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ARTICLE ORIGINAL
Résultats de la néphrectomie partielle pour les tumeurs de plus de 7 cm : comparaison avec la néphrectomie élargie
Partial nephrectomy vs. radical nephrectomy for tumor > 7 cm
A. Chebbi
a, T. Benoit
b, A. Giwerc
a, M. Roumiguié
b, A. Aublé
a, N. Doumerc
b, M. Soulié
b, C. Pfister
a, J.B. Beauval
b, F.X. Nouhaud
a,∗aServiced’urologie,CHUdeRouen,1,ruedeGermont,76031Rouencedex,France
bServiced’urologie,CHUdeToulouse-Rangueil,1,avenueduProfesseur-Jean-Poulhes,31400 Toulouse,France
Rec¸ule17juillet2016 ;acceptéle8d´ecembre2016 DisponiblesurInternetle1f´evrier2017
MOTSCLÉS Néphrectomie partielle; Néphrectomie élargie; Morbidité périopératoires; Survie;
Tailletumorale
Résumé
Introduction.—L’intérêtdelanéphrectomiepartielle(NP)aétédémontrépourlestumeurs dureindemoinsde7cm,enfaisantletraitementderéférencedeces lésions.À l’inverse, peud’étudesexistentconcernantlaNPpourlestumeursT2.L’objectifdecetteétudeétait d’évaluerlesrésultatsdelaNPpourletraitementdestumeursdurein>7cm.
Matérielsetméthodes.—Une étude rétrospective bicentrique était réalisée incluant 170patientstraitésparNP(32)ouparNE(138)pourunetumeurcT2entre2004et2014.Les caractéristiquesclinico-biologiquesdespatients(notamment:fonctionrénale,complications périopératoires)ainsiquelesdonnéesdesurvieétaientcomparéesentreles2groupes.
Résultats.—L’âge médianétait de 59,5ans, et lesuivimédian de 47 mois.Il y avait plus detumeurs cT2btraitées parNE(34,1 %vs12,5%, p=0,01).Ladiminution dela clairance delacréatininepostopératoireimmédiateétaitsupérieurepourlegroupeNE(—24,3mL/min vs —16,8 ; p=0,04). Cette différence n’était plus significative à la date des dernières
∗Auteurcorrespondant.
Adressee-mail:fxnouhaud@hotmail.fr(F.X.Nouhaud).
http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2016.12.002
1166-7087/©2016ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.
nouvelles.LescomplicationspériopératoiresétaientplusfréquentesdanslegroupeNP(50,0% vs18,1%;p=0,008),etplussévères(Clavien≥3:18,7%vs5,1%;p=0,01).Aucunedifférence n’étaitretrouvéeconcernantlasurvieglobale.Lesmargeschirurgicalespositivesétaientplus fréquentesdanslegroupeNP(9,1%vs0,85%;p=0,01).
Conclusion.—NosrésultatssuggéraientlafaisabilitédelaNPpourlestumeursrénales>7cm, auprix cependantd’unemorbidité supérieure,imposantde sélectionner attentivementles patientspouvantbénéficierdecetteindication.
Niveaudepreuve.— 4.
©2016ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.
KEYWORDS Partialnephrectomy;
Radicalnephrectomy;
Surgicalmobidity;
Survival;
Tumorsize
Summary
Introduction.—Theusefulness ofpartialnephrectomy (PN)has beendemonstrated for the treatmentofrenaltumor<7cmanditisnowthestandardtreatmentforsuchlesions.However, fewstudiesareavailableregardingtumors≥T2.TheobjectiveofthisstudywastoassessPN resultsforthetreatmentofrenