le 09/03/16
Catherine Geindre et Pr Dominique Rossi, directrice générale et président de la CME de l'AP-HM"Le défi du retour à l'équilibre de l'AP-HM d'ici à 2020 est relevable"
À l'heure où la trajectoire de retour à l'équilibre financier de l'Assistance publique- hôpitaux de Marseille est validée par le ministère, des échéances importantes se
précisent (médicales, sociales, architecturales) pour l'avenir. La directrice générale et le président de la CME du CHU phocéen exposent à Hospimedia les défis actuels à relever.
Hospimedia : "L'ARS Provence-Alpes-Côte d'Azur (Paca) a annoncé fin février (lire ci-contre) que le ministère de la Santé s'engage à soutenir le CHU dans le cadre de sa stratégie de retour à l'équilibre financier et dans la
modernisation de ses établissements. Pouvons-nous en premier lieu faire le point sur ce qui a été validé par le ministère ?
Catherine Geindre : Nous avons eu effectivement le retour officiel du Comité
interministériel de la performance et de la modernisation de l'offre de soins hospitaliers (Copermo) sur la trajectoire de retour à l'équilibre, dont une présentation a eu lieu en décembre. Cela fait suite à une époque un peu troublée où de grosses difficultés de
l'établissement ont été illustrées par de nombreux rapports, dont celui de l'Igas qui a fait état notamment d'une situation financière dégradée et de la nécessité d'avoir rapidement un redressement financier et comptable. Il a aussi pointé la nécessité d'une clarification
stratégique de l'Assistance publique-hôpitaux de Marseille (AP-HM). Sur ces bases-là a été réfléchie et proposée au Copermo de décembre une nouvelle trajectoire de redressement, autour de deux axes principalement. D'une part le redressement financier et comptable, avec la présentation d'un nouveau contrat de retour à l'équilibre financier et d'autre part une clarification des enjeux stratégiques, avec la construction d'un projet d'avenir. Ceci autour d'un projet médical qui en est le socle et d'un projet de modernisation, à la fois des
infrastructures et des organisations de l'assistance publique. C'est l'ensemble de cette
trajectoire qui a été confirmée à l'occasion du Copermo. La ministre de la Santé a témoigné de sa confiance, salué les efforts engagés et annoncé un accompagnement dans ces différentes étapes. Une aide ponctuelle nous a été en premier lieu donnée au mois de décembre (10 millions d'euros (M€), NDLR) pour limiter les tensions sur la trésorerie qui venaient apporter des difficultés sur la fin de l'exercice. D'autre part, Marisol Touraine a confirmé l'accord du Copermo sur le Cref et reconnu que le CHU est fondé à proposer un projet ambitieux de modernisation et de rénovation en juin prochain, au Copermo à nouveau. Et cette
modernisation peut s'accélérer dès la fin mars avec la présentation au Copermo investissement d'un dossier de construction d'un biogénopole (regroupement des laboratoires de biologie) sur la Timone. C'est un projet d'une quarantaine de millions d'euros d'investissement global, pour lequel une aide de l'État à hauteur de 20 M€ est sollicitée.
Dominique Rossi : La commission médicale d'établissement (CME) a présenté ce projet de Cref au côté de la direction en décembre. Ce qui m'a le plus frappé c'est que le climat social
entre la CME, la direction et l'ARS était très apaisé. Nous avons montré que nous souhaitions vraiment travailler ensemble car je pense que la communauté médicale a véritablement compris que nous étions dans une situation difficile et qu'aujourd'hui on ne peut fonctionner que tous ensemble. Ce qui a été un élément très important de mon élection, à la présidence de la CME fin 2015, est la volonté d'une gouvernance direction-CME-doyen qui soit
consensuelle, efficace et qui aille dans la même direction. Ce qui est fondamental, c'est la validation de projets d'investissement qui nous autorisent à envisager l'avenir sereinement. Un CHU comme le nôtre a besoin d'une vision d'avenir qui lui permette de se projeter dans une stratégie, dans une dynamique positive.
