LISTE DES ABREVIATIONS

LISTE DES ABREVIATIONS

AMI4 : abréviation de la cotation d’actes médico-infirmiers ARS : Agence Régionale de Santé

CHU : Centre Hospitalier Universitaire CPS : Carte Professionnelle de Santé

Cs/C1 : abréviations de la cotation d’une Consultation DMS : Durée Moyenne de Séjour

EHPAD : Etablissement Hébergeant des Personnes Agées Dépendantes HPST : Hôpital, Patients, Santé et Territoire

OCDE : Organisation pour la Coopération et le Développement Economique PTM : Prescription de Transport Médical

QCM : Question à Choix Multiples

TELAP : Télémédecine Appliquée aux Plaies VSL : Véhicule Sanitaire Léger

PLAN

INTRODUCTION METHODES

Étude sur les coûts des prescriptions de transport médical

Étude sur la prise en charge hospitalière au sein du service de Dermatologie du CHU d'Angers des patients présentant des plaies

Évaluation des besoins de télémédecine concernant la prise en charge des plaies au CHU d'Angers

Évaluation des besoins des correspondants (EHPAD) RESULTATS

DISCUSSION

Apport de nos études dans l’évaluation de la prise en charge des plaies par télémédecine La télémédecine en France

La télémédecine appliquée à la prise en charge des plaies chroniques Perspectives

CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE TABLE DES MATIERES ANNEXES

INTRODUCTION

Les plaies, et notamment les plaies chroniques (ulcères de jambes, escarres...), représentent un véritable enjeu de santé publique de par leur coût économique et humain¹. Ces pathologies concernent avant tout les personnes âgées. Elles sont à l'origine d'hospitalisations prolongées et répétées, coûteuses, qui peuvent dégrader l'état du patient (grabatisation)². Mais la prise en charge ambulatoire des plaies est difficile : l'évolution démographique médicale est défavorable et la population de notre région vieillit (dans les pays de la Loire, en 2030, la population de la région se composerait de 30,7% de personnes âgées de plus de 60 ans et en 20 ans les plus de 80 ans devrait augmenter de plus de 100 000 personnes soit plus de 50%)^*. En outre, les thérapeutiques locales des plaies chroniques évoluent rapidement et les médecins généralistes, pourtant en première ligne face à ces patients, n'ont pas toujours la possibilité d'actualiser leurs connaissances dans ce domaine³. De nouvelles modalités de diagnostic, d'évaluation et de suivi doivent alors être mises en place pour permettre une prise en charge optimale des patients.

Nous avons souhaité évaluer si le développement de la télémédecine au CHU d'Angers permettrait d'anticiper une diminution du coût économique de la prise en charge des plaies chroniques. Le développement d'une activité de télémédecine permettrait-il de diminuer le coût financier relatif aux prescriptions de transport médical ? Réduirait-il la durée moyenne de séjour hospitalier (au sein du service de Dermatologie et au sein de l'hôpital) ? Existe-t-il une demande de la part des structures de proximité (e.g. EHPAD) ?

Pour répondre à ces questions, nous avons mené plusieurs études. Nous avons estimé le coût économique des prescriptions de transport médical dans le cadre des consultations spécialisées de plaies chroniques du service de Dermatologie du CHU d'Angers. L'impact de la prise en charge de ces pathologies sur la durée moyenne de séjour en hospitalisation a été évalué par 2 études : au sein du service de Dermatologie et au sein du CHU dans son ensemble. Enfin, afin d'anticiper une viabilité de cette activité, l'évaluation des besoins en ville a été réalisée auprès des EHPAD.

* source : ars.paysdelaloire.fr Colloque sur la Dépendance, Odile Soulas

METHODES

a. Étude sur les coûts des prescriptions de transport médical

Nous avons mené une étude prospective comptabilisant l’ensemble des prescriptions de transport médical (PTM) rédigées du 26 février au 28 avril 2013 (9 semaines) au cours des consultations spécialisées de plaies du service de Dermatologie du CHU d'Angers. Pour chaque PTM rédigée, les différents critères influant le montant pris en charge par l’Assurance Maladie ont été recueillis. Ces critères comprenaient : la distance kilométrique entre le domicile du patient et le lieu de la consultation, la prise en charge ou non à 100% et le mode de transport médical (VSL, moyen de transport personnel ou ambulance).

b. Étude sur la prise en charge hospitalière au sein du service de Dermatologie du CHU d'Angers des patients présentant des plaies

Nous avons mené une d’Angers qui se compose de 26 lits (21 lits d'hospitalisation complète et 5 lits d'hospitalisation de semaine) concernant les séjours des patients présentant des plaies, hospitalisés entre le 9 septembre et le 8 novembre 2013 (9 semaines). Le service de Dermatologie gérait une file active de 5858 patients au 31 décembre 2012.

