All ge mein an äs the sie
B. S. von Un gern-Stern berg · T. O. Erb · F. J. Frei
De par te ment An äs the sie, Uni ver si täts kin der spi tal bei der Ba sel, UKBB
Ma nage ment der obe ren
Atem we ge beim spon tan
at men den Kind
Eine He raus for de rung für den An äs the sis ten
Anaesthesist 2006 · 55:164–170DOI 10.1007/s00101-005-0946-7 On li ne pub li ziert: 27. Ok to ber 2005 © Sprin ger Me di zin Ver lag 2005
W
ie schon 1874 Ja cob Hei berg rich-tig be ob ach te te, ist es eine der wich rich- tigs-ten, wenn nicht so gar die wich tigs te Auf-ga be ei nes An äs the sis ten, den Atem weg sei nes Pa ti en ten of fen zu hal ten [17]. Im 19. Jh. wur de von ver schie de nen Au to ren als mög li che The ra pie pro pa giert, die Zun-ge des Pa ti en ten aus dem Mund her aus zu-zie hen. In zwi schen ken nen wir ge eig ne te-re Me tho den, die im Fol gen den dar ge stellt wer den sol len.Die Ob struk ti on des obe ren Atem wegs ist ein häu fi ges Pro b lem in der Kin der an-äs the sie [25, 65], das un the ra piert rasch zu Hy po xä mie, Bra dy kar die, Herz still-stand und Tod füh ren kann. Den noch ist ein großer Teil un se res Wis sen über die-ses Kern pro blem der Kin der an äs the sie aus der Er wach se nen phy sio lo gie ab ge lei-tet, da es an pä di at ri schen Da ten man gelt [65]. So wohl in der An äs the sie wie auch in der Not fall me di zin ist die Atem wegs ob-struk tion noch im mer eine der häu figs ten To des ur sa chen [59]. Ein fa che Ma nö ver er-mög li chen es, bei rich ti gem Ein satz, auch ohne die An wen dung von in va si ven Hilfs-mit teln (en dotra chea ler Tu bus, Gü del-Tu-bus, Wen del-Tu bus), in den meis ten Fäl-len den obe ren Atem weg zu öff nen, und die sen suf fi zi ent auf recht zu er hal ten. Es ist da her wich tig, die sen Ma nö vern in der täg-li chen Pra xis – und vor al lem auch in der Aus bil dung – aus rei chen den Stel len wert
ein zuräu men.
Ort der Atem wegs ob struk tion
In die ser Über sicht wird der Be griff „obe-rer Atem weg“ als die Luft säu le de fi niert, die sich zwi schen den Na res bzw. den Lip-pen und dem La rynx ober halb der Stimm-bän der be fin det. Eine Ob struk ti on des obe ren Atem wegs kann an ver schie de nen Or ten auf tre ten, ist aber meist durch ei-ne Ver en gung der pha ryn ge alen Struk tu-ren be dingt [19, 41, 51]. Der Pha rynx be-steht vor wie gend aus wei chen, un sta bi len Ge we ben, die wäh rend der In spi ra ti on im Wach zu stand durch eine di la ta to ri sche Wir kung der pha ryn ge alen Mus kel
grup-pen of fen ge hal ten wer den. Jeg li cher Ein-fluss, der die Mus kel kraft des Pha rynx ver-min dert (z. B. Be wusst lo sig keit, An äs the ti-ka), führt zu ei nem er höh ten Wi der stand der obe ren Atem we ge bis hin zur voll stän-di gen obe ren Atem wegs ob struk tion [37]. Be dingt durch ihre klei ne ren Atem wegs di-men sio nen und die hohe Präva lenz ei ner Ton sil len- und/oder Ade noid hy per pla sie
sind Kin der be son ders ge fähr det für ei-ne obe re Atem wegs ob struk tion [30]. Ei-ne Ob struk ti on pro xi mal des Pha rynx kann ent we der im Naso- oder Oro pha-rynx ent ste hen. So lan ge je doch ei ner die-ser bei den obe ren Atem we ge of fen bleibt, ist es un wahr schein lich, dass eine Ob struk-ti on zu ei ner deut li chen Ver min de rung des Atem flus ses führt. Bei Pa ti en ten mit iso lier ter Ade noid hy per tro phie kann der
na sa le Atem weg par ti ell oder voll stän dig ob stru iert sein. Bei Kin dern mit Hy per-tro phie der Ade noi de und der Ton sil len kann so wohl der na sa le als auch der ora-le Atem weg im Wach zu stand par ti ell ob-stru iert sein. Beim schla fen den Kind kann dies zu ei nem ob struk ti ven Schlafap noe-syn drom (OSAS) füh ren; beim an äs the-sier ten Kind kann der Atem weg kom plett ob stru iert sein. Die se Kin der wei sen ge-gen über ge sun den Kin dern eine deut lich ver min der te Atem sti mu la ti ons ant wort auf hohe CO2-Wer te auf [60].
Mag net re so nanz-(MR-)Un ter su chun-gen ha ben ge zeigt, dass Kin der mit OSAS einen klei ne ren obe ren Atem weg so wie grö ße re Ade noi de und Ton sil len ha ben als ge sun de Kin der [4, 3, 5]. Die ser ver-engt sich zu dem bei Kin dern mit OSAS wäh rend der In spi ra ti on stär ker als bei ge sun den Kin dern [5]. Bei Kin dern mit OSAS fin det sich auch eine Ver di ckung des wei chen Gau mens, die zu sätz lich zu ei-ner wei te ren Ver en gung des obe ren Atem-wegs führt [4, 3]. Die Grö ßen der Zun ge und der Man di bu la sind hin ge gen bei Kin-dern mit und ohne OSAS ähn lich [3].
