmacognosie Pharmacie
LEPELTIER Elise Chimie générale Pharmacie
LETOURNEL Franck Biologie cellulaire Médecine
LIBOUBAN Hélène Histologie Médecine
MABILLEAU Guillaume Histologie, embryologie et
cytogénétique Médecine
MALLET Sabine Chimie Analytique Pharmacie
MAROT Agnès Parasitologie et mycologie médicale Pharmacie MAY-PANLOUP Pascale Biologie et médecine du développement
et de la reproduction Médecine
MESLIER Nicole Physiologie Médecine
MOUILLIE Jean-Marc Philosophie Médecine
NAIL BILLAUD Sandrine Immunologie Pharmacie
PAILHORIES Hélène Bactériologie-virologie Médecine
PAPON Xavier Anatomie Médecine
PASCO-PAPON Anne Radiologie et imagerie médicale Médecine
PECH Brigitte Pharmacotechnie Pharmacie
PENCHAUD Anne-Laurence Sociologie Médecine
PIHET Marc Parasitologie et mycologie Médecine
PY Thibaut Médecine Générale Médecine
RINEAU Emmanuel Anesthésiologie réanimation Médecine
RIOU Jérémie Biostatistiques Pharmacie
ROGER Emilie Pharmacotechnie Pharmacie
SAVARY Camille Pharmacologie-Toxicologie Pharmacie
SCHMITT Françoise Chirurgie infantile Médecine
SCHINKOWITZ Andréas Pharmacognosie Pharmacie
SPIESSER-ROBELET
Laurence Pharmacie Clinique et Education
Thérapeutique Pharmacie
TANGUY-SCHMIDT Aline TESSIER-CAZENEUVE Christine
Hématologie ; transfusion
Médecine Générale Médecine
Médecine
TRZEPIZUR Wojciech Pneumologie Médecine
AUTRES ENSEIGNANTS
AUTRET Erwan Anglais Médecine
BARBEROUSSE Michel Informatique Médecine
BRUNOIS-DEBU Isabelle Anglais Pharmacie
CHIKH Yamina Économie-Gestion Médecine
FISBACH Martine Anglais Médecine
O’SULLIVAN Kayleigh Anglais Médecine
PAST
CAVAILLON Pascal Pharmacie Industrielle Pharmacie
LAFFILHE Jean-Louis Officine Pharmacie
MOAL Frédéric Pharmacie clinique Pharmacie
ATER
FOUDI Nabil Physiologie Pharmacie
KILANI Jaafar Biotechnologie Pharmacie
WAKIM Jamal Biochimie et chimie biomoléculaire Médecine AHU
BRIS Céline Biochimie et biologie moléculaire Pharmacie
CHAPPE Marion Pharmacotechnie Pharmacie
LEBRETON Vincent Pharmacotechnie Pharmacie
CONTRACTUEL
VIAULT Guillaume Chimie organique Pharmacie
Liste des abréviations
AFDEM Association Francophone de Développement de l’Entretien Motivationnel
CNG Comité National de Gestion DES Diplôme d’Études Spécialisées ECN Examen National Classant EM Entretien Motivationnel HAS Haute Autorité de Santé
INPES Institut National de Prévention et d’Education pour la Santé JAMA Journal of American Medical Association
MG Médecine Générale
OMS Organisation Mondiale de la Santé
PACES Première Année Commune aux Études de Santé
RUIS Réseau Universitaire Intégré de Santé - Montréal
Life skills are abilities for adaptive and positive behavior that enable individuals to deal effectively with the demands and challenges of everyday life.
In particular, life skills are a group of psychosocial competencies and interpersonal skills that help people make informed decisions, solve problems, think critically and creatively, communicate effectively, build healthy relationships, empathise with others, and cope with and manage their lives in a healthy and productive manner.
Skills for health, The World Health Organization’s, 2001
RemerciementsAT R
Aux membres du jury, A mon directeur de thèse, A mes parents,
A ma sœur, A mes frères, Aux patients,
A mes amis d’enfance, A mes amis d’études, A mes collègues, Aux plages à l’océan
Plan RESUME
INTRODUCTION
Évolution de la relation médecin patient Définir le patient en souffrance psychique 2.1. Souffrance psychique
2.2. Épidémiologie d’une demande grandissante La communication en médecine générale
3.1. La communication : compétence au cœur du professionnalisme médical 3.2. Communication et santé
3.3. Contexte et Communication
L’entretien motivationnel et communication
4.1. Apport de l’entretien motivationnel en médecine générale MÉTHODES
Design de l’étude Population
Questionnaire Éthique et diffusion
Calcul du risque relatif rapproché RESULTATS
Population
L’interne face au patient en souffrance psychique
Évaluation subjective de la formation de l’interne en communication Capacité de soins : aisance et limites
L’entretien motivationnel et internat de médecine générale 5.1. Formation en entretien motivationnel
5.2. Attrait des internes pour l’entretien motivationnel
5.3. Attrait des internes pour un recueil synthétique des outils de communication médiés par l’entretien motivationnel
Communication : compétence intuitive ? DISCUSSION
La population
L’interne face au patient en souffrance psychique Rapport de dépendance
Communiquer une limite de soin
Apport de l’entretien motivationnel en médecine générale Communication : compétence intuitive ?
Le développement d’outils de communication en diplôme d’études spécialisées de médecine générale
Freins à l’intégration de compétences communicatives au cours du cursus médical
PROPOSITION DE RECEUIL SYNTHETIQUE DES OUTILS DE COMMUNICATION MEDIES PAR L’ENTRETIEN MOTIVATIONNEL A DESTINATION DES INTERNES DE MEDECINE GENERALE
Une approche épurée – Brief Therapy L’ambivalence
Théorie de l’inférence La résistance
Ouverture d’entretien Écouter – Refléter
Éviter le réflexe correcteur – Righting reflex
Explorer et comprendre les motivations du patient.