Pour chaque séjour, les données suivantes ont été recueillies : - la durée totale du séjour,

- le motif d'hospitalisation,

- le type de plaie présentée (indépendamment du motif d’hospitalisation),

- le médecin adressant le patient en hospitalisation (médecin traitant, dermatologue ou autre),

- le temps moyen de pansement infirmier,

- le(s) motif(s) de maintien en hospitalisation (à J5, J10, J15, J20), - les motifs de sortie.

Les motifs justifiant la prise en charge hospitalière des plaies étaient répartis en 8 catégories (les motifs de maintien en hospitalisation étaient répartis selon les mêmes catégories) :

- Nécessité d’une évaluation dermatologique de la plaie au moins hebdomadaire, - Nécessité de personnel infirmier expérimenté pour les soins (soins difficiles à domicile),

- Réalisation d’actes techniques,

- Nécessité de matériel à prescription hospitalière,

- Comorbidités limitant la prise en charge des plaies à domicile,

- Problème social empêchant la prise en charge des plaies à domicile,

- Absence d’évolution favorable au domicile par inobservance ou refus de soins, - Autres (notamment motif d’hospitalisation n’étant pas celui du soin de la plaie).

Les types de plaies étaient séparés en :

- plaie aiguë (traumatique, brûlure, chirurgicale),

- plaie chronique (d’origine veineuse, artérielle, mixte, tumorale, angiodermite nécrotique, pied diabétique),

- une troisième catégorie permettait de classer les autres types de plaies ne répondant pas à ces définitions.

Les motifs de sortie comprenaient :

- La cicatrisation complète de la plaie,

- L’amélioration permettant d’espacer le suivi médical, - L’amélioration permettant de simplifier le travail infirmier,

- La fin de l’acte technique ou de l’utilisation du matériel hospitalier, - Les problèmes annexes résolus (comorbidités, problème social…) - Le transfert dans un autre service pour la gestion d’autres pathologies

- L’absence d’évolution favorable malgré la réalisation des soins en hospitalisation - Autres.

c. Évaluation des besoins de télémédecine concernant la prise en charge des plaies au CHU d'Angers

Nous avons mené une étude observationnelle transversale sur l'ensemble du CHU d'Angers. Le 27 février 2014, les services du CHU d'Angers ont été contactés téléphoniquement afin de recenser l'ensemble des patients hospitalisés et porteurs de plaies, sans préjuger de leur nature. Les services avaient été mis au courant de la réalisation de l'étude quelques semaines auparavant par courrier électronique adressé aux cadres de santé et chefs de service. Suite au recensement, un questionnaire nominatif était adressé aux médecins ou internes prenant en charge le patient afin d'évaluer l'impact de la prise en charge des plaies sur la durée moyenne de séjour et d'estimer l'intérêt de la mise en place d'un suivi par télémédecine dans ce contexte.

d. Évaluation des besoins des correspondants (EHPAD)

Pour évaluer ces besoins, l'ensemble des EHPAD du Maine-et-Loire a été contacté. Les cadres de santé de chaque établissement ont été contactés téléphoniquement pour présenter l'objectif de l'étude, son déroulement et les objectifs attendus. Un questionnaire était ensuite adressé par mail ou par fax aux responsables de ces établissements. Dans chaque cas étaient collectés la capacité

d'accueil de l'établissement, le nombre de résidents présentant des plaies, si celles-ci étaient à l'origine de difficultés de l'équipe soignante, si la prise en charge avait nécessité le recours à une consultation spécialisée ou une hospitalisation et enfin si le recours à un service de télémédecine aurait eu un impact bénéfique sur la réalisation des soins et sur le nombre de consultations ou d'hospitalisations. Afin de faciliter le remplissage du questionnaire par les équipes soignantes, les réponses étaient proposées sous forme de QCM avec des fourchettes de pourcentage.

RESULTATS

a. Étude sur les coûts des prescriptions de transport médical

164 consultations spécialisées de plaies ont eu lieu sur la période concernée au cours desquelles 103 PTM ont été rédigées (soit 62,8% des consultations). Le coût d'une consultation plaie était de 35,60€ pour une consultation avec un angiologue (C1 + AMI4) et 40,60€ avec un dermatologue (Cs + AMI4). Le coût des consultations en elles-mêmes s'élevait donc à 3463 euros.

