Sévérité des troubles colorectaux associés aux maladies neurologiques et évaluation pratique par questionnaire à un item (PGI-S)

Progrèsenurologie(2016)26,573—581

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ARTICLE ORIGINAL

Sévérité des troubles colorectaux associés aux maladies neurologiques et évaluation pratique par questionnaire à un item (PGI-S)

Assessment of severity of neurogenic bowel dysfunction in chronic patients with a simple 1-item questionnaire (PGI-S)

J.G. Prévinaire

, J.M. Soler

, H. Bordji

, M.C. Fiolet

, M.A. Navaux

, P.E. Mortier

aCentreCalvé,fondationHopale,62600Berck-sur-Mer,France

bCentreBouffard-Vercelli,66690Cerbère,France

cHôpitalCalot,fondationHopale,62600Berck-sur-Mer,France

dServicedesmaladiesdigestives,CHRUdeLille,59037Lillecedex,France

Rec¸ule3mars2016 ;acceptéle17juin2016 DisponiblesurInternetle19juillet2016

MOTSCLÉS Constipation; Incontinence; ÉchelledeBristol; PGI-S;

Blessésmédullaires; Scléroseenplaques; Hémiplégies

Résumé

Introduction.—Lestroublescolorectaux(TCR)sontfréquentschezlespatientsprésentantune lésionneurologique,maisleurévaluationrarementsystématiqueencentrederééducation.

Objectif.—ÉtudierlaprévalencedesTCRchezcespatients,etleursévéritéàl’aideduPGI-S (PatientGlobalImpressionofSeverity).

Matériel.—ÉtudeprospectivesurlasévéritédesTCRdans2centresderééducation,parques- tionnaire,avecnotammentutilisationduNeurogenicBowelDysfunctionScore(ScoreNBD,de0à 47),duPGI-S,questionnaireà1itempourévaluerlagêneliéeauxTCR(absente,légère,modé- réeousévère),etl’échelledeBristol(consistancedesselles).Lespatientsdevaientprésenter plusde2moisd’évolutiondelamaladieneurologique.

Résultats.—Cent soixante-neuf patients ont été inclus : 97 patients blessés médullaires, 42 sclérosesen plaqueset30 hémiplégiques.Danschaque population, lesprévalencesres- pectives étaientde67 %,45 %et17 %pourla constipation,de82 %,45 %et27 %pourla dyschésie,etde74%,48%et43%pourlesfuites(gazouselles).LesTCRmodérésàsévères étaientretrouvéschez61%despatientsmédullaires,43%dessclérosesenplaqueset23%des hémiplégiques,avecdesscoresNBDrespectifsde11,9±6,5,5,7±4,9et3,7±4,2(p<0,01).

∗Auteurcorrespondant.Servicemédullaire,centreCalvé,fondationHopale,62600Berck-sur-Mer,France.

Adressee-mail:previnjg@hopale.com(J.G.Prévinaire).

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2016.06.007

1166-7087/©2016ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.

OnretrouvaitunliensignificatifentrePGI-SetscoreNBD(p<0,01).LesscoresNBDlesplusbas étaientassociésauxconsistancesdesellesnormales(Bristoltype3ou4)(p<0,01).

Conclusion.—LePGI-Setl’échelledeBristolsontdesoutilscliniquessimplespermettantune évaluationrapidedesTCR.

Niveaudepreuve.— 4.

©2016ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.

KEYWORDS Constipation;

Incontinence;

BristolStoolChart;

PGI-S;

Spinalcordinjury;

Multiplesclerosis;

Hemiplegia

Summary

Introduction.—Bowelsymptoms(constipationandincontinence)arefrequentinpatientswith aneurologicdisease,butrarelyassessedinrehabilitationcentres.

Aim.—Tostudytheprevalenceofneurogenicboweldysfunction(NBD)inthosepatients,and toassessitsseveritywiththePatientGlobalImpressionofSeverity(PGI-S).

