Supérieur et de la Recherche Scientifique Un Peuple-Un But-Une Foi
ANNEE UNIVERSITAIRE: 2011-2012 N°………/
Présentée et soutenue publiquement le …../……/2012
Devant la Faculté de Médecine, de Pharmacie et d’Odonto-Stomatologie
Par :
Monsieur
Pour obtenir le Grade de Docteur en Médecine (DIPLÔME D’ETAT)
PRESIDENT : Pr Salif Diakité
MEMBRES : Dr Diakaridia Koné
CODIRECTEUR Dr Boubacar Traoré DIRECTEUR DE THESE : Dr Moustapha Touré
Audit des NEAR-MISS ou Les échappées belles au centre de santé de référence de
la commune VI du District de Bamako
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DEDICACES Je dédie ce modeste travail :
A ALLAH
Louange à DIEU, Le Tout Miséricordieux, le Très Miséricordieux.
Par Sa grâce nous avons pu venir à bout de ce travail.
Que DIEU nous protège.
Amen !
A SES MESSAGERS (paix et salut sur eux).
A mes pères
Feu Gaoussou Camara, feu Fousseyni Camara, vous avez fait tout ce qui était en votre pouvoir pour que tous vos enfants puissent avancer le plus loin possible dans les études. Merci pour tout. J’aurai tellement aimé que vous soyez là aujourd’hui mais le destin en a décidé autrement. Merci pour l’éducation reçue que le miséricordieux vous accueille dans son paradis
Amen !
A mes mamans
Maimouna Traore, Fanta Coulibaly je n’ai pas de mots pour qualifier votre courage, votre générosité et votre bravoure. Je suis fier de vous avoir comme mamans. Je vous remercie pour l’éducation que vous nous avez donnée et tous vos encouragements.
Ce travail est le fruit de vos efforts. L’avenir d’un enfant est l’œuvre de sa mère, dit un adage Bamanan. Merci pour tous les efforts consentis à mon égard. Je sais mamans, qu’aucun mot ne saura exprimer combien vous m’êtes chères. Qu’il soit pour vous le témoignage de mon indéfectible amour et de mon attachement éternel. Mamans, que Dieu vous donne encore longue vie et vous comble de sa grâce.
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A mes frères et sœurs:
Siaka, Saboukoro, Fatoumata (Fifi), Diaba, Ladji, Ousmane, Nene, Papa, Fadima votre amour ardent, vos prières et vos conseils incessants m’ont toujours donné le courage. Sachez que votre existence reste et demeure ma détermination dans la vie. Puisse ce travail, fruit d’un dur labeur, vous servir de parchemin et nous unir par la grâce de Dieu.
A mes oncles et tantes
Minata, Salimata, Djeneba, Issa, Bakary les mots ne me suffiront pas à exprimer ce que vous êtes et continuez à représenter pour moi. Que Dieu vous donne longue vie auprès de nous. Soyez assurés de ma sincère reconnaissance, merci pour tout.
-Mon tonton Feu Moussa Camara
Merci tonton pour tes conseils, que la terre te soit légère A ma femme Ramata Samaké
Puisse Dieu te récompenser pour tout ce que tu as fait et continue de faire pour moi. La meilleure récompense est auprès de Dieu. En signe d’affection, trouve ici l’expression de tout mon amour.
A la mémoire de ma grande mère : Feue Saboukoro
Je me souviens encore de ton dernier conseil. Nous ne t’oublierons jamais. Que Dieu t’accueille dans son paradis. Amen !
A mon cher pays, le MALI
A toutes les personnes victimes d’injustices et de maladies à travers le monde.
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REMERCIMENTS Au Dr TRAORE Aminata Cissé
Vous avez été pour moi chère Tante, une formatrice consciencieuse, engagée, et ayant le souci du travail bien fait. Travailler à vos côtés a été une grande chance.
Trouvez ici chère tante le témoignage de ma profonde reconnaissance. Que Dieu vous prête encore une longue vie.
A mes maîtres formateurs du CS-Réf CVI, notamment Dr Sinayoko, Dr Diallo Mamadou, Dr Coulibaly Pierre, Dr Samaké Alou. Merci pour l’encadrement et la disponibilité
-A mes camarades jeunes médecins du service
Daouda Samaké, Sekou Sangaré, Fatoumata Traoré, Souleymane Sidibé, Aïssata Dembélé
Pour votre franche collaboration, votre indulgence, votre disponibilité. J’ai beaucoup appris de vous.
A tous mes ainés médecins du CS- Réf CVI, mes collègues internes Au Dr Moussa SANGARE (neurochirurgien)
Je ne saurai qualifier votre effort pour la réalisation de cette étude que Dieu vous donne une longue vie. Nous souhaitons plein de bonheur à vous et votre famille.
A tous le personnel et stagiaires de l’ASACOFA
A Dr SIDIBE Seydou et Dr KANE Mounthaka Mamary, merci pour le soutien matériel et moral, Vous étiez toujours là quand le besoin se faisait sentir, recevez ici mes sincères remerciements pour tout ce que vous avez fait pour moi.
A Mr Mamadou COULIBALY (Mohamed) merci pour le soutien que vous m’avez apporté tout au long du travail qui est aussi le vôtre. Sachez que vos qualités humaines font de vous une personne admirable.
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A ma belle mère Hawa Diallo, belle sœur Assan Samaké (bébé) merci pour votre soutien.
A tous mes camarades de promotion, mes amis et amies Aux familles Camara, Traoré, Yena, Diallo, Samaké, Coulibaly A tous mes collègues du service et tous les personnels de services de gynécologique et d’obstétrique du CSREF. CVI
A tous les professeurs de la FMPOS (Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto-Stomatologie).
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HOMMAGES AUX
MEMBRES DU JURY
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A notre Maître et Président du jury : Professeur Salif Diakité
Professeur titulaire honoraire de Gynécologie obstétrique à la Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto-Stomatologie (F.M.P.O.S)
Honorable Maître, vous nous faites un très grand honneur et un réel plaisir en acceptant de présider ce jury malgré vos multiples occupations.
Votre modestie fait de vous un maître d’abord facile. Nous avons été très impressionnés par votre simplicité et votre humanisme.
C’est le moment de vous rendre un hommage mérité.
Respecté et respectable, trouvez ici cher Maître, l’expression de notre profonde reconnaissance.
Qu’ALLAH vous accorde santé et longévité.