C.G. : Il s'agit effectivement de conforter le CHU dans sa stratégie de renforcement de son rôle dans la métropole et dans la région et de nous permettre de réaffirmer collectivement les valeurs de service public, de faire vivre ces valeurs. Ce qui donne un sens au changement et aux réformes. Nous avons aussi par exemple l'ambition de travailler dans le projet stratégique après cette phase de projet médical, en lien avec les syndicats et la communauté médicale, sur la qualité de vie au travail et l'amélioration des conditions de travail. Cette brique s'ajoutera avec celle du projet de soins, de management, du projet social... pour bâtir le projet
d'établissement présenté en fin d'année.
H. : Pouvez-vous préciser en premier lieu les engagements d'économies pris par le CHU dans le cadre du Cref sur la période 2016-2020 ?
C. G. : Le Cref couvre en effet la période 2016-2020 pour un montant de 51,7 M€, dont quelque 35 M€ d'économies et 15 M€ de recettes attendues. Nous sommes partis sur la base de référence qui était celle du rapport de l'Igas, à savoir un déficit structurel de l'AP-HM de quelque 51 M€ sur l'exercice 2014. Nous avons travaillé sur plusieurs aspects. D'une part l'optimisation de la gestion de trésorerie et de la dette*, qui sont deux axes sur lesquels la situation avait été pointée comme extrêmement critique. D'autre part sur la fiabilisation des comptes dans la perspective de la certification en 2017 sur l'exercice 2016, ainsi que la réduction structurelle du déficit d'exploitation dans le cadre d'une trajectoire à cinq ans. Cela passe notamment par une optimisation des fonctions support (logistique et achats), partant du constat de dysfonctionnements sur ces postes. L'objectif, qui n'est pas impossible à atteindre, est de se mettre dans la moyenne des CHU en matière de coût de fonctionnement de la
structure. En tout cinq axes ont été présentées aux instances sur lesquels repose le contrat. Sur le déficit structurel de 2015, il n'y a pas de changement, d'autant plus que l'on a fait porter dès 2015 des efforts de gestion pour maîtriser les dépenses et relancer l'activité.
H. : Y aura-t-il des économies réalisées par des réductions d'effectifs ?
C. G. : Il n'y a pas d'objectif de réduction d'effectifs. L'objectif n'est pas là, même si la maîtrise du titre 1 des dépenses hospitalières reste un objectif porté au niveau national. Il faut retenir qu'il n'y aura pas de licenciements et pas de plan social. Bien sûr, il y aura des
suppressions de postes mais elles vont se faire avec des mouvements naturels de départs, dans le volume et l'importance des activités du CHU, qui font que chacun va garder aujourd'hui son emploi. Mais je ne peux dire à quelle hauteur se chiffreront ces suppressions pour l'heure car l'ensemble des opérations n'est pas bouclé de ce point de vue-là. D'ailleurs, des leviers
d'action sont davantage qualitatifs que quantitatifs. À titre d'exemple, si l'on arrive à améliorer l'abstentéisme, ce qui est l'un des objectifs, d'ores et déjà on règlera une bonne partie des problèmes. Cela veut dire qu'il faut travailler et revenir sur des pratiques et des valeurs au travail...
H. : Qu'en est-il de la construction du projet médical et, entre autres, du projet d'obstétrique, avec la réflexion sur l'avenir de la maternité de La Conception ?
D.R. : Une lettre de cadrage du projet médical a été signée début janvier par la CME et cosignée par la direction générale et le doyen. La parole a été redonnée à la communauté médicale, toutes spécialités confondues, pour réfléchir à l'avenir des disciplines dans les années qui viennent. Ensuite, un travail est fait avec la direction pour articuler les orientations avec le projet de modernisation, en matière de thématisation des sites hospitaliers, de
restructurations, de projets architecturaux. Nous avons une maternité au centre de Marseille (La Conception) qui est en très mauvais état, il faut donc reconstruire une maternité au centre- ville. Au côté, toujours, de la maternité Nord qui est maintenue. Il faudra déterminer si pour le centre il faut réhabiliter La Conception ou construire sur La Timone. Ce n'est pas encore fixé.
Le retour des gynécologues-obstétriciens, des professionnels de néonatologie, des pédiatres, aura un poids très important dans la décision finale.