Valorisation – Effet pygmalion Question ouverte – Évocation Résumer
Clôturer CONCLUSIONS BIBLIOGRAPHIE LISTE DES FIGURES LISTE DES TABLEAUX TABLE DES MATIERES ANNEXES
Mise en place d’un partenariat de soin
1.1. Compétences nécessaires à la mise en place d’un partenariat 1.2. Autodétermination du patient partenaire
Avantage d’un partenariat de soin Questionnaire d’enquête de l’étude Statistiques et chiffres issus de l’étude Empathie
Modèle Trans théorique du changement
RESUME
Contexte : Les consultations portant sur la prise en charge de patients en souffrance psychique représentent une part importante des consultations en cabinet de médecine générale. Dans un contexte d’évolution de la relation médecin patient tendant au développement de patients partenaires, les compétences communicatives semblent être au cœur de la professionnalisation des internes de médecine générale. Si des formations existent, plusieurs facteurs semblent pouvoir freiner la bonne intégration d’une communication professionnelle au cours du cursus médicale. Les internes rencontrent-ils des difficultés en consultations psychosociales ? Une communication plus efficiente diminuerait-elle les difficultés rencontrées par les internes de médecine générale lors de consultations portant sur des patients en souffrance psychique ?
Objectif d’étude : Cette étude évalue les difficultés rencontrées par les internes de médecine générale en consultation psychosociale. Elle approche la corrélation entre difficultés des internes à prendre en charge des patients en souffrance psychique et formation en communication. Elle propose l’apport d’outils de communication développés par l’entretien motivationnel.
Méthode : Cette étude épidémiologique transversale observationnelle ciblait les internes en diplôme d’études spécialisées de médecine générale. Un recueil des données par auto-questionnaire en ligne a été effectué sur l’ensemble des internes de médecine générale de l’université d’Angers indifféremment du semestre en cours. Cet auto-questionnaire était diffusé par mailing liste et utilisait la plateforme scientifique LimeSurvey. Le recueil des données a été effectué du 18 juin au 31 aout 2019. Le risque relatif a été approché par un calcul d’odds ratio.
Résultats : Soixante-dix pourcent des internes rencontraient régulièrement des difficultés en consultations portant sur des patients en souffrance psychique. Les internes ne se considérant pas formés en communication avaient 1,58 IC95 (0,45 ; 5,56) fois plus de difficultés en consultation psychosociale que les internes formés en communication. Les outils de communication, notamment ceux développés en entretien motivationnel intéressaient 90% des internes interrogés.
Conclusions : En dépit de limites dues à de nombreux biais dans cette étude, les résultats suggèrent que des formations ciblées en communication tel que l’entretien motivationnel pourraient diminuer les difficultés ressenties par les internes lors de prise en charge de patients en souffrance psychique.
Mot clefs : entretien motivationnel, souffrance psychique, médecine générale, communication
INTRODUCTION
Intérêt personnel et professionnel
Ma démarche dans la construction de cette thèse est née du constat suivant. J’avais rencontré des difficultés dans la relation au patient et dans la communication de projets de santé, en particulier lors de consultations portant sur des patients en souffrance psychique. Les internes de médecine générale rencontraient-ils souvent des difficultés en consultations psychosociales ? Des formations en communication pourraient-elles diminuer ces difficultés ? Quel était le regard des internes de médecine générale sur la communication et leur formation en communication ? C’est après un semestre en addictologie et un séminaire de formation en entretien motivationnel auprès de l’AFDEM (association francophone de développement de l’entretien motivationnel) que ce sont développés des axes de recherches autour de la communication, des patients en souffrance psychique et de l’entretien motivationnel.
Évolution de la relation médecin patient
La relation médecin patient a longtemps été une relation verticale d’enseignement de savant à ignorant. Instruit et désireux de bien faire, le médecin représentait le savoir et la capacité de prise en charge des maladies affectant la personne (1). La fin du XXème siècle et majoritairement le début du XXIème siècle ont vu apparaitre un développement des réponses thérapeutiques (infectieuses, oncologiques, vasculaires, chirurgicales (2)…). Une augmentation de l’espérance de vie, une chronicisation des maladies, une démocratisation du savoir et de l’accès aux informations ont amenés les représentations sociales et relationnelles à s’adapter.
Sur la figure suivante sont représentés les différents modèles de relation médecin- patient. Représenté par une assertion unilatérale du corps médical vers le patient : un paternalisme fondé sur la bienfaisance. « Dans ce modèle, le professionnel de la santé est l’unique détenteur d’un savoir très technique qu’il prodigue à un patient dépendant des institutions, ignorant de la nature et de la cause de son mal, ainsi que des moyens d’y remédier » (1). Mettant en avant le caractère stable et décisionnel du corps médical, le modèle paternaliste peut se développer au détriment de l’autonomie ou de l’autodétermination du patient.
Figure 1- Évolution des approches de soins
Le second modèle, une approche centrée sur le patient, est figuré par un patient central communiquant de manière itérative avec différents intervenants de santé. « En centrant les soins sur le patient, l’intervenant prend en compte les valeurs, les préférences et les besoins de ce dernier » (1). Le Docteur Bonnaud de l’université de Nantes résume ces deux premiers modèles dans le tableau synthétique suivant. (3)
Un troisième modèle est symbolisé par un cercle collaboratif sur la figure n°1 : le partenariat de soin. « Le vieillissement de la population, la chronicisation des maladies, la démocratisation de l’accès à l’information et l’augmentation des taux d’inobservance modifient largement la dynamique de la relation de soins et de services. Ainsi, il ne s’agit plus uniquement de prescrire, ni même d’informer ou de tenir compte des besoins du patient. Il s’agit de l’impliquer dans son processus de soins (…) » (1). Le projet thérapeutique est élaboré de manière conjointe et interprofessionnel. Sa mise en place intègre le patient à l’aide d’outil thérapeutique ou pédagogique. Ce phénomène collaboratif et intégratif issu de l’horizontalisation des relations sociales est observé dans grand nombre de milieux (4).
Tableau 1- Psychologie médicale : caractéristiques des modèles paternaliste et informatif- Pr.Bonnaud
Définir le patient en souffrance psychique
2.1. Souffrance psychique
Historiquement apparu dans les années 1970, le terme de souffrance psychique s’est développé au même titre que celui de santé mentale (5). Issus du développement des valeurs de propriété́ de soi, d'accomplissement personnel et d'initiative individuelle s'ancrant dans les sociétés contemporaines, ils ont beaucoup été mis en avant dans les années 1990,2000 (A. Erhenberg 2005).