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A notre Maître et juge : Docteur Boubacar Traoré
Gynécologue obstétricien
Médecin-chef du Centre de Santé de Référence de la Commune VI du District de Bamako
Trésorier Général de la SO MA GO (Société Malienne de Gynécologie et Obstétrique)
Chevalier de l’Ordre du Mérite de la Santé.
Cher Maître, nous vous remercions de la confiance que vous nous avez faite en nous acceptant dans votre service.
A vos cotés, nous avons appris à aimer la gynécologie obstétrique. Vos qualités de formateur, votre respect pour les autres, votre disponibilité, votre exigence pour le travail bien fait font de vous un exemple à suivre.
Vous êtes pour nous plus qu’un maître, un père.
Cher maître, trouvez ici en cet instant solennel l’expression de notre sincère gratitude.
Que Dieu réalise vos vœux !
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A notre Maître et juge : Docteur Diakaridia KONE
Gynécologue obstétricien au Centre de Santé de Référence de la Commune IV du District de Bamako.
Cher maître, vous avez accepté de juger ce travail malgré vos multiples occupations.
Votre bon sens, votre amour pour le travail bien fait, votre disponibilité votre simplicité, vos connaissances scientifiques et vos qualités humaines font de vous un maître aimé de tous.
Qu’ALLAH vous protège durant toute votre carrière!
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A notre Maître et Directeur de thèse : Docteur Moustapha TOURE
Gynécologue obstétricien
chef du service de gynéco-obstétrique de l’hôpital du Mali.
Maître Assistant à la Faculté de Médecine, de Pharmacie et d’Odontostomatologie (FMPOS).
Chevalier de l’Ordre National du Mali.
Cher Maître, c’est un immense plaisir que vous nous faites en acceptant de diriger ce travail malgré vos multiples occupations.
Votre dévouement, votre combativité, votre dynamisme, votre esprit d’ouverture, votre sens élevé du dialogue sont des atouts dont nous avons bénéficié tout au long de ce travail.
Vos qualités humaines, sociales et professionnelles font de vous un maître de référence.
Veuillez croire ici cher maître à notre profonde gratitude et à notre sincère reconnaissance.
Que Dieu réalise vos vœux !
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Sommaire :
INTRODUCTION :……… 12
OBJECTIFS :………..……….14
GENERALITES : ………..…….15
METHODOLOGIE : …...33
1- Cadre de l’étude : ………...33
2- Type d’étude : ……….………...38
3- Période d’étude :……….38
4- Population d’étude :………...38
5- Echantillonnage :………...38
5.1- Critères d’inclusion : ………...38
5.2 - Critères de non inclusion : ………..38
6- Support de données : ……….38
7- Patientes et méthodes :………...38
8- Traitement des données :………...38
RESULTATS : ………...39
COMMENTAIRES………..………..……...54
CONCLUSION-RECOMMANDATIONS : ………58
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES………..60
ANNEXES : …...64
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SIGLES ET ABREVIATIONS :
ASACOFA : Association de Santé Communautaire de Faladiè Socoro ASACO : Association de Santé Communautaire
ASACOBAFA : Association de Santé Communautaire de Banankabougou Faladiè
ASACONIA : Association de Santé Communautaire de Niamakoro CGR : Concentré Globulaire Rouge
CHU - GT : Centre Hospitalier Universitaire - Gabriel Touré.
CIVD : Coagulation Intra Vasculaire Disséminée CNTS : Centre National de Transfusion Sanguine CSCOM : Centre de Santé Communautaire
CSREF.CVI : Centre de Santé de Référence de la Commune VI EDS : Enquête de Démographie et de Santé
GEU : Grossesse Extra-Utérine HRP : Hématome Rétro-Placentaire HTA : Hypertension Artérielle PFC : Plasma Frais Congelé
PMI : Protection Maternelle et Infantile PP : Placenta Prævia
SA : Semaine d’Amenorrhée
SAGO : Société Africaine de Gynécologie et d’Obstétrique VV : Voie veineuse
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Introduction
« La grossesse et l’accouchement ont depuis longtemps fait courir à la femme un risque mortel » Cette assertion de RIVIERE est restée une vérité non seulement de son temps mais aussi de nos jours.
Ce risque qui hante chaque obstétricien explique les recherches continues afin de réaliser les conditions les meilleures pour une issue favorable de la grossesse et de l’accouchement. [4]
La mortalité maternelle est un sujet de préoccupation dans les pays en développement où elle intervient pour 75% dans l’ensemble des décès de femmes en âge de procréer [4]. Ainsi dans ces pays, les taux enregistrés peuvent atteindre 40 fois les chiffres enregistrés dans les pays industrialisés [9].
Au Mali la mortalité maternelle est de 464 décès pour 100 000 naissances vivantes (EDS IV 2006)
Maguiraga [7] a révélé en 2000 par la méthode des sœurs que la mortalité maternelle au Mali était de 1058,49 pour 100 000 femmes en âge de procréation [6].
La mise en place des soins obstétricaux essentiels dans les structures de santé contribue à la baisse du taux de mortalité maternelle.
L’existence d’un engagement politique est entre autre une condition nécessaire à la réduction de la mortalité maternelle.
Des diagnostics précis et des traitements urgents sont essentiels pour la survie des patientes. La maîtrise et l’application de certains gestes obstétricaux ont permis de sauver certaines patientes de situations très critiques et de rendre le personnel confiant.
Tout ceci concourt à obtenir un meilleur résultat et un bien être des patientes.
Notre attention s’est principalement portée sur l’évaluation de ces patientes qui ont pu échapper à la mort « les échappées belles » ou en d’autres termes « near- miss »
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Cela demande de mettre en place un éventail de méthodes pour analyser les dossiers des patientes, les surveiller et dispenser des soins adéquats.
Cet éventail de méthodes est appelé audit qui se définit comme étant une évaluation critique d’un système, d’une entreprise ou d’une unité de soins, destinée à en déceler et corriger les insuffisances.
Elle concerne un sujet limité et procède par comparaison entre les résultats observés et ceux qui sont généralement admis.
L’effet des propositions résultant de l’étude initiale est apprécié par un contrôle ultérieur.
La réduction du taux de mortalité maternelle, par la prise en charge rapide des cas, et l’amélioration de la santé maternelle et de la qualité de la référence/évacuation au Csréf.CVI sont les raisons qui ont motivé la réalisation de cette thèse.