82 PTM ont été rédigées pour un transport en VSL (soit 79,6%) et 21 PTM pour un transport en ambulance (soit 20,4%).

Le transport en ambulance était comptabilisé selon un forfait (départemental ou agglomération selon la distance kilométrique entre le domicile du patient et le lieu de consultation) auquel s’ajoutait le tarif kilométrique de 2,19euros et une valorisation trajet court dégressive jusqu’au 19^ème kilomètre parcouru. Le coût des PTM en ambulance s'élevait à 4527 euros pour 16 patients se répartissant sur 21 consultations, soit un coût moyen de 215,6 euros pour le transport d’une consultation (Tableau I).

Un transport en VSL était comptabilisé sur la base d’un forfait départemental auquel s’ajoutait le tarif kilométrique de 0,85 euro ainsi qu’une valorisation trajet court également dégressive jusqu’au 19^ème kilomètre parcouru. Le coût des PTM en VSL s'élevait à 6802,9 euros pour 51 patients se répartissant sur 82 consultations spécialisées de plaies soit un coût moyen de 82,9 euros par consultation (Tableau I).

Tableau I. Evaluation du coût économique assumé par l'Assurance Maladie des Prescriptions de transport médical des patients suivis en externe par la consultation spécialisée plaies du service de Dermatologie du CHU d'Angers

Consultations Transport médical Transport en ambulance

Transport en VSL

Coût sur l'ensemble des consultations (en euros)

3498,6 11329,9 4526,99 6802,9

Coût moyen d'une consultation (en euros)

33,97 110 215,57 82,96

Au total, le coût assumé par l'Assurance Maladie sur mars et avril 2013 pour la seule prise en charge des PTM s’élevait à 11329 euros alors que le remboursement de la consultation en elle- même s’élevait à 3498,6 euros. Le transport médical représente un coût de près de 3,2 fois le montant de la consultation à laquelle le patient se rend.

b. Étude sur la prise en charge hospitalière au sein du service de Dermatologie du CHU d'Angers des patients présentant des plaies

Sur les 9 semaines de l’étude, 35 séjours de patients présentant des plaies ont été répertoriés. La durée moyenne de séjour (DMS) était de 17,6 jours [4-43 jours].

Les plaies prises en charge en hospitalisation étaient principalement des plaies chroniques (25 séjours) : 4 plaies tumorales, 10 ulcères veineux (dont un associé à un eczéma de contact, 2 associés à une dermite érosive et 1 compliqué d’érysipèle), 1 escarre, 5 ulcères mixtes (dont 1 avec microangiopathie et 1 associé à une dermite érosive), 2 ulcères artériels (dont 1 avec ulcères microangiopathiques et 1 avec vascularite), 1 angiodermite nécrotique, 2 pieds diabétiques dont 1 avec ostéite. Les plaies aiguës représentaient une proportion moindre (4 séjours) et comprenaient des causes infectieuses (dont 2 érysipèles) et une plaie traumatique. Les autres plaies prises en charge comprenaient : une évolution nécrotique d’un purpura vasculaire, 2 intertrigo érosifs, 1 cylindromatose, 1 cryoglobulinémie et 4 dermatoses bulleuses.

Les patients étaient principalement adressés par des médecins non dermatologues : médecins généralistes (14 hospitalisations, 40%), médecins urgentistes (4 hospitalisations, 11,4%), transferts d’autres établissements de santé (4 hospitalisations, 11,4%), angiologues (3 hospitalisations, 8,6%) et autres (5 hospitalisations, 14,3%). Les dermatologues étaient à l'origine de 5 hospitalisations (14,3%) (Figure 1).

Figure 1. Répartition des spécialités médicales adressant les patients porteurs de plaies en hospitalisation

Le motif d’hospitalisation principal était la nécessité d’une évaluation dermatologique au moins hebdomadaire de la plaie, ce qui était le cas pour 27 séjours. Les autres motifs d’hospitalisation étaient : la nécessité de personnel infirmier expérimenté pour les soins de plaies (9 séjours), les comorbidités et problèmes sociaux empêchant la prise en charge des plaies à domicile (respectivement 5 et 1 séjours) et l’absence d’évolution favorable au domicile pour 1 séjour. Pour 5 des 35 séjours répertoriés, le soin de la plaie n’était pas le motif d’hospitalisation principal, il s’agissait alors principalement de bilans (cancérologie, maladie inflammatoire systémique), d’actes programmés (introduction d’une corticothérapie systémique, chimiothérapie) ou d’effets secondaires d’un traitement (dyspnée sous dapsone). Parmi les 35 séjours, 2 étaient des hospitalisations programmées dites « de semaine » dont le maintien des patients en hospitalisation n'a pas été nécessaire après réalisation des bilans ou actes techniques.

Le temps moyen de pansement au cours de l'hospitalisation était de 18,1 minutes [5-30 min].