La souffrance psychique et son corollaire « santé mentale » sont devenus progressivement des termes généraux ne désignant plus tout à fait des pathologies psychiatriques mais une catégorie de problématiques individuelles s’intégrant plus généralement dans un contexte socio-relationnel (6). Les souffrances psycho-sociales seraient la première cause de morbidité et de recours aux généralistes pour les populations adultes de 25 à 64 ans selon les données de l’INSEE (DREES,2007).
2.2. Épidémiologie d’une demande grandissante
La prise en charge de la souffrance psychique représentait 10% des consultations de médecine générale, que ce soit en cabinet ou en visite, selon le ministère de la santé en juin 2004 (8) (9). En 2001, L’OMS sonnait l’alarme quant à l’importance épidémiologique des problèmes de santé mentale dans le monde. Si en 2001, la dépression était rapportée comme première cause d’incapacité au travail en Occident, elle est aujourd’hui en 2020
cahier de recherche sociologique (Canada, 2005), le Dr. Otero rapportait la dépression comme le second motif de consultation en médecine générale et l’anxiété comme sixième motif (10). L’observatoire de la médecine générale française quant à lui répertoriait en 2009 3,89% de consultations portant sur des patients en réaction à des situations éprouvantes (11).
La communication en médecine générale
3.1. La communication : compétence au cœur du professionnalisme médical
Confronter quotidiennement aux personnes malades ou demandeuses de soins, la médecine générale sollicite certaines capacités de communication. Ces compétences communicationnelles font elles partie de nos objectifs de formation médicale ?
Le cursus médical en médecine générale peut actuellement être résumé en trois cycles de trois années. Un premier cycle de trois années théoriques marqué par une première année de sélection, un second cycle alternant théorie et stages pratiques appelé externat et un dernier cycle intégré à la fonction hospitalière et ambulatoire correspondant à l’internat. Deux années sélectives sont incarnées par la première année commune des études de santé (PACES) et la sixième année avec l’examen classant national (ECN). Les objectifs de formation y sont dirigés par le conseil national de gestion ou CNG, organisateur de l’ECN.
Dans un communiqué concernant l’examen classant national du CNG, sont notamment mis en avant les compétences à acquérir pour un futur interne de médecine. « Les compétences à acquérir sont celles de communicateur, de clinicien, de coopérateur, membre d'une équipe soignante pluri-professionnelle, d'acteur de santé publique, de scientifique et de responsable au plan éthique et déontologique ». Compétences de communication et aptitudes relationnelles sont également placées au cœur du professionnalisme en médecine générale par le Collège national des généralistes enseignants (CNGE). Ci-dessous la marguerite des compétences de la spécialité médecine générale (12).
De manière plus précise le programme des ECN recense des objectifs d’acquisition de compétences de communication et de relation professionnelle :
• Expliquer les bases de la communication avec le malade, son entourage et la communication interprofessionnelle.
• Établir avec le patient une relation empathique, dans le respect de sa personnalité, de ses attentes et de ses besoins.
• Connaître les fondements psychopathologiques de la psychologie médicale.
• Se comporter de façon appropriée lors de l'annonce d'un diagnostic de maladie grave, de l'incertitude sur l'efficacité d'un traitement, de l'échec d'un projet thérapeutique, d'un handicap, d'un décès ou d'un évènement indésirable associé aux soins.
• Favoriser l'évaluation des compétences du patient et envisager, en fonction des potentialités et des contraintes propres à chaque patient, les actions à proposer (à lui ou à son entourage) : éducation thérapeutique programmée ou non, actions d'accompagnement, plan personnalisé de soins.
Cette vision communicative du milieu médicale semble être commune à de nombreux pays. Étaient publiées dans JAMA en 2002 “ Sont nécessaire à la professionnalisation des médecins une utilisation fluide et judicieuse de la communication, des connaissances, des compétences techniques, du raisonnement clinique, des émotions (propre et celle du patient), des valeurs et de la réflexion dans la pratique quotidienne au profit de l'individu et de la communauté desservie (Epstein et Hundert 2002) » (14).
3.2. Communication et santé
S’il est nécessaire au praticien de développer des compétences communicatives facilitant l’évocation d’un projet de santé pour le patient, la mise en place de celui-ci nécessite pour le patient également quelques compétences. L’OMS définissait en 1993 les « life skills » comme étant les capacités psycho-sociales nécessaires au maintien individuel d’un bien-être physique et psychique ainsi qu’à une insertion socio-professionnelle et un épanouissement personnel. Elles sont déclinées en dix aptitudes présentées par couples (14 p. 7):
Tableau 2 - Life skills nécessaires à la santé selon l'OMS
Aptitude 1 Aptitude 2
Couple n°1 Apprendre à résoudre des problèmes
Apprendre à prendre des décisions
Couple n°2 Avoir une pensée créative Avoir une pensée critique Couple n°3 Savoir communiquer
efficacement
Être habile dans les relations interpersonnelles
Couple n°4 Avoir conscience de soi Avoir de l’empathie pour les autres Couple n°5 Savoir gérer son stress Savoir gérer ses émotions
Figure 3 – Life skills déclinées en 10 aptitudes (Pekka Puska et al. 2001)
3.3. Contexte et Communication
La mise en place d’un partenariat de soin médecin-patient passe, dans la mesure du possible, par la mise en place d’un environnement adéquat (1). La structure ainsi que les conditions de recours au soin déterminent le plus souvent le mode de communication adapté. Dans la revue des médecins de famille canadiens, le Dr M. Lussier répertorie les différentes relations médecin-patient en fonction des contextes dans lesquels elles se sont développées. Le Dr M. Lussier regroupe ces différentes modalités relationnelles dans un diagramme répertoriant degré d’urgence médical et degré de collaboration. Dans cette étude, le degré de collaboration est inversement proportionnel à l’urgence du problème médical (acute) ainsi qu’à la sévérité de la pathologie prise en charge (serious). (15)
Figure 4 - Relation médecin-patient selon les contextes de recours aux soins – Dr. M Lussier (15)
L’entretien motivationnel et l’axe de recherche de cette étude s’inscrit dans des consultations à haut degré de collaboration (situation non sévère non urgente). Les questions de prescription de psychotropes, de prise en charge de patients à risque suicidaire ou instables ne sont pas traitées dans cette étude.