Material.—Prospectivestudybyquestionnaires,withtheNeurogenicBowelDysfunctionScore (0—47)andthePGI-S,a1-itemquestionnaire(absent,mild,moderate,severe)fortheseverity ofthebowelsymptoms,andtheBristolStoolChartforstoolconsistency.Allpatientspresenting achronic(>2months)neurologicaldiseasewereincluded.

Results.—Inclusionof169patients,97withspinalcordinjury,42withmultiplesclerosisand 30withhemiplegia.Ineachpopulation,prevalenceofconstipationwas67%,45%and17%,of pelvicfloordyssynergia82%,45%and27%,andleakages(gasorstools)de74%,48%and43%, respectively.Moderatetoseverebowelsymptomswereseenin61%ofspinalcordinjury,43%of multiplesclerosisand23%ofhemiplegicpatients,withNBDscoresof11.9±6.5,5.7±4.9and 3.7±4.2,respectively(P<0.01).TherewasasignificantrelationbetweenPGI-SandNBDscore (P<0.01).SignificantlowerNBDscoreswereassociatedwithnormalstoolconsistency(Bristol type3or4)(P<0.01).Incaseofseverebowelsymptoms,theuseoftransanalirrigationwas hamperedbypatients’motivationandacceptation,andtheirautonomy.

Conclusion.—PGI-SandBristolStoolChartarereliabletoolstoassessthepresenceofbowel symptomsinclinicalpractice.

©2016ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Introduction

Lestroublescolorectaux(TCR)sontfréquentsaucoursdes maladies neurologiques [1,2]. La constipation affecterait jusqu’à80%despatientsblessésmédullaires(BM),70%des patients avecune sclérose enplaques (SEP), et 60 % des patients hémiplégiques ; l’incontinence fécale toucherait jusqu’à75%despatientsBM,70%despatientsSEP,et23% despatientshémiplégiques[1,3].L’incontinencefécaleetla constipationcoexistentfréquemment,etaltèrentdefac¸on considérablelaqualitédeviedecespatients.Ilsprovoquent unegêne d’expression polymorphe (douleurs abdominales et/ouanorectales,ballonnements, saignements...)etune détressepsychiquequientraventetmenacentlaviesociale etlesrelationspersonnellesdespatients[1,2,4,5].

L’utilisation de questionnaires,qu’il s’agisse de scores de symptômes ou de qualité de vie, est rentrée dans la pratique quotidienne pour l’évaluation des troubles sphinctériens. Pour les TCR des patients neurologiques, 2questionnaires sont plus fréquemment utilisés: le Bris- tol Stool Chart (échelle de Bristol) [6] et le Neurogenic Bowel Dysfunction Score (Score fonctionnel digestif des maladies neurologiques, ou Score NBD) [7]. L’échelle de Bristol est un auto-questionnaire employé dans l’analyse

visuelle des selles permettant d’approcher les modalités detransit etl’existenced’une éventuelle constipationou diarrhée [8]. Le score NBD permet une évaluation chif- frée de la sévérité des TCR, et d’objectiver les progrès suite aux traitements spécifiques [7,9]. Pour l’évaluation desTCRenpratiqueclinique,ilestimportantd’également développer des outils simples et à passation rapide. Le PGI-S(Patient GlobalImpression of Severity)est unques- tionnaire à 1 item, qui demande au patient d’évaluer la sévérité d’une condition spécifique à un moment donné.

LePGI-Saétévalidé parYalcinetBumpdans lecadrede l’incontinenceurinaireàl’effortdelafemme[10]puispar Viktrupetal.pourlestroublesurinairesliésàl’hypertrophie bénigne de la prostate [11] et a été utilisé en franc¸ais dans l’insuffisance sphinctérienne de la femme [12] ; il n’a jamais été utilisé ni validé dans l’évaluation des TCR.

