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Description de la prise en charge des vertiges
positionnels paroxystiques bénins en médecine générale, et définition de la proportion de médecins généralistes
effectuant des manœuvres libératoires
Julien Couchot
To cite this version:
Julien Couchot. Description de la prise en charge des vertiges positionnels paroxystiques bénins en médecine générale, et définition de la proportion de médecins généralistes effectuant des manœuvres libératoires. Médecine humaine et pathologie. 2017. �dumas-03677119�
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UNIVERSITÉ PARIS DESCARTES Faculté de Médecine PARIS DESCARTES
Année 2017 N° 16
THÈSE
POUR LE DIPLÔME D’ÉTAT DE
DOCTEUR EN MÉDECINE
Description de la prise en charge des vertiges positionnels paroxystiques bénins en médecine générale, et définition de la proportion de médecins généralistes effectuant des manœuvres
libératoires
Présentée et soutenue publiquement le 21 février 2017
Par
Julien COUCHOT
Né le 18 février 1990 à Bordeaux
Dirigée par le Docteur Christian Bouchot
Jury :
M. Le Professeur Frédéric Baud, PU-PH………. Président M. Le Docteur Christian Bouchot
M. Le Professeur Alain Lorenzo, PU M. Le Docteur Lionel Lamhaut, MCU-PH
Remerciements
A Monsieur le Professeur Frédéric Baud, merci d’avoir accepté de présider ce travail.
A Monsieur le Professeur Alain Lorenzo, merci d’avoir accepté de juger ce travail.
A Monsieur le Docteur Lionel Lamhaut, merci pour ta participation à ce travail, et pour tes conseils et l’enseignement dont j’ai bénéficié au cours de mon stage dans ton service.
A Monsieur le Docteur Michel Toupet, merci pour l’aide apportée à la réalisation de ce travail.
A Monsieur le Docteur Christian Bouchot, merci d’avoir accepté de diriger cette thèse avec enthousiasme, et de m’avoir accompagné de ta bienveillance et ton amitié à chaque instant.
A Alexandra, ma femme, merci pour ton soutien sans faille depuis le début de mes études et ta relecture attentive de cette thèse, je suis fier du chemin déjà parcouru à tes côtés, et nous avons encore une longue route devant nous.
A ma famille, parents, grands-parents et petite sœur, merci d’avoir toujours été là pour moi quelles que soient les circonstances, et de m’avoir remotivé quand c’était nécessaire.
A Timothy, merci pour toutes ces années de grand n’importe quoi, tu as failli participer à cette thèse et je t’en remercie du fond du cœur !
A la Team, Allison, Caro, Chris, Julie, Loïc, Marine, Paulo, Pierre et Sophia, merci pour les soirées, les vacances et les délires qui m’ont permis de décompresser quand j’en avais bien besoin.
A Florence, merci pour ton aide à la rédaction du questionnaire et les coups de fouets réguliers, qui ont accéléré la mise en route et la dernière ligne droite bien laborieuses.
A Sophie, merci pour ton aide et ton implication dans la diffusion du questionnaire, je te dois une part conséquente des données de ce travail.
A Guillaume, Perrine et Valentina, merci pour votre altruisme, vos thèses ont été une aide précieuse pour la rédaction de la mienne.
A Tommaso, merci pour tes conseils médicaux et pour le logiciel de statistiques, leur utilité dépassera largement le cadre de ce travail.
A tous les zicos (les Lemon Five, les Carbon Trees et toute la troupe Mig’Notes), merci d’avoir contribué à ce que la musique prenne autant de place dans ma vie, je ne pourrais plus m’en passer.
A l’équipe du SAU Cochin, chefs et co-internes, merci d’avoir continué à faire vivre ce groupe même après le stage, et vivement le prochain karaoké.
Aux anciens de P5, Anne-Laure, Marie, Marine, Skerdi, Soledad, Sylvain « Zob » et Timothée, merci pour ces folles années d’études, même si nous avons pris des routes différentes c’est toujours un grand plaisir de vous revoir.
Aux médecins généralistes qui ont participé à cette thèse, merci d’avoir pris du temps et eu la gentillesse de répondre à nos questions.
Aux médecins, internes, externes, infirmières et infirmiers que j’ai croisés plus ou moins longuement durant mon parcours, merci pour tout ce que vous m’avez appris pendant ces longues années, bien au-delà du simple exercice de la médecine.
A mes collègues des Urgences / SMUR de l’hôpital André Mignot, merci pour l’accueil reçu à mon arrivée, je suis heureux de me lever tous les matins (ou presque) pour venir bosser avec vous.
Table des matières
REMERCIEMENTS...2
ABREVIATIONS...5
PARTIE 1 : INTRODUCTION...6
CHAPITRE 1 : PREAMBULE...6
CHAPITRE 2 : LE VERTIGE POSITIONNEL PAROXYSTIQUE BENIN...8
2.1. GENERALITES...8
2.2. PHYSIOPATHOLOGIE...9
2.3. EXAMEN CLINIQUE...11
2.4. TRAITEMENT...12
CHAPITRE 3 : NAISSANCE DE LA THESE...16
3.1. CONTEXTE...16
3.2. INTERET PEDAGOGIQUE...16
PARTIE 2 : ÉTUDE DESCRIPTIVE DE LA PRISE EN CHARGE DES VPPB... 18
CHAPITRE 1 : OBJECTIFS...18
1.1. OBJECTIF PRINCIPAL...18
1.2. OBJECTIFS SECONDAIRES...18
CHAPITRE 2 : MATERIEL ET METHODES...19
2.1. TYPE D’ETUDE...19
2.2. CRITERES D’INCLUSION ET D’EXCLUSION...19
2.3. NOMBRE DE SUJETS NECESSAIRES...19
2.4. CONSTITUTION DE L’ECHANTILLON...20
2.5. QUESTIONNAIRE...20
2.6. RECUEIL DES DONNEES...20
2.7. ANALYSE STATISTIQUE...21
CHAPITRE 3 : RESULTATS...22
3.1. DESCRIPTION DE LA POPULATION...22
3.2. RESULTATS PRINCIPAUX...24
3.3. ANALYSES COMPARATIVES...25
3.4. IMPACT DE LA VIDEO...27
CHAPITRE 4 : DISCUSSION...29
4.1. PRINCIPAUX RESULTATS...29
4.2. POINTS FORTS...30
4.3. LIMITES...30
4.4. PERSPECTIVES...33
CONCLUSION... 34
BIBLIOGRAPHIE ...35
ANNEXE : QUESTIONNAIRE...37
Abréviations
CCAM Classification Commune des Actes Médicaux CNGE Collège National des Généralistes Enseignants CNMG Campus Numérique de Médecine Générale CNOM Conseil National de l’Ordre des Médecins CSC Canal Semi-Circulaire
DES Diplôme d’Etudes Spécialisées FMC Formation Médicale Continue IDF Ile-De-France
MG Médecine Générale NS Non Significatif
ORL Oto-Rhino-Laryngologie RS Réseaux Sociaux
SAU Service d’Accueil des Urgences
VPPB Vertige Positionnel Paroxystique Bénin
Partie 1 : Introduction
Chapitre 1 : Préambule
«Avant, les vertiges, pour moi c’était l’angoisse… Mais ça, c’était avant !»