Peu d’études ont été réalisé sur les near-miss ainsi nous avons initié la présente étude dont les objectifs sont les suivants :
Thèse de Médecine présentée et soutenue par M. Lamine Gaoussou CAMARA Page 15 II – Objectifs
1 – Objectif général :
Cette étude a pour but de contribuer à l’amélioration de la qualité des soins obstetricaux au CS Réf C.VI du District de Bamako.
2- Objectifs spécifiques :
Recenser les cas de « Near-miss » au centre de santé de référence de la commune VI
Déterminer les caractéristiques socio-démographiques des patientes.
Déterminer les pathologies en causes dans les cas de «Near-miss » Analyser les protocoles de prise en charge des cas de « Near-miss »
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III Généralités
I-Définition de l’audit clinique:
C’est « un processus d’amélioration de la qualité, qui vise à améliorer les soins prodigués aux patientes et les issues cliniques par l’examen systématique des soins de santé par rapport à des critères explicites et par la mise en œuvre de changements. [19]
L’audit des near-miss comporte plusieurs méthodes : II-LES METHODES D’AUDIT : [19]
1) Différents types d’audits :
• étude des décès maternels dans la communauté (autopsie verbale) ;
• étude sur les décès maternels dans les établissements de soins ;
• étude confidentielle sur les décès maternels ;
• audit clinique ;
• enquête sur la morbidité grave (échappées belles ou near-miss).
Chaque méthode correspond à un niveau d’exécution (voir tableau suivant)
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Tableau I : Choix de la méthode d’audit
NIVEAU/ISSUE DECES
MATERNELS
COMPLICATIONS GRAVES
PRATIQUES CLINIQUES Communautaire Autopsie verbale
(étude des décès maternels dans la communauté)
Non Non
Etablissement de soins
Etude des décès maternels dans les établissements
Étude des cas:
« échappée belle » ou Near- miss
Audit clinique local
National/régional/
district
Enquête
confidentielle sur les décès maternels
Enquête confidentielle sur les cas d’échappée belle
Audit clinique national
2) Définition de chaque méthode :
2-1) Etude des décès maternels dans la communauté (autopsie verbale) : Une autopsie verbale dans le cas d’un décès maternel est une méthode permettant :
de déterminer les causes médicales du décès ;
et de rechercher les facteurs personnels, familiaux ou dépendant de la communauté qui ont pu contribuer au décès lorsque celui-ci est survenu en dehors d’un établissement médical.
2-2) Etude sur les décès maternels dans les établissements de soins :
Une étude sur les décès maternels dans les établissement de soins consiste à
<<rechercher de manière qualificative et approfondie les causes et les circonstances ayant entourer des décès survenus dans des établissements de santé>> il s’agit en particulier de retracer les parcours des femmes qui sont
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décédées au sein du système de soin de santé et dans l’établissement sanitaire afin d’identifier les facteurs évitables ou auxquels on peut remédier et que l’on pourra modifier pour améliorer les soins maternels à l’avenir. Les informations doivent de préférence être complétées par des données recueillies dans la communauté.
2-3) Etude confidentielle sur les décès maternels :
C’est une étude qui consiste à rechercher de façon systématique, pluridisciplinaire et anonyme sur la totalité ou sur un échantillon représentatif des décès maternels survenus au niveau local, régional ou national les causes des décès et les facteurs évitables qui leurs sont liés.
Ses conclusions peuvent être utilisées pour élaborer des programmes régionaux ou nationaux de santé maternelle.
2-4) Enquête sur la morbidité grave (échappées belles ou near-miss).
Une femme dont le pronostic vital immédiat a été mis en jeu pendant la grossesse, l’accouchement, le post-partum ou post-abortum et qui a pu survivre par chance ou par des soins en milieu hospitalier.
3) Cycle de l’audit
Chaque méthode obéit au cycle de l’audit.
Cycle de l’audit
1- Observer la pratique actuelle
2- Définir des standards de soins
3- Comparer la pratique actuelle avec les standards
4- M ettre en œuvre les changements
[19]
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III- Le concept « Near-miss » [19]
La méthode Near-miss est le sujet qui nous concerne compte tenu du caractère urgent des soins dispensés au niveau des Centres de Santé de Référence.
Il s’agit en fait des femmes dont les cas étaient graves et qui semaient la panique dans le milieu médical et l’entourage mais qui ont survécu alors que leurs pronostics paraissaient pourtant désespérés.
Ainsi le concept <<Near-miss >> peut être défini de plusieurs façons :
Est considérée comme <<Near-miss>> toute guérison survenue à la suite d’un risque imminent de décès consécutif à des soins urgents : GUE rompue, PP hémorragique, HRP, Rupture utérine, Hémorragie de la délivrance.
Le terme Near-miss peut être défini selon 3 types de critère :
Définition utilisant les critères de gravité basés sur des signes pour chaque complication médicale.
Définition utilisant les critères de gravité basés sur le type de soins reçus.
Définition basée sur l’insuffisance de fonctionnement des organes vitaux.
Les complications obstétricales sont fréquentes dans les pays en voie de développement. L’évacuation d’une manière générale se caractérise par la nécessité d’un transfert d’une parturiente d’un centre médical vers un autre centre mieux équipé.
Les urgences obstétricales ont un pronostic tant maternel que fœtal réservé. La plupart des accidents sont dus à une méconnaissance du mécanisme physiologique de la grossesse et à la non utilisation du partogramme. Ces urgences obstétricales sont représentées essentiellement par :
- les hémorragies (GEU rompue, PP hémorragique, HRP, CIVD, hémorragie de la délivrance, rupture utérine),
- l’éclampsie,
- les infections puerpérales.
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IV - PATHOLOGIES COURANTES EN OBSTETRIQUE [19]
1 - Grossesse extra-utérine (GEU) :
1.1 Définition : La GEU ou grossesse ectopique est la nidation et le développement de l’œuf en dehors de la cavité utérine. Elle est habituellement à l’origine d’accidents hémorragiques qui aboutissent d’une part à l’interruption de la grossesse, d’autre part à des risques vitaux pour les femmes. Aussi doit elle être considérée comme une maladie grave nécessitant un traitement chirurgical dès que le diagnostic est confirmé
Selon le siège : la GEU peut être :
- Tubaire (interstitielle, isthmique, ampullaire, infundibulaire) , - abdominale,
- ovarienne.