L’arsenalthérapeutique dela prise en charge des TCR s’estrécemmentenrichiavecdestechniquespeuinvasives commel’irrigationtransanale [1,9]oulaneurostimulation tibiale postérieure [13], ou invasives comme la cæcosto- mie(interventiondeMalone)chirurgicale[1]oupercutanée endoscopique [14] et a permis de préciser l’intérêt des traitementsdits depremièreintentionquiincluent règles

Évaluationdestroublescolorectaux 575 hygiéno-diététiques, utilisation adaptée des laxatifs et

autrestraitementsfacilitantl’exonération[1].

Lesobjectifsdecetteétudeétaient:

• étudierlafréquenceetlasévéritédesTCRdanslapopu- lation depatientsprésentant unemaladieneurologique chronique,prisenchargeencentrederééducation;

• évaluer l’intérêtd’un questionnaire à 1 item,le PGI-S [10] —impression globaledu patientdelasévérité des TCR.

Patients et méthodes

L’étudeaétémenéedefac¸onprospectivedansdeuxcentres de rééducation, le centre Calvé, fondation Hopale (Berk- sur-Mer),etlecentreBouffard-Vercelli (Cerbère),surune périodede3moisdébutéele1^erdécembre2013.

Critères d’inclusion et d’exclusion

TouslespatientsBM,SEPouhémiplégiquesparaccidentvas- culairecérébralhospitalisésenrééducationdepuisaumoins une semaine etprésentant une lésion neurologique chro- nique (plusde deuxmoisd’évolution)ont étéinclusdans l’étude.

Les maladesporteursde colostomiesoueffectuant les irrigations coliques antégrades (intervention de Malone) ou rétrogrades(irrigations transanales)ont été exclus de l’étude.

Étude

L’étudecomprenait:

• un questionnaire sur la prise en charge des TCR du patient:

◦ fréquence des selles, et aides à ladéfécation, auto- nomiedupatientdanslesoin,symptômesassociéset complicationsproctologiques(présenced’hémorroïdes oudesaignement),portdeprotections...;

• deséchelles:

◦ l’échelledeBristolpourla consistancedesselles, de type1 (selles trèsdures) à7 (selles trèsmolles), les

types 3ou4 correspondantà desselles «normales»

◦ [6],scoreNBDquicomprend10items,permettantdequan- tifierlasévérité desTCRde0(absencedegêne)à47 (gênemaximale),

◦ le PGI-S pour évaluer la gêne liée aux TCR (gêne absente,légère,modéréeousévère);

• uncataloguedesellesétaitsystématiquementréalisépar lessoignantsdel’unitélasemaineprécédantl’étude;

• unexamencliniqueneurologique.

Danstouslescas,l’évaluationdesTCRétaitréaliséesous traitementdepremièreintentioninchangédepuisaumoins unesemaine:pourlespatientshospitalisésdanslessuites immédiatesd’uneaffectionaiguë,cestraitementsétaient systématiquementmisenplacedanslesservicesconcernés.

Pourlespatientshospitaliséspourreprisederééducation,la priseenchargedesTCRétaitsystématiquementréévaluée àl’entréedupatient,etsinécessaire,lestraitementsde premièreintentionmodifiés.

L’évaluation pour cette étude était donc réalisée au mieuxla2^esemainedeprésencedupatient,etportaitsur lesTCRlasemaineprécédente.

Le questionnaire et les échelles étaient remplis par le patient lors de la deuxième semaine en rééducation.

L’infirmière référente du service concerné s’assurait que tous lesitems avaientété bien compris etremplis par le patient,etvérifiaitla cohérencedes donnéessurbasedu cataloguedesellesremplilasemaineprécédente.

Lemédecincolligeaitlasévéritédel’atteinteparlescore AIS(ASIA Impairment Scale) pour lespatients BM [15], et parl’échelleEDSS (ExpandedDisability StatusScale) pour lespatientsSEP(de0à10)[16].

Statistiques

La méthode paramétrique Anova a été utilisée pour les variablesquantitatives,le testduChi² pour lescomparai- sons de plusieurs variables qualitatives, et le coefficient decorrélationdePearsonpourl’analyseentre2variables quantitatives.