Quelques semaines avant que je prenne sa place, c’est par ces quelques mots que l’interne de Christian Bouchot me présente le stage. Elle a bien précisé quelques éléments supplémentaires, comme les staffs mensuels, les possibilités de vacances ou encore les déjeuners au restaurant chinois, mais j’ai retenu cette phrase car la première partie correspondait parfaitement à ma propre expérience de la prise en charge de patients vertigineux lors de mes stages précédents, notamment aux urgences. L’angoisse ! Presque autant d’avis différents sur la prise en charge que de médecins présents dans le service…
« Faut lui faire une IRM, j’ai une co-interne qui est passée à côté d’un AVC cérébelleux ! » -
« J’y connais rien, appelle l’ORL ! » - « C’est dommage qu’elle ne soit pas venue hier, Jean- François il aime bien les vertiges ! » - « Demande un avis neuro ! » - « A tous les coups c’est un VPPB, t’as qu’à lui filer du Tanganil® et elle rentre chez elle ! » - « Je suis passé en ORL quand j’étais externe, il faut un vidéonystagmographe ! » - « A tous les coups c’est une hypotension orthostatique, t’as qu’à lui dire de se lever doucement et elle rentre chez elle ! »
Et dès ma première semaine de stage, j’ai eu la chance de bénéficier de cet enseignement vanté par mon prédécesseur. En effet, ayant suivi une formation spécifique, Christian est devenu un correspondant privilégié pour un certain nombre de ses confrères qui lui adressent leurs patients vertigineux, et reçoit donc très régulièrement ces patients que j’aurais probablement vus moins souvent dans un autre cabinet de médecine générale.
La grande majorité des patients que nous avons reçus en consultation présentait un Vertige Positionnel Paroxystique Bénin (VPPB). J’ai ainsi appris à réaliser correctement une manœuvre de mise en évidence, dite de « Dix et Hallpike », et à maîtriser une manœuvre libératoire dont je
n’avais jusque là jamais entendu parler : la manœuvre de sédimentation, dite « d’Epley ». Cette manœuvre m’a semblé plus simple d’application que la manœuvre de projection, dite de « Sémont et Toupet », dans la mesure où l’exécution de cette dernière peut s’avérer compliquée lorsque le patient est un rugbyman de 150 kg, ou périlleuse pour une frêle patiente de 85 ans.
Au fil de discussions et de déjeuners animés à la recherche d’un sujet de thèse est née l’envie de travailler sur ce sujet mal enseigné à la fac, visiblement mal maîtrisé par les médecins que j’ai pu côtoyer, et dont la prise en charge par les généralistes me paraissait désormais tout à fait envisageable sans matériel particulier et sans recours à un spécialiste.
Je souhaitais que ce travail, au-delà de son apport personnel dans le cadre de ma formation de médecin généraliste, bénéficie également aux médecins qui y participeraient. De là est venue l’idée d’un questionnaire descriptif de la prise en charge des VPPB par les médecins généralistes, auquel serait associé une vidéo pédagogique enseignant la réalisation de la manœuvre d’Epley.
Chapitre 2 : Le Ver tige P ositionne l Paroxystique Bé nin
2.1. Généralités
«Ce matin, simplement en voulant éteindre le réveil sur ma table de nuit, j’ai eu une sensation de malaise extrêmement intense, avec l’impression que le lit me passait par-dessus la tête, la pièce tournait, j’ai failli vomir et j’ai été obligé de me rallonger. Ça a duré trente secondes et puis tout est rentré dans l’ordre. Quand j’ai voulu me relever, ça a recommencé. Il m’a fallu presque une heure rien que pour sortir du lit.»
Le récit est typique, le diagnostic presque certain. Il s’agit très probablement d’un VPPB, dont les caractéristiques sont parfaitement décrites dans ces quelques lignes. Déclenché par un changement de position de la tête dans l’espace, de durée inférieure à une minute, particulièrement violent et accompagné de nausées, ce vertige fut initialement décrit par Bàràny au début du XXème siècle (1), par Nylèn en 1950 de manière plus approfondie (2), puis par Dix et Hallpike qui décrivent en 1952 une manœuvre de mise en évidence (3).
Employé majoritairement à mauvais escient dans le langage courant pour désigner la peur du vide (acrophobie), le terme « vertige », médicalement parlant, désigne un symptôme subjectif, correspondant à une illusion de mouvement qui se manifeste par une impression de rotation, ou de pseudo-ébriété.
En France, les vertiges font l’objet de 300 000 consultations par semaine auprès des généralistes et des spécialistes, soit plus de 15 millions de consultations par an (4). Ainsi, les
«vertiges et ‘états vertigineux’» font partie des 50 diagnostics posés les plus fréquemment en médecine générale (5), et le VPPB en est la cause la plus fréquente (plus d’un tiers des cas) (6).
Le VPPB survient préférentiellement chez les femmes (1,5 à 2 femmes atteintes pour un homme) (7), et sa fréquence augmente avec l’âge, avec un pic entre 50 et 60 ans (8).
2.2. Physiopathologie
En situation normale, le corps maintient son équilibre de manière inconsciente et automatique. Pour cela, il a besoin de se repérer dans l'espace. Le cerveau reçoit en permanence des signaux d'organes « informateurs ». Les plantes des pieds, les muscles, les articulations, les yeux, et les vestibules de l'oreille interne apportent des informations sur la situation et les mouvements du corps dans l'espace. Le cervelet intègre toutes ces données et distribue les ordres pour maintenir l'équilibre. Si les informations apportées par ces différents organes sont discordantes, un vertige apparaît. Dans le cas du VPPB, le problème se situe au niveau du vestibule.
Figure 1 : Schéma du vestibule droit (9)
Le système vestibulaire périphérique est composé au niveau de chaque oreille de cinq types de capteurs différents : les canaux semi-circulaires (CSC) au nombre de trois (latéral, antérieur et postérieur) et les organes otolithiques au nombre de deux (l’utricule et le saccule).