L’entretien motivationnel et communication
Initialement développé dans les départements d’addictologie par William R. Miller et Stephen Rollnick, l’entretien motivationnel est une direction d’entretien reposant sur un partenariat coopératif et collaboratif entre patients et soignants. Intégré dans l’approche globale du patient, il répond aux besoins de certaines consultations dans lesquelles le patient présente un désir de changement. Il se veut participatif avec des échanges actifs pour une prise de décisions conjointe. Il tend à souder la relation médecin-patient en une collaboration tendant vers un projet de santé élaborer communément. Il consiste en une alternance de différents outils de communication tels que l’écoute réflective, la mise en avant du discours changement, la mise en avant du choix, des capacités et de la responsabilité́ du patient dans son projet de soin. Les reflets empathiques, démontrant notre compréhension du patient, les questions ouvertes, l’amenant à évoquer des moyens de réalisation, une valorisation des ressources et une réduction d’objectifs à des étapes réalisables font partis des outils mis en avant par l’entretien motivationnel. Ces derniers aident le praticien à diminuer la résistance du patient au changement désiré ainsi qu’à résoudre son ambivalence.
4.1. Apport de l’entretien motivationnel en médecine générale
L’entretien motivationnel présente l’avantage d’être un outil simple d’accès et relativement facile à mettre en place. De plus, un nombre croissant d’études valident son intérêt pour la pratique médicale. Des méta-analyses et revues de littératures montrent l’intérêt de son application en soins primaires dans le sevrage des toxiques (tabac, alcool, autres substances), dans la perte de poids, la réduction de tension artérielle ou encore l'observance de traitement (VIH, asthme) (16). Ceci, y compris avec des sessions de 15 à 20 minutes et des intervenants avec une formation minimale (17).
D’après les travaux du Dr Vidaillac, une formation initiale en entretien motivationnel augmenterait significativement le degré de confiance des internes de médecine générale dans leurs compétences et améliorerait leur capacité d’écoute. Une satisfaction du patient serait également plus souvent déclarée au décours des consultations (18). La haute autorité de santé juge l’entretien motivationnel comme « une façon d’être avec nos patients, particulièrement utile en médecine générale » (19).
Les internes rencontreraient régulièrement des difficultés en consultation portant sur des patients en souffrance psychique. Le développement de compétences communicatives telles que celles médiées par l’entretien motivationnel permettrait de réduire les difficultés des internes en consultation psychosociale.
MÉTHODES
Design de l’étude
Le design de l’étude s’est développé autour des consultations de prise en charge de patients en souffrance psychique par les internes de médecine générale en cabinet de ville. Afin de répondre au mieux à la problématique formulée en fin d’introduction, une étude épidémiologique descriptive transversale de groupe a été mise en place.
Un questionnaire d’enquête a été développé dans le but de recueillir le ressenti d’un échantillon de la population cible (les internes de médecine générale) vis à vis de leurs difficultés au décours de la prise en charge des patients en souffrance psychique dans les cabinets de médecine générale. L’étude était uni-centrique et centralisée sur le campus de l’université d’Angers.
Le critère de jugement principal fut celui des difficultés ressenties par les internes au cours de prise en charge de patient en souffrance psychique. Le critère de jugement secondaire était la capacité de l’interne à communiquer une limite de soin. Ils ont été étudiés de manière semi quantitative et comparative en fonction de la formation déclarée de l’interne en communication (toutes facultés confondues, externat et internat). Était mesuré par la suite l’intérêt des internes pour l’entretien motivationnel, l’apport de l’entretien motivationnel pour la pratique des internes et l’utilité d’un recueil synthétique.
Population
Cette enquête épidémiologique descriptive transversale uni-centrique ciblait la population des internes inscrits en diplôme d’études spécialisées de médecine générale. Un échantillon se voulant représentatif de la population cible a été effectué sur le centre universitaire d’Angers. L’échantillon concernait l’ensemble des internes inscrits en diplôme d’études spécialisées de médecine générale. Indépendamment de l’âge, du sexe, du semestre en cours ou du projet professionnel ultérieur.
Questionnaire
Le questionnaire a été construit sur trois axes. Le premier axe correspondait au profil des internes répondants. L’âge, le sexe, le semestre en cours, le projet professionnel envisagé et la formation à l’entretien motivationnel ont été évalués.
Par souci de pertinence et de clarification, le second axe psycho-relationnel n’a pas été exploité à postériori. Y était notamment intégrée la notion d’outils de prise en charge psychologique, de formation en psychologie générale, en psychologie analytique, de développement de posture de soin et de direction d’entretien.
L’axe principale de l’étude fut celui de la communication. Les internes ont été questionnés sur leur formation en communication au cours de leurs études. Était évalué l’aisance à communiquer une limite de soin. Était évalué leur intérêt pour les outils de communication développés par l’entretien motivationnel.
Il figurait dans ce questionnaire vingt-deux questions. Les modalités de réponses étaient les suivantes : deux questions avec entrées numériques, un tableau à choix multiples, une question à choix multiples et dix-sept questions à choix simple. Deux questions conditionnelles apparaissaient à l’interne répondant selon les réponses fournies.
L’accès au questionnaire était anonyme. Une seule réponse était admise par adresse mail. Le questionnaire est disponible en annexe.
Éthique et diffusion
Le questionnaire a été diffusé par mailing liste via le secrétariat de la faculté d’Angers.
Le recueil des données a été effectué du 18 juin au 31 août 2019. Le questionnaire se voulait simple d’accès et facile à répondre. Les internes étaient informés de l’utilisation de données individuelles anonymes pour l’étude. Le remplissage de l’auto-questionnaire était preuve d’une participation volontaire et avait valeur de consentement.