Tableau1 Caractéristiquesdespatients.

Population totale

Blessés médullaires

Scléroseen plaques

Hémiplégies

Nombre 169 97 42 30

Sex-ratio(femmes/hommes) 69/100 24/73 28/14 17/13

Âge(ans) 52,8(16,4)

[17—85]

47,1(16,4) [17—82]

55,9(12,5) [17—79]

66,9(10,2) [47—85]

Évolution(mois) 93,3

(117,5) [3—600]

88,4(117,8) [3—576]

155,8(122,7) [5—600]

21,6(40,4) [3—200]

64tétraplégiques 33paraplégiques

— —

EDSS — 6,2(3,5)

[3,5,5—8]

—

EDSS:ExpandedDisabilityStatusScale.Valeursexpriméesenmoyenne,déviationstandard(),etextrêmes[].

J.G.Prévinaireetal.

Tableau2 Symptômesetmanifestionscliniquesliésauxtroublescolorectaux.

Ballonnement Spasticité Douleur Fécalome Hyperréflexie autonome

Difficultés respiratoires

Saignement Hémorroïdes Fuites selles

Fuites gaz Blessésmédullaires

(n=97)

45 18 19 8 10 7 20 42 29 62

Scléroseenplaques (n=42)

14 1 5 1 4 10 5 16

Hémiplégies(n=30) 4 3 1 1 2 3 10

ntotal 63 19 27 10 10 7 25 54 37 88

Résultatsexprimésennombredepatients(n)

Évaluationdestroublescolorectaux 577 Tableau3 Priseenchargedestroublescolorectaux(premièreintention).

Évacuation manuelle selles

Suppositoire Laxatif Micro-lavement Régime Stimulation digitale

Massage abdominal

Blessésmédullaires(n=97) 66 53 51 53 12 17 6

Scléroseenplaques(n=42) 6 17 19 16 15 5 3

Hémiplégies(n=30) 1 8 13 8 2 1 2

ntotal 73 78 83 77 29 23 11

Résultatsexprimésennombredepatients(n).

Tous les patients ontdonné leuraccord verbal pour la participationàcetteétude,quinemodifiaitpaslapriseen chargehabituelle.

Résultats

Autotal,169patientsconsécutifsontétéinclus(Tableau1): ils’agissaitde97patientsBM(64tétraplégiqueset33para- plégiques),42patientsSEPet30patientshémiplégiques.Il yavait100 hommespour 69 femmes,d’un âge moyende 52,8ans,etd’uneduréemoyenned’évolutionde93,3mois.

L’évaluation a été réalisée au cours de la deuxième semaine d’hospitalisation chez 38 patients (30 BM, 6 SEP et2hémiplégiques)etàla3^e semaineouau-delàchezles 131patientsrestants.Les169dossiersétaientcorrectement remplis, à l’exception de 4 scores de Bristol manquants.

Cinquante-trois pourcentdes maladesétaientautonomes pourleurstraitementscolorectaux:76%despatientsSEP, 57 % des patients hémiplégiques et42 % des patients BM (79%deparaplégiqueset22%detétraplégiques).

Prévalence des TCR et symptômes

LessymptômesetmanifestationscliniquesassociésauxTCR etlestraitementsdepremièreintentionsontreprisdansle Tableau2.Laprévalencedelaconstipationétaitappréciée parl’existenced’aumoinsunsymptômeliéàlaconstipation (ballonnement,spasticité,douleur,fécalome,hyperréflexie autonome, difficultés respiratoires, hémorroïdes) est de 52% pourl’ensemble dela population,serépartissant en 67 % des patients BM,45 % des patients SEP, et 17 %des patientshémiplégiques.