La laparotomie est pratiquée dans les pays en développement et la cœliochirurgie dans les pays développés.
1.2 Diagnostic de la GEU Signes en faveur :
GEU non rompue :
L'examen gynécologique retrouve : Lors de l'examen sous spéculum :
• Un col congestif de grossesse,
• Un saignement d'origine endo-utérine.
Au toucher vaginal :
• Un utérus gravide (le plus souvent de taille normale), moins volumineux que ne le voudrait le terme de la grossesse,
• Parfois une masse unilatérale, latéro-utérine de texture molle, mal limitée et sensible au toucher ou simplement un cul de sac vaginal moins souple, mais sans masse nette,
• Eventuellement, il existera également une douleur à la mobilisation utérine.
.Anomalie des règles,
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. Douleurs pelviennes localisées GEU rompue :
Le tableau typique est celui d'un hématocèle non compliquée : douleurs à type de coliques, latéralisées, accompagnées de malaises, métrorragies (saignement génital) noirâtres ou sépia après une période d'aménorrhée.
L’interrogatoire complète l’examen et recherche des antécédents gynéco- obstétriques, chirurgicaux et médicaux
L'examen montre l'absence de choc ou de tachycardie. Il existe une douleur provoquée à la palpation du ventre, avec parfois une défense (sous forme de contracture à la palpation) sous-ombilicale.
Les touchers pelviens notent un utérus moins gros que ne le voudrait l’âge gestationnel et peut percevoir une masse latéro-utérine douloureuse avec une douleur dans le cul-de-sac de Douglas (entre rectum et vagin). En règle, le toucher vaginal n'apporte que peu au diagnostic.
. Cri de l’ombilic, .pâleur conjonctivale,
. La ponction du douglas ramène du sang incoagulable.
1.3 Traitement
Gestes d’urgence.
. Prendre une voie veineuse sûre avec un cathéter, . Groupage rhésus en urgence,
. Taux d’hémoglobine en urgence.
Prise en charge médicale
Les options médicales sont l'utilisation du méthotrexate par voie générale, ou mieux, in situ après ponction du sac gestationnel échoguidée puis injection du médicament. L'administration de doses répétées pourrait augmenter l'efficacité du traitement. La surveillance se fait jusqu'à la baisse des β-HCG jusqu’à 2 UI/l. Le traitement médicamenteux est au moins aussi efficace que la chirurgie dans les formes non compliquées, surtout si le taux de β-HCG est peu élevé.
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Tout nouveau début de grossesse est déconseillé jusqu'à trois mois après le traitement
. Remplissage vasculaire : macromolécules ou des solutés simples,
. Transfusion si taux d’hémoglobine ≤ 6g/100dl (concentrés globulaires + plasma frais congelé),
Prise en charge obstétricale
Dans tous les cas la laparotomie d’urgence (salpingectomie) ou la coeliochirurgie
2 - Placenta prævia (PP)
2.1) Définition : C’est l’insertion vicieuse du placenta sur le segment inférieur de l’utérus.
Normalement le placenta s’insère sur le fond utérin ou l’une de ses faces. Il s’attache tout entier sur la muqueuse corporelle devenue pendant la grossesse caduque ou déciduale.
Pendant la grossesse :
Trois variétés anatomiques :
. Latérale (placenta n’atteint pas l’orifice interne du col),
. Marginale (le placenta arrive au bord supérieur du canal cervical), . Centrale : il recouvre l’orifice du col.
Pendant le travail : variété recouvrante, variété non recouvrante.
2.2) Diagnostic du placenta prævia :
* Signes fonctionnels sont dominés par l'hémorragie externe : - d'apparition brutale, souvent au repos ;
- de sang rouge, liquide ;
- indolore, au début souvent modérée, mais ayant spontanément tendance à récidiver.
*Signes généraux : on apprécie le retentissement hémodynamique du
saignement sur la coloration des muqueuses, la prise du pouls et de la tension artérielle.
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* Signes physiques :
- l'utérus est souple, bien relâché, la hauteur utérine sera notée ;
- il existe souvent une présentation anormale : transversale, oblique, podalique, présentation céphalique anormalement haute et mobile, mal accommodée au détroit supérieur ;
- les bruits du cœur fœtal sont perçus.
2.3) TRAITEMENT Gestes d’urgence.
.Prendre une voie veineuse sûre avec un cathéter, . Groupage-rhésus en urgence,
. Taux d’hémoglobine
Prise en charge obstétricale Si bruits du cœur fœtal absents
Etat de la mère satisfaisant (TA systolique < 80-60mm Hg et taux d’hémoglobine >7g/dl ; conjonctives colorées),
Rupture des membranes,
Ocytocine 5 UI en perfusion (4 gouttes sans dépasser 32 gouttes/mn), Délivrance artificielle, révision utérine,
Etat de choc de la mère (TA systolique < 80-60mmHg ; pouls filant ; conjonctives pâles),
Réanimer la mère :
Remplissage : macromolécules et solutés simples, Transfusion si taux d’hémoglobine < 7g/dl (CGR, PFC) Placer une sonde urinaire (diurèse),
Contrôle de la TA, Césarienne d’urgence :
Si BDC présents faire une césarienne Mise en condition
Prendre une voie veineuse sûre avec un cathéter
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Groupage-rhésus Taux d’hémoglobine.
2.4) Traitement : Gestes d’urgence
. Prendre une ou deux voies veineuses sûres avec des cathéters de gros calibre, . Groupage-rhésus
. Taux d’hémoglobine
. Rédiger un bon de sang iso-groupe, iso-rhésus Prise en charge médicale
. Remplissage (macromolécules)
. Transfusion si taux d’hémoglobine ≤ 6g/dl avec pâleur conjonctivale . Contrôle TA
. Contrôle de la diurèse (sonde urinaire).
Prise en charge obstétricale
Si hémorragie importante faire une césarienne Si arrêt hémorragie : accouchement voie naturelle.
En cas de PP recouvrant faire une césarienne 3- Hématome Rétro placentaire (HRP)
3.1) Définition : C’est le décollement prématuré du placenta normalement inséré, alors que le fœtus est encore in utero.
3.2) Les facteurs favorisants : hypertension artérielle, traumatisme, antécédent d’HRP, anomalies funiculaires (cordon court, raccourcissement par circulaire, bretelle).