Chaque CSC se termine par une ampoule qui est complètement obturée par une cupule de mucopolysaccharides, dans laquelle sont inclus les cils des cellules sensorielles, enchâssés dans la membrane otoconiale (sorte de gelée qui contient une multitude de cristaux ou otolithes), et baignent dans le liquide endolymphatique.
Les otholithes forment une masse inertielle lors d'un mouvement de tête. Les CSC détectent l’amplitude de la rotation angulaire de la tête dans les trois dimensions de l’espace. Les organes otolithiques sont sensibles à l’accélération linéaire verticale (saccule) ou horizontale (utricule) de la tête dans l’espace et détectent l’inclinaison de celle-ci par rapport à la gravité.
Figure 2 : Schéma du fonctionnement physiologique du CSC postérieur droit (9)
Pour expérimenter la sensation d’un VPPB, tournez 30 secondes sur vous-même, les yeux fermés pour éprouver un vertige : une impression, paupières fermées, que l'environnement tourne horizontalement autour de vous. C'est un vertige rotatoire horizontal, physiologique car vous stimulez les CSC latéraux. En stoppant net ce manège en gardant les yeux fermés, vous allez ressentir une rotation dans l'autre sens, alors que vous êtes immobile. L'arrêt brusque est perçu comme une rotation de sens opposé. Le cervelet impose une modification de votre tonus musculaire de posture pour une rotation qui n'existe pas. Vous titubez, vous risquez de tomber. Si vous ouvrez les yeux pendant cette sensation vertigineuse et que quelqu'un les regarde attentivement, il constate un nystagmus. Vous pouvez même ressentir des nausées. Après l'arrêt brusque, pendant la sensation vertigineuse, si vous vous forcez à fixer un point devant vous avec intensité, alors le vertige et le nystagmus diminuent rapidement.
Le VPPB est une affection mécanique, conséquence de la dégradation naturelle des otolithes de l'oreille interne, dont les débris peuvent venir se déposer de façon pathologique dans
un des CSC, le postérieur dans environ 90% des cas. Après un changement de position, ces débris d'otolithes se déplacent vers la partie la plus déclive du CSC, qu’ils stimulent donc anormalement, provoquant un vertige rotatoire paroxystique, qui dure le temps du déplacement de ces débris. En effet, le cervelet, leurré par son CSC, « croit » à une rotation qui n’existe pas. Les manifestations visibles de cet évènement sont les actions imposées par le cervelet en réaction à cette illusion de rotation : les yeux et les muscles posturaux sont contraints de suivre cette pseudo-rotation, ce qui se traduit par un nystagmus et un réflexe postural de rattrapage inadapté pouvant conduire à la chute. L’instabilité et le nystagmus peuvent être inhibés par la fixation du regard sur un point immobile, qui transmettra alors une information correcte qui prendra le dessus sur l’information erronée transmise par le CSC.
2.3. Examen clinique
Lorsque l’interrogatoire, souvent typique, fait suspecter un VPPB, l’examen clinique a initialement pour but d’éliminer un diagnostic différentiel, via un examen neurologique précis, un examen cardio-vasculaire standard à la recherche notamment d’une hypotension orthostatique, et une otoscopie. Si ces éléments sont normaux, la deuxième partie de l’examen va chercher à confirmer le diagnostic et à identifier le CSC atteint.
La Manœuvre de Dix et Hallpike (Figure 3) permet de mettre en évidence un VPPB du CSC postérieur, atteint dans près de 90% des cas, en provoquant un nystagmus. Le patient est assis jambes pendantes au milieu de la table d’examen. Le praticien qui lui fait face l'amène rapidement en décubitus latéral, en mettant sa tête en hyperextension et en rotation à 45° vers le haut. Cette manœuvre est positive lorsqu’apparaît un nystagmus rotatoire supérieur antihoraire pour la mise en décubitus latéral droit (confirmant alors un VPPB du CSC postérieur doit), ou rotatoire supérieur horaire pour la mise en décubitus latéral gauche. Il apparaît après quelques secondes de latence, et disparaît progressivement en moins de 20 secondes. Il est accompagné d'un violent vertige. Ce nystagmus s’inverse au retour à la position assise. En cas de répétition de la manœuvre, il a tendance à s’atténuer.
Figure 3 : Manœuvre de Dix et Hallpike testant le CSC postérieur droit (8).
Le patient est d’abord assis sur la table d’examen (A), puis sa tête est tournée à 45° vers la droite (B), et il est amené en décubitus, tête en débord de table en hyperextension de 30° (C). Dans cette position, un nystagmus torsionnel,
supérieur, antihoraire (D) apparaît en cas de VPPB du CSC postérieur droit.
A noter : Si le patient est assis jambes pendantes en milieu de table d’examen comme expliqué plus haut (soit une rotation du corps de 90° vers la droite par rapport à l’image A), sa tête doit être tournée à 45° vers la gauche avant de
l’amener en décubitus latéral droit, la tête se retrouvant ainsi dans la même position que sur l’image C.
2.4. Traitement
En l’absence de traitement spécifique, un VPPB évolue spontanément vers la guérison sur une période qui peut aller de quelques jours à plusieurs mois, avec une moyenne d’environ 3 semaines (10). On pourrait alors proposer aux patients une simple surveillance et des conseils pour limiter les positions déclenchantes. Cependant, l’anxiété, les risques de chute (notamment chez les personnes âgées) et l’inconfort induits par un VPPB justifient de mettre en œuvre un traitement efficace.
Du fait de la physiopathologie du VPPB, les traitements médicamenteux anti-vertigineux classiques ne permettent pas de guérir le patient, et peuvent, au mieux, soulager partiellement les symptômes. Quel que soit le CSC atteint, le traitement curatif repose donc sur la réalisation de manœuvres libératoires, dont l’objectif est d’expulser les débris d’otholithes du CSC dans lequel ils sont piégés. Dans le cadre d’un VPPB du CSC postérieur, le seul dont nous traiterons ici en raison de sa fréquence, deux manœuvres ont fait la preuve de leur efficacité, permettant de guérir plus de 80% des patients en une seule séance (11–13), et sont le seul traitement recommandé (14).
2.4.1 La manœuvre de projection, dite de « Sémont et Toupet »
Elle consiste, à partir de la position déclenchante de Dix et Hallpike en décubitus latéral, tête tournée à 45° vers le haut, à faire basculer rapidement et fermement le patient jusqu’à le positionner en décubitus controlatéral, tête tournée à 45° vers le bas.
Figure 4 : Manœuvre de projection dite de « Sémont et Toupet » pour un VPPB du CSC postérieur droit (9).
