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Efficacité de l'omalizumab dans la polypose nasale: à propos de deux cas
JANDUS, Peter, et al.
Abstract
La rhinosinusite chronique (RSC) touche 15 % de la population et se caractérise par l'obstruction et l'écoulement nasaux pendant plus de trois mois. Les formes sévères de la RSC sont associées à la présence de polypes nasaux. Le traitement de première ligne sont des corticoïdes topiques, qui ne sont pas toujours efficaces et certains patients ont besoin de plusieurs cures de stéroïdes per os et chirurgies nasales répétitives pour stabiliser la maladie.
Ce cercle vicieux s'observe souvent dans le syndrome de Widal (polypes, asthme et intolérance aux AINS). On rapporte deux cas de Widal avec interruption de cette boucle, obtenue par l'application de l'anticorps monoclonal anti-IgE omalizumab. L'omalizumab pourrait être une alternative dans certains cas de RSC pour limiter la surutilisation de stéroïdes et la répétition frustrante de chirurgie nasale.
JANDUS, Peter, et al . Efficacité de l'omalizumab dans la polypose nasale: à propos de deux cas. Revue médicale suisse , 2019, vol. 15, no. 665, p. 1748-1751
PMID : 31580018
Available at:
http://archive-ouverte.unige.ch/unige:143422
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Efficacité de l’omalizumab dans la polypose nasale :
à propos de deux cas
La rhinosinusite chronique (RSC) touche 15 % de la population et se caractérise par l’obstruction et l’écoulement nasaux pendant plus de trois mois. Les formes sévères de la RSC sont associées à la présence de polypes nasaux. Le traitement de première ligne sont des corticoïdes topiques, qui ne sont pas toujours efficaces et certains patients ont besoin de plusieurs cures de stéroïdes per os et chirurgies nasales répétitives pour stabiliser la maladie.
Ce cercle vicieux s’observe souvent dans le syndrome de Widal (polypes, asthme et intolérance aux AINS). On rapporte deux cas de Widal avec interruption de cette boucle, obtenue par l’application de l’anticorps monoclonal anti-IgE omalizumab.
L’omalizumab pourrait être une alternative dans certains cas de RSC pour limiter la surutilisation de stéroïdes et la répétition frustrante de chirurgie nasale.
The efficacy of omalizumab in the treatment of chronic rhinosinusitis with nasal polyps :
a discussion of 2 refractory cases
Nasal polyposis is a specific phenotype of chronic rhinosinusitis (CRS). Some cases can be managed with topical and infrequent use of systemic steroids, while many patients require surgery. Despite postoperative, regular steroid administration, recurrences may be found especially in patients suffering from Aspirin exacerbated respiratory disease (AERD), a particularly severe form of CRS with polyps, asthma and non-steroid-anti-inflammatory-drug (NSAID) intolerance. We report two cases of difficult-to-treat AERD patients following revision surgery, treated with monoclonal anti-IgE anti body (omalizumab) and successful control of the disease and symptoms. Omalizumab may be a promising alternative in selected cases of CRS with nasal polyps to avoid overuse of systemic steroids and frustrating repetition of paranasal sinus surgeries.
INTRODUCTION
La rhinosinusite chronique est une maladie qui touche environ 15 % de la population,1 dont les symptômes sont une obstruction et un écoulement nasaux, associés parfois à des douleurs faciales et à des troubles de l’odorat. La rhino- sinusite chronique se distingue sous deux formes phéno- typiques, avec ou sans polypose nasale. Les atteintes avec
polypose nasale sont moins fréquentes mais plus résistantes au traitement classique, qui consiste en des corticoïdes topiques appliqués régulièrement avec parfois de brèves cures de stéroïdes systémiques en cas d’exacerbation. En cas d’échec du traitement médical, une intervention sous forme de polypectomie, ethmoïdectomie et assainissement des sinus paranasaux peut être effectuée pour aider les patients.
Malgré une telle opération et l’application immédiate en postopératoire de corticoïdes topiques qui auront une meilleure disponibilité intranasale après l’intervention, on observe des récidives parfois rapides et très importantes chez certains patients. Ceux qui souffrent d’une maladie de Widal, c’est-à-dire la triade « polypose nasale, asthme bronchique et intolérance aux AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens) » sont particulièrement à risque d’une telle récidive malgré une chirurgie bien conduite.