La nécessité d’une évaluation dermatologique au moins hebdomadaire était responsable d'un maintien en hospitalisation de 9 patients (soit 25,7% des séjours analysés). En effet, on estimait que la prise en charge des plaies en hospitalisation complète, lorsqu'il s'agissait du seul motif de maintien de l'hospitalisation, était responsable du maintien en hospitalisation de 6,6 jours en moyenne [0-13jours]. Du personnel infirmier expérimenté était nécessaire pour 3 séjours et ne permettait pas un retour à domicile du patient. Il s'agissait principalement de soins en rapport avec des dermatoses bulleuses (pemphigoïde bulleuse notamment) et exigeaient un temps de pansement conséquent (20 à 30 minutes) dont la bonne réalisation conditionne la rémission. Le maintien en hospitalisation était alors évalué à 8,7 jours en moyenne.

Les comorbidités des patients (e.g. troubles cognitifs), les effets secondaires de traitement (e.g.

dyspnée sous dapsone) et la survenue de complications au cours de l’hospitalisation (rétention hydrosodée, érysipèle, insuffisance rénale aiguë, infection herpétique…) ont nécessité le maintien en hospitalisation de 10 patients et ont abouti à un décès pour un patient et à un transfert en service spécialisé pour un autre patient. La nécessité de réalisation d'actes techniques (réalisation de tests allergologiques, traitement des plaies par pression négative V.A.C®, transfusion) nécessitait le maintien en hospitalisation de 3 patients. Les problèmes sociaux étaient le motif de maintien en hospitalisation de 3 patients.

c. Évaluation des besoins de télémédecine concernant la prise en charge des plaies au CHU d'Angers

Nous avons recensé 97 patients porteurs de plaies sur les 1386 hospitalisés le 27 février 2014 au CHU d'Angers. Cinquante et un questionnaires sont revenus complétés dans le service de Dermatologie, soit un taux de participation de 45,4%. Six patients ne présentaient, en réalité, pas de

plaies. Les types de plaies étaient des plaies chirurgicales/post-opératoires (10 soit 22,2%), escarres (7 soit 15,6%), ulcères des membres inférieurs (artériels, veineux ou mixtes) (6 soit 13,3%), plaies traumatiques (3 soit 6,7%), pieds diabétiques (3 soit 6,7%), plaies superficielles (dermabrasion...) (2 soit 4,4%), vascularite (1 soit 2,2%), et 12 types de plaies n'étaient pas précisés (soit 26,7%) (Tableau II).

Quatorze plaies étaient responsables d'une augmentation de la durée moyenne de séjour (participation à une anémie inflammatoire, difficulté du suivi des plaies à domicile pour les patients isolés...). Les médecins responsables des patients hospitalisés estimaient qu'un suivi par télémédecine aurait pu être envisageable à la sortie du patient pour 17 patients porteurs de plaies et que cela aurait eu un impact favorable sur la DMS pour 4 d'entre eux (1 escarre, 1 ulcère des membres inférieurs, 1 pied diabétique, et 1 plaie de mécanisme non précisé).

Tableau II. Types de plaies recensées au CHU d'Angers sur l'ensemble des patients hospitalisés le 27 février 2014 Types de plaies recensées :

- plaies chirurgicales/post-opératoires : 10 (soit 22,2%) - escarres : 7 (soit 15,6%)

- ulcères de jambes : 6 (soit 13,3%) - plaies traumatiques : 3 (soit 6,7%) - pied diabétique : 3 (soit 6,7%) - plaies superficielles : 2 (soit 4,4%) - vascularite : 1 (soit 2,2%)

- non renseignées : 12 (soit 26,7%)

d. Évaluation des besoins des correspondants (EHPAD)

126 établissements ont été contactés au cours du mois de juin 2014. 28 d'entre eux étaient en réalité des foyers logements où les soins étaient réalisés par des infirmières libérales qui ne pouvaient pas répondre à notre questionnaire. 2 établissements n'ont pas souhaité recevoir le questionnaire. 96 EHPAD ont donc participé à notre étude.

126 établissements contactés

28 foyers logement exclus de l’étude

2 établissements ont refusé de participer à l’étude

96 questionnaires envoyés

69 établissements non répondeurs

27 questionnaires retournés remplis

Figure 2. Organigramme des questionnaires envoyés aux EHPAD

27 questionnaires nous ont été retournés remplis soit un taux de réponse de 28%. Le nombre de résidents de ces EHPAD s'élevait à 2069 [31-218], soit une moyenne de 76,6 résidents par établissement. Parmi eux, 119 résidents étaient identifiés par les infirmières comme porteurs de plaies soit une moyenne de 4,6 par établissement.