Calcul du risque relatif rapproché
Le calcul du rapport de dépendance entre la formation en communication et les difficultés rencontrées en consultation avec des patients en souffrance psychique a été approché par un odds ratio. Celui-ci, fréquemment utilisé en étude épidémiologique, exprime le degré de dépendance entre des variables aléatoires semi-quantitatives.
Ces variables ont été définies comme telles. La difficulté des internes était déterminée par la fréquence des difficultés relationnelles et communicationnelles rencontrées en consultation d’ordre psycho-sociales. Il était considéré comme interne en difficulté, tout interne ayant déclaré avoir régulièrement ou très souvent eu des difficultés lors de consultations de ce type. Il était considéré comme internes non formés en communication les internes se considérant comme non formés, qu’ils aient ou non objectivement reçu des enseignements dans ce domaine au cours de leur cursus. Il était considéré comme internes formés en communication, les internes ayant déclaré une satisfaction par rapport à leur formation. A noter que la formation en communication était évaluée de manière générale sur l’ensemble de leur formation médicale (depuis la paces à leur internat actuel).
Il était jugé comme satisfait les internes se déclarant tout à fait satisfaits ou plutôt satisfaits de leur formation en communication. Les internes se déclarant peu ou non satisfaits étaient catégorisés comme non satisfait. Enfin les internes se déclarant tout à fait à l’aise ou plutôt à l’aise à la question dédiée, étaient considérés comme à l’aise dans la communication de limites de soin. Communiquer une limite de soin se définissant par la transmission d’une nécessité de recourir à un spécialiste ou celle de ne pouvoir répondre pleinement aux attentes du patient. Le calcul du risque relatif a été approché avec l’aide de l’outil de calcul mis en place par le Dr Abbara (20).
ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE TRANSVERSALE DESCRIPTIVE UNICENTRIQUE DE GROUPE
Consultation en cabinet de médecine générale par l’interne en diplôme d’études spécialisées de médecine générale auprès de patient en souffrance psychique
COMMUNICATION
- Formation en communication
-Intérêt des internes pour le développement des outils de communication
-Apport potentiel de l’entretien motivationnel
RELATION
-Développement d’un modèle relationnel -Développement d’une posture de soin
-Outil de prise en charge de la souffrance psychique développé par l’interne
Figure 5 - Design initial de l'étude
RESULTATS Population
Cette enquête épidémiologique transversale descriptive ciblait l’ensemble des internes de médecine générale quel que soit leur semestre. Trois cents soixante-cinq internes étaient inscrits au diplôme d’études spécialisées de médecine générale lors du recueil des données. Quatre-vingt-onze internes (soit 24,93% des internes interrogés) ont répondu à l’enquête.
Parmi les internes répondants trente-et-un internes étaient en phase socle et soixante internes étaient en phase d’approfondissement. Les internes répondants avaient en moyenne vingt-six ans révolus et étaient de sexe féminin pour soixante-douze pour cent d’entre eux.
Les statistiques complètes de la population étudiée sont disponibles en annexe.
Figure 6 - Sexe des internes répondants
Soixante-quatorze pour cent des internes répondants avaient pour projet une installation libérale et vingt et un pour cent se dirigeaient vers une activité mixte.
Parmi les internes ayant un projet d’installation libérale, quarante-trois pour cent des internes souhaitaient travailler en cabinet médical de groupe (médecins seuls) et cinquante-deux pour cent en maison de santé pluridisciplinaire. Seul deux pour cent des internes souhaitant une installation libérale envisageaient une installation en cabinet seul. Soixante-seize pour cent des internes ayant un projet d’installation libérale étaient attirés par le milieu semi-rural ou péri-urbain.
Figure 8 - Projet professionnel de l'interne
Figure 7 - Projet professionnel de l'interne
L’interne face au patient en souffrance psychique
Figure 9 – Difficultés rencontrées par les internes de médecine générale en consultation portant sur des patients en souffrance psychique
L’enquête retrouvait cinquante-neuf pour cent d’internes en difficulté régulière concernant les consultations portant sur des patients en souffrance psychique. Onze pour cent des quatre-vingt-onze internes répondants déclaraient avoir très souvent des difficultés. Soixante-dix pour cent des internes rencontraient au moins régulièrement des difficultés en consultations psychosociales.
Évaluation subjective de la formation de l’interne en communication
Figure 10- Évaluation subjective de la formation de l’interne en communication
Trente-deux pour cent des internes interrogés ne se considéraient pas formés en communication. Deux tiers des internes interrogés n’étaient pas satisfait de leur formation en communication (66,10 % des internes formés).
Non formé 32%
Tout a fait satisfait
1%
Plutôt satisfait 22%
Peu satisfait 44%
Non satisfait 1%
Evaluation subjective de la formation de l'interne en communication
Ne se considère pas formé en communication Tout a fait satisfait
Plutôt satisfait Peu satisfait
Non satisfait
Figure 11 - Odds ratio et son intervalle de confiance à 95% concernant les difficultés en consultation selon la formation en communication des internes
Concernant le rapport de dépendance entre l’évaluation subjective de la formation de l’interne en communication et la fréquence des difficultés rencontrées en consultations portant sur des patients en souffrance psychique, il a été approché par le calcul d’un odds ratio.
Les internes non satisfaits de leur formation en communication avaient 1,07 IC95 (0,34 ;3,36) fois plus de difficulté en consultation à caractère psychologique que les internes satisfait de leur formation - coefficient de Yule Q= 0,03. Le risque relatif est proche de 1. Le coefficient de Yule était inferieur a 0,2. La différence parait non significative. Le degré de satisfaction de l’interne vis-à-vis de sa formation en communication ne semble pas impacté la fréquence de ses difficultés.
Non satisfait Vs Satisfait Non formés Vs formés
0 1 2 3 4 5 6
Rapport de dépendance entre l’évaluation subjective de la formation de l’interne en communication et la fréquence des difficultés rencontrées
Borne supérieur IC 95% Borne inféirur IC 95% Odds ratio
Les internes non formés en communication avaient 1,58 IC95 (0,45 ; 5,56) fois plus de difficulté en consultations psychosociales que les internes formés en communication – coefficient de Yule Q= 0,22. Le risque relatif approché est supérieur à 1,5. L’indice de Yule est supérieur à 0,2. En revanche l’indice de Yule est inférieur à 0,4 et l’intervalle de confiance comprend la valeur 1. Ces résultats suggèrent une relation de faible intensité.