Laprévalencedesfuitesdeselles(aumoinsuneparmois, question 7 du Score NBD) ou de gaz (présence de pertes incontrôléesdegaz,question9duScoreNBD)étaitde62% pour l’ensembledela population,se répartissanten74 % despatientsBM,48%despatientsSEPet43%despatients hémiplégiques.Lesfuites (sellesougaz) étaientsignifica- tivementplus fréquenteschezlespatientsBM(Tableau 2) (p<0,01). Trente-troispatients portaient des protections, parmilesquels 26patientsBMetseulement3patientsSEP et4patientshémiplégiques.

Lescomplicationsproctologiques(hémorroïdes)étaient significativementplusfréquenteschezlespatientsBMetSEP quechezlespatientshémiplégiques(p<0,01)(Tableau2).

Laprévalence deladyschésie, appréciéeparlanéces- sitéderecoursàunemanœuvreparvoiebasse(évacuation digitale des selles, suppositoires, micro-lavement, stimu- lation digitale), était de 63 % pour l’ensemble de la population, se répartissant en 82 % des patients BM, 45% despatients SEP et27 %des patients hémiplégiques (Tableau3).

Aumoinsuntraitementdepremièreintentionétaitpris par91%despatientsBM(moyenne=2,7),76%despatients SEP (moyenne=1,9) et 57 % des patients hémiplégiques (moyenne=1,2). Le test Anova retrouve une association significative entre score NBD (p<0,01) et l’utilisation de traitementsetlaprésencedecomplications(p<0,01).

Score NBD

Les scores NBD moyens étaient de 11,9±6,5 pour les patientsBM,5,7±4,9pourlespatientsSEPet3,7±4,2pour lespatientshémiplégiques.

LescoreNBDétaitsignificativementdifférentauseinde chaquepathologie(p<0,01),sans effetdel’âge(p=0,29) dusexe(p=0,43),oudeladuréed’évolutiondelamaladie (p=0,33).

Au sein de la population BM, on ne retrouvait pas de différence significative entre score NBD et niveau de lalésion médullaire(paraplégie outétraplégie)(p=0,33).

Par contre, il était retrouvé un lien très fort entre score NBD et sévérité de la lésion médullaire (Anova, p<0,01), les moyennes de chaque variable étant diffé- rentesl’unedel’autre[AISA(sensitivomotricecomplète): 13,8±6,0 ; AIS B (motrice complète et sensitive incom- plète) : 11,7±5,3; AIS C (motrice incomplèteet testing musculaire <3) :8,9±5,0; AIS D (motrice incomplète et testingmusculaire≥3):4,7±7,6].

Au sein de la population SEP, on ne retrouvait pas de corrélationentrescoreNBDetEDSS(r=0,11etp=0,51).

PGI-S

Lagêne exprimée était modérée à sévère chez 61 % des patients BM, 43 % des patients SEP et 23 % des patients hémiplégiques (Tableau 4). On retrouvait une différence significativeentrechaquepopulation(p<0,01).

L’étudeAnovaretrouvaitunlientrèsfortentrePGI-Set scoreNBD(p<0,01),lesmoyennesdechaquevariableétant différentesl’unedel’autre,defac¸onglobaleetdanschaque sous-population(Tableau5).

Tableau4 GêneexpriméeparlePGI-S.

Gêne

Absente Légère Modérée Sévère p

Blessésmédullaires 17 21 25 34 <0,01

61%

Scléroseenplaques 17 7 11 7 <0,01

43%

Hémiplégies 17 6 6 1 <0,01

23%

Populationgénérale 51 34 42 42 <0,01

50% PGI-S:PatientGlobalImpressionofSeverity.Résultatsexprimésennombredepatients

Tableau5 LienentrelescoreNBDetlagêneexpriméeparlePGI-S.

Gêne(PGI-S)

Absente Légère Modérée Sévère p

Blessésmédullaires 5,6(4,4) 9,5(3,9) 12,5(6,2) 16,0(5,7) <0,01

Scléroseenplaques 2,6(2,4) 5,3(3,1) 6,3(3,6) 13,0(5,3) <0,01

Hémiplégies 1,6(1,9) 4,3(3,5) 7,5(5,2) 13,0(—) <0,01

Total 3,3(3,5) 7,7(4,3) 10,2(6,1) 15,4(5,6) <0,01

PGI-S:PatientGlobalImpressionofSeverity;NBD:NeurogenicBowelDysfunction.Valeursexpriméesenmoyenneetdéviationstandard ().