Concernant les difficultés rencontrées par les équipes soignantes, 2 établissements considéraient n'avoir jamais rencontré de difficultés pour la prise en charge des patients porteurs de plaies de leur établissement (7,4%), 14 ont rencontré des difficultés : rarement (<15%) soit 51,8%, 7 occasionnellement (30-50%) soit 26%, 3 assez fréquemment (50-75%) soit 11,1%, et 1 équipe était en difficulté lors de chaque prise en charge de plaie soit 3,7%.

9 établissements ont estimé que la mise en place éventuelle d'un service de télémédecine aurait apporté une aide aux équipes soignantes dans moins de 25% des cas (soit 33,3%), 4 établissements ont estimé qu'une aide aurait été apportée dans 30 à 50% des cas (soit 14,8%). L'aide aurait été possible dans 50 à 75% des cas pour 2 établissements (soit 7,4%) et dans plus de 75% des cas par 3 établissements (soit 11,1%). Enfin 5 établissements ont estimé qu'une aide aurait été apportée à chaque fois (soit 18,5%) et 3 établissements étaient sans opinion.

12 équipes soignantes estimaient qu'une diminution des consultations/hospitalisations aurait été possible dans moins de 25% des cas (44,4%), 2 que cela aurait été possible dans 30 à 50% des cas (7,4%), 2 dans 50 à 75% des cas (7,4%), 1 dans plus de 75% des cas (3,7%). 3 équipes estimaient que cela était possible à chaque fois (11,1%) et 1 équipe estimait qu'un avis par télémédecine n'aurait pas pu éviter cette consultation spécialisée (3,7%). Enfin, 5 établissements n'ont pas répondu à cette question.

DISCUSSION

Les études réalisées nous donnent des arguments pour penser que le développement de la télémédecine permettrait d'anticiper une diminution du coût économique et humain de la prise en charge des plaies chroniques. Nos études s’inscrivent dans le cadre d’une politique institutionnelle locale et régionale avec l’ARS.

APPORT DE NOS ETUDES DANS L’EVALUATION DE LA PRISE EN CHARGE DES PLAIES PAR TELEMEDECINE

Impact économique de la télémédecine sur les PTM

Nous avons montré que la prescription de transport médical représentait 3,2 fois le coût d'une consultation pour prise en charge des plaies en externe (multiplication par 3 du coût assumé par l’Assurance Maladie). La prise en charge externe des plaies dans le Maine et Loire pourrait donc voir son impact économique diminuer dans le cas d’une mise en place de la télémédecine en supprimant le facteur des Prescriptions de Transport Médical.

En effet, la prise en charge des plaies chroniques requiert des évaluations fréquentes afin d'ajuster le traitement⁴ et donc des déplacements répétés. WOOTTON et al. ont rapporté, après revue de la littérature, une diminution de 43 à 70% des trajets en utilisant la télémédecine⁵. Si dans certains cas la consultation spécialisée ne peut être évitée, la télémédecine permet au moins de limiter celle-ci aux patients la nécessitant réellement^6,7. Au-delà du bénéfice économique, une diminution du nombre de trajets améliore la qualité de vie de ces patients, souvent âgés, dépendants et fragiles⁸. Cependant, le but du développement de la télémédecine est de limiter et non de supprimer ces consultations spécialisées⁴. En effet, il existe certaines limites à ce nouveau mode de prise en charge. Un suivi régulier par télémédecine, n'a pas toujours un impact positif sur la qualité de vie des patients : l'étude menée par PECINA et al. montre que cela peut aggraver le ressenti du patient sur sa santé physique⁹. De plus, limiter une prise en charge médicale à cette seule modalité, pourrait être une perte de chance pour le patient vu ponctuellement par des médecins ne maîtrisant pas tous ses antécédents.

Conséquences du développement de la télémédecine sur les DMS des patients hospitalisés

a. Au sein du service de Dermatologie du CHU d’Angers

Notre étude apporte des arguments pour penser que l'hospitalisation et son maintien ne nécessitent

Dermatologie. Or, une prise en charge hospitalière représente un coût économique et humain non négligeable, notamment du fait des soins de nursing, de l'hébergement, des repas, des transports et au niveau administratif.

La prise en charge des plaies est un motif fréquent d’hospitalisation en dermatologie. Une expertise semble d’autant plus nécessaire que les étiologies des plaies sont multiples (ulcères veineux, artériels, angiodermite nécrotique etc.) et relèvent de la spécialité. La nécessité d’un avis dermatologique concernant ces pathologies apparaît clairement puisque les médecins non dermatologues sont les acteurs directs de l'hospitalisation pour plaie dans 85,3% des cas. La mise à disposition d'une alternative dermatologique, obtenu par télémédecine, intervenant précocement dans la prise en charge pourrait limiter le nombre de ces hospitalisations à celles limitées par des dermatologues en permettant notamment l’initiation et la surveillance des soins locaux à domicile.