3.3) Diagnostic : Signe en faveur : . Hypertonie utérine,
. Souffrance fœtale ou bruits du cœur fœtal absents, . Métrorragies faites de sang noirâtre,
. HTA parfois associée.
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3.4 Traitement
Gestes d’urgence
. Prendre une ou deux voies veineuses sûres avec des cathéters de gros calibres,
. Groupage-rhésus . Taux d’hémoglobine
Prise en charge médicale . Remplissage (macromolécules)
. Transfusion si taux d’hémoglobine ≤ 6g/dl avec pâleur conjonctivale . Contrôle TA
. Contrôle de la diurèse (sonde urinaire) .Rupture de la membrane
Prise en charge obstétricale
Le traitement a pour but immédiat de restaurer les pertes sanguines et d'assurer l'hémostase. Ceci ne peut être atteint de façon durable que par l'évacuation utérine rapide.
Le mode d'évacuation de l'utérus sera déterminé en fonction de l'état et de l'âge gestationnel du fœtus et de l'état maternel.
Césarienne si enfant vivant.
4- Eclampsie
4.1) Définition : Ce sont des crises tonico-cloniques suivies de coma dans les cas graves.
Elle survient typiquement après 20 semaines d’aménorrhée, pendant l’accouchement, ou dans les 48 heures du post-partum. Un petit nombre de cas cependant survient avant 20SA ou après les 1ère 48 heures du post-partum [3].
4 2 Les complications :
La plupart des morts sont dues à des formes compliquées ou mal traitées.
Les morts sont dues à l’hémorragie intracérébrale, à l’œdème pulmonaire, l’insuffisance rénale ou hépatique.
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4.3) Diagnostic : Signes en faveur : HTA,
Albumine ++
Œdèmes
Crises convulsives.
4.4) Traitement
Gestes d’urgence
. Protéger la femme contre la morsure de la langue en utilisant la canule de Guedel
. Prendre une voie veineuse sûre avec un cathéter, . Administrer du Diazépam en IVD ou IM au besoin, . Administrer un anti-HTA
. Réanimation,
. Placer une sonde et surveiller la diurèse, . Contrôler la TA toutes les 30mn.
Prise en charge obstétricale Si enfant vivant et si grossesse :
A terme faire une césarienne si dilatation trainante ou si crises subintrantes ou si souffrance fœtale aiguë.
Forceps à dilatation complète avec tête bien engagée si souffrance fœtale aiguë Non à terme :
31SA< grossesse < 37SA faire une césarienne
Grossesse < 30SA et crises subintrantes pratiquer une césarienne Si BDC absents et crises espacées :
Traitement médical
Déclenchement : 5 UI oxytocine dans 500cc du glucose 5%, 8 à 32gouttes/mn.
Si crises subintrantes pratiquer une césarienne.
Si dilatation complète (tête bien engagée) faire le forceps
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Si HTA maligne faire la césarienne (avant dilatation complète malgré tout traitement)
5- Rupture utérine 5.1) Définition
Il y’a rupture quand l’utérus présente une solution de continuité non chirurgicale au niveau de la paroi utérine
Il existe 2 types de rupture utérine :
. Les ruptures spontanées : la dystocie mécanique, les ruptures sur utérus cicatriciel (déhiscence utérine).
. Les ruptures provoquées : les utérotoniques ; les prostaglandines ; manœuvres obstétricales (manœuvre manuelle, manœuvre instrumentale, version par manœuvre interne) ; traumatisme direct.
5.2 Diagnostic : Les signes en faveur . État de choc,
. Arrêt des contractions utérines, . Saignement vaginal,
. Segment inférieur très mou ou douloureux au toucher vaginal,
. Disparition des BDC (bruit du cœur fœtal) et des mouvements actifs, . Parfois disparition de la présentation,
. Un fœtus sous la peau.
5.3Traitement :
Gestes d’urgence
.Prendre une voie veineuse sûre avec un cathéter .Groupage-rhésus en urgence
.Taux d’hémoglobine en urgence.
Prise en charge médicale .Réanimer la mère :
. Remplissage vasculaire avec des macromolécules,
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. Transfusion si taux d’hémoglobine ≤ 6g/dl (CGR) avec anémie non supportée Prise en charge obstétricale
.Laparotomie en urgence
. Hystérectomie si rupture compliquée, . Hystérorraphie si rupture simple.
Surveillance de la patiente :
. Placer une sonde urinaire (diurèse), . Contrôler la TA
. Remplissage si TA systolique < 80-60 mm Hg
. Référer au service de soins intensifs (réanimation) si diurèse < 100ml/24H.
6- Hémorragie de la délivrance
6.1 Définition : C’est une hémorragie d’origine utérine (zone d’insertion placentaire) qui survient dans les 24 heures qui suivent l’accouchement et dont l’importance dépasse 500ml et ayant un retentissement sur l’état général.
6.2 Etiologie :
a. Rétention placentaire :
Placenta non décollé (contractilité insuffisante)
Placenta accreta, percréta ou incréta : accolement anomal du placenta à la paroi utérine.
Rétention de débris placentaires.
b. Atonie : hémorragie par voie vaginale, avec un utérus gros et mou à la palpation.
Troubles de la coagulation : CIVD
- La CIVD ou coagulation intra vasculaire disséminée (ou encore syndrome de défibrination ou coagulopathie de consommation) est un syndrome hémorragique caractérisé par la disparition du fibrinogène du sang circulant.
L'apparition soudaine de facteurs d'activation de la thrombine provoque la formation de dépôts de fibrine et l'oblitération thrombotique des petits
Thèse de Médecine présentée et soutenue par M. Lamine Gaoussou CAMARA Page 29
vaisseaux. Cette réaction consomme le fibrinogène, les facteurs V et VIII et les plaquettes. Le sang devient donc incoagulable et des hémorragies surviennent.
Survient ensuite une phase réactionnelle avec héparinémie endogène et fibrinolyse.
6.3Traitement :
Gestes d’urgence
Prendre une voie veineuse sûre avec un cathéter Groupage-rhésus en urgence
Taux d’hb en urgence
Vérifier l’origine du saignement.
Prise en charge Médicale
Remplissage vasculaire avec des macromolécules ou solutés simples Transfusion si taux d’hémoglobine ≤ 6 g/dl (CGR ou PFC) avec état non satisfaisant
Prise en charge obstétricale
Délivrance artificielle (rétention placentaire) Révision utérine (rétention de débris placentaires)
En cas d’atonie faire des injections d’ocytocine en intra mural ou en intraveineuse
Si délivrance impossible (placenta accreta) faire une hystérectomie d’hémostase.