Une formation en communication semble prévenir des difficultés rencontrées par les internes en consultations psychosociales.
Capacité de soins : aisance et limites
Figure 12 - Aisance des internes à communiquer une limite de soin
Parmi les internes interrogés, soixante-quatre pour cent se déclaraient plutôt à l’aise dans la communication de limites de soins. Deux pour cent se déclaraient très à l’aise, trente pour cent peu à l’aise et trois pour cent pas à l’aise du tout. Une corrélation de cette aisance et le degré de formation en communication a été approché par le calcul d’un odds ratio.
Les internes non satisfaits de leur formation en communication avaient 0,69 fois plus de difficultés à communiquer une limite de soin que les internes satisfaits IC95 (0,22 ; 2,17).
Le risque relatif est inférieur à 1. Ces résultats suggèrent un facteur protecteur. L’interne non satisfait de sa formation en communication serait plus à même de communiquer une limite de soin que celui satisfait de sa formation en communication.
Non satisfait Vs Satisfait Non formés Vs formés
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5
Rapport de dépendance entre l’évaluation subjective de la formation de l’interne en communication et la difficulté à communiquer des limites de soin
Borne supérieur IC 95% Borne inféirur IC 95% Odds ratio
Figure 13 – Odds ratio et son intervalle de confiance à 95% concernant l’aisance à la communication des limites de capacité de soins des internes selon le degré de satisfaction de formation en communication
Les internes non formés en communication avaient 1,12 IC95 (0,43 ; 2,92) fois plus de difficultés à communiquer une limite de soin que les internes formés en communication.
Indice de Yule Q= 0,06. Le risque relatif est proche de 1. L’indice de Yule est inférieur à 0,2. La différence ne semble pas significative. L’impact d’une formation en communication sur l’aisance des internes à communiquer une limite de soin n’a pas été démontrée ici.
L’entretien motivationnel et internat de médecine générale
5.1. Formation en entretien motivationnel
Figure 14 - Formation en entretien motivationnel
L’enquête retrouve onze pour cent d’interne formés en entretien motivationnel. Parmi les internes formés, quatre avaient reçu une formation théorique à la faculté au cours de leur formation. Un nombre équivalent avait reçu une formation théorique et pratique appliquée majoritairement au cours de l’externat.
5.2. Attrait des internes pour l’entretien motivationnel
Après présentation synthétique de l’entretien motivationnel, l’étude retrouvait quatre- vingt-dix pour cent d’interne intéressés par les outils de communication de l’entretien motivationnel pour leur pratique professionnelle dans le cadre de prise en charge de patient en souffrance psychique. Soixante-dix-huit pour cent des internes intéressés se déclaraient prêts à investir quatre heures ou plus dans une formation à l’entretien motivationnel.
Figure 15 -Pensez-vous qu'une formation en entretien motivationnel serait utile à votre pratique ?
5.3. Attrait des internes pour un recueil synthétique des outils de communication médiés par l’entretien motivationnel
Soixante-quatorze pour cent des internes interrogés pensaient qu'un recueil synthétique des outils de communication développés par l’entretien motivationnel serait utile à leur pratique en médecine générale.
Communication : compétence intuitive ?
Après un descriptif complet des méthodes de direction d’entretien et des outils de communication développés par l’entretien motivationnel, soixante-dix-neuf pour cent des internes interrogés pensaient déjà pratiquer l’entretien motivationnel de manière intuitive.
DISCUSSION
La population
Les résultats de cette étude retrouvent sept futurs médecins sur dix en projet d’installation libérale contre six médecins sur dix en exercice libéral dans les années 2000.
Parmi eux, douze pour cent déclaraient avoir une activité mixte cumulant salariat et exercice libéral (22) contre vingt et un pour cent des internes dans cette étude. Les résultats confirment le rassemblement des futurs médecins libéraux en exercice de groupe. l’InPes recensait en 2009 cinquante-quatre pour cent des médecins libéraux exerçant en groupe, pourcentage allant jusqu’à quatre-vingts pour cent chez les moins de quarante ans (23) (24).
Cette étude confirme la féminisation de la profession (72%). Interdites d’études en faculté médicale jusqu’au début du XXème siècle, les femmes ne représentaient que trente pour cent des médecins actifs en 1990 contre plus de soixante pour cent des internes en formation en 2012 (21) (22). L’âge médian des médecins en activité est passé de quarante à cinquante-deux ans entre les années 1990 et 2012. Tendance qui pourrait s’inverser au cours des prochaines années. Les moins de quarante ans représentait seize pour cent des médecins actifs en 2012.
L’interne face au patient en souffrance psychique
Le chercheur en santé mentale et sociologue, Claudie Haxaire, s’est penché sur les difficultés des médecins généralistes à gérer la position de « quasi-psychologues ? ou
quasi-psychiatres ? » résultant de l’écoute des souffrances psychiques. Ces travaux constatent notamment un défaut de formation dans ce domaine (25). Ils font état de réponses médicales tenant de la pratique privée à titre de recette presque personnelle plus qu’à un savoir. Ils évoquent la difficulté de gérer la bonne distance avec le patient au cours de consultations d’écoute durant lesquelles des récits de vie peuvent être livrés de manière assez abrupte (C. Haxiaire et al 2010).
Cette limite de compétence renvoie, selon C. Haxaire, à deux choses. La première, une limite de savoir, qui, en dehors des techniques de communication et de psychothérapie reste peu explicite (26). La deuxième est celle d’une recherche d’un partenaire technique, un savant dans le domaine, « le psy », qu’il soit psychologue, psychiatre ou psychothérapeute.
Rapport de dépendance
En dépit de limites dues à de nombreux biais dans cette étude, les résultats suggèrent que des formations ciblées en communication tel que l’entretien motivationnel pourraient diminuer les difficultés ressenties par les internes lors de prise en charge de patient en souffrance psychique. Des études complémentaires évaluant l’apport (de la formation des internes) pour le patient pourraient être une étape supplémentaire dans la réflexion.