Ent ge gen oft tra dier tem Wis sen, dass eine obe re Atem wegs ob struk tion auf ein Zu rück fal len der Zun ge durch eine Ver-min de rung der M.-ge nio glos sus-Ak ti vi-tät zu rück zu füh ren sei [13, 51], ist die Ver le-gung des Atem wegs nicht auf eine klar zu-zu ord nen de Re gi on und schon gar nicht
Redaktion M. Jöhr, Luzern T. Koch, Dresden C. Werner, Mainz B. Zwissler, Frankfurt
ren Atem wegs und dem zu fol ge das Auf tre-ten ei ner Atem wegs ob struk tion [2, 15, 21]. In Sei ten la ge zeigt sich eine deut lich bes se-re Sta bi li tät des obe se-ren Atem wegs durch eine ver min der te Wir kung der Schwer-kraft auf die pha ryn ge alen Bin de ge webs-s truk tu ren, die da durch eine ge rin ge re Ten denz zei gen, ge gen die hin te re
Pha-rynx wand zu rück zu fal len. Die se Zu nah-me der Atem wegs di nah-men sio nen konn te so-wohl bei an äs the sier ten Kin dern als auch bei adul ten Pa ti en ten mit ob struk ti vem Schlafap noe syn drom be stä tigt wer den [21, 32]. In der Auf wach pha se kann man die-sen Ef fekt der Atem wegs sta bi li sa ti on auf ein fa che Wei se nut zen, in dem der Pa ti ent auf der Sei te ge la gert wird.
Ein fluss der Kopf-/Hal sla ge
Zur Sta bi li sie rung des obe ren Atem wegs bei Kin dern emp fiehlt sich ins be son de-38]. Im Ge gen satz hier zu führt Ket amin
bei Er wach se nen zu ei ner ver hält nis mä-ßig ge rin ger aus ge präg ten Re duk ti on der Elek tro myo gramm- (EMG-)Ak ti vi tät der Mus keln des obe ren Atem wegs [10]; dies dürf te eine Er klä rung für den er hal te nen Mus kel to nus und die Sel ten heit von Atem-wegsb struk tio nen wäh rend Ke ta mi n an äs-the si en sein.
Un ter Pro po fol se da ti on än dert sich do si s ab hän gig die Ge o met rie des obe-ren Atem wegs. Un ter Se da ti on ver rin gert sich der Durch mes ser des Atem wegs und nimmt wäh rend des Er wa chens wie der an Grö ße zu [31]. Lei der ist der Ein fluss an de-rer An äs the ti ka auf den obe ren Atem weg bei Kin dern bis her nicht un ter sucht.
Ein fluss der Kör per la ge
Be reits ein fa che Ver än de run gen der Kör-per la ge be ein flus sen die Sta bi li tät des obe-auf die Zun ge be schränkt. Im Ge gen teil,
eine obe re Atem wegs ob struk tion tritt im ge sam ten Be reich des obe ren Atem wegs auf, ins be son de re aber in der Re gi on, in der sich Ton sil len und Ade noi de über lap-pen [4].
So wohl beim schla fen den wie auch beim an äs the sier ten Pa ti en ten ist eine Atem wegs ob struk tion im Hy po pha rynx meist auf eine pos te rio re Ver la ge rung des Hy o ids durch einen ver min der ten To nus u. a. der Mm. ster no hyoi dei zu rück zu füh-ren. Die se führt zu ei nem Zu rück klap pen der Epiglot tis, wo bei die se An nä he rung der Epiglot tis an die hin te re Pha rynx wand den Atem wegs durch mes ser vor al lem wäh-rend der In spi ra ti on ver engt [5, 16, 51]. Un-ter su chun gen ha ben so wohl bei Er wach se-nen als auch bei Kin dern ge zeigt, dass die Re gi on zwi schen der Spit ze der Epiglot tis und der hin te ren Pha rynx wand der engs-te Teil des Aengs-tem wegs ist, der au ßer dem bei zu neh men der Se da ti ons tie fe die – re la-tiv ge se hen – größ te Lu men ei nen gung er-fährt [1, 9, 10, 12, 20, 34, 38, 41, 44]. Im Ge-gen satz hier zu be fin det sich der größ te an-te ro pos an-te rio re Durch mes ser auf Höhe der Zun ge [1, 34, 41, 44].
Auch ein Kol laps la ryn ge aler Struk tu-ren kann zur obe tu-ren Atem wegs ob struk-tion füh ren (z. B. La ryn go ma la zie, Ary-te noi de) [18, 43]. Als La ryn go ma la zie be-zeich net man eine ab nor me Ver form bar-keit der su prag lot ti schen La rynx struk tu-ren und de tu-ren in spi ra to ri schen Kol laps in die Glot tis (v. a. bei Neu ge bo re nen und Säug lin gen wäh rend den ers ten Le bens-mo na te). Leit sym ptom der La ryn go ma la-zie ist der Stri dor. Die ser ent steht durch eine par ti el le Ver le gung des La rynxein-gangs durch die ab norm wei chen Ge we-be owe-ber halb der Stimm bän der (Ary knor-pel, arye piglot ti sche Fal te, Epiglot tis). Der wäh rend der In spi ra ti on er zeug te ne ga ti-ve in tra tho ra ka le Druck ti-ver setzt die se wei-chen Ge we be struk tu ren in Schwin gung; dies er zeugt die ty pi schen Ge räusche (. Abb. 1).
Ein fluss von Se da ti va
Ben zo dia ze pi ne und Bar bi tu ra te füh ren zu ei ner Re duk ti on des Mus kel to nus im Be reich des obe ren Atem wegs [9, 28, 37]; mit zu neh men der Se da ti ons tie fe neh men die Atem wegs di men sio nen ab [9, 10, 12,
Abb. 1 8 La ryn go ma la zie. Ob struk ti on des Atem we ges wäh rend der In spi ra ti on durch a den
Vor fall der Ary te noid hö cker und arye piglot ti schen Fal ten, b Kol laps der Hin ter rän der der Epiglot tis. Links je weils zu Be ginn, rechts zum Zeit punkt des mi ni ma len in tra tho ra ka len Drucks
re die Po si tio nie rung des Kopf es in der „Schnüf fel stel lung“ mit hil fe ei nes spe zi-el len Kis sens oder durch Un ter le gen des Nackens mit ei nem Kis sen (. Abb. 2).