En cas de CIVD
Transfusion massive avec du CGR et PFC Hystérectomie d’hémostase
En cas de lésions des parties molles : faire une suture d’hémostase.
7- Les infections puerpérales
7.1) Définition : c’est des infections maternelles grave causées par des streptocoques b hémolytiques du groupes a et survenant dans les jours suivant l’accouchement.
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7.2) Diagnostic Les signes en faveur
Endométrite du post-partum : Fièvre,
Lochies nauséabondes
Utérus gros, mou, sensible au palper.
Etat septicémique : Fièvre,
Frissons, Tachycardie, Etat de choc,
La conduite à tenir Triple antibiothérapie
Ampicilline 2g toutes les 6H en IVD, Gentamicine 80mg : 160 mg IM/J, Métronidazole en perfusion
Méthylergométrine goutte : 20 gouttes X3/j (en cas d’endométrite) ;
Correction du choc et des troubles cardiocirculatoires (perfusion, transfusion).
C - CRITERES D’IDENTIFICATION DES NEAR-MISS [19]
La prise en charge des patientes : elle passe par les étapes suivantes : 1 - Prise en charge diagnostique
Reconnaître tout d’abord l’affection qui doit être prise en charge. Le but est de suppléer à la défaillance des grandes fonctions. La démarche diagnostique et les gestes thérapeutiques sont entièrement liés.
Cette démarche diagnostique doit être brève et fondée sur : le coup d’œil vif, les données anamnestiques sommaires, un examen rapide et complet avec évaluation des scores de gravité. Le diagnostic de certitude est alors posé avec les analyses de laboratoire spécifiques en urgence.
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2 - La prise en charge thérapeutique : Elle passe par :
Le cathétérisme veineux périphérique,
La perfusion de produits sanguins et d’électrolytes (équilibre hydro- électrolytique)
La révision utérine
La rupture des membranes
Les différentes interventions chirurgicales (césarienne, salpingectomie, hystérectomie…)
Dans le management des schémas thérapeutiques, le personnel soignant doit contrôler et noter les paramètres ci-dessous qui seront portés sur la fiche de traitement du service pour un suivi régulier et correct :
Pression artérielle Température Diurèse
Certains examens para cliniques sont effectués dont les plus courants sont : l’hémogramme, l’ionogramme, la GE, l’échographie.
Dans le dossier de la patiente on notera quotidiennement un résumé de l’évolution clinique, mais aussi les résultats des examens de laboratoire ainsi que les résultats d’autres examens complémentaires.
La garde est assurée 24H/24.
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D - STRATEGIE D’IDENTIFICATION DES NEAR-MISS [19]
GEU, PP, HRP, rupture utérine, TA effondrée, anémie sévère, état de choc.
1 - Système d’identification basé sur les organes : 1.1 - Dysfonctionnement vasculaire :
Hypovolémie : nécessitant une transfusion avec du sang total ou plasma frais congelé, les macromolécules.
1.2 - Dysfonctionnement immunologique par:
Septicémie : Une septicémie est une infection généralisée grave de l'organisme due à des émissions massives et répétées dans le sang de bactéries pathogènes qui sont issues d'un foyer septique.
1.3 - Dysfonctionnement de la coagulation :
Thrombocytopénie aiguë nécessitant une transfusion de plaquettes 1.4 - Dysfonctionnement cérébral :
Tout coma d’origine diverse
Les états de mal convulsif nécessitant l’administration de sédatifs et d’anticonvulsivants.
1.5 - Dysfonctionnement hépatique :
Crises convulsives généralisées sur coma avec une TA > 160/110 mm Hg et une protéinurie > 1g notamment dans le HELLP syndrome.
1.6 - Dysfonctionnement rénal
Oligoanurie : diminution importante du volume des urines due à un dysfonctionnement rénal
2 - Critères basés sur la prise en charge
Nous avons considéré comme « Near-miss » toute patiente admise au centre de santé de référence de la commune VI et ayant été sauvée par des soins appropriés en gynéco-obstétrique comme :
la transfusion sanguine la révision utérine la délivrance artificielle
la suture d’hémostase etc…….
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IV – METHODOLOGIE
1. Cadre de l’étude :
1-1) Présentation de la commune et du Centre de Santé
Le Centre de Santé de Référence de la Commune VI a été crée en 1981 comme maternité puis érigé en centre de santé de référence en 1999. Ce centre est l'un des six (6) centres de référence de commune du District de Bamako.
Mais le système de référence n'a débuté qu'en juin 2004.
La Commune VI est la plus grande et plus peuplée des communes de Bamako avec 94 km2 de superficie et 379 460 habitants en 2004 et une densité de 4 037 habitants par km2.
Ses limites sont les suivantes :
- A l’Est par la portion Sud du district de Bamako comprise entre son extrémité Sud-est et le lit du fleuve Niger
- Au Sud par la portion de la limite Sud du District comprise entre les limites Est et Ouest de la commune V
- A l’Ouest par la commune V
- Au Nord par la portion du fleuve Niger comprise entre la limite EST du district et la limite de la commune.
La Commune VI comporte 10 quartiers dont 6 urbains et 4 ruraux. Chacun des quartiers a en son sein un CSCOM.
Les principales activités menées par la population sont : l'agriculture,
le maraîchage, la pêche, l élevage.
le petit commerce, le transport et l artisanat
l’existence de quelques industries (alimentaire, plastique, BTP).
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Bamako connaît un climat tropical de type soudanais caractérisé par une saison sèche (décembre - mai) et une saison pluvieuse (juin - novembre) qui correspond à la haute période de transmission du paludisme.
Le centre de santé de référence de la Commune VI est beaucoup sollicité par sa population et celle de certaines communes et villages environnants.
Cette sollicitation est liée d'une part à son accessibilité car situé au bord de la plus grande avenue de Bamako (Avenue de l'OUA).
La maternité du centre fait en moyenne 15 à 20 accouchements par jour.
1-2) Organisation du service : a) Infrastructures du service :
• Le service se compose de trois bâtiments : bloc opératoire, bâtiment en étage et complexe mère – enfant.