Dans le passé, en l’absence de médicament efficace, la gestion de ce genre de patients consistait en des chirurgies à répéti- tion en alternance avec des cures de cortisone per os.2 Ces deux modalités de traitement sont efficaces mais malheu- reusement associées à de nombreux effets secondaires à long terme.3,4
La situation a changé depuis l’introduction des anticorps dirigés contre des médiateurs de l’inflammation des voies aériennes supérieures pour traiter des asthmes résistants.
Tous ces anticorps, dont l’omalizumab, le mépolizumab ou le dupilumab,5‑7 ont montré non seulement une très haute effi- cacité pour l’asthme bronchique mais également des effets bénéfiques au niveau de la rhinosinusite chronique avec réduction des polypes.
Nous rapportons ici les cas cliniques de deux patients chez qui on a pu observer une évolution favorable après applica- tion d’omalizumab et discutons l’utilité des anticorps dans la rhinosinusite chronique avec polypose naso-sinusienne.
Cas clinique n
o1
Il s’agit d’un patient masculin de 47 ans qui présente une récidive de polypose naso-sinusienne dans le contexte d’une maladie de Widal, ayant déjà subi 3 interventions rhino-sinusiennes malgré l’application régulière de stéroïdes topiques et pris également de la cortisone per os à plusieurs reprises, avec une amélioration transitoire de ses symptômes. Il nous est référé pour déformation Drs PETER JANDUS a, THOMAS HARR a, MICHAEL B. SOYKA b et BASILE NICOLAS LANDIS c
Rev Med Suisse 2019 ; 15 : 1748-51
a Service d’allergologie et immunologie clinique, HUG, 1211 Genève 14, b Service d’otorhinolaryngologie et chirurgie cervico-faciale, Hôpital universitaire de Zurich, 8091 Zurich, c Unité de rhinologie-olfactologie, Service d’otorhinolaryngologie et chirurgie cervico-faciale, HUG, 1211 Genève 14 [email protected]
du squelette externe du nez, accompagnée d’une démi- néralisation osseuse des os propres du nez en raison de la croissance progressive de polypes au niveau de la voûte nasale, présentation clinique appelée syndrome de Woakes.8 L’examen endoscopique montrait une polypose naso-sinusienne stade II selon Malm,9 une distension et un élargissement du dorsum nasal avec, à la palpation, l’absence de sa fermeté osseuse du dorsum nasal. Le patient étant très gêné, une 4e intervention est retenue mais, vu son jeune âge, les multiples opérations anté- rieures et son asthme mal contrôlé, il est décidé de demander l’introduction d’omalizumab (Xolair) en pré- opératoire, dans l’espoir d’avoir une influence sur une éventuelle récidive et l’évolution postopératoire. Les IgE totales étaient de 221 KU/l et le bilan allergo-immunolo- gique complémentaire sans particularité. L’intervention s’est déroulée sans problème notable et l’application d’omalizumab a été bien supportée.
Le patient est suivi depuis 5 ans à la consultation d’allergo- immunologie clinique et de rhinologie sans aucune recrudescence de polype naso-sinusien. On note une sta- bilisation de sa situation respiratoire, une restauration de sa fonction olfactive et une stabilisation de son asthme.
L’endoscopie ne montre aucune récidive des polypes. Les doses actuelles d’omalizumab injectées tous les mois sont de 450 mg en sous-cutané. Le patient a totalement retrouvé l’odorat subjectivement (pas de mesure).
Cas clinique n
o2
Il s’agit d’un patient masculin de 23 ans, en surcharge pondérale, qui présente une rhinosinusite chronique avec polypose naso-sinusienne, des apnées obstructives du sommeil, un asthme bronchique et une intolérance aux AINS (syndrome de Widal) qui se sont développés ces quatre dernières années avec une symptomatologie de plus en plus handicapante au niveau respiratoire. Le status révèle la présence de polypes stade II bilatéraux d’après Malm. Les IgE totales étaient de 262 KU/l et le bilan allergo-immunologique complémentaire sans particularité. Un traitement corticoïde topique précédé d’une cure de prednisone est instauré avec un succès très modéré et transitoire. Suite à plusieurs semaines de traitement médical, il est finalement décidé d’effectuer une première intervention type FESS (Functional Endoscopic Sinus Surgery) (polypectomie, ethmoï- dectomie totale, sinusotomie frontale, maxillaire et sphénoïdale bilatérales) pour améliorer le traitement topique et la prise en charge de la maladie de Widal.
L’intervention se déroule bien mais, dans les suites opératoires, à environ 6 mois, on observe une impor- tante inflammation avec recrudescence bilatérale des polypes, nécessitant des cures de prednisone per os et de multiples polypectomies en anesthésie locale suivies par des traitements corticoïdes topiques.