Échelle de Bristol

L’étudeAnovaretrouvaitunlientrès fortentrescoreNBD etBristol(p<0,01).Enparticulier,les selles«normales » (Bristoltypes 3 et4) étaient systématiquementassociées auxscoresNBDmoyenslesplusbas,etcedefac¸onglobale, etdanschaquesous-population(Tableau6).

LemêmelienétaitretrouvéentrePGI-SetBristol,avec 71%desBristoltypes3et4associésàunegêneabsenteou légère(Chi²,p<0,01).

Discussion

Cetteétudemetenévidence:

• lagrande prévalence desTCRchez lespatientsprésen- tant une maladie neurologique chroniqueen centre de rééducation;

• lelienentrescoreNBDetconsistancedesselles,lesTCR lesmoinssévèresétantretrouvésencasdeselles«nor- males»;

• lelien entrePGI-SetscoreNBDmontrantlapertinence del’évaluationdesTCRaveccequestionnaireà1item.

Prévalence et sévérité

Cette étude confirme la fréquence élevée des TCR dans lapopulationneurologique, avecdesprévalences globale- ment conformes aux données de la littérature. Au stade

chronique,laconstipationseraitretrouvéechez40à80% des patients BM [1,5,17], 20 à 70 % des patients SEP [1,4,18],et30 à60% despatients hémiplégiques[3,19]; l’incontinence fécale affecterait 40 à 75 % des patients BM [1,5,17], 20à 75 % despatients SEP [1,4,18], et11 à 22 % des patients hémiplégiques [3,19]. Les différences entre les prévalences sont liées aux définitions utilisées pour l’incontinence et la constipation, et à la diversité des atteintes des populations neurologiques étudiées [1].

Dans notre étude, nous nous sommes basés sur la pré- sence de symptômes liés à la constipation (relevés par l’interrogatoire)etsurlaprésencedefuites(gazetselles) rapportées au questionnaire NBD. Nous retrouvons une prévalenceimportantedecesfuitesdegaz,rarementrap- portéesentantquetellesdanslalittérature.

Les TCR sont plus fréquents et plus sévères chez les patientsBMquedanslesautrespopulationsneurologiques.

LesTCRapparaissentdèsledébutdelalésionmédullaire,et évoluentdansletemps:ilaétémontréquelaconstipation étaitplus fréquenteetplusgênante à10ansd’une lésion médullaire[20].LesTCR,notamment deparlaformation defécalomes,représententla5^ecausederéhospitalisation pourcomplicationsmédicaleschezlestétraplégiques(après lesproblèmesurinaires,cutanés, respiratoiresetliésà la spasticité)[21].

Dans la SEP, la fréquence des TCR au stade initial de la maladie est probablement sous-estimée mais touche- rait 30 % des individus. La constipation et incontinence fécale coexistent fréquemment, et sont souvent associés

Évaluationdestroublescolorectaux 579 Tableau6 LienentrelescoreNBDetlescoredeBristol.

Typedeselles Blessésmédullaires Scléroseenplaques Hémiplégies Total n

1 14,0(8,7) 9,0(7,4) 13,0(—) 12,2(8,1) 23

2 13,4(5,7) 8,0(2,3) 3,8(3,0) 10,0(6,2) 39

3 10,0(5,1) 2,2(2,4) 2,2(3,1) 6,7(5,7) 38

4 9,9(6,5) 4,0(3,0) 2,8(4,3) 6,7(6,1) 40

5 11,3(6,1) 8,5(3,7) 3,7(4,7) 9,5(6,0) 19

6 18,5(4,4) — 7,0(8,5) 14,7(7,8) 6

7 15,5(2,1) — — 15,5(2,2) 2

NBD:NeurogenicBowelDysfunction.Valeursexpriméesenmoyenneetdéviationstandard();n:nombredepatients.

aux troubles vésico-sphinctériens [4,22]. Il n’y a pas de corrélation entre les troubles digestifs, l’âge et le sexe [4,22,23].Certainesétudesretrouventunlienentreladurée del’évolutiondelamaladieetlasévéritédesTCR[22,24].