Par ailleurs, on observe que la DMS de ces patients présentant des plaies est supérieure aux DMS concernant les maladies de peau et de tissus sous cutanés dans leur ensemble puisque celles-ci étaient de 6,2 jours en 2008^†. Cependant, la prise en charge des plaies n'est pas le seul motif d'augmentation de la DMS. En effet, la prise en charge des comorbidités des patients apparaît en être le principal facteur (maintien en hospitalisation de 10 patients). Les patients qui sont maintenus en hospitalisation pour des comorbidités restent en service de Dermatologie car les autres services hospitaliers et les structures de proximité manquent d'expérience dans la prise en charge des plaies. L'alternative de la prise en charge par télémédecine, après traitement de l'épisode aigu en hospitalisation, permettrait également de limiter la survenue de ces complications chez des patients fragiles.

La nécessité d'un avis dermatologique au moins hebdomadaire allonge, quant à elle, la DMS de 9 hospitalisations soit 25,7% des hospitalisations répertoriées sur la période de l'étude. Sur ces séjours, la partie "télé-expertise" de l'activité de télémédecine permettrait un retour à domicile plus précoce des patients en continuant le suivi médical à distance voire en évitant les hospitalisations non nécessaires et en limitant ainsi les déplacements aux patients fragiles et aux personnes âgées.

De même, la nécessité pour certains soins de recourir à un personnel infirmier expérimenté est responsable d'un allongement de 3 séjours. Cette proportion est faible au regard de la nécessité d'un avis dermatologique spécialisé et de la prise en charge des comorbidités. Une "télé-assistance" qui pourrait voir le jour au sein de l'activité de télémédecine permettrait un suivi infirmier et des conseils délivrés par les infirmières spécialisées au personnel soignant du domicile ou en EHPAD et ne limiter ainsi les hospitalisations qu'en dernier recours, alors même que les soins ne suffisent plus.

† source : Eco-Santé OCDE 2010, d’après données PMSI-MCO de la Drees

b. Au sein du CHU d'Angers

Du fait de leur prévalence élevée, les plaies se rencontrent également régulièrement dans les autres services hospitaliers, indépendamment du motif d'hospitalisation initial des patients.

Le taux de réponse à notre questionnaire était de 45,4%. Six patients ne présentaient pas de plaie, ceci peut s'expliquer par le fait que le recensement était fait auprès des cadres/infirmiers des services qui ont relevé tous les soins de pansements (soins de picc line etc.) alors que le questionnaire a été rempli par le médecin responsable du patient et qui n'a retenu que les plaies.

Une importante proportion des plaies recensées (22,2%) étaient en réalité des plaies post opératoires/chirurgicales (lambeau cutané...). Dans ces cas particuliers, la plaie chirurgicale fait donc partie du motif d'hospitalisation. Cependant, la télémédecine pourrait également y jouer un rôle lors d'évènements sur cicatrice en post opératoire après retour à domicile ainsi que pour les patients isolés pour qui il n'est pas facile de se rendre en consultation. Les équipes de chirurgie pourraient être formées à l’utilisation de cette technique afin de suivre leurs patients après sortie d’hospitalisation. Le suivi par télémédecine dans ce cas permettrait de diminuer les consultations post opératoires plutôt que d'influer sur les durées moyennes de séjour et ainsi réduire les coûts de transport comme nous l'avons vu dans notre première étude.

Notre étude est cependant monocentrique et l'orientation universitaire de notre établissement peut biaiser certains de nos résultats.

Il ressort également de notre étude que les plaies ont un impact négatif sur la DMS pour environ un tiers des patients hospitalisés. Une faible proportion des médecins les prenant en charge estimerait que la mise en place d'un service de télémédecine pourrait avoir un effet favorable pour les durées d'hospitalisation (4 séjours). Cela peut refléter un manque de connaissance de cette alternative de suivi mais également un manque de confiance sur sa fiabilité et son efficacité. Dans les autres cas, la DMS dépendait d'autres problèmes médicaux.

Evaluation des besoins des structures de proximité : EHPAD

Vingt-huit pour cent des questionnaires envoyés nous ont été retournés remplis. Ce faible taux de réponse peut s'expliquer par la méthodologie employée (sondage). Lors du contact téléphonique, plusieurs établissements avaient émis des réserves sur la pertinence de leur participation à une telle étude du fait du faible nombre de résidents porteurs de plaies. Cela peut être une explication supplémentaire à l'absence de réponse de certains établissements. Par ailleurs, certains résultats peuvent avoir été sous-évalués du fait du caractère rétrospectif de notre questionnaire induisant un biais de mémorisation.