Dies führt zu ei ner Kopf- und Hals stel-lung in leich ter zer vi ka ler Fle xi on und aus ge präg ter at lan took zi pi ta ler Ex ten si-on [56]. Die Schnüf fel stel lung re sul tiert in ei ner Ver bes se rung der Na senat mung, da sie zu ei ner bes se ren Öff nung des na-so pha ryn ge alen Atem wegs führt (grö ße-rer na so pha ryn ge aler Durch mes ser) [22, 56]. Dies ist ins be son de re bei jun gen Kin-dern von Be deu tung, da die ver hält nis mä-ßig große Epiglot tis in Kon takt mit dem wei chen Gau men steht und da mit eine ef-fek ti ve Mundat mung be hin dert [63]. Es be-steht je doch kei ne Kor re la ti on zwi schen dem Grad der at lan took zi pi ta len Ex ten si-on und dem na so pha ryn ge alen Durch mes-ser [56]. Die op ti ma le Kopf stel lung kann da her zwi schen ein zel nen Kin dern va ri ie-ren (. Abb. 2b).
Zu be ach ten ist je doch, dass so wohl ei-ne Fle xi on als auch eiei-ne über mä ßi ge Hy-per ex ten si on von Kopf und Hals zu ei-ner Er hö hung des Atem wegs wi der stands bis hin zu ei ner kom plet ten Atem wegs-ob struk tion füh ren kann [29, 48, 51, 58]. Eben so kann die Schnüf fel po si ti on bei Pa-ti en ten mit pha ryn ge alen Tu mo ren we gen der Hy per ex ten si on des Kopf es den Atem-weg ob stru ie ren [62].
An he ben des Kinns („chin lift“)
Beim an äs the sier ten Kind ist die Epiglot-tis bei neu tra ler Kopf la ge auf grund der Schwer kraft und des ver min der ten To nus der Mus ku la tur nach pos te ri or ver la gert. Durch ein An he ben des Kinns am un te ren Rand der Pro tu be ran tia men ta lis wird der Un ter kie fer so weit nach oben ver scho ben, bis die obe re Zahn rei he die un te re be rührt (Ok klu si on; . Abb. 3). Da bei ist es
wich-tig zu be ach ten, dass der Fin ger druck auf den Kno chen über tra gen wird und nicht auf den Zun gen grund oder die Hals weich-tei le, da Letz te res zu ei ner Ob struk ti on des Atem wegs füh ren kann. Das An he-ben des Kinns ist ein ein fa ches, mit ei ner Hand durch zu füh ren des Ma nö ver, das den Atem weg öff net [45, 57], in dem es so-wohl den an te ro pos te rio ren wie auch den trans ver sen Pha rynx durch mes ser ver grö-ßert [44]. Die ses Atem wegs ma nö ver ist
Zusammenfassung · Abstract
Anaesthesist 2006 · 55:164–170DOI 10.1007/s00101-005-0946-7 © Sprin ger Me di zin Ver lag 2005
B. S. von Un gern-Stern berg · T. O. Erb · F. J. Frei
Ma nage ment der obe ren Atem we ge beim spon tan at men den Kind.
Eine He raus for de rung für den An äs the sis ten
Zu sam men fas sung
Par ti el le und to ta le Atem wegs ob struk-tio nen tre ten bei spon tan at men den, be-wusst lo sen oder an äs the sier ten Kin dern häu fig auf und kön nen eine adä qua te Sau-er stoff vSau-er sor gung ge fähr den. Das Of fen-hal ten der obe ren Atem we ge ist da her die wich tigs te und ef fek tivs te Maß nah me in die ser Si tu a ti on: Kinn hoch he ben („chin lift“), Un ter kie fer nach vor ne ver schie ben („jaw thrust“, Es march-Hand griff) und kon-ti nu ier lich po si kon-ti ver Atem wegs druck („con-ti nuous po si („con-ti ve air way pres su re“, CPAP)
öff-nen nach ge wie se ner ma ßen den Atem weg. Ne ben die sen ein fa chen Atem wegs ma nö-vern füh ren auch ver schie de ne La ge rungs-tech ni ken (Sei ten la ge oder Rücken la ge un-ter Ein nah me der „Schnüf fel po si ti on“) zu ei ner bes se ren Öff nung und Sta bi li tät des obe ren Atem wegs.
Schlüs sel wör ter
Obe rer Atem weg · Atem wegs ob struk tion · An äs the sie · Pä di at rie · Atem wegs ma nö ver
Ab stract
In un con scious, spon ta neous ly brea-th ing and anaes brea-thetised chil dren, a high in-ci dence of par tial or com plete air way ob-struc tion jeop ar dizes suf fi cient oxy ge-n atioge-n. Ige-n this sit u a tioge-n, the most im por-tant and ef fi cient ma noeu vre is to open up the up per air way. Chin lift, jaw thrust and con tin u ous pos i tive air way pres sure (CPAP) are proven and ef fec tive meth ods for ope-n iope-ng aope-n ob struct ed up per air way. Iope-n ad di-tion to these sim ple air way ma noeu vres,
dif fer ent tech niques of body po si tion ing (e.g., lat er al po si tion ing or su pine po si tion in com bi na tion with the “sniff ing po si tion”) are ef fec tive to im prove and main tain up-per air way pa ten cy.