2.4.2 La manœuvre de sédimentation, dite « d’Epley »
Elle démarre également de la position déclenchante de Dix et Hallpike, et consiste à mobiliser la tête du patient de telle sorte que les débris d’otholithes parcourent progressivement le CSC postérieur jusqu’à retomber dans l’utricule.
Figure 5 : Manœuvre de sédimentation dite « d’Epley » pour un VPPB du CSC postérieur droit (8). Le patient est d’abord placé dans la position déclenchante de Dix et Hallpike (A, B, C), puis sa tête est placée successivement dans les positions D, E et F. Avant chaque changement de position, il faut attendre que le nystagmus
lié au déplacement des débris d’otholithes s’arrête, signe qu’ils ont sédimenté à la partie la plus déclive du CSC.
Attention : en redressant le patient, la chute des débris dans la partie commune aux CSC postérieur et antérieur peut entraîner un vertige avec bascule en arrière.
Dans les très rares cas récidivant régulièrement ou non traitables par les manœuvres, un traitement chirurgical est éventuellement envisageable.
Si le diagnostic et le traitement des VPPB sont possibles en observant le nystagmus à l'œil nu pour le praticien confirmé, il reste difficile pour un médecin débutant qui peut être déstabilisé par l'angoisse du patient vertigineux et ne pas noter exactement les caractéristiques du nystagmus.
Dans ce cas, il faut s'assurer de cinq éléments importants : il n'y a pas d'autre signe neurologique central, il n'y a pas d'autre signe ORL, le vertige est bien lié à un changement de position de la tête dans l'espace, la notion de paroxysme (après un vécu intense, le vertige s'atténue pour quasiment disparaître en une minute et demie maximum en situation strictement immobile, même s'il réapparaît sous forme d'un nouveau paroxysme lors d'un nouveau changement de position), et le vertige est inhibé par la fixation du regard sur un point, donc a priori d'origine périphérique.
Ces cinq points montrent le caractère bénin du vertige. Dans ce cas, il faut effectuer une manœuvre traitant le canal postérieur (90% de chances qu’il soit atteint), même sans être sûr du caractère rotatoire du nystagmus. Que ce soit la manœuvre de projection ou de sédimentation, le traitement n'est pas dangereux. Au pire, le patient ne guérit pas.
Chapitre 3 : Naissance de la thèse
3.1. Contexte
Il existe un item «Vertiges » dans le programme du deuxième cycle des études médicales, et «Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient» en est l’un des objectifs.
Cependant, le traitement du VPPB est à peine évoqué dans les cours édités par le Collège Français d’ORL : «Une manœuvre de basculement du sujet permet de guérir définitivement, en une seule séance ce patient (manœuvre de Sémont)» (15). Rien de plus, notamment aucune explication sur la réalisation de cette manœuvre.
Cette absence d’explications relatives à cette manœuvre (et aux autres manœuvres libératoires) avant l’internat, l’absence de formation spécifique à ces gestes au cours du Diplôme d’Etudes Spécialisées (DES) de Médecine Générale (MG), la complexité de représentation en trois dimensions de l’effet de ces manœuvres, ainsi que l’absence de cotation CCAM relative à leur réalisation, sont des éléments qui peuvent laisser supposer que ces manœuvres sont peu connues et utilisées en pratique courante.
Mon expérience de prise en charge de patients vertigineux au cours de stages ou gardes dans trois Services d’Accueil des Urgences (SAU) différents, séniorisé par des praticiens quasiment tous issus d’un DES de MG, ainsi qu’une enquête préliminaire auprès de quelques généralistes semblent également aller dans le sens d’une faible utilisation de ces manœuvres en MG, alors qu’au Canada et en Grande Bretagne, plusieurs études (16,17) confirment leur efficacité et leur applicabilité en ville.
Nous nous sommes donc proposé de confirmer cette impression par le biais de ce travail, et de tenter de proposer des solutions.
3.2. Intérêt pédagogique
En raison d’une sollicitation croissante par de nombreux thésards, il peut s’avérer compliqué de convaincre un généraliste de répondre à un énième questionnaire. Nous avons donc
souhaité étayer ce questionnaire en y intégrant un support pédagogique qui serait accessible aux médecins qui y répondrait. La mise à disposition en fin de questionnaire d’une vidéo pédagogique détaillant la réalisation de la manœuvre d’Epley nous semblait être le support le plus approprié.
Nous voulions une vidéo courte, en français, présentant la manœuvre réalisée sans matériel spécialisé (vidéonystagmographe, fauteuil thérapeutique…), et avec visualisation de son effet sur le vestibule et les débris d’otholithes. Parmi toutes les vidéos disponibles sur Internet au moment de l’ébauche de ce travail, aucune ne remplissait tous ces critères, et nous avons envisagé d’en faire réaliser une par un graphiste 3D.
Peu de temps après, et étayant notre impression de besoin des généralistes de formation dans ce domaine, une vidéo pédagogique remplissant nos critères a été mise en ligne par le Campus Numérique de Médecine Générale (CNMG) (18), en complément d’un article publié dans la revue Exercer (19). Mais quel en a été l’impact sur les médecins généralistes ? Combien l’ont vue ? Probablement peu. Tous les généralistes ne sont pas abonnés à Exercer, sachant que même parmi les adhérents au Collège National des Généralistes Enseignants (CNGE), la proportion est estimée à 68% en 2010 (20), et est jugée «faible» en 2012 (21). De plus, il est possible qu’une part non négligeable des abonnés n’ait pas pris la peine d’aller voir la vidéo proposée dans l’article.
C’est donc cette vidéo, destinée dès le départ à être diffusée aux médecins généralistes, que nous avons choisi d’intégrer au questionnaire.
Partie 2 : Étude descriptive de la prise en charge des VPPB
Chapitre 1 : Objectifs
1.1. Objectif principal
Cette étude a pour but de décrire la prise en charge des VPPB en MG. L’objectif principal est de déterminer le pourcentage de médecins généralistes effectuant une manœuvre libératoire pour un patient qui présente un VPPB, ainsi que les raisons évoquées en l’absence de réalisation de manœuvre.
1.2. Objectifs secondaires
Les objectifs secondaires regroupent l’évaluation de la fréquence des autres paramètres descriptifs de la prise en charge de ces patients : réalisation de la manœuvre de mise en évidence de Dix et Hallpike, prescription d’antivertigineux, prescription d’imagerie, recours à un spécialiste.
Par ailleurs, nous avons voulu évaluer l’impact de la vidéo après sa visualisation, en estimant l’augmentation du pourcentage de praticiens effectuant une manœuvre libératoire.
Chapitre 2 : M atér iel et mé thodes
2.1. Type d’étude
Il s’agit d’une enquête transversale par questionnaire anonyme informatisé auprès de médecins généralistes sur leur prise en charge des patients atteints de VPPB.