C. G. : Nous sommes pour l'heure au stade d'une décision d'arbitrage qui est de conserver une offre bipolaire en obstétrique : un site au Nord et un site au centre. Sur d'autres sujets, il y a aussi des pré-arbitrages qui se dessinent sur cette thématisation par sites. Mais l'analyse complète des contributions réalisée est en cours. Nous poursuivons aussi un projet de réhabilitation des bâtiments de grande hauteur sur la Timone et Nord. De manière plus
globale, nous essayons de profiter de ce projet stratégique pour travailler sur un avenir durable pour l'AP-HM. Les choix architecturaux sont des options prises sur le long terme. Il faut prendre le temps de ne pas se tromper et de concevoir des organisations adaptées
(ambulatoire, fast-track en chirurgie, filières de soins, logiques de parcours, etc.).
H. : Un sujet occupe fortement l'actualité hospitalière ces derniers temps, la mise en place des futurs groupements hospitaliers de territoire (GHT).
Comment voyez-vous leur future configuration dans les Bouches-du-Rhône?
En sachant que certains CH craignent par exemple de rejoindre un groupement XXL ou veulent un GHT dédié à la psychiatrie ?
C. G. : Tout d'abord, ce n'est pas l'AP-HM qui ambitionne de décider ce que seront les textes.
Ils sont encore en concertation au niveau national. Mais à ce niveau, de manière très majoritaire, les orientations prises sont plutôt d'organiser la préfiguration des découpages autour du département. C'est le sens de la lettre qui a été envoyée par (le président de la FHF Paca) Alain Milon au directeur général de l'ARS. Il y a cependant en Paca la même
illustration de situations diverses que l'on trouve dans d'autres régions, avec des CH qui s'interrogent par leur spécificité géographique — à Arles par exemple — ou psychiatrique. Je crois qu'il faut se souvenir ce qui fonde la volonté de recomposition de l'offre hospitalière : organiser de manière optimisée des filières de soins. Ce qui veut dire être capable entre acteurs publics de définir les rôles respectifs dans des prises en charge graduées. Je crois que lorsque l'on va enfin pouvoir se mettre tous autour d'une table et travailler sur ces approches, une partie des interrogations, des postures et des difficultés qui se font jour aujourd'hui s'atténueront. Par ailleurs, les questionnements sur les aspects de gouvernance devront aussi être traités. Nous avons une position d'ouverture. Chacun a sa place et son rôle à jouer dans le territoire considéré, mais il n'est pas question que l'AP-HM ne joue pas le rôle qui est le sien.
C'est tout le sens de la réflexion que l'on va mener avec nos différents partenaires.
D.R. : Pour le projet médical du GHT, notre position est finalement assez simple. Dans le
département, il y a un CHU, c'est l'AP-HM. Il faut s'organiser en filières et il est évident qu'il y a certaines filières de recours très particulières qui ne se font qu'au CHU. Mais nous avons aussi besoin, de notre côté, des autres hôpitaux pour le GHT. La filière ne va pas se faire que dans un sens ! Cela ne veut pas dire que le CHU va tout centraliser, va tout prendre en charge et déshabiller de leurs moyens les autres hôpitaux ! Au contraire...
H. : Donc sur le point précis de la psychiatrie par exemple, vous seriez plutôt pour l'organisation d'une filière psychiatrique dans un GHT dont l'AP-HM serait l'établissement pivot...
C. G. : L'AP-HM a elle-même une activité en psychiatrie extrêmement importante. Que ce soit pour la psychiatrie universitaire, de sur-spécialité et de recours mais également toute une partie d'activité de territoire. On peut très bien imaginer un GHT généraliste dans lequel il y aurait une vraie place pour une filière psychiatrique et une reconnaissance de sa spécificité. Il ne faudrait pas séparer à mon sens les logiques somatiques et psychiatriques à travers des groupements séparés. Après, les arbitrages appartiennent à l'ARS...
H. : Une question plus globale pour finir. Vous avez pris la direction générale du CHU voilà près d'un an et les défis, financiers notamment, sont nombreux à relever. Quel est votre état d'esprit à ce jour ?
C. G. : Si je n'avais pas pensé que c'était un défi relevable, je ne serais pas venue... ou je ne serais pas restée ! Je suis toujours là, donc je pense que ce défi, y compris le retour à l'équilibre financier, est relevable. Il y a aujourd'hui un alignement de planètes positif, une conjoncture favorable, qui doit nous permettre de réussir cet objectif et de renforcer la place de l'AP-HM dans son environnement. Le CHU a tous les atouts pour parvenir à cette réussite."
Propos recueillis par Caroline Cordier