Key words
Up per air way · Air way ob struc tion · An a es the sia · Pae di atrics · Air way ma noeu vre
Man age ment of the up per air way in spon ta neous ly breath ing
chil dren. A chal lenge for the an aes the tist
umso wirk sa mer, je nied ri ger der Mus kel-to nus der Mm. ge nio hyoi dus und ge nio-glos sus ist, d. h. die Glot ti s öff nung wird bei feh len dem Mus kel to nus die ser Mus-keln (z. B. un ter neu ro mus ku lä rer Blo cka-de) stär ker er wei tert, als dies bei wa chen oder spon tan at men den Pa ti en ten der Fall ist [6, 57]. Die Wirk sam keit des Kinnan he-bens auf den Er halt ei nes of fe nen obe ren Atem wegs konn te so wohl bei Kin dern wie auch bei Er wach se nen ge zeigt wer den [44, 50]. So bald pa tho lo gi sche Ver än de-run gen der Pha rynx wand auf tre ten, wie z. B. Ton sil len hy per tro phie oder Fett bei ex tre mer Adi po si tas, zei gen sich je doch ge wis se Li mi ta tio nen des Kinnan he bens
[53, 55]. In ei ner Stu die von Roth et al. [49] konn te durch An he ben des Kinns nur bei knapp der Hälf te al ler be wusst lo sen Kin-der (1–9 Jah re) ein of fe ner Atem weg etab-liert wer den. Dies wur de mit der ho hen Präva lenz ei ner Ton sil len- und Ade noid-hy per pla sie in die ser Al ters grup pe er klärt [49]. Im Ge gen satz hier zu führ te der Ein-satz des Es Hand griffs (Es march-Hand griff [“jaw thrust“]) bei 90 der Kin-der zu ei nem of fe nen Atem weg [49]. Bei Kin dern mit Ob struk ti on des Na so pha-rynx (z. B. auf grund ei ner Ade noid hy per-pla sie) muss das An he ben des Kinns als al lei ni ge Maß nah me des halb mit Vor sicht an ge wandt wer den, da die Mög lich keit
be-steht, dass durch die ses Ma nö ver der Oro-pha rynx eben falls ob stru iert wird und da-mit der Ge samt wi der stand des obe ren Atem wegs stark an steigt [7, 46].
Ein dem ma nu el len An he ben des Kinns ähn li ches Ma nö ver er reicht man durch An he ben des Kinns mit ei nem Pflas ter, das z. B. an der Kopf spu le ei nes MR-Ge rä tes be fes tigt wird [14]. Hier durch kann der obe re Atem weg sta bi li siert wer-den. Die da mit ver bun de ne Schlie ßung des Mun des ver bes sert zu sätz lich die Na-senat mung und ver ein facht die Zu fuhr von Sau er stoff so wie das Ab lei ten des Kap-no gra phie si gnals mit hil fe ei ner Na sen bril-le (. Abb. 4).
Abb. 2 7 Kopf la ge rung mit at lan took zi pi ta ler
Ex ten si on. a Spe zi el les Kis sen für „Schnüf fel po si ti on“, b,c mit Un ter le gen des Nackens mit ei nem Kis sen; hier bei kann der Grad der Ex ten si on für eine op ti ma le Stel lung va ri ie ren
Abb. 3 7 Kinnan he ben („chin lift“). Der Un
kie fer wird mit den Fin gern der lin ken Hand an ge ho ben; hier bei soll der Druck auf den Kno chen über tra gen wer den. Der Mund des Pa ti en ten ist ge schlos sen
Mun d öff nung
Al lei ni ges Öff nen des Mun des ohne Pro-tru si on der Man di bu la führt nicht zu ei ner Sta bi li sie rung des Atem wegs [36]. Ganz im Ge gen teil führt die Öff nung des Mun-des zu ei nem ver rin ger ten To nus in den Mus keln des obe ren Atem wegs und zu ei-ner ver stärk ten Kol laps nei gung des obe-ren Atem wegs [36].
Es march-Hand griff („jaw thrust“)
Das Jaw-thrust-Ma nö ver (Es march-Hand-griff) wur de erst mals vom nor we gi schen Chi rur gen Ja cob Hei berg [17] und spä ter vom deut schen Chi rur gen Fried rich von Es march be schrie ben. Im Ver gleich zur al lei ni gen Mun d öff nung kann mit dem Es march-Hand griff ein zu sätz lich sta bi-li sie ren der Ef fekt auf den obe ren Atem-weg er zielt wer den [35, 45]. Bei der kor rek-ten Durch füh rung wird der Un ter kie fer mit bei den Hän den an den An gu li man-di bu lae nach oben und vor ne ge scho ben; hier bei wird der Mund des Pa ti en ten
ge-öff net (. Abb. 5). Durch die Vor ver la
ge-rung der Man di bu la ent steht ein Zug an den Mm. su prahyoi di. Da raus re sul tie ren ein ven tra ler Zug auf das Hy o id in Rich-tung des Zun gen grunds und da mit eine ven tra le Ver la ge rung der An satz punk te der Mm. ge nio glos si [41, 47]. Hier durch wird der an te ro pos te rio re Pha rynx durch-mes ser durch An he ben der nahe der hin te-ren Pha rynx wand lie gen den Epiglot tis ver-grö ßert; dies führt zu ei ner Er wei te rung der Glot ti s öff nung [38, 40, 45]. Ver gli chen mit ei ner neu tra len Kopf po si ti on führt der Es march-Hand griff bei Kin dern nicht nur zu ei ner Ver grö ße rung der Glot ti s öff nung [33] son dern auch zu sig ni fi kant grö ße ren Ti dal- und Mi nu ten vo lu mi na so wie in spi-ra to ri schen und ex spi spi-ra to ri schen Spit zen-flüs sen, ohne je doch einen Ein fluss auf die In spi ra ti ons zeit oder die Atem fre quenz zu zei gen [16].
Der Es march-Hand griff kann im Rah-men von Re ani ma tio nen auch dazu die-nen, zu Be ginn der Un ter su chung gleich-zei tig das Be wusst sein des Kin des zu tes-ten, so wie auch einen po ten zi ell ob
stru-ier ten Atem weg zu öff nen [11]. In die sem Kon text soll te man da rauf ach ten, den Es-march- Hand griff in „zu neh men der Do-sie rung“ an zu wen den (d. h. be gin nend mit leich tem Druck), um einen star ken Schmerz reiz bei ei nem mög li cher wei se schla fen den Pa ti en ten zu ver mei den. Ne-ben der Tes tung des Be wusst seins und dem Er öff nen des Atem wegs kann wäh-rend der Durch füh rung des Es march-Hand griffs zu sätz lich die A. fa cia lis ge-tas tet und so mit Herz fre quenz und Blut-druck ab ge schätzt wer den.