Nos résultats confirment le lien entre la sévérité de l’atteinteneurologique et dela gêneoccasionnée par les TCRchezles patientsBM (évaluéspar l’AIS)[5].Chez les patientsSEP,celienestretrouvédanscertainesétudes(éva- luéparl’EDSS)[22,24],alorsqued’autres,commenous,ne le retrouvent pas[23].Les patientsSEP dans notre étude présentent un EDSS entre3,5 et 8,5 (moyenne 6,2), bien plus élevéque dansd’autres études commecelle dePre- ziosietal.,oùlasignification estretrouvéepourdesEDSS beaucoupplusfaiblesetdespatientsaustadeinitialdeleur maladie(EDSSde0,5—4,5,moyenne3)[22].

LesTCRdespatientsBMetSEPsontprobablementinduits parunealtérationdufonctionnementdusystèmenerveux autonomeetcérébro-spinal,responsableduralentissement coliqueetdelapertedesynergieanorectale.Laconstipa- tiondetransit(confirmée parl’étudedutempsdetransit colique) et la constipation terminale (véritable dyssyner- gieanorectale)coexistentfréquemmentchezcespatients [1,5,22,23,25].

Une majorité des patients hémiplégiques (57 %) ont recours à un traitement depremière intention, alorsque seuls7patientssur30(23%)exprimentunegênemodérée àsévère.Lessymptômessontplusmarquésauniveaudela dyschésie(27 %)etdes fuites degaz (33 %).Lespatients de cette étude sont relativement âgés (67ans) avec une évolutionchroniquelongue(22mois),etsontpartiellement dépendants.Danscecontexte,lescausessemblentplusmul- tifactoriellesqueneurologique,àl’inversedespatientsBM etSEP.

Les facteurs liés au handicap seraient plus détermi- nantsquel’atteinte encéphaliqueelle-même, notamment ledegrédemobilitéetl’accèsauxtoilettes.Austadeaigu, Robain et al. trouvent un lien significatif entre score de BartheletTCR[19].

Danstouslescas,lesTCRpeuventêtremajorésparles traitementsmédicaux(anticholinergiques),unehydratation insuffisante,unapportdefibresinsuffisant,etunediminu- tiondel’activitéphysique[1,4,23,26].

Symptômes/complications

Lessymptômes liésà la constipation de transitsont bien connus (Tableau 2) : ils résultent à la fois de la stase

stercoraleetdelafermentationdessellesàl’originedebal- lonnementsgênants. Les douleurs abdominales ressenties sont parfois difficiles à dissocier des douleurs neuropa- thiquessouventconcomitantes[27].Difficultésrespiratoires ethyperréflexies autonomessont plusfréquentes chezles patientsprésentantunelésionmédullairehaute(tétraplé- gie).Laprésencedefuitesfécalescontraintsouventauport deprotection,maisles fuites degaz sont égalementtrès gênantessurleplansocial,tantchezlespatientsSEPque BM.

Lesatteintesproctologiquessontliéesàlasévéritédes atteintes,plusfréquenteschezlespatientsBM.Sansréelle gravité,ilssontnéanmoinssouventàl’origine d’unincon- fort,soit en tant qu’épine irritativequi peut aggraver la spasticité ou déclencher des phénomènes d’hyperréflexie autonome,soitparlesdouleursqu’ellesprovoquent,surtout encasdefissureanale.