Malgré cette prise en charge pendant environ un an, la situation se détériore et une seconde intervention ( révision de FESS) doit être effectuée deux ans après la première.
Celle-ci se déroule bien mais les suites opératoires sont à nouveau compliquées avec une recrudescence des polypes au cours des 6 mois qui suivent l’intervention, malgré le traitement corticoïde systémique pris à plusieurs reprises.
Face à cette dynamique rapide, associée à une sympto- matologie asthmatique, il est décidé d’introduire de l’omalizumab. Après 4 mois de traitement, le patient, qui présentait un stade III de polypose malgré deux résections, montre une diminution progressive des polypes nasaux avec disparition totale de ceux-ci 6 mois après l’introduction de l’omalizumab. A ce jour, soit 3 ans après , le status ORL est parfaitement calme avec des cavités de résection sans aucune trace de polype résiduel. Une tentative pour diminuer l’omalizumab de 450 à 300 mg, il y a un an environ, a très rapidement légèrement augmenté la symptomatologie, raison pour laquelle les doses ont été remontées à 450 mg avec disparition des symptômes. Comme pour le premier patient, l’odorat est revenu à la norme sous la modalité thérapeutique actuelle (score Sniffin’Sticks 32,5).
DISCUSSION
L’omalizumab est le premier médicament biologique dispo- nible reconnu comme traitement d’appoint pour l’asthme allergique non contrôlé. Il s’agit d’un anticorps monoclonal qui cible la portion FC des IgE libres et inhibe la liaison des IgE au récepteur haute affinité (FcεRI), ce qui prévient la libé- ration de médiateurs inflammatoires et la réduction du nombre d’éosinophiles dans les voies respiratoires.10 MacDo- nald et coll.11 ont effectué une analyse systématique de 42 études pour évaluer l’efficacité à court et long termes de l’omalizumab, montrant l’amélioration de la fonction pulmo- naire, la réduction des symptômes diurnes et nocturnes avec moins d’exacerbations respiratoires et par conséquent une di- minution de la dose moyenne de cortico stéroïdes inhalés après 1 à 4 ans de traitement. Parmi les effets indésirables de l’omalizumab, il y a le risque d’anaphylaxie10 alors que les craintes initiales de risque accru de malignité ne se sont pas avérées, avec un risque équivalent à celui de la population générale.12 Les recommandations GINA 2019 ( Global Initiative for Asthma (www.ginaasthma.org)) préconisent l’utilisation d’omalizumab chez les patients présentant une inflammation type 2 avec un taux d’IgE supérieur à 30 IU/ml ou des tests cu- tanés positifs à des pneumallergènes perannuels ou immuno- CAP à un seul allergène perannuel.
Comment peut-on expliquer l’effet de l’omalizumab chez nos deux patients sans sensibilisation allergique ? lI a été démontré que les éosinophiles jouent un rôle dans de nombreuses ma- ladies inflammatoires et/ou autoimmunes. Une surexpression du récepteur IgE de haute affinité (FcεRI) sur les éosinophiles a été documentée dans des maladies cutanées13 avec une inflammation type 2 qui ont été efficacement traitées par l’omalizumab.14,15 Des études ont également démontré que l’omalizumab peut être efficace dans l’asthme non allergique16 et l’asthme avec polypose naso-sinusienne.6,17 Malgré l’évidence que l’omalizumab est également bénéfique pour les patholo- gies des voies aériennes supérieures, comme pour les patients
ci-dessus , une telle utilisation « off-label » requiert un accord de prise en charge de l’assurance maladie pour le rembourse- ment. A part l’omalizumab, trois autres traitements anti-IL-5 sont actuellement disponibles en Suisse pour le traitement de l’asthme grave. Il s’agit des mépolizumab, reslizumab et benralizumab pour lesquels les expériences rhinologiques dans la polypose nasale concernant l’effet dans des applica- tions « off-label » sont moins bien documentées et se limitent au mépolizumab.7,18
Le dupilumab est le premier agent biologique qui a obtenu l’approbation de la Food and Drugs Administration pour le traitement des adultes atteints de rhinosinusite chronique avec polypes nasaux, en juin 2019. Il s’agit d’un anticorps monoclonal humain qui cible la sous-unité A du récepteur IL-4, qui bloque la signalisation de l’IL-4 et de l’IL-13.19 Etant donné la présence des voies IL-4 et IL-13 chez de nombreux patients atteints de maladies atopiques, le dupilumab s’est révélé efficace chez les asthmatiques, chez ceux atteints de dermatite atopique sévère et ceux atteints de rhinosinusite chronique accompagnée de polypose nasale.5,20,21