Ne ben den her kömm li chen Ein satz be-rei chen gibt es aber auch wei te re sinn vol-le Ein satz mög lich kei ten für den Es march-Hand griff wäh rend der An äs the sie: Zum Tes ten der An äs the sie tie fe, z. B. vor der Ein la ge ei ner La rynx mas ke [8] oder aber auch zum bes se ren Vi sua li sie ren bei der di rek ten La ryn go sko pie durch un ge üb te Per so nen [61]. An ek do ti schen Wert da ge-gen ha ben die Be rich te über die er folg rei-che The ra pie von La ryn gospas men durch den Es march-Hand griff, der in die sem Kon text als „la ryn gospasm knob“ be schrie-ben wird [24, 27, 42]. Der zu grun de lie gen-de Me cha nis mus ist un be kannt, aber ist wohl am ehe s ten auf eine Auf wach re ak ti-on und eine Stei ge rung des Mus kel to nus des obe ren Atem wegs auf grund des star-ken Schmerz rei zes zu rück zu füh ren [42].
Bei Pa ti en ten mit Tu mo ren des Pha-rynx oder des Hal ses kann der Es march-Hand griff je doch auch einen un er wünsch-ten Ef fekt ha ben. Durch den Druck an den An gu li man di bu lae kön nen die se Tu mo-ren in den Atem weg hin ein ge drückt wer-den und so zu ei ner Zu nah me der Atem-wegs ob struk tion füh ren (. Abb. 6) [64].
Eine Li mi ta ti on des Es march-Hand-griffs in der Pra xis ist zu dem, dass es ein mit 2 Hän den durch zu füh ren des Atem-wegs ma nö ver ist. Da durch ist die An we-sen heit ei ner zwei ten Per son für even tu-el le ma nu tu-el le Ven ti la ti on oder Gabe ei-nes kon ti nu ier li chen po si ti ven Atem wegs-drucks (CPAP) not wen dig.
Kon ti nu ier li cher po si ti ver
Atem wegs druck („con ti nuous
po si ti ve air way pres su re“)
Bei an äs the sier ten Pa ti en ten ver hält sich der obe re Atem weg wie ein leicht kol la-bier ba rer Schlauch. Kon ti nu ier li cher po
si-Abb. 4 8 Kinnan he ben („chin lift“). a Durch das An he ben des Kinns mit ei nem Pflas ter (1), das
an der Kopf spu le (2) des Ma gne tre so nanz ge rä tes be fes tigt wird, kön nen die Atem we ge bes ser of fen ge hal ten wer den. b „Ma gne tic re so nance ima ging (MRI) scan“ ohne An he ben des Kinns. c MRI-Scan nach An he ben des Kinns mit hil fe ei nes Pflas ters. Der na so pha ryn ge ale Durch mes-ser ist deut lich ver grö ßert (Pfeil)
ti ver Atem wegs druck führt zu ei ner Ver-grö ße rung des Lu mens des obe ren Atem-wegs [33, 45] und da mit so wohl zu ei ner Ver grö ße rung des re tro pa la ta len und des
re tro glos sa len Raum es als auch zu ei ner Ver stei fung der la te ra len Pha rynx wand, die auf grund ih rer ho hen Dehn bar keit wäh rend der In spi ra ti on die größ te Kol-laps nei gung al ler Struk tu ren des obe ren
Atem wegs zeigt [23, 26, 54]. Bei Kin dern, die kei ne Ton sil len hy per pla sie auf wei sen, ver min dert CPAP das Auf tre ten ei ner tho-ra ko ab do mi na len Asyn chro nie [46]. Au-ßer dem ver bes sern sich un ter al lei ni ger, mo de ra ter CPAP-Gabe (5–10 cm H2O)
im Ver gleich zur rei nen „Schnüf fel pos ti ti-on“ (ohne An wen dung von Atem wegs ma-nö vern) das Ti dal- und Atem mi nu ten vo-lu men [16]. Die al lei ni ge Ver wen dung des Es march-Hand griffs führt je doch zu ei ner grö ße ren Ver bes se rung die ser Pa ra me ter, ver gli chen mit der „Schnüf fel po si ti on“ als al lei ni ges mo de ra tes CPAP [16]. Vor sicht ist bei der Ver wen dung von CPAP mit ho-hen Drücken (>15–20 cm H2O) ge bo ten,
da der Öso pha guss pink ter die sen nicht stand hal ten kann, und es so zu ei ner In-suf fla ti on von Luft in den Ma gen kommt [39]. Hohe CPAP-Drücke (>10 cm H2O)
füh ren zwar zu ei ner Er hö hung der funk-tio na len Re si du al ka pa zi tät, aber auch zu ei ner Er hö hung der Atem ar beit und ei-ner kon se ku ti ven Ab nah me des Ti dal vo lu-mens [7, 11, 46, 52].
Eine Kom bi na ti on des Es march-Hand-griffs oder des Kinnan he bens mit CPAP (10 cm H2O), ver gli chen mit den bei den
Atem wegs ma nö vern al lein, ver bes sert die Glot ti s öff nung und die Sta bi li tät des obe-ren Atem wegs [7, 46].