Premier bâtiment qui est le bloc opératoire, est composé de : - Deux salles d'opération,
- Une salle de réveil,
- Une salle de préparation pour chirurgien - Une salle de consultation pré-anesthésique, - Une salle de nettoyage des instruments,
- Deux salles d'hospitalisation et 2 salles de garde.
Un second bâtiment en étage :
• Au rez-de-chaussée on a :
- Deux salles de consultation pour médecin généraliste.
- Une unité ophtalmologique, - Une unité odonto-stomatologique, - Un laboratoire,
- Une salle d'injection, - Une salle de pansement, - Une unité PEV,
- Une pharmacie pour médicaments génériques,
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- Une unité de consultation pédiatrique,
- Une unité USAC (Unité de Soins, d’Accueil et de Conseil pour les personnes vivant avec le VIH/SIDA),
- Une unité de consultation post natale.
• A l'étage on a :
- Un service d'administration comprenant un bureau pour Médecin-chef, secrétariat, comptabilité, système information sanitaire,
- Une unité de brigade d'hygiène, - Une salle de réunion,
- Une salle d’échographie, - Une unité de chirurgie, - Une unité ORL,
- des toilettes.
Complexe mère – enfant :
- Une salle de consultation gynécologique, - Une salle de soins après avortement (SAA), - Une unité de planning familiale (PF),
- Une unité de consultation prénatale (CPN), - Une salle d’accouchement,
- Une salle d’hospitalisation.
Ailleurs, on a :
- Une maison pour le gardien.
Deux salles pour la prise en charge de la tuberculose et de la lèpre - Des toilettes.
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b)Personnel :
Qualification Nombre
Médecin gynécologue 2
Médecin généraliste 5
Médecin chirurgien 1
Etudiants en fin de cycle 18
Infirmier diplômé d’Etat 12
Technicien de laboratoire 3
Infirmiers de premier cycle 9
Sages femmes 27
Infirmières obstétriciennes 2
Matrones 4
Techniciens spécialisés en soins dentaires 4
Techniciens spécialisés en ophtalmologie 4
Techniciens spécialisés en ORL 2
Techniciens spécialisés kinésithérapie 1
Techniciens spécialisés en santé publique 3 dont 2 assistants médicaux
Personnel USAC 4
Assistants médicaux 10
Techniciens sanitaires 3
Secrétaire dactylo 5
Gestionnaire 1
Comptable 1
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Adjoint administratif 1
Gardiens 2
Chauffeurs 5
Aide soignant 16
Manœuvres + gardien 9
Total 154
c) Fonctionnement du service :
Une réunion se tient tous les jours à huit heures trente minutes pour discuter de la prise en charge des urgences admises la veille dans le service.
Des consultations gynécologiques Lundi et Mardi, le dépistage du cancer du col le Mercredi
Deux séances d’échographie par semaine Un programme opératoire réservé aux jeudis
Des consultations pédiatriques tous les jours ouvrables.
Une équipe de garde qui assure la permanence du centre 24 heures/24.
Des consultations prénatales et de planning familial se font tous les jours Les activités de santé publique sont menées
Les activités de vaccination VAT des femmes enceintes tous les jours et le BCG réservé au lundi et vendredi.
La suite de la vaccination des nouveaux nés est assurée au niveau des CS-com.
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2. Type d’étude :
Notre travail est une étude transversale, descriptive et prospective.
3. Période d’étude :
Elle s’est déroulée du 1er janvier 2006 au 31 décembre 2007 soit une période de 24 mois.
4. Population d’étude:
Il s’agit de toutes les patientes admises en urgence à la maternité du CS Réf CVI du 1er janvier 2006 au 31 décembre 2007ayant reçu des soins et qui ont survécu 5. Echantillonnage :
5.1. Critères d’inclusion :
Toute patiente admise en urgence, référée ou non pour un problème obstétrical au service de gynécologie-obstétrique du CS Réf CVI.
5.2. Critères de non inclusion :
N’ont pas fait partie de l’échantillon toutes les patientes admises pour pathologie non obstétricale.
6. Supports des données:
Le recueil de données a été fait à partir des questionnaires servant de fiche d’enquête, du carnet de santé de la mère, du registre d’accouchement, du registre d’hospitalisation, du registre du bloc opératoire, et des supports de l’évacuation : fiche d’évacuation, partogramme, cahier de référence/évacuation.
7. Patientes et méthodes :
Nous avons formé un comité d’audit composé de gynécologues obstétriciens, de médecins généralistes, de sages femmes, d’infirmiers et d’étudiants faisant fonction d’internes ; qui se réunissaient le premier mercredi de chaque mois pour auditer les dossiers.
8. Traitement des données :
Les données ont été saisies sur Word 2007 et Excel 2007 pour les graphiques.
Les données ont été analysées sur le logiciel EPI INFO version 6.0.
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V - RESULTATS
Au cours de notre étude prospective de deux ans du 1er Janvier 2006 au 31 Décembre 2007 nous avons recensé 105 cas de near-miss sur 10111 accouchements soit une fréquence de 1,04%.
Tableau II: Répartition des cas de Near-miss par rapport au total des accouchements du 1er janvier 2006 au 31 décembre 2007.
cas Effectif Pourcentage
Accouchement 10 006 98,96
Near-miss Total
105 1,04
10 111 100
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Tableau III : Répartition des patientes selon le mois.
Mois 2006 2007
Effectif % Effectif %
Janvier 5 9,26 4 7,84
Février 8 14,82 6 11,76
Mars 7 12,96 8 15,69
Avril 4 7,41 3 5,88
Mai 3 5,56 2 3,92
Juin 2 3,70 4 7,84
Juillet 2 3,70 3 5,88
Août 4 7,41 5 9,80
Septembre 7 12,96 7 13,73
Octobre 6 11,11 5 9,80
Novembre 4 7,41 1 1,96
Décembre 2 3,70 1 1,96
TOTAL 54 100 51 100
Tableau IV : Répartition des patientes selon la tranche d’âge.
Tranche d’âge Effectif Pourcentage
15 – 20 31 29,53
21 – 25 21 20
26 – 30 20 19,05
31 – 35 16 15,23
36 – 40 15 14,29
> 40 2 1,90
Total 105 100
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Tableau V : Répartition des patientes selon la profession.
Profession Effectif Pourcentage
Ménagère 81 77,14
Commerçante 17 16,20
salariées 6 7,71
Elève/étudiante 1 0,95
Total 105 100
Tableau VI : Répartition des patientes selon le niveau d’instruction.
