Traitement par Enclouage: les Préliminaires

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Pseudarthroses diaphysaires

Traitement par Enclouage:

les Préliminaires

Philippe ADAM

Service de Chirurgie Orthopédique et de Traumatologie

7 Octobre 2018

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Introduction

• Enclouage verrouillé:

traitement de choix des fractures

diaphysaires des os longs

• périoste + hématome fracturaire

• stabilité rotatoire

• cal fusiforme

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Introduction

«Pseudarthrose et

Enclouage» : 2 situations

• survenue d’une

pseudarthrose après

enclouage

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Introduction

«Pseudarthrose et

Enclouage» : 2 situations

• l’enclouage dans le traitement des

pseudarthroses

(5)

Définitions

Retard de

consolidation:

délai > délai habituel pour un site

fracturaire

(6)

Définitions

Pseudarthrose ^:

• absence de

consolidation à 6

mois

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Définitions

Pseudarthrose:

•

absence d’évolution vers la consolidation entre des clichés

successifs

•

écart interfragmentaire important, persistant

•

chances de consolidation

≃0 en l’absence de

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Taux de pseudarthrose

• Variable selon les séries, de 1 à plus de 25%

• Giannoudis: Fémur 8,5% sur 377 clous

J Bone Joint Surg Br 2000

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Facteurs allongeant le délai de consolidation



Facteurs locaux



Ouverture du foyer de fracture



Fracture bifocale



Immobilisation insuffisante du foyer



écart interfragmentaire, Perte de Substance Osseuse



^Infection



Facteurs généraux

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Définitions

«Retard prolongé de consolidation»:

•

^{pas de}

consolidation à 6 mois mais signes évolutifs entre

contrôles successifs

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Définitions

«Retard prolongé de consolidation»:

•

^{pas de}

consolidation à 6 mois mais signes évolutifs entre

contrôles

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Définitions

«Retard prolongé de consolidation»:

Br J Surg 1943; 30: 260-276

‘non-union is never inevitable’

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Définition d’une stratégie de prise en charge:

Questions clés

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Quel sont les problèmes posés?

Peut-on (raisonnablement) éliminer une infection ?

Le matériel en place est-il une gêne à la prise en charge ?

L’abord du foyer est-il nécessaire ? Ya-t-il une perte de substance

osseuse ?

L’enveloppe est-elle un problème ?

(15)

Quel traitement proposer?

Que peut-on en

attendre?

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Le matériel peut-il

être laissé en place?

(17)

Modalités thérapeutiques

Matériel laissé en place

Traitements physiques

• Ondes électromagnétiques

• ^{Ultra Sons}

Succès selon promoteurs ≃ 80%?

Si montage stable

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Modalités thérapeutiques

Matériel laissé en place

Traitements physiques

• Ondes électromagnétiques

• ^{Ultra Sons}

HAS

Service attendu insuffisant

Succès selon promoteurs ≃ 80%?

(70-93)

Si montage stable Pb remboursement

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Modalités thérapeutiques

Matériel laissé en place

Traitements biologiques

• Concentré de Moëlle Osseuse

Injection directe de CMO (obtenu après centrifugation)

Au niveau du foyer de pseudarthrose percutané

sur Pseudarthroses oligo- ou atrophiques

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Modalités thérapeutiques

Concentré de Moëlle Osseuse

Hernigou et al JBJS AM 2007. Consolidation 53/60

Importance de la concentration en éléments figurés

Bhargava et al. Indian J Orthop 2007.

Consolidation 23/28.

Intervention possible en ambulatoire

Délai moyen après

intervention: 25 semaines

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Modalités thérapeutiques

Matériel laissé en place

Déverrouillage

•

dynamisation des clous verrouillés

•

non systématique

++ si distraction dans le foyer meilleurs résultats si

tôt (<24S)

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Modalités thérapeutiques

Déverrouillage

•

non indiqué si foyer instable (comminution ++, Fracture très

oblique)

•

pseudarthroses

hypertrophiques++

A bon escient:

réserve d’impaction à distance du foyer

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Modalités thérapeutiques

Déverrouillage

•

si foyer ouvert diminution du délai de consolidation

•

taux de consolidation inchangé

Possibilités modestes du déverrouillage isolé

Diminution de l’effet à distance du traumatisme initial Pas indiqué sur os non porteur

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Modalités thérapeutiques

Pseudarthrose avérée

• autres méthodes nécessaires

• recherche des causes ayant pu conduire à la non-consolidation

infection?

insuffisance de fixation?

