Critères de sélection des patients et techniques d ’implantation des bioprothéses sans armatures Pr Paul Menu DESC Nantes 5-6 Novembre 1999

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Critères de sélection des patients et techniques

d ’implantation des bioprothéses sans

armatures

Pr Paul Menu

DESC Nantes

5-6 Novembre 1999

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Introduction

• Les homogreffes sont connues pour leurs

excellentes performances hémodynamiques et leur très longues durabilitées.(E Baudet, M

Yacoub)

• Leurs usages est limitée par leurs moyennes disponibilités.

DESC Nantes Novembre 1999

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Introduction II

• L’ambition des valves sans armatures est de faire aussi bien, en longévité que les

homogreffes.

• Du fait de la plus grande « difficulté » technique d’implantation, il faut aussi qu’elles ne présentent pas plus de complications immédiates et

secondaires que les valves avec armature.

• Il y a certainement des indications

spécifiques pour chaque type de prothèses

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Physio-anatomie

Flexibilité

Souplesse

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• Les premiers rapports sur les VSA ont montrés un temps de clampage aortique supérieur à 100 minutes et des difficultés d ’implantation plus grandes

• Ceci a limité les indications

• Endocardites

• Patient jeune

• Et contre indiqué pour

• > 80 ans

• Gestes associés

• Mauvaise fonction VG

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Sous l ’impulsion de S Westabi et de T David

• La courbe d ’apprentissage est rapide.

• Le temps supplémentaire de clampage inférieur à 15 minutes.

• Le bénéfice immédiat est réel.

• L ’avenir à long terme encore

incertain, mais très probablement au moins aussi bon que les bioprothèses péricardiques.

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Indication

• Elective et courante

• Rétrécissement aortique > 72 ans

• Endocardite

• patient jeune avec contre indication des AVK

• petit anneau aortique

• Dilemme

• Après 80 ans

• Mauvaise fonction VG

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Après 80 ans

• A cet âge, quel est le bénéfice en terme de durabilité par rapport à une valve

péricardique?

• Le bénéfice n’est réelle que dans les petits anneaux (< 21mm et femme)

Dans notre série, sur les 11 patients de plus de 80 ans ayant bénéficiés d ’un RVA isolé par STL il n ’y a aucune mortalité

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Mauvaise fonction VG

• Le traitement inotrope est toujours facteur d ’aggravation du gradient résiduel.

Sur les 8 patients ayant une FEVG < 0.30%

seulement 3 ont eu besoin de support inotrope Il y a un décès.

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Diminution du temps de clampage aortique

120

85,6 85,8

0 20 40 60 80 100 120

10 premières 10suivantes 10 dernières

Est

Courbe

d ’apprentissage

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Étape N°2

• L ’aorte est toujours ouverte par une

incision transversale

• Cette incision doit

toujours être à plus de 15 mm au-dessus de l ’ostium de la

coronaire droite

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Les recommandations techniques

• CEC

• Aortotomie

• Nettoyage de l ’anneau

• Mesure

• Suture inférieur

• Protection des cups

• Nœuds inférieurs

• Suture supérieure

• Temps de clampage aortique

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Étape N°1

• CEC entre une canule aortique et une canule cave.

• Cardioplégie antérograde

• Décharge du VG

• Hypothermie modérée

• Sternotomie classique

• Ministernotomie

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Détail pratique

• Après la mesure, poser un 5/0 prolen au-

dessus de chaque ostia.

• Et un fil solide dans chaque commissure pour tracter et

s ’exposer

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Étape N°3: Décalcification

• Après excision de la valve aortique , la décalcification doit- être méticuleuse et complète.

• Le résultat doit-être une ablation totale des calcifications

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La mesure précise est essentielle

• Il est fondamentale de ne pas distordre l’anneau.

• La mesure de la jonction sino- tubulaire et de l’anneau est impérative.

• Une différence de plus de 2 taille contre-indique

l ’implantation free-hand

Quelque soit la technique ne pas sur tailler de plus de 1mm

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Étape 5: Suture inférieure

• Les points de sutures inférieurs sont

réalisés en respectant l’anatomie scaloppée

• Sauf au niveau des commisures

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• Puis nous coupons le mur aortique.

Chaque nœud est noué

sous contrôle totale de la vue et sans traction

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Suture Supérieure

• Nous utilisons les sutures de prolen

• De préférence avec des aiguilles 2/3 à petite courbure 16mm

• Il faut bien maintenir les tractions commissurales pour s’exposer.

• Plutôt suturer de dedans en dehors.

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Technique Freehand :

Pas de mur Aortique

Indication : Petit anneau sujet plus jeune : 70 ans

Inconvénient :

possible distorsion

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Totale « root replacement »

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Hemi-root: Technique

• Avantage

– Diminue les risques de distorsion

• Inconvenients

– Laisse en place beaucoup de mur aortique xenotypique

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Inclusion non coronaire

• Avantage

– Diminue les risques de distorsion

• Inconvénients

– Laisse en place un peu de mur aortique

xénotypique

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Technique : mini root

Pas de DistorsionPas de Distorsion

Beaucoup d’Aorte Xénotypique

Réimplantation des ostia coronaires

Hémodynamique excellente

Durabilité moindre

> 75,80 ans.

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Materiels et méthodes

Pts (n)

Average age (years)

Female (n)

NYHA preope

rative

Sinus

rhythm BSA

(m2) Average of mean gradient (mm Hg) Group I

Freestyle Medtronic

42 69.5 15/42 3.1

^{37 sr}

5^DDD

1.76

^62.4

(47/91)

Group II Prima Baxter

38 69.8 15/38 3.2

^{35 sr}

3 DDD

1.72

^66.5

(53/101)

Entre Janvier 1995 et Octobre 1998, 80 patients ont bénéficiés d’un RVA.

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Données Opératoires

Freestyle

^SD

Prima

^SD

Average Aortic valve size

25.1 1.8 24.8 1.9

Concomitant CABG (n(%)

8(19) 12(31.5)

Associated procedures

3 1

Average aortic clamp time

All (min)

92.8

^15.4

90.1

^16.3

Aortic clamp time without

CABG (min)

77.6

^13.2

74.4

^14.8

Minimally invasive

technique (n)

5 1

Techniques Freehand/

miniroot

Critères de sélection des patients et techniques d ’implantation des bioprothéses sans armatures Pr Paul Menu DESC Nantes 5-6 Novembre 1999