Nous avons rapporté ici deux cas de polypose naso-sinu- sienne dans le contexte de maladie de Widal qui montraient une dynamique et une fréquence élevée entre traitement chirurgical et stéroïdes per os de façon récurrente et une effi- cacité modeste des corticoïdes topiques. Il s’agit dans les deux cas de patients jeunes qui ont clairement bénéficié de l’introduction des anticorps IgE. L’introduction des anticorps anti-IL4, IL-5 et des anti-IgE a également clairement montré dans le passé, lors d’études randomisées, une efficacité au ni- veau des voies respiratoires supérieures. Notamment, le stade des polypes a pu être réduit.5‑7
Toutefois, les cas présentés se distinguent de ceux rapportés dans ces études, dans le sens où il s’agit de patients qui avaient déjà été opérés et qui montraient une dynamique de récidive très élevée, chose redoutée par tout clinicien ORL en raison du manque de traitement efficace sans effet secondaire, dans ce genre de situation. Ils se différencient donc clairement de ceux inclus dans les études précitées mais montrent, en prin- cipe, le même type d’efficacité pour les polypes naso- sinusiens que ce qui avait été rapporté dans la littérature. Bien qu’ils ne soient pas formellement une preuve que l’omalizumab soit un élément qui ait clairement amené le changement, il est toute- fois très probable qu’il ait fait la différence par rapport aux modalités de traitement que ces patients ont suivi aupa- ravant. Dans les deux cas, l’alternance chirurgie-stéroïdes per os a clairement été inefficace avec une recrudescence rapide des polypes et la nécessité de multiples chirurgies. Suite à l’introduction de l’omalizumab, il a été observé que ces cas ont eu une interruption de ce cercle vicieux avec un arrêt de la recrudescence de ces polypes, ne nécessitant plus de chirurgie ni de stéroïdes per os.
Bien que ce soit des cas très sélectifs, ils soulèvent la question de savoir à partir de combien de chirurgies endonasales, sui- vies de corticoïdes per os, il serait judicieux d’envisager l’in- troduction de l’omalizumab, non comme traitement primaire mais comme traitement auxiliaire, surtout en cas de nouvelle chirurgie envisagée pour laquelle, quand on a l’impression qu’il y aura une récidive des polypes très vraisemblable, on pourrait possiblement éviter ce genre de cercle vicieux entre récidive, opération et stéroïdes per os.
Il est bien entendu que l’omalizumab, dans la rhinosinusite chronique, doit être réservé à des cas bien précis avec une indication claire. C’était le cas pour les deux présentés au niveau des voies respiratoires basses avec un asthme mal contrôlé, ce qui a rendu l’introduction de ce traitement moins difficile. Toutefois, on pourrait envisager que, dans des mala- dies de Widal, où l’asthme est contrôlé, alors que ce n’est pas le cas de la situation endonasale malgré des chirurgies et des cures de stéroïdes per os, une introduction de l’omalizumab
«off-label» pourrait être discutée, tout en balançant bien le pour et le contre, vu les coûts élevés du traitement à l’omali- zumab.
CONCLUSION
Deux cas de syndrome de Widal (asthme, polypose nasale et intolérance aux AINS) avec évolution clinique récalcitrante sont rapportés dans lesquels la stabilisation de la maladie et l’interruption d’une boucle entre stéroïdes per os et chirurgie répétée ont été atteintes par l’application de l’anticorps monoclonal anti-IgE omalizumab. Il pourrait être une alter- native dans certains cas sélectionnés de RSC avec polypes pour limiter la surutilisation de stéroïdes per os et la répéti- tion frustrante de chirurgie endonasale.
Conflit d’intérêts : Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
Remerciements : Nous remercions Mme C. Geneyne pour la frappe et la relecture finale de cet article.
Certaines formes de rhinosinusite chronique (RSC) avec polypes sont mal maîtrisées par les traitements recommandés que sont les stéroïdes topiques et la chirurgie endonasale et ont recours à de multiples opérations et cures de stéroïdes per os
Ceci est plus souvent le cas pour le syndrome de Widal (asthme, intolérance aux AINS et RSC avec polypes nasales)
Les anticorps anti-IgE pourraient, dans des cas très récalci- trants et sélectionnés, représenter une alternative thérapeutique
IMPLICATIONS PRATIQUES
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* à lire
** à lire absolument