In der Pra xis ist die Ver wen dung von CPAP un ter An äs the sie nur be dingt mög-lich, da nur sel ten CPAP als Be at mungs mo-dus im An äs the sie ge rät in teg riert ist. Das Pro b lem kann je doch mit dem an je dem An äs the sie ge rät vor han de nen Über druck-ven til ge löst wer den. Bei teil wei sem Ver-schluss des Ven tils ent steht au to ma tisch CPAP, des sen Druck ni veau al ler dings je nach Grö ße des Atem zug vo lu mens wäh-rend der In- und Ex pi ra ti on schwankt. Er-fah rungs ge mäß be tra gen die se Schwan-kun gen bei ei nem CPAP von 10 cm H2O
wäh rend der In- und auch der Ex pi ra ti-ons pha se ca. 2–4 cm H2O. Ist eine zwei te
Per son ver füg bar, kann sie ma nu ell durch kon ti nu ier li ches gleich mä ßi ges Kom pri-mie ren des Atem beu tels wäh rend des sam ten Atem zy klus einen gleich mä ßi ge-ren CPAP auf recht er hal ten.
Fa zit für die Pra xis
Bei ge sun den Kin dern, ohne Ton sil len- oder Ade noid hy per pla sie, ha ben sich
das Kinnan he ben („chin lift“) und der Es-march-Hand griff („jaw thrust“) als wirk-sam er wie sen, um den obe ren Atem weg zu öff nen und of fen zu hal ten; im Ver-gleich zum rei nen Kinnan he ben ist die Ef fi zi enz des Es march-Hand griffs hö her. Kon ti nu ier lich po si ti ver Atem wegs druck ver mag durch sei nen deh nen den Ef fekt auf die den obe ren Atem weg um ge ben-den Weich tei le die Atem wegs sta bi li tät deut lich zu ver bes sern und soll te da her in mo de ra ter Do sie rung (5–10 cm H2O)
bei Atem wegs ob struk tio nen im mer zur An wen dung ge lan gen. Bei Kin dern mit ob stru ier tem Na so pha rynx kann das An-he ben des Kinns (durch Ver le gung des Oro pha rynx) im Ge gen satz zum Es march-Hand griff (der zu ei ner Öff nung des Oro-pha rynx führt), den obe ren Atem weg so-gar ver schlech tern. Ne ben die sen ein fa-chen Atem wegs ma nö vern füh ren auch ver schie de ne La ge rungs tech ni ken (Sei-ten la ge oder Rücken la ge un ter Ein nah-me der „Schnüf fel po si ti on“) zu ei ner deut-li chen Öff nung und Sta bi deut-li sie rung des obe ren Atem wegs.
Kor re spon die ren der Au tor
Dr. B. S. von Un gern-Stern berg De par te ment An äs the sie,Uni ver si täts kin der spi tal bei der Ba sel, UKBB, Rö mer gas se 8, 4058, Ba sel, Schweiz E-Mail: bvo nun gern@uhbs.ch
In ter es sen kon flikt: Der kor re spon die ren de Au tor ver si chert, dass kei ne Ver bin dun gen mit ei ner Fir ma, de ren Pro dukt in dem Ar ti kel ge-nannt ist, oder ei ner Fir ma, die ein Kon kur renz-pro dukt ver treibt, be ste hen.
Li te ra tur
1. Aber ne t hy LJ, Allan PL, Drum mond GB (1990) Ul-tra sound as sess ment of the po si ti on of the tongue du ring in duc ti on of anaes the sia. Br J Anaesth 65: 744–748
2. Arai YC, Fu ku n a ga K, Ueda W et al. (2005) The en-dos co pi cal ly mea su red ef fects of air way ma neu-vers and the la te ral po si ti on on air way pa ten cy in an es the ti zed child ren with ade no ton sil lar hy per-tro phy. An esth An alg 100: 949–952
3. Arens R, Mc Do nough JM, Co sta ri no AT et al. (2001) Ma gne tic re so nance ima ging of the up per air way struc ture of child ren with ob struc ti ve sleep ap nea syn dro me. Am J Re spir Crit Care Med 164: 698–703 4. Arens R, Mc Do nough JM, Cor bin AM et al. (2003)
Up per air way size ana ly sis by ma gne tic re so nance ima ging of child ren with ob struc ti ve sleep ap nea syn dro me. Am J Re spir Crit Care Med 167: 65–70
Abb. 5 8 Es march-Hand griff („jaw thrust“).
Der Un ter kie fer wird mit bei den Zei ge fin-gern nach oben ge ho ben; deut lich sieht man hier die leich te Öff nung des Mun des wäh rend des Jaw-thrust-Ma nö vers
Abb. 6 8 Neu ge bo re nes mit Lym phan gio ma
col li. Ein An he ben des Kinns öff net in die-sem Fall den Atem weg; im Ge gen satz dazu führt der Es march-Hand griff zu ei ner Ver stär-kung der obe ren Atem wegs ob struk tion
5. Arens R, Sin S, Mc Do nough JM et al. (2005) Chan-ges in up per air way size du ring ti dal brea thing in child ren with ob struc ti ve sleep ap nea syn dro me. Am J Re spir Crit Care Med 171: 1298–1304 6. Brouil let te RT, Thach BT (1979) A neu ro mus cu lar
me cha nism main tai ning ex tra tho ra cic air way pa-ten cy. J Appl Phy si ol 46: 772–779
7. Brup pa cher H, Re ber A, Kel ler JP et al. (2003) The ef fects of com mon air way ma neu vers on air way pres su re and flow in child ren un der going ade noi-dec to mies. An esth An alg 97: 29–34
8. Dra ge MP, Nu nez J, Vaughan RS et al. (1996) Jaw thrus ting as a cli ni cal test to as sess the ade qua te depth of anaes the sia for in ser ti on of the la ryn ge al mask. Anaes the sia 51: 1167–1170
9. Drum mond GB (1989) In flu ence of thio pentone on up per air way muscles. Br J Anaesth 63: 12–21 10. Drum mond GB (1996) Com pa ri son of se da ti on
with mi da zo lam and ke ta mi ne: ef fects on air way muscle ac ti vi ty. Br J Anaesth 76: 663–667 11. Eu ro pean Re sus ci ta ti on Coun cil (2000) Part 9:
pe-dia tric ba sic life sup port. Re sus ci ta ti on 46: 301–341 12. Evans RG, Cra w ford MW, No se wor thy MD et al.