Échelles d’évaluation

LequestionnaireNBDaétéconc¸uetvalidépourlespatients présentantunelésionmédullaire[7].Sonutilisationsysté- matiqueapermisdemieuxapprécierlagênedespatients et l’amélioration des symptômes grâce à différents trai- tements, notamment les irrigations transanales, et est considéréecommel’outilderéférence[9].Pourdesévalua- tionssimplesetrapidesdelaperceptionglobaledupatient desonétatdesanté,l’échellevisuelleanalogiqueestlarge- mentdiffusée,notammentpourl’évaluationdeladouleur.

Récemment, ellea été également testée pour évaluer la sévérité des TCR chez les patients SEP, et a montré une excellenterelationaveclescoreNBD[22].

NousavonsmontréquelePGI-S,questionnaireà1item, avaitégalementuneexcellenterelationaveclescoreNBD etpouvaitêtreutilisépouruneévaluationrapideetsimple de l’impact des TCR chez les patients présentant une maladieneurologique. Encas de gênemodérée à sévère, l’interrogatoireoul’utilisation dequestionnairesplusspé- cifiquespermettradecernerlessymptômeslesplusgênants etd’orienterlapriseencharge.

Traitement de première intention et l’échelle de Bristol

L’apparition de nouvelles techniques de prise en charge desTCR,peuinvasivescommel’irrigationtransanale[1,9]

oulaneurostimulationtibialepostérieure[13]ouinvasives

commele Malone chirurgical [1] ouendoscopique [14], a donné un regain d’intérêt à l’évaluation et a permis de mieux codifier les stratégies thérapeutiques. Différentes sociétéssavantes ont ainsi proposé des recommandations tantpour le traitementdel’incontinence que dela cons- tipation [1,28,29]. Les traitementsde première intention (règles diététiques, utilisation des laxatifs, manœuvres de défécation...) doivent ainsi être mis en place pour tout patient en centre de rééducation afin de faciliter l’exonérationrégulièreetdediminuerlagêneliéeauxTCR [1,29].Enparticulier,l’utilisationdesrèglesdiététiqueset deslaxatifsrépondàunobjectifprécis,l’obtentiondeselles moulées,quiàlafoisfaciliteletransitetleurexonération.

L’échelledeBristolestunoutildel’aspectdessellespar rapportà unréférentiel visuel[6].Il permetl’analysede laqualité dutransit.Uneétuderécenteconfirmelaperti- nencedel’échelledeBristolentermesderefletexactdela réalitédesproduitsdel’exonérationainsiquesafacilitéde scoring,etlecaractèreaiséetfacilementcompréhensible dusupportvisuel[8].Defac¸ontrèsintéressante,nousmet- tonsenévidencequel’obtentiondesellesmoulées(valeur 3ou4surl’échelledeBristol)estcorréléeauxscoresNBD les plus bas et à une gêne absente ou légère au PGI-S, confirmantl’attentionquelespatientsetsoignantsdoivent porteràcetaspect,etlanécessitéd’uneéducationadaptée pourappliquerlesrègleshygiéno-diététiquesetcomprendre l’utilisationdestraitementlaxatifs etfacilitant ladéféca- tion.

Conclusion

Les TCR sont fréquents chez les patients neurologiques, et évoluent avec le temps : ils doivent donc être systé- matiquementévalués, tanten centre derééducation que danslecadredusuividecespatients.Notreétudesouligne l’intérêtd’utiliserdefac¸on conjointe2questionnairesqui s’avèrentcomplémentaires:le PGI-Setl’échelledeBris- tol.LePGI-Spermetuneévaluationrapidedelasévéritédes TCR,etl’échelledeBristolrenseignesurl’aspectdesselles, reflet dufonctionnement colorectalet del’efficacité des traitementsdepremièreintention.Nousconfirmonsqu’une attentiontouteparticulièredoitêtre portéeàl’obtention deselles«normales»(type3—4surl’échelledeBristol).

Remerciements

DrBernard Vinckepour le traitementstatistique desdon- nées.

Déclaration de liens d’intérêts

JGP,JMSetPEMsontconsultantsetspeakerspourColoplast.

Les autres auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

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