Niveau
D’instruction
Effectif Pourcentage
Analphabète 71 67,62
Primaire 23 21,90
Secondaire 9 8,58
Supérieur 2 1,90
Total 105 100
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Tableau VII: Répartition des patientes selon le statut matrimonial.
Statut matrimonial Effectif Pourcentage
Mariée 101 96,19
Célibataire 4 3,81
Total 105 100
Tableau VIII : Répartition des patientes selon la parité.
Parité Effectif Pourcentage
Nullipare 13 12,38
Paucipare 20 19,05
Multipare 61 58,09
Grande multipare 11 10,48
Total 105 100
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Tableau IX : Répartition des patientes selon la profession du conjoint.
Profession Effectif Pourcentage
Ouvrier 36 34,28
Commerçant 28 26,67
Fonctionnaire 24 22,86
Paysan 16 15,23
Marabout 1 0,96
Total 105 100
Tableau X : Répartition des patientes selon leur provenance.
Provenance Effectif Pourcentage
C VI 92 87,62
Hors C VI 13 12,38
Total 105 100
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Tableau XI : Répartition des patientes selon le mode d’admission.
Mode d’admission Effectif Pourcentage
Evacuées 92 87,62
Venues d’elles-mêmes 13 12,38
Total 105 100
Tableau XII : Répartition des patientes selon la provenance des évacuations.
Provenance Effectif pourcentage
CSCOM C.VI 78 84,79
Baguineda 5 5,43
Cabinet SAMA Senou 3 3,26
Maternité base 101 Senou 2 2,17
Cabinet Djiguiya Niamakoro 2 2,17
MIPROMA 1 1,09
Sanankoroba 1 1,09
Total 92 100
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Tableau XIII : Répartition des patientes selon les moyens de transport utilisés.
Moyen de transport Effectif Pourcentage
Transport en commun 50 54,35
Ambulance 21 22,82
Véhicule personnel 13 14,13
Taxi 8 8,70
Total 105 100
Tableau XIV : Répartition des patientes en fonction du document accompagnant la patiente.
Document Effectif Pourcentage
Fiche d'évacuation 40 43,48
Partogramme 32 34,78
Absence 12 13,04
Carnet de CPN 8 8,70
Total 92 100
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Tableau XV : Répartition des patientes selon la durée du trajet.
Durée du trajet (heure) Effectif Pourcentage
< 1 17 18,48
1-2 60 65,22
> 2 15 16,30
Total 92 100
Tableau XVI : Répartition des patientes selon le motif d’évacuation.
Motif d’évacuation Effectif pourcentage
Hémorragie 38 41,30
Douleur abdominale 18 19,57
Eclampsie 12 13,04
Sans motif 12 3,04
GEU 8 8,70
Endométrite 3 3,26
Hypotension 1 1,09
Total 92 100
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Tableau XVII : Répartition des patientes selon le traitement reçu avant l’admission au CSRéf C.VI
Traitement reçu
Effectif Pourcentage
Non 80 86,96
Oui 12 13,40
Total 92 100
Tableau XVIII : Répartition des patientes en fonction de leur état à l’admission.
Etat Effectif Pourcentage
Agitation 74 70,47
Obnubilation 24 22,86
Coma 7 6,67
Total 105 100
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Tableau XIX : Répartition des patientes en fonction de la coloration des conjonctives.
Conjonctives Effectif Pourcentage
Colorées 20 19,05
Pâles 85 80,95
Total 105 100
Tableau XX: Répartition des patientes selon le diagnostic retenu.
Diagnostic d’entrée Effectif Pourcentage
GEU rompue 39 37,14
Eclampsie
Hémorragie de la délivrance
22 14
20,96 13,33 HRP
PP hémorragique HRP+PP
Rupture utérine
9 8 7 3
8,57 7,61 6,67 2,86 Septicémie dans les suites de couche 3 2,86
Total 105 100
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Tableau XXI : Répartition selon la concordance entre motif d’évacuation et le diagnostic retenu à l’admission.
Concordance Effectif Pourcentage
Oui 39 42,40
Non 53 57,60
Total 92 100
Tableau XXII : Répartition des patientes selon les types de complication.
Type de complication Effectif Pourcentage
Choc hémorragique 63
60
Crises convulsives 22 20,95
HTA maligne et instabilité tensionnelle 10 9,53
Coma éclamptique
Choc septique
6
3
5,71
2,86
Atteinte rénale (anurie) 1 0,95
Total 105 100
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Tableau XXIII : Répartition des patientes selon le type de prise en charge.
Prise en charge Effectif Pourcentage
Chirurgicale 75 71,43
Médicale 18 17,14
obstétricale 12 11,43
Total 105 100
Tableau XXIV : Répartition selon la transfusion
Transfusion Effectif Pourcentage
Oui 53 53,54
Non 46 46,46
Total 99 100
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Tableau XXV : Répartition des patientes selon la satisfaction du besoin de transfusion
Besoin de Transfusion Effectif Pourcentage
Satisfaisant 53 89,83
Non Satisfaisant 6 10,17
Total 59 100
Tableau XXVI: Répartition des patientes transfusées selon les pathologies.
Pathologie Effectif Pourcentage
GEU rompue 22 41,50
Rupture utérine 3 5,67
HRP+PP 7 13,21
HRP 4 7,54
Hémorragie de la délivrance 10 18,87
PP hémorragique 7 13,21
Total 53 100
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Tableau XXVII: Répartition des patientes selon la durée du séjour.
Durée séjour (jours) Effectif Pourcentage
2 - 3 47 44,77
4 - 5 41 39,04
6 -10 16 15,23
> 10 1 0,96
Total 105 100
Tableau XXVIII : Répartition des patientes selon l’abord veineux
Abord veineux Effectif Pourcentage
Voie veineuse 23 28,75
Sans voie veineuse 57 71,25
Total 80 100
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Tableau XXIX : Répartition des patientes évacuées selon le traitement anti convulsivant au diazépam chez les éclamptiques
Anti convulsivant Effectif Pourcentage
Reçu 9
40,91
Non reçu 13 59,09
Total 22 100
Tableau XXX: Répartition des patientes selon la réalisation de l’audit
Audit Effectif Pourcentage
Oui 42 40
Non 63 60
Total 105 100