(2003) Ef fect of in cre a sing depth of pro po fol an es-the sia on up per air way con fi gu ra ti on in child ren. An es the sio lo gy 99: 596–602
13. Fink BR (1957) Ro ent ge no gra phic stu dies of the oro pha ryn ge al air way. An es the sio lo gy 18: 711– 718
14. Frei FJ, Erb TO, Jon mar ker C et al. (2004) Kin der an-äs the sie, 3. Aufl. Sprin ger, Ber lin Hei del berg New York To kyo, S 241
15. George CF, Mil lar TW, Kry ger MH (1988) Sleep ap-nea and body po si ti on du ring sleep. Sleep 11: 90– 99
16. Ham mer J, Re ber A, Trach sel D et al. (2001) Ef fect of jaw-thrust and con ti nuous po si ti ve air way pres-su re on ti dal brea thing in de e p ly se da ted in fants. J Pe dia tr 138: 826–830
17. Hei berg J (1874) A new ex pe dient in ad mi nis te-ring chlo ro form. Med Ti mes Gaz 10: 36
18. Ho lin ger LD (1980) Etio lo gy of stri dor in the neo na-te, in fant and child. Ann Otol Rhi nol La ryn gol 89: 397–400
19. Hud gel DW, Hen d ricks C (1988) Pa la te and hy po-pha rynx – Si tes of in spi ra to ry nar ro wing of the up-per air way du ring sleep. Am Rev Re spir Dis 138: 1542–1547
20. Hwang JC, St John WM, Bart lett D Jr (1983) Re spi ra-to ry-re la ted hy po glos sal ner ve ac ti vi ty: in flu ence of an es the tics. J Appl Phy si ol 55: 785–792 21. Iso no S, Tana ka A, Nis hi no T (2002) La te ral po si ti on
de cre a ses col lap si bi li ty of the pas si ve pha rynx in pa ti ents with ob struc ti ve sleep ap nea. An es the sio-lo gy 97: 780–785
22. Iso no S, Tana ka A, Is hi ka wa T et al. (2005) Snif fing po si ti on im pro ves pha ryn ge al air way pa ten cy in an es the ti zed pa ti ents with ob struc ti ve sleep ap-nea. An es the sio lo gy 103: 489–494
23. Issa FG, Sul li van CE (1984) Up per air way clo sing pres su res in ob struc ti ve sleep ap nea. J Appl Phy si-ol 57: 520–527
24. John sto ne RE (1999) La ryn gospasm treat ment – An ex pla na ti on. An es the sio lo gy 91: 581–582 25. Kei dan I, Fine GF, Ka ga wa T et al. (2000) Work of
brea thing du ring spon ta neous ven ti la ti on in an es-the ti zed child ren: a com pa ra ti ve stu dy among es-the face mask, la ryn ge al mask air way and en dotra che-al tube. An esth An che-alg 91: 1381–1388
26. Kuna ST, Bedi DG, Ry ck man C (1988) Ef fect of na sal air way po si ti ve pres su re on up per air way size and con fi gu ra ti on. Am Rev Re spir Dis 138: 969–975 27. Lar son CP Jr (1998) La ryn gospasm – The best
treat-ment. An es the sio lo gy 89: 1293–1294
28. Lei ter JC, Knuth SL, Krol RC et al. (1985) The ef fect of dia ze pam on ge nio glos sal muscle ac ti vi ty in nor-mal hu man sub jects. Am Rev Re spir Dis 132: 216 29. Li istro G, Sta nes cu D, Dooms G et al. (1988) Head
po si ti on mo di fies up per air way re si stan ce in men. J Appl Phy si ol 64: 1285–1288
30. Lit man RS, Kott ra JA, Ber ko witz RJ et al. (1998) Up-per air way ob struc ti on du ring mi da zo lam/ni trous oxi de se da ti on in child ren with en lar ged ton sils. Pe-dia tr Dent 20: 318–320
31. Lit man RS, Weis send EE, Shri er DA et al. (2002) Mor-pho lo gic chan ges in the up per air way of child ren du ring awa ke ning from pro po fol ad mi nist ra ti on. An es the sio lo gy 96: 607–611
32. Lit man RS, Wake N, Chan LM et al. (2005) Ef fect of la te ral po si tio ning on up per air way size and mor-pho lo gy in se da ted child ren. An es the sio lo gy 103: 484–488
33. Ma thew OP (1985) Main te nance of up per air way pa ten cy. J Pe dia tr 106: 863–869
34. Ma thru M, Esch O, Lang J et al. (1996) Ma gne tic re-so nance ima ging of the up per air way. Ef fects of pro po fol an es the sia and na sal con ti nuous po si ti-ve air way pres su re in hu mans. An es the sio lo gy 84: 273–279
35. Mei er S, Gei du schek J, Pa ga no ni R et al. (2002) The ef fect of chin lift, jaw thrust, and con ti nuous po si-ti ve air way pres su re on the size of the glot si-tic ope-ning and on stri dor sco re in an es the ti zed, spon ta-neous ly brea thing child ren. An esth An alg 94: 494– 499
36. Meu ri ce JC, Marc I, Car ri er G et al. (1996) Ef fects of mouth ope ning on up per air way col lap si bi li ty in nor mal slee ping sub jects. Am J Re spir Crit Care Med 153: 255–259
37. Mon tra vers P, Du reuil B, Des monts JM (1992) Ef-fects of i.v. mi da zo lam on up per air way re si stan ce. Br J Anaesth 68: 27–31
38. Mo ri ka wa S, Sa far P, De car lo J (1961) In flu ence of the head-jaw po si ti on upon up per air way pa ten cy. An es the sio lo gy 22: 265–270
39. Moy nihan RJ, Brock-Utne JG, Ar cher JH et al. (1993) The ef fect of cri co id pres su re on pre ven ting ga stric
in suf fla ti on in in fants and child ren. An es the sio lo-gy 78: 652–656