2.2. Critères d’inclusion et d’exclusion
Tous les praticiens exerçant la MG en Ile-de-France (IDF) au moment de l’étude étaient éligibles, y compris les médecins remplaçants.
Nous avons exclu les praticiens inscrits comme généralistes sur le site du Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM) mais exerçant une activité spécialisée à plein temps (acupuncture, homéopathie, médecine du sport…).
2.3. Nombre de sujets nécessaires
S’agissant d’une enquête descriptive, le nombre de sujets nécessaire dépend de trois facteurs : le pourcentage attendu de sujets présentant le caractère recherché (p), et sa différence par rapport à 100% (q), la précision souhaitée pour ce pourcentage « i », et le risque α. Le nombre de sujets nécessaires (n) est donné par la formule : n = (εα² x p x q) / i² (avec εα = 1.96 pour un risque α fixé à 5%).
En ce qui concerne le « p », n’ayant aucune idée a priori de sa valeur en l’absence de littérature à ce sujet, il est conseillé de prendre p = 0.5. On se place ainsi dans les conditions les plus contraignantes. Le nombre de sujets devient alors, pour une précision « i » de 5% : n = (1.96² x 0.5 x 0.5) / 0.05² = 384. Nous avons estimé qu’un chiffre d’au moins 300 questionnaires recueillis paraissait adapté.
2.4. Constitution de l’échantillon
Le taux de réponse à une enquête non rémunérée, basée sur le volontariat est habituellement de l’ordre de 30%. En espérant une participation légèrement plus importante du fait de la présence d’un support pédagogique, et en prévoyant de diffuser également le questionnaire sur des sites appropriés, nous avons décidé de solliciter 1000 médecins généralistes exerçant en IDF.
Pour respecter la démographie médicale en IDF, nous avons établi une liste comprenant 300 praticiens pour la ville de Paris, et 100 pour chaque autre département. Pour chaque département, une recherche a été effectuée sur le site du CNOM pour la spécialité MG, nous avons recueilli la liste des praticiens et les avons triés de manière aléatoire pour en sélectionner 100 (300 pour Paris).
2.5. Questionnaire
Les données ont été recueillies de manière anonyme par le biais d’un questionnaire informatisé (Annexe 1). Toutes les questions étaient fermées, à choix simple ou multiple, certaines d’entre elles comportant un champ pour une réponse libre.
Les différentes parties du questionnaire étaient les suivantes : - Données sociodémographiques
- Attitude diagnostique devant un patient suspect de VPPB
- Attitude thérapeutique devant un patient avec un diagnostic de VPPB établi
- Connaissance de l’existence de la vidéo pédagogique du CNMG et impact observé sur la prise en charge des VPPB par les médecins qui l’ont vue
- Visualisation de la vidéo par ceux qui ne l’ont pas vue, et impact attendu sur la prise en charge des VPPB
2.6. Recueil des données
Entre mars et août 2016, nous avons tenté de contacter chaque médecin de notre liste, afin de lui adresser par mail le lien d’accès au questionnaire en ligne. En l’absence de réponse à un
premier appel, un deuxième était systématiquement passé quelques jours plus tard. En cas de réponse par un secrétariat, soit celui-ci nous informait directement du refus du praticien de répondre à des questionnaires, soit il nous donnait une adresse mail (du cabinet ou du praticien), soit il nous précisait à quel moment rappeler pour joindre le praticien sans le déranger, soit nous laissions des coordonnées pour être recontactés.
Lorsque nous parvenions à joindre le médecin, nous lui présentions brièvement l’étude en précisant qu’elle portait sur la prise en charge des VPPB et que le questionnaire durait moins de 5 minutes et contenait un support pédagogique. Avec son accord, un premier mail lui était adressé avec le lien vers le questionnaire, puis un second mail de relance était envoyé de manière systématique une semaine plus tard. Il était suggéré aux répondants de diffuser le questionnaire à leurs confrères
Le lien vers le questionnaire a également été publié en mars 2016 dans la rubrique
« questionnaires de thèse » des sites du Syndicat MG France et du Syndicat National des Jeunes Médecins Généralistes, et diffusé à deux reprises (mars et septembre 2016) sur le réseau social Facebook, sur la page «Les médecins ne sont pas des pigeons».
2.7. Analyse statistique
Les réponses au questionnaire ont été automatiquement intégrées dans un tableur Excel.
Une fois le recueil de données terminé, les réponses inscrites dans les champs de texte libre ont été associées aux réponses proposées lorsque la situation le permettait (exemple : pour la prise en charge diagnostique, la réalisation d’un test de Romberg a été assimilée à la réponse « Un examen neurologique »). Dans le cas contraire, les réponses ont été ajoutées à la liste de celles proposées (exemple : plusieurs praticiens ont indiqué adresser leurs patients à un kiné ; cette réponse n’avait pas été proposée et a donc été ajoutée).
Les statistiques ont été réalisées avec le logiciel SigmaPlot. Les comparaisons ont été effectuées à l’aide d’un test du Chi-2, suivi d’une régression logistique, avec un risque alpha à 5%.
Chapitre 3 : Rés ultats
3.1. Description de la population
Sur les 1000 médecins que nous avons tenté de joindre, 26,5% (n = 265) ont accepté de répondre au questionnaire. Par le biais de leurs secrétariats, nous avons adressé le questionnaire à 59 praticiens supplémentaires.
Figure 6 : Diagramme de flux
*RS = Réseaux Sociaux.†MG = Médecine Générale
Nous avons recueillis 291 questionnaires au total, sur lesquels 8 ont été exclus en raison de l’exercice non libéral des praticiens les ayant complétés, soit 283 questionnaires analysés.
Les caractéristiques des répondants sont présentées dans le Tableau 1.
Caractéristiques de l'échantillon n %
Population totale 283 100%
Sexe
Femmes 155 55%
Hommes 128 45%
Répartition des âges
< 40 132 47%
40 - 60 99 35%
> 60 52 18%
Département d'exercice
75 74 26%
77 31 11%
78 50 18%
91 23 8%
92 38 13%
93 23 8%
94 28 10%
95 16 6%
Années d'exercice
< 10 129 46%
10 - 20 46 16%
> 20 108 38%
Type d'exercice
Cabinet de groupe 147 52%
Seul 95 34%
Maison / Centre de Santé 23 8%
Remplacements* 18 6%
Type d'activité
Urbaine 235 83%
Semi-rurale 43 15%
Rurale 5 2%
Maître de Stage Universitaire
Non 244 86%
Oui 39 14%
Formation spécifique dans le domaine des vertiges
Non 257 91%
Oui 26 9%
Tableau 1 : Données sociodémographiques
* Réponse ajoutée
3.2. Résultats principaux
Parmi les répondants, 23,7% (n = 67) ont déclaré réaliser une manœuvre libératoire dans la prise en charge d’un patient atteint de VPPB (IC95% [18,7% - 28,8%]), contre 76,3% (n = 216) n’en réalisant pas. Sur ces 216 praticiens n’effectuant pas de manœuvre, 85,7% (n = 185) l’expliquent au moins en partie par l’absence de formation à leur réalisation (IC95% [81% - 90,3%]).