Les EHPAD participantes ont fréquemment associé quelques remarques au questionnaire, traduisant

équipes, les médecins généralistes ne sont pas toujours formés aux nouvelles thérapeutiques locales des plaies et manquent souvent de temps pour les examiner et assister à la réfection du pansement. Les infirmières agissent donc sans prescription médicale, selon leurs habitudes et un protocole de pansement peut changer d'un jour à l'autre en fonction de l'infirmière prenant en charge le patient. La mise en place d'un service de télémédecine, permettrait une « formation » des médecins des EHPAD ainsi que des infirmières.

Ces établissements sont également intéressés par la possible diminution du nombre de transports en cas de développement de cette activité. En effet, les patients porteurs de plaies sont parfois fragiles et difficilement transportables. De plus, s'il ne s'agit pas d'une affection de longue durée, ces transports médicaux sont coûteux et à la charge du patient.

Pour les équipes soignantes, la possibilité de contacter un dermatologue et/ou une infirmière spécialisée dans la prise en charge des plaies permettrait une prise en charge plus rapide. En effet, en cas de difficulté rencontrée lors de la prise en charge de plaies chez un patient plusieurs protocoles de pansements étaient essayés avant une consultation.

La plupart des établissements participant à l'étude ont signalé que l'activité de télémédecine serait utile dans la prise en charge des plaies chroniques mais également pour les problèmes dermatologiques auxquels ils peuvent être confrontés au quotidien.

LA TELEMEDECINE EN FRANCE

Bien qu'il existe en France des projets de télémédecine aboutis, peu d'études ont été publiées^8,10,11,12. La démographie médicale défavorable incite à développer des expériences de télémédecine dans les zones rurales isolées. La loi HPST (septembre 2009, chapitre "amélioration de l'accès à des soins de qualité") donne une définition du cadre juridique de la télémédecine : pratique médicale à distance utilisant les techniques de l'information et de la communication. Chaque ARS rédige un plan régional de santé puis un programme régional de développement de la télémédecine. C'est le cas en Basse-Normandie (étude « TELAP ») et en Languedoc-Roussillon (étude « CICAT »). Le projet

"Domoplaie" développe différentes facettes de la télémédecine :

- la téléconsultation : acte médical en présence du malade (visioconférence) - la télé-expertise : acte médical en dehors de la présence du malade

- la télé-assistance : assistance d'un professionnel de santé à un autre professionnel de santé en train de réaliser un soin

Se pose la question de la sécurité informatique. Un consentement du patient est nécessaire à la mise en route du projet. L'authentification des patients est obtenue par la carte vitale et celle des médecins par une carte professionnelle CPS.

Figure 3. Organisation du réseau de télémédecine appliquée aux plaies en Basse-Normandie (TELAP)^‡

Le projet Domoplaie se poursuivra jusqu'en décembre 2015. Dans un domaine où les publications françaises sont rares, nos études permettent donc une estimation des bénéfices attendus au développement de la télémédecine.

LA TELEMEDECINE APPLIQUEE A LA PRISE EN CHARGE DES PLAIES CHRONIQUES

La Dermatologie est l'une des spécialités médicales qui se prête le plus à la pratique de la télémédecine du fait d'une sémiologie visuelle¹³ et les nouvelles technologies rendent sa réalisation possible. BINDER et al. ont rapporté que la qualité d'image était suffisante voire excellente dans 89% des téléconsultations¹⁴. Au sein même de la Dermatologie, le suivi des plaies chroniques est d'autant plus adapté à l'usage de la télémédecine du fait de sa reproductibilité. Il a été rapporté une importante concordance dans l'évaluation des plaies chroniques entre les consultations classiques et les consultations par télémédecine (en utilisant des critères précis : pourcentage de

‡Source : http://www.telesante-basse-normandie.fr/

macération, nécrose, bourgeonnement)⁷. De plus, contrairement à d'autres domaines, l'association de photos et de quelques renseignements cliniques est suffisant pour poser un diagnostic correct et mettre en place une thérapeutique^15,16. Dans un tiers des cas, un avis donné par télé-expertise débouche sur une modification thérapeutique, illustrant la confiance des médecins spécialistes sollicités dans cette forme de consultation⁷. Les études pilotes menées retrouvent même un bon niveau de satisfaction du personnel soignant et des patients⁸.