40. Mu ra shi ma K, Fu ku to me T (1998) Ef fect of jaw-thrust ma noeu vre on the la ryn ge al in let. Anaes the-sia 53: 203–204
41. Nan di PR, Charles worth CH, Tay lor SJ et al. (1991) Ef fect of ge ne ral anaes the sia on the pha rynx. Br J Anaesth 66: 157–162
42. Ra jan GR (1999) Su prag lot tic ob struc ti on ver sus true la ryn gospasm: the best treat ment. An es the sio-lo gy 91: 581
43. Re ber A, Pa ga no ni R, Frei FJ (1999) Air way ob struc-ti on due to ary te no id pro lap se in a child. Acta Anaes the si ol Scand 43: 104–106
44. Re ber A, Wet zel SG, Schna bel K et al. (1999) Ef fect of com bi ned mouth clos ure and chin lift on up per air way di men si ons du ring rou ti ne ma gne tic re so-nance ima ging in pe dia tric pa ti ents se da ted with pro po fol. An es the sio lo gy 90: 1617–1623 45. Re ber A, Pa ga no ni R, Frei FJ (2001) Ef fect of
com-mon air way ma noeu vres on up per air way di men-si ons and cli ni cal men-si gns in anaes the ti zed, spon ta-neous ly brea thing child ren. Br J Anaesth 86: 217– 222
46. Re ber A, Gei du schek JM, Bob bia SA et al. (2002) Ef-fect of con ti nuous po si ti ve air way pres su re on the mea su re ment of tho ra coab do mi nal asyn chrony and mi nu te ven ti la ti on in child ren an es the ti zed with sevoflu ra ne and ni trous oxi de. Chest 122: 473–478
47. Reed WR, Ro berts JL, Thach BT (1985) Fac tors in flu-encing re gio nal pa ten cy and con fi gu ra ti on of the hu man in fant up per air way. J Appl Phy si ol 58: 635– 644
48. Ro berts JT, Ali HH, Shor ten GD (1993) Using the la-ryn ge al in di ces ca li per to pre dict dif fi cul ty of la la- ryn-gos co py with a Ma cin to sh #3 la ryn ryn-gos co pe. J Clin An esth 5: 302–305
49. Roth B, Ma gnus son J, Jo hans son I et al. (1998) Jaw lift – A sim ple and ef fec ti ve me thod to open the air way in child ren. Re sus ci ta ti on 39: 171–174 50. Ru ben HM, Elam JO, Ru ben AM et al. (1961) In
ves-ti ga ves-ti on of up per air way pro blems in re sus ci ta ves-ti on. 1. Stu dies of pha ryn ge al x-rays and per for mance
by lay men. An es the sio lo gy 22: 271–279 51. Sa far P, Es car ra ga LA, Chang F (1959) Up per air way
ob struc ti on in the un con s cious pa ti ent. J Appl Phy-si ol 14: 760–764
52. Schibler A, Hen ning R (2002) Po si ti ve end-ex pi ra-to ry pres su re and ven ti la ti on in ho mo ge nei ty in me cha ni cal ly ven ti la ted child ren. Pe dia tr Crit Care Med 3: 124–128
53. Schwab RJ, Gupta KB, Gefter WB et al. (1995) Up-per air way and soft tis sue ana to my in nor mal sub-jects and pa ti ents with sleep-dis or de red brea thing. Si gni fi can ce of the la te ral pha ryn ge al walls. Am J Re spir Crit Care Med 152: 1673–1689
54. Schwab RJ, Pack AI, Gupta KB et al. (1996) Up per air way and soft tis sue struc tu ral chan ges in du ced by CPAP in nor mal sub jects. Am J Re spir Crit Care Med 154: 1106–1116
55. Shel ton KE, Wood son H, Gay S et al. (1993) Pha ryn-ge al fat in ob struc ti ve sleep ap nea. Am Rev Re spir Dis 148: 462–466
56. Shor ten GD, Arm strong DC, Roy WI et al. (1995) As-sess ment of the ef fect of head and neck po si ti on on up per air way ana to my in se da ted pa edia tric pa-ti ents using ma gne pa-tic re so nance ima ging. Pa edia tr Anaesth 5: 243–248
57. Si va ra jan M, Joy JV (1996) Ef fects of ge ne ral an es-the sia and pa ra ly sis on up per air way chan ges due to head po si ti on in hu mans. An es the sio lo gy 85: 787–793
58. Spann RW, Hyatt RE (1971) Fac tors af fec ting up per air way re si stan ce in con s cious man. J Appl Phy si ol 31: 708–712
59. Stauf fer T, Jaslow D (2004) Not so ba sic air way ma-neu vers. Emerg Med Serv 33: 78–79
60. Strauss S, Lynn A, Brat ton S et al. (1999) Ven ti la to ry re spon se to CO2 in child ren with ob struc ti ve sleep
ap nea from ade no ton sil lar hy per tro phy. An esth An alg 89: 328–332
61. Ta mu ra M, Is hi ka wa T, Kato R et al. (2004) Man di-bu lar ad van ce ment im pro ves the la ryn ge al view du ring di rect la ryn gos co py per for med by in ex pe ri-enced phy si cians. An es the sio lo gy 100: 598–601 62. Tetzlaff JE, Pa tel R, Mil moe G (1991) To tal air way ob struc ti on with neck ex ten si on: air way ma nage-ment of a pa ti ent with pha ryn ge al tu mor. J Clin An-esth 3: 406–408
63. Todres ID, Khil na ni P (1994) Cri ti cal up per air way ob struc ti on in child ren. In: Ro berts TJ (ed) Cli ni cal ma nage ment of the air way, 1st edn. Saun ders, Phil-adel phia, pp 383
64. von Un gern-Stern berg BS, Erb TO, Frei FJ (2005) Jaw thrust can de te rio ra te up per air way pa ten cy. Acta Anaes the si ol Scand 49: 583–585 65. von Un gern-Stern berg BS, Erb TO, Re ber A et al.
(2005) Ope ning the up per air way – Air way ma neu-vers in pe dia tric an es the sia. Pa edia tr Anaesth 15: 181–189