Les autres données descriptives sont présentées dans les Tableaux 2, 3 et 4.
Prise en charge diagnostique n %
Population totale 283 100%
Paramètres cliniques*
Examen neurologique 257 91%
Otoscopie 243 86%
Auscultation cardio-pulmonaire 229 81%
Recherche d'hypotension orthostatique 207 73%
Manœuvre de Dix et Hallpike 121 43%
Prise unique de tension 65 23%
Auscultation carotidienne† 2 1%
Tableau 2 : Paramètres descriptifs de la prise en charge diagnostique d’un patient suspect de VPPB
* Plusieurs réponses possibles, total > 100%. † Réponse ajoutée
Prise en charge thérapeutique n %
Population totale 283 100%
Patient adressé à
ORL 147 52%
Non adressé 125 44%
Kiné* 11 4%
Prescription d'imagerie cérébrale
Non 263 93%
Oui 20 7%
Prescription d'antivertigineux
Acétylleucine (Tanganil®) 200 71%
Aucun traitement médicamenteux 53 19%
Bétahistine (Betaserc®, Serc®…) 29 10%
Prednisone / Prednisolone 1 0%
Manœuvre libératoire
Aucune manœuvre 216 76%
Sémont et Toupet 56 20%
Epley 11 4%
Tableau 3 : Paramètres descriptifs de la prise en charge thérapeutique d’un patient atteint de VPPB
* Réponse ajoutée
Absence de manœuvre libératoire n %
Population totale 216 100%
Raisons évoquées*
Absence de formation 185 86%
Doivent être réalisées par un spécialiste 40 19%
Potentiellement dangereuses 25 12%
Allongent la durée de consultation 21 10%
Eliminer d'abord une urgence neurologique 15 7%
Absence de cotation CCAM 12 6%
Nécessitent un équipement spécifique 11 5%
Le traitement médicamenteux est aussi efficace 11 5%
Risque de déclencher une crise† 6 3%
Efficacité non démontrée 4 2%
Données manquantes‡ 15 7%
Tableau 4 : Raisons évoquées à l’absence de réalisation de manœuvre libératoire
* Plusieurs réponses possibles, total > 100%. † Réponse ajoutée. ‡ Cette question n'était pas accessible aux praticiens qui ont répondu en texte libre à la question "Pratiquez-vous une manœuvre libératoire ?", mais dont le détail de la
réponse indiquait qu'ils ne pratiquaient pas de manœuvre
3.3. Analyses comparatives
Manœuvre libératoire effectuée n (%) p-value Sexe
Hommes 41 (32) 0,010
Femmes 26 (17)
Répartition des âges
< 40 29 (22) 0,12 (NS*)
40 - 60 27 (27)
> 60 11 (21)
Années d'exercice
< 10 29 (22) 0,63 (NS)
10 - 20 9 (20)
> 20 29 (27)
Type d'exercice
Seul 28 (29) 0,21 (NS)
Cabinet de groupe 31 (21)
Maison / Centre de Santé 7 (30)
Remplacements 1 (6)
Type d'activité
Rurale ou Semi-rurale 12 (25) 0,66 (NS)
Urbaine 55 (23)
Maître de Stage Universitaire
Oui 13 (33) 0,30 (NS)
Non 54 (22)
Formation spécifique dans le domaine des vertiges
Oui 14 (54) 0,002
Non 53 (21)
Tableau 5 : Comparaison des praticiens effectuant une manœuvre libératoire en fonction des données sociodémographiques
*NS = Non Significatif
Manœuvre de Dix et Hallpike n (%) p-value Sexe
Hommes 62 (48) 0,19 (NS*)
Femmes 59 (38)
Répartition des âges
< 40 54 (41) 0,48 (NS)
40 - 60 44 (44)
> 60 23 (44)
Années d'exercice
< 10 52 (40) 0,83 (NS)
10 - 20 20 (43)
> 20 49 (45)
Type d'exercice
Seul 44 (46) 0,87 (NS)
Cabinet de groupe 60 (41)
Maison / Centre de Santé 10 (43)
Remplacements 7 (39)
Type d'activité
Rurale ou Semi-rurale 19 (40) 0,87 (NS)
Urbaine 102 (43)
Maître de Stage Universitaire
Oui 22 (56) 0,14 (NS)
Non 99 (41)
Formation spécifique dans le domaine des vertiges
Oui 19 (73) 0,005
Non 102 (40)
Tableau 6 : Comparaison des praticiens effectuant une manœuvre de Dix et Hallpike en fonction des données sociodémographiques
*NS = Non Significatif
Les praticiens ayant suivi une formation spécifique dans le domaine des vertiges sont plus nombreux à effectuer une manœuvre de Dix et Hallpike (73,1% vs. 39,7%, p = 0,005), et à pratiquer une manœuvre libératoire (53,8% vs. 20,6%, p = 0,002). Les hommes pratiquent également plus de manœuvres libératoires que les femmes (32% vs. 16,8%, p = 0,01).
3.4. Impact de la vidéo
Parmi les médecins qui avaient vu la vidéo avant ce travail, 55,6% (n = 5) affirment qu’elle leur a fait modifier leur pratique, et effectuent désormais une manœuvre libératoire en première intention (seule ou associée à un traitement antivertigineux) (Tableau 7).
Vidéo vue avant l'étude n %
Population totale 9 100%
Modification des pratiques* 5 56%
Manœuvre d'Epley + antivertigineux 3 33%
Manœuvre d'Epley seule en première intention 2 22%
Le patient n'est plus adressé à un spécialiste 2 22%
Absence de prescription d'antivertigineux 2 22%
Absence de prescription d'imagerie 1 11%
Absence de modification des pratiques* 4 44%
Vidéo insuffisante pour réaliser la manœuvre 4 44%
Manœuvre déjà pratiquée 0 0%
Manœuvre trop chronophage 0 0%
Résultats aléatoires 0 0%
Pas suffisamment de VPPB vus en consultation 0 0%
Tableau 7 : Impact de la vidéo sur la pratique des médecins l’ayant vue avant l’étude
* Plusieurs réponses possibles, total > 100%
Pour ceux qui l’ont vue en répondant à notre questionnaire, 59,5% (n = 163) déclarent que la visualisation de cette vidéo va modifier leur pratique, 58% (n = 159) en effectuant une manœuvre libératoire seule ou associée à un traitement antivertigineux (Tableau 8). Ce pourcentage est équivalent à celui retrouvé chez ceux qui l’avaient déjà vue (p = 1).