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Modalités thérapeutiques

Infection (raisonnablement) éliminée + Insuffisance de fixation

Ostéosynthèse par plaque sur Clou in

situ • Ueng et al (J Trauma 1997); Choi et al

(Int Orthop 2005)

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Modalités thérapeutiques

Ostéosynthèse par plaque sur Clou in situ

• Choi et al (Int Orthop 2005)

• 15 consolidations sur 15

• ^{Délai de}

consolidation 7,2

mois [5-11]

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Modalités thérapeutiques

Infection éliminée (enquête policière) + Insuffisance de fixation

Fixation Externe sur Clou in situ

• Séries de petite taille (Patel et al JBJS Br 2000; Menon et al JOT 2002;

Brinker et al JOT 2003

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Modalités thérapeutiques

Fixation Externe sur Clou in situ

aide au maintien de l’alignement augmente la stabilité mécanique

FE plus légers: moins de fiches ou broches

adapté à l’humérus

complications liées aux fiches raideur articulaire

Menon JOT 2002

MAIS

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Modalités thérapeutiques

Pseudarthrose avérée +

Matériel gênant la consolidation

(30)

Modalités thérapeutiques

Pseudarthrose avérée

•

Par insuffisance de fixation

•

clou trop fin

•

clou non verrouillé

•

Par perturbation de la biologie

•

ouverture du foyer

•

^Cerclage

•

+ défaut d’axe

(31)

Modalités thérapeutiques

Pseudarthrose avérée

Ablation du matériel + ostéotomie tibiale

Embout conique Crochet

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Modalités thérapeutiques

Pseudarthrose avérée

Ablation du matériel + ostéotomie tibiale

Reprise par clou verrouillé Réalésage

Augmentation du diamètre +/-Ostéotomie associée de la fibula

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Modalités thérapeutiques

•

Attrition tissulaire

•

Fracture ouverte ou traitement par plaque

•

Pseudarthrose oligotrophique

Ablation vis cassé e, tréphine

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Modalités thérapeutiques

•

Reprise par clou verrouillé

Réalésage

Décortication

Greffe autologue

(35)

Modalités thérapeutiques

•

Reprise par clou verrouillé

Réalésage

(36)

Modalités thérapeutiques

Pseudarthrose infectée

•

ablation de l’ensemble du matériel

•

des tissus voués à la nécrose

Astuces techniques Matériel adapté

préservation des

parties molles viables

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Modalités thérapeutiques

•

Tréphines

Crochet pour clou cassé

(38)

Modalités thérapeutiques

•

Réenclouage avec matériel adapté

Greffe si nécessaire

Antibiothérapie initialement à large spectre

secondairement adaptée

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Biologie

Intérêt du réalésage

Reperméabilisation du foyer Conditions biologiques d’une fracture fraîche

Parties molles préservées Abord direct du foyer non

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Enclouage sur pseudarthrose

Le passage du foyer

Guide d’alésage peu adapté

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Enclouage sur pseudarthrose

Le passage du foyer

Guide de pseudarthrose

Guide d’enclouage difficile A manier avec prudence Sous contrôle Ampli +++

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Enclouage sur pseudarthrose

Le passage du foyer

Guide de pseudarthrose

Guide d’enclouage difficile A manier avec prudence Sous contrôle Ampli +++

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Enclouage sur pseudarthrose

Passage du foyer:

Correction d’un défaut d’axe

Ostéotomie

Point d’entrée

Positionnement du guide en distalité

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Enclouage sur pseudarthrose

Passage du foyer:

Correction d’un défaut d’axe

Ostéotomie

Point d’entrée

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Enclouage sur pseudarthrose

Passage du foyer:

Correction d’un défaut d’axe

Ostéotomie

Point d’entrée

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Enclouage sur pseudarthrose

Passage du foyer:

Correction d’un défaut d’axe

Ostéotomie

Point d’entrée

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Enclouage sur pseudarthrose

Aspect à consolidation

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Enclouage sur pseudarthrose

Aspect à consolidation

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Pseudarthrose sous Enclouage

85 ans, 92 kg, 165 cm, comorbidités +++ (DID, Coroarienne, arythmie, dénutrition

6 ans après clou cervico- médullaire

6 mois après fracture fémur distal traitée par plaque:

fracture de plaque,

adressée après ablation de

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Pseudarthrose sous Enclouage

Status infectieux douteux, Matériel gênant,

Difficultés prévisibles d’ablation du matériel Commande ancillaire

d’extraction + appel poseur pour trucs et astuces

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Pseudarthrose sous Enclouage

Status infectieux douteux,

Matériel gênant,

Difficultés prévisibles d’ablation du matériel Commande ancillaire d’extraction + appel poseur pour trucs et

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Pseudarthrose sous Enclouage

Greffe iliaque

Antibiothérapie jusqu’à réception des

prélèvements

Cicatrisation de première intention

Mobilisation du ganou

Appui pour les transferts

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Conclusions

Prise en charge d’une pseudarthrose

Humérus: plaque additionnelle;

si atrophique: plaque en compression + greffe Fémur & Tibia:

retard de consolidation : dynamisation

Ps hypertrophique : plaque additionnelle ou changement de clou

Hypotrophique : + stimulation biologique

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Conclusions

Prise en charge d’une pseudarthrose

Bonne analyse des conditions locales

Enclouage: méthode de traitement adaptée aux diaphyses

Même après échec d’un 1^er enclouage

Respect des parties molles: trucs et astuces

Traitement par Enclouage: les Préliminaires

Pseudarthroses diaphysaires