D'autres avantages économiques, non suspectés initialement, peuvent voir le jour suite au développement de la télémédecine. Les médecins généralistes sont le plus souvent en première ligne lorsqu'il s'agit de prendre en charge des plaies chroniques. Ce motif représente une importante proportion de leurs consultations¹⁷. Or, une prise en charge optimale des plaies chroniques requiert une connaissance actualisée des nouveaux dispositifs médicaux, ce dont ne bénéficient pas toujours les médecins généralistes. La télémédecine, en favorisant le contact entre médecins spécialistes et généralistes¹⁸, permet une formation de ces derniers par rapport à ces nouvelles thérapeutiques⁷. Non seulement, le nombre de consultations spécialisées pourrait baisser mais également les besoins des médecins généralistes de recourir à l'avis d'un spécialiste. Au-delà de l'impact favorable sur le plan économique, le développement de la télémédecine permet également l'optimisation de la prise en charge des plaies chroniques en permettant un diagnostic plus précoce et donc la mise en place rapide d'une thérapeutique¹⁹.

PERSPECTIVES

Le bénéfice apporté²⁰, nuancé par quelques limites surmontables, a permis à la télémédecine de faire ses preuves dans certains pays. Ainsi, aux Pays-Bas, la « télé-dermatologie » est remboursée depuis 2005. Selon l'étude de VAN DER HEIJDEN et al., cela a permis d'éviter 68% des consultations spécialisées dans la population totale et donc une réduction de 18% du coût économique²¹. Différentes techniques sont possibles concernant la télémédecine. Ainsi, il est possible de solliciter un avis spécialisé en temps réel, en différé (« store and forward ») voire même via l'utilisation de réseaux sociaux (Facebook ®²²).

Ces résultats encourageants dans les études menées en France et dans les pays ayant mis en place ce mode de prise en charge, laissent penser que la télémédecine pourrait se développer dans les autres domaines de la Dermatologie (cancérologie²⁰, dermato-pédiatrie ^12,23).

CONCLUSION

La télémédecine permet la réalisation d'économies sur différents postes de dépenses : diminution du nombre d'aller-retour en ambulance pour se rendre sur les lieux de consultations, réduction de la durée moyenne de séjour hospitalier en apportant une alternative à la suite de la prise en charge.

L'intérêt du développement d'une activité de télémédecine est donc double : répondre à un besoin croissant en Dermatologie (vieillissement de la population et évolution défavorable de la démographie médicale) tout en réalisant des économies sur les coûts assumés par l'Assurance Maladie.

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TABLE DES MATIERES

LISTE DES ABREVIATIONS ... 6

PLAN ... 7

INTRODUCTION ... 8

METHODES... 9

a. Étude sur les coûts des prescriptions de transport médical ... 9

b. Étude sur la prise en charge hospitalière au sein du service de Dermatologie du CHU d'Angers des patients présentant des plaies ... 9

c. Évaluation des besoins de télémédecine concernant la prise en charge des plaies au CHU d'Angers ... 10

d. Évaluation des besoins des correspondants (EHPAD) ... 10

RESULTATS ... 12

a. Étude sur les coûts des prescriptions de transport médical ... 12

b. Étude sur la prise en charge hospitalière au sein du service de Dermatologie du CHU d'Angers des patients présentant des plaies ... 13

c. Évaluation des besoins de télémédecine concernant la prise en charge des plaies au CHU d'Angers ... 14

d. Évaluation des besoins des correspondants (EHPAD) ... 15

DISCUSSION ... 17

1/ Apport de nos études dans l'évaluation de la prise en charge des plaies par télémédecine ... 17

Impact économique de la télémédecine sur les PTM ... 17

a. Au sein du service de Dermatologie du CHU d’Angers ... 17

b. Au sein du CHU d'Angers ... 19

Evaluation des besoins des structures de proximité : EHPAD ... 19

2/ La télémédecine en France ... 20

3/ La télémédecine appliquée à la prise en charge des plaies chroniques ... 21

4/ Perspectives... 22

CONCLUSION... 23

BIBLIOGRAPHIE ... 24

TABLE DES MATIERES ... 26

LISTE DES FIGURES ... 27

LISTE DES TABLEAUX ... 28

LISTE DES FIGURES

Figure 1. Répartition des spécialités médicales adressant les patients porteurs de plaie en hospitalisation

Figure 2. Organigramme des questionnaires envoyés aux EHPAD

Figure 3. Organisation du réseau de télémédecine appliquée aux plaies en Basse-Normandie (TELAP)

LISTE DES TABLEAUX

Tableau I. Evaluation du coût économique assumé par l'Assurance Maladie des Prescriptions de transport médical des patients suivis en externe par la consultation spécialisée plaies du service de Dermatologie du CHU d'Angers

Tableau II. Types de plaies recensées au CHU d'Angers sur l'ensemble des patients hospitalisés le 27 février 2014