Impact déclaratif après visualisation n %
Population totale 274 100%
Modification des pratiques* 163 59%
Manœuvre d'Epley seule en première intention 82 30%
Manœuvre d'Epley + antivertigineux 77 28%
Absence de prescription d'antivertigineux 17 6%
Le patient n'est plus adressé à un spécialiste 8 3%
Absence de prescription d'imagerie 5 2%
Absence de modification des pratiques* 111 41%
Vidéo insuffisante pour réaliser la manœuvre 76 28%
Pas suffisamment de VPPB vus en consultation 20 7%
Manœuvre trop chronophage 18 7%
Manœuvre déjà pratiquée 17 6%
Résultats aléatoires 10 4%
Disposition du cabinet inadaptée† 3 1%
Tableau 8 : Impact attendu de la visualisation de la vidéo
* Plusieurs réponses possibles, total > 100%. † Réponse ajoutée
Si ces déclarations sont suivies dans la pratique, cela représente une augmentation du pourcentage de médecins effectuant une manœuvre libératoire de 23,7% à 65,4% (n = 185, IC95%
[58,8% - 70,2%]). Cette augmentation est statistiquement significative (p < 0,001).
Chapitre 4 : Disc ussion
4.1. Principaux résultats
Les données descriptives de ce travail nous permettent de détailler la prise en charge type d’un VPPB, qui associe le plus fréquemment un examen neurologique, une otoscopie, une auscultation cardio-pulmonaire et une recherche d’hypotension orthostatique dans les mesures diagnostiques, et dont le traitement repose principalement sur la prescription de Tanganil®. Les patients sont adressés le plus souvent à un ORL.
Ces données nous montrent ainsi que les médecins généralistes exerçant en IDF sont peu nombreux (moins d’un quart) à effectuer une manœuvre libératoire dans la prise en charge des patients atteints de VPPB, ce qui confirme notre hypothèse de départ.
L’explication donnée par une large majorité d’entre eux est l’absence de formation à leur réalisation, et la visualisation de la vidéo semble en mesure de combler au moins en partie cette lacune. En effet, si 28% des médecins estiment qu’elle ne suffit pas pour réaliser correctement la manœuvre d’Epley, 58% se déclarent prêts à la mettre en œuvre pour les prochains patients qu’ils prendront en charge, seule ou associé à un traitement médicamenteux, multipliant quasiment par 3 le nombre de praticiens effectuant une manœuvre libératoire.
Ces données déclaratives sont soutenues par l’existence d’une proportion significativement plus importante de médecins réalisant des manœuvres libératoires parmi ceux ayant bénéficié d’une formation spécifique dans le domaine des vertiges par rapport aux autres.
Parmi les médecins effectuant une manœuvre libératoire, la majorité utilise la manœuvre de Sémont et Toupet. Cette manœuvre nécessite plus de force physique que la manœuvre d’Epley, ce qui pourrait être une explication à la différence observée entre les hommes et les femmes.
4.2. Points forts
L’intérêt principal de cette étude repose sur le peu de données antérieures concernant la gestion des VPPB en MG. Notre travail dresse un état des lieux des habitudes de prise en charge de la pathologie la plus fréquemment en cause chez les patients se plaignant de sensations vertigineuses.
Le nombre élevé de questionnaires recueillis nous a permis d’estimer la fréquence de réalisation des manœuvres libératoires avec une précision satisfaisante, ce qu’aucune autre étude n’avait fait jusqu’à présent.
L’intégration de la vidéo comme support pédagogique a probablement contribué à augmenter le nombre de réponses par rapport à un questionnaire simple. Elle nous a permis non seulement de proposer une solution thérapeutique aux praticiens qui en ignoraient l’existence ou les conditions de réalisation, mais également de mettre en évidence qu’une majorité d’entre eux se disent prêts à la mettre en œuvre à l’avenir. Notre étude n’a pas été élaborée pour démontrer un impact de cette vidéo sur les pratiques, mais nos résultats nous semblent particulièrement révélateurs de l’intérêt prévisible d’une Formation Médicale Continue (FMC) dans ce domaine.
4.3. Limites
Le biais de sélection est probablement le biais le plus important dans ce travail. En effet, si l’échantillon initial de 1000 médecins a bien été constitué par tirage au sort, nous avons d’emblée choisi de publier le questionnaire sur plusieurs sites internet. Les médecins ayant répondu par cette voie ne faisaient certainement pas tous partie de l’échantillon constitué de manière aléatoire, et ceux intéressés par le sujet ont probablement été plus enclins à répondre que les autres.
De nombreux médecins de l’échantillon n’ont pas répondu au questionnaire, soit parce qu’ils n’étaient pas joignables, soit parce qu’ils ont refusé d’y répondre. Il est envisageable qu’un certain nombre d’entre eux ait refusé de participer après avoir eu les explications sur le thème de ce travail car ne se sentant pas à l’aise avec la prise en charge des VPPB. L’informatisation du questionnaire était nécessaire à l’intégration de la vidéo, mais a été également la source d’un certain nombre de refus de la part de médecins non informatisés ou refusant de communiquer leur adresse mail personnelle.
L’anonymat du questionnaire avait pour objectif de limiter un potentiel biais de désirabilité, les participants à ce type d’enquête ayant parfois tendance à répondre ce qu’ils pensent que l’on attend d’eux, et pas nécessairement la réalité de leur pratique. Cependant, ce biais ne peut être négligé, et cette configuration a présenté comme inconvénient de ne pas nous permettre de relancer spécifiquement les médecins ayant donné leur accord pour répondre au questionnaire mais ne l’ayant pas fait.
De notre point de vue, ces biais auraient plutôt tendance à aller à l’encontre de notre hypothèse principale et à surestimer la réalisation de manœuvres libératoires dans la pratique habituelle, ainsi que l’impact attendu après la visualisation de la vidéo. Malgré ces biais, la proportion de praticiens effectuant une manœuvre libératoire était relativement faible, et l’impact de la vidéo vue pendant l’étude était comparable à l’impact observé chez les praticiens qui l’avaient vue avant l’étude, ce qui conforte la validité de ce résultat.