Une clarification de l’axe de recherche autour de la communication aurait probablement amélioré la qualité du questionnaire soumis aux étudiants. Une cotation semi- quantitative en échelle numérique de 0 à 10 aurait également pu améliorer la
Communiquer une limite de soin
Le manque d’outils de communication et de prise en charge psychologique peut expliquer certaines difficultés rencontrées en consultation psycho-sociale. Celle d’expliquer ne pas pouvoir répondre pleinement à la demande du patient ou celle de réorienté le patient vers un spécialiste peuvent en expliquer d’autres (C.Haxiaire et al 2010). Cette étude ne semble pas démontrer de corrélation entre une formation en communication et les difficultés de transmission de limites de soin.
Apport de l’entretien motivationnel en médecine générale
L’entretien motivationnel présente l’avantage d’être un outil simple d’accès et relativement facile à mettre en place. De plus, un nombre croissant d’études valident son intérêt pour la pratique médicale, comme le confirment plus de 200 essais randomisés ces dernières années (26). L’entretien motivationnel a prouvé́ son efficacité́
dans des domaines divers tel que l’utilisation du préservatif et l’observance médicamenteuse chez les patients atteints du VIH (27) ou asthmatique (28). Dans l’aide au sevrage tabagique (29) ou l’abus de substance (30) (34), dans les règles hygiéno- diététiques dans la prévention des maladies cardiovasculaires, dans la perte de poids chez les patients diabétique de type II (32). Ceci y compris avec des sessions de 15 à 20 minutes et des intervenants avec une formation minimale (17). La Haute Autorité́ de Santé, dans le cadre de sa recommandation "Arrêt de la consommation de tabac : du
dépistage individuel au maintien de l’abstinence en premier recours" sortie en 2014, a édité́ une fiche mémo dans le cadre du sevrage tabagique sur l'EM qu'elle juge
"particulièrement utile en médecine générale" (19).
Communication : compétence intuitive ?
Le Dr K.Aspergen, Professeur au Clinical Skills Laboratory de la Faculté de médecine de Copenhagen, s’interrogeait dans un article paru en 2005 dans le Medical Teacher Journal sur le caractère intuitif des compétences en communication. Il retrouvait d’une part un socle de compétences sociales communicationnelles commun à l’ensemble des étudiants en médecine. D’autre part dix compétences de communication professionnelle non acquises par la majorité des étudiants malgré une étude réalisée auprès d’internes avec plus de dix années d’expérience clinique (K. Aspergen et al 2009) (33).
Au Canada, le Pr S.Kurtz reprend les travaux du Dr. Aspergen sur la validation de méthodes d’enseignement en communication auprès des étudiants en médecine. Elle insiste dans « Teaching and learning communication skills in medicine » sur le caractère acquis et appris des compétences communicationnelles : « Communication is not a personality trait but a series of learned skills. Communication in medicine needs to be taught with the same rigour as other core clinical skills such as the physical examination”
“ La communication n'est pas un trait de personnalité mais une série de compétences acquises. La communication en médecine doit être enseignée avec la même rigueur que les autres compétences cliniques de base telles que l'examen physique » (S. Kurtz et al-
Le développement d’outils de communication en
diplôme d’études spécialisées de médecine générale
Comme précisé dans l’introduction, la communication est au centre des compétences à acquérir au cours de la professionnalisation médicale. De nombreux outils explicites ou implicites sont développés et mis en place. Le stage chez le praticien est un des premiers exemples. Obligatoire depuis 1997 pour tous les résidents de médecine générale il permet aux jeunes omnipraticiens de gagner du temps et de la sécurité dans leur découverte de la médecine générale (35). Des travaux d’analyse réflective individuelle ou collective (récits de situations cliniques authentiques, groupe d’échange et d’analyse de pratique), le compagnonnage par tutorat, les séminaires de formations médicales continues, les consultations simulées ou formation d’annonce de maladie graves sont également des exemples de formation en communication dans les facultés.
Une enquête rétrospective menée en 2011 sur le troisième cycle de médecine à la faculté de Toulouse sur la question de formation en communication et relation médecin-patient retrouvait un apport intéressant des groupes Ballint auprès des internes de médecine générale (Serge Bismuth et al 2011). Développer dans les années soixante par Mr Balint (psychanalyste et médecin anglais d’origine hongroise) les groupe d’échanges de pratiques ont permis le développement de séances d’échanges et d’entraides entre confrères médecins (36). Cette étude retrouvait que 76,5 % des internes avaient des difficultés relationnelles médecin-patient et que 72% déclaraient que l’enseignement universitaire qui leur avait été délivré n’avait pas été adapté à leurs besoins. La suite de l’étude mettait en avant l’utilité des groupes Ballint dans l’ouverture de la relation
médecin-patient auprès des internes de médecine générale. Plus les étudiants progressaient dans le cursus moins ils étaient demandeurs en formation (59 % en 3e année contre 70 % en 1re année) (37).
Légiférés le 30 Aout 2001 par le Bulletin Officiel du Ministère de l’Éducation Nationale et du Ministère de la Recherche, les objectifs généraux de la formation médicale initiale en matière de communication étaient d’apprendre aux étudiants à « établir avec le patient une relation empathique, dans le respect de sa personnalité et de ses désirs, [et à] se comporter de façon appropriée lors de l’annonce d’un diagnostic grave, d’un handicap ou d’un décès ». En revanche le manque d’information sur la mise en place de cette formation a donné lieu à une diversité des modalités de l’enseignement tant dans la nature du formateur, que celle de la formation. L’année au cours de laquelle ce module est enseigné ou la durée de celui-ci reste également non établi (38).
Freins à l’intégration de compétences communicatives au cours du cursus médical
Notre étude retrouvait trente-deux pour cent d’internes ne se considérant pas formés en communication. Si objectivement tous les internes semblent avoir été initié aux compétences communicatives, de nombreux freins à l’intégration de ces compétences semblent exister au cours du cursus médical. Les grandes quantités de connaissances à acquérir, le caractère compétitif des études ainsi que les stress relationnels engendrés pourraient en partie expliquer ces résultats. « L’empathie est considérée comme une
composante essentielle d’une relation thérapeutique, mais n’est pas un résultat prévisible de la formation médicale » (Winseman et al.2009).
