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Anticoagulation à faible dose : is less more ?

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Academic year: 2022

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Anticoagulation à faible dose : is less more ?

FONTANA, Pierre, MAZZOLAI, Lucia, RIGHINI, Marc Philip

FONTANA, Pierre, MAZZOLAI, Lucia, RIGHINI, Marc Philip. Anticoagulation à faible dose : is less more ? Revue médicale suisse , 2018, vol. 14, no. 630, p. 2191

PMID : 30516884

Available at:

http://archive-ouverte.unige.ch/unige:126254

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ÉDITORIAL

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5 décembre 2018

2191

Anticoagulation à faible dose : is less more ?

Prs PIERRE FONTANA, LUCIA MAZZOLAI et MARC RIGHINI L’indication aux traitements antithrombo-

tiques, notamment aux anticoagulants, fait toujours évoquer le risque hémorragique, qui est classiquement associé à cette classe de médicaments. Les événements hémorragiques en relation avec un traitement anticoagulant sont la première cause d’admission aux ur- gences liée à un effet secondaire d’un médi- cament.1 Il y a donc certainement une marge d’amélioration possible, non seulement dans le choix optimal des patients chez qui une anticoagulation doit être prescrite, mais éga- lement dans le choix de l’anticoagulant et de sa posologie afin d’optimiser la balance béné- fice-risque d’un tel traitement.

L’idée de prescrire au long cours une anticoa- gulation orale à faible dose (ou prophylac- tique), plutôt qu’à dose conventionnelle, chez certains patients, n’est pas nouvelle. Cette approche s’est même révélée être

efficace avec les antagonistes de la vitamine K (AVK) dans la préven- tion de la récidive d’événements thromboemboliques veineux.2 Les difficultés de cibler un INR entre 1,5 et 2 dans la pratique quoti- dienne ont, entre autres choses, fait que cette option n’a pas été

largement adoptée. L’avènement des anticoa- gulants oraux directs est en train de changer la donne dans plusieurs pathologies throm- boemboliques, qu’elles soient veineuses ou artérielles.

Les études AMPLIFY-EXT3 avec l’apixaban, puis EINSTEIN-CHOICE4 avec le rivaroxa- ban ont évalué ce type d’anticoagulation – une posologie deux fois moindre que la po- sologie conventionnelle  – chez des patients qui avaient été préalablement traités pour un premier événement thromboembolique vei- neux considéré comme idiopathique ou asso- cié à un facteur de risque trivial. Ces deux études ont montré une bonne efficacité du traitement anticoagulant prophylactique, comparable au traitement avec la posologie conventionnelle, tout en limitant le risque hémorragique qui était équivalent au traite- ment par un placebo3 ou par aspirine.4 La question d’une diminution de l’intensité de l’anticoagulation se pose également chez

les patients qui doivent être traités par des antiplaquettaires. En effet, l’association d’un anticoagulant avec un ou plusieurs antipla- quettaires confère un risque qui peut être multiplié par 4 par rapport à celui associé à une anticoagulation seule.5 Les antiplaquet- taires sont considérés comme indispensables, au moins pour une durée limitée, après la mise en place d’un stent coronarien chez les patients anticoagulés et la diminution du ré- gime anticoagulant est une option séduisante pour limiter le risque hémorragique durant cette période. L’étude PIONEER AF-PCI6 a notamment testé une diminution de la poso- logie du rivaroxaban jusqu’à 2 x 2,5 mg en association avec de l’aspirine et un anti-P2Y12 chez des patients avec fibrillation atriale (FA) et mise en place d’un stent coronarien. Comme attendu, ce régime antithrombotique a été associé à un risque hémorragique moindre par rapport au traitement par AVK et deux antiplaquettaires.

L’étude n’était cependant pas assez puissante pour se déter- miner avec certitude sur la sécu- rité de ce traitement quant à la prévention d’événements throm- boemboliques en lien avec la FA.

Finalement, l’ajout d’une anti- coagulation à faible dose en plus ou à la place de l’aspirine a été évalué dans l’étude COMPASS chez plus de 27 000 patients cardiovasculaires stables.7 Cette étude a montré une réduction des événements cardiovasculaires chez les patients traités par rivaroxaban 2,5 mg 2 x/

jour et de l’aspirine par rapport au traitement par aspirine seule, en augmentant cependant le risque d’hémorragie majeure.

Ces études sont les premières depuis plus de 10 ans à évaluer l’efficacité et la sécurité de l’anticoagulation à faible dose dans diverses pathologies thromboemboliques, en dehors bien sûr du traitement initial de la maladie thromboembolique veineuse. Le risque hémor- ragique associé à ces traitements est toujours au premier plan, avec cependant des incidences d’événements qui restent faibles. La gageure pour les années à venir sera sans doute la sélection des patients pouvant bénéficier de ce type de traitement, afin d’optimiser au mieux le pronostic de plusieurs maladies cardiovasculaires.

Articles publiés sous la direction des professeurs

PIERRE FONTANA Service d’angiologie et d’hémostase, HUG, Genève

LUCIA MAZZOLAI Service d’angiologie, CHUV, Lausanne

MARC RIGHINI Service d’angiologie et d’hémostase, HUG, Genève

L’AVÈNEMENT DES ANTICOAGU-

LANTS ORAUX DIRECTS EST EN TRAIN DE CHAN- GER LA DONNE

3

Agnelli G, Buller HR, Cohen A, et al. Apixaban for extended treatment of venous thrombo­

embolism. N Engl J Med 2013;368:699­708.

4

Weitz JI, Lensing AWA, Prins MH, et al.

Rivaroxaban or aspirin for extended treatment of venous thrombo­

embolism. N Engl J Med 2017;376:1211­22.

5

Hansen ML, Sorensen R, Clausen MT, et al. Risk of bleeding with single, dual, or triple therapy with warfarin, aspirin, and clopidogrel in patients with atrial fibrillation. Arch Intern Med 2010;170:1433­41.

6

Gibson CM, Mehran R, Bode C, et al. Prevention of bleeding in patients with atrial fibrillation undergoing PCI. N Engl J Med 2016;375:2423­34.

7

Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J, et al.

Rivaroxaban with or without aspirin in stable cardiovascular disease.

N Engl J Med 2017;377:1319­30.

Bibliographie 1 Shehab N, Lovegrove MC, Geller AI, et al. US Emergency department visits for outpatient adverse drug events, 2013­2014. JAMA 2016;316:2115­25.

2 Ridker PM, Goldhaber SZ, Danielson E, et al.

Long­term, low­intensity warfarin therapy for the prevention of recurrent venous thrombo­

embolism. N Engl J Med 2003;348:1425­34.

Références

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