Nous avons testé notre questionnaire à plusieurs reprises auprès de différents médecins avant son utilisation, mais certaines réponses n’avaient pas été envisagées et ont été ajoutées à posteriori car inscrites en texte libre par plusieurs répondants : auscultation carotidienne dans l’examen clinique, patient adressé à un kiné, risque de déclencher une crise vertigineuse par la réalisation d’une manœuvre pour expliquer qu’elles ne soient pas réalisées, et disposition inadaptée du cabinet pour expliquer l’absence de modification attendue des pratiques après visualisation de la vidéo. Il nous paraît évident que ces réponses auraient été plus largement choisies si elles avaient été proposées initialement, mais sans toutefois impacter la proportion de médecins effectuant une manœuvre libératoire, dont l’estimation était l’objectif principal de ce travail.
Le Tableau 9 ci-dessous présente certaines caractéristiques démographiques de l’ensemble des médecins généralistes exerçant en IDF. En comparant ces données à celles de notre échantillon, on remarque que la répartition en fonction du sexe et du département est similaire, à l’exception du nombre de médecins exerçant dans les Yvelines, qui sont surreprésentés dans notre étude. Nous expliquons cela par le fait qu’il s’agit du département d’exercice des investigateurs, et que les médecins sollicités par le biais de nos réseaux locaux ont probablement souhaité nous aider dans la réalisation de ce travail en répondant au questionnaire.
La principale différence concerne la répartition des âges. L’âge moyen dans notre étude est de 45 ans contre 53 dans la population cible. Les praticiens de moins de 40 ans représentent à eux seuls près de la moitié de notre échantillon contre 14% de l’ensemble des généralistes d’IDF.
Cette différence pourrait être liée à l’utilisation des réseaux sociaux pour diffuser le questionnaire, sur lesquels les médecins jeunes sont probablement bien plus présents que les plus âgés. On peut également supposer que les jeunes médecins, qui ont soutenu leur propre thèse récemment, se souviennent peut-être des difficultés qu’ils ont eues à recueillir des données et ont souhaité nous donner un coup de pouce.
Caractéristiques de la population n %
Population totale 15228 100%
Sexe
Femmes 7740 51%
Hommes 7488 49%
Répartition des âges
< 40 2071 14%
40 - 60 8452 56%
> 60 4705 31%
Département d'exercice
75 4363 29%
77 1303 9%
78 1518 10%
91 1342 9%
92 2233 15%
93 1662 11%
94 1563 10%
95 1244 8%
Tableau 9 : Démographie médicale en IDF au 1erjanvier 2016 (22)
Cette représentativité imparfaite de notre échantillon ne nous permet pas de généraliser les résultats obtenus à l’ensemble de la population cible, mais il semble malgré tout que la catégorie d’âge ne soit pas liée à la réalisation ou non d’une manœuvre libératoire (Tableau 5), ce qui nous laisse penser que la proportion réelle de médecins effectuant une manœuvre libératoire est proche de celle estimée par notre étude.
Nous avons trouvé très peu d’études auxquelles comparer ces résultats pour en évaluer la cohérence. L’étude de laquelle notre travail se rapproche le plus date de 2002 (4), il s’agit d’une enquête nationale auprès de 870 généralistes sur leur gestion des plaintes vertigineuses au sens large. Cette enquête mettait en avant l’importance de la recherche de signes neurologiques et ORL dans la démarche diagnostique face à un patient se plaignant de vertiges, ce qui ressort également dans notre étude. Les praticiens déclaraient prendre plus souvent en charge ces patients eux-
mêmes (63% vs. 44% dans notre étude, possiblement en raison d’une plus grande accessibilité des spécialistes en région parisienne qu’à l’échelle nationale), et proposaient un traitement médicamenteux dans 99% des cas, et kinésithérapique dans 34% des cas (sans préciser qui effectuait les manœuvres entre le praticien lui-même, l’ORL ou le kiné). Ces chiffres diffèrent modérément de ceux que nous avons estimés, mais confirment la tendance à la médication au détriment des manœuvres libératoires. Cette enquête rapporte également que plus de la moitié des généralistes souhaitaient bénéficier d’une (FMC) dans ce domaine, ce que semblent confirmer nos résultats.
Une seconde enquête menée deux ans plus tard par la même équipe (23), cette fois-ci auprès de 626 ORL, montre à l’inverse que 84% d’entre eux pratiquent eux-mêmes les manœuvres libératoires, et ne prescrivent de traitement médicamenteux que dans 25% des cas pour les patients atteints de VPPB. Même si ces proportions nous paraissent difficilement atteignables en MG, nous pensons que le développement de FMC dans le domaine des vertiges pourrait permettre d’inverser la tendance au profit des manœuvres.
4.4. Perspectives
Il pourrait être intéressant de recontacter d’ici quelques mois les 324 médecins dont nous avons les adresses mail pour comparer l’impact déclaratif attendu de la vidéo et son effet réel sur les pratiques après un certain délai.
Si notre travail confirme un manque de formation des médecins généralistes à la prise en charge des VPPB, pathologie pourtant fréquemment rencontrée en consultation, il met également en lumière que ceux-ci sont prêts à faire évoluer leurs pratiques dans ce domaine si on leur en offre la possibilité. Une large diffusion de la vidéo, qui leur était destinée mais n’a atteint que peu de praticiens, pourrait déjà contribuer à améliorer la prise en charge en MG des patients atteints de VPPB. Une telle diffusion pourrait par exemple s’organiser par le biais des départements de MG dans les facultés, ou des syndicats de médecins généralistes.
Les sessions de FMC portant sur la prise en charge des vertiges existent, mais moins de 10% des médecins de notre étude y ont participé. La vidéo a été jugée par certains répondants comme insuffisante pour réaliser correctement la manœuvre, mais nous pensons que sa diffusion
Conclusion
Les résultats de cette enquête transversale par questionnaire informatisé auprès de médecins généralistes exerçant en IDF montrent que seuls 24% d’entre eux pratiquent une manœuvre libératoire dans la prise en charge de patients présentant un VPPB, ce qui confirme notre hypothèse principale.
La principale raison évoquée est le manque de formation, les médecins ayant suivi une formation spécifique sont d’ailleurs significativement plus nombreux à pratiquer ces manœuvres.
Selon les résultats déclaratifs, qui nécessiteraient d’être confirmés d’ici quelques mois, la visualisation de la vidéo permettrait d’augmenter de manière significative la proportion de médecins effectuant une manœuvre libératoire jusqu’à 65%.
Ces résultats nous encouragent à diffuser massivement cette vidéo par le biais des facultés et des syndicats de MG.
Avant, les vertiges, pour moi c’était l’angoisse… Mais ça, c’était avant !
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