Une étude du docteur Elsa Marin intitulée « Enseigner l’empathie en médecine, revue de littérature et proposition d’outils pédagogiques » retrouvait une baisse significative des scores d’empathie et d’intérêt communicationnel lors de l’externat (39). Des facteurs de stress inhérents au métier de médecin étaient parfois corrélés significativement à la baisse de l’intérêt communicationnel des étudiants en médecine. Certains étaient liés à l’environnement de travail, d’autres à la culture médicale. Ces éléments conduiraient à une désensibilisation et une intellectualisation de la souffrance (Winseman et al.2009).
D’autres facteurs indissociables du métier ont également été probants dans la baisse d’empathie tels que la confrontation à l’urgence, à la mort, à la pression des attentes des patients et/ou de la société, mais aussi la masse de connaissance à acquérir, la compétitivité des examens ou encore le manque de sommeil (Michalec 2010).
Le Dr E. Marin préconise dans ses travaux un enseignement précoce et soutenu de la communication empathique de manière intégrée à la formation biomédicale. Des enseignements basés sur l’observation, l’expérimentation et la mise en avant de vécu expérimental. Elle préconise également une réflexion guidée, des évaluations dédiées ainsi qu’un intérêt à enseigner les limites de l’imagination (illusion de savoir pour le patient, au lieu de comprendre avec), et rappelle la fonction du soutien et de l’empathie (40).
Concernant l’apport de l’entretien motivationnel dans le développement de l’empathie au cours du cursus médical, l’étude du Dr Vidaillac soutenu à la Faculté de Tours en 2014 mettait en évidence un score d’« Empathie » statistiquement diffèrent et plus élevé́ dans le groupe ayant reçu une formation en entretien motivationnel (18).
PROPOSITION DE RECEUIL SYNTHETIQUE DES OUTILS DE COMMUNICATION MEDIES PAR L’ENTRETIEN MOTIVATIONNEL A DESTINATION DES INTERNES DE MEDECINE GENERALE
Une affiche émise par l’association francophone de développement de l’entretien motivationnel en reprend les principaux éléments et concepts. Ils seront détaillés et explicités dans la suite et fin de cette étude.
Cette affiche peut être analysée en quatre éléments. Premièrement, l’esprit de l’entretien motivationnel et l’éthique de la posture soignante vis-à-vis du patient en demande de soin. Dans un second temps, les outils de communication utilisés dans le cadre de l’entretien motivationnel : questions ouvertes, valorisation du patient, écoute réflective, résumés et demande d’accord. Troisièmement, la relation d’aide évoluant de manière schématique en quatre temps : engagement, focalisation, évocation et planification. Et dernièrement le processus d’auto-détermination du patient dans le développement du partenariat de soin au service du projet de santé évoqué. Comme le rappelle Guillaume Fond (psychiatre à l’université Paris-est) dans son article publié en Mars 2014 dans la revue médecine « l’entretien motivationnel ne se centre pas sur l’apprentissage de nouvelles capacités sociales ou sur le remodelage des cognitions, ni sur la mise à jour d’éléments du passé. L’objectif n’est pas non plus d’aider les gens à s’accepter et à rester comme ils sont. L’entretien motivationnel est centré sur l’intérêt et les préoccupations actuels du patient. » (42)
Ce recueil se base sur les concepts du manuel de W. Miller et S. Rollnick (15).
L’approche synthétique est inspirée des travaux du psychiatre G. Fond. (41)
Une approche épurée – Brief Therapy
L’entretien motivationnel fait partie des « thérapies brèves », traduction souvent abusive du terme anglophone « brief therapy » désignant des thérapies sans détours, allant
« droit au but ». La thérapie brève est l’échange minimal que peut pratiquer tout soignant (médecin, infirmier, pharmacien, etc.) face à un patient ambivalent par rapport à une maladie, un traitement ou un comportement nocif pour sa santé.
Les thérapies brèves comportent la transmission d’une information objective sur l’état de santé actuel du patient, un rappel de la liberté́ de celui-ci d’agir (ou non) ainsi qu’un avis professionnel non coercitif. Elles intègrent souvent un « menu d’options » lorsque plusieurs traitements sont possibles, permettant de renforcer l’implication et la motivation du patient (41).
L’ambivalence
L’entretien motivationnel se distingue des autres approches par la mise en avant de l’ambivalence du patient sans y attribuer d’état pathologique. Il explore cette balance avantages-inconvénients qui maintiennent inconsciemment le patient dans un état de status-quo. L’entretien motivationnel renforce la divergence entre la situation (ou comportement) actuelle et l’idéal souhaité. Il tend à développer la motivation intrinsèque du patient (41). Le renforcement parallèle du sentiment d’efficacité personnelle permettra progressivement au patient de pouvoir initier la mise en place d’actions de santé. (15)
Théorie de l’inférence
Selon la théorie de l’inférence, le patient s’engage d’abord par le discours qu’il émet (41;
43). D’après ce postulat, il est contre-productif d’amener le patient à défendre ses comportements. Se placer de front face à l’envie du patient peut augmenter la force avec laquelle il désire garder cette liberté (celle de ne pas surveiller ses glycémies, de ne pas prendre ses traitements pour la tension …). Le travail du thérapeute est d’amener progressivement le patient à évoquer les actions de santé à mettre en place. C’est au patient d’exprimer les arguments en faveur du changement. (43)
La résistance
Certaines théories psychodynamiques interprètent la résistance comme symptomatique des conflits inconscients et des défenses psychologiques mises en place au cours de la prime enfance. La résistance dépendrait d’une interaction entre deux personnes, elle ne résulterait pas du seul comportement du patient. Le piège le plus fréquent pour le thérapeute est de prendre parti pour le changement. (42)
Ouverture d’entretien
Ouvrir un entretien est une première étape à la mise en place d’un projet de soin. Cette ouverture tendra à réduire la dissonance (opposition dans le rapport collaboratif) entre patient et soignant en plaçant un cadre aux consultations. Elle permettra d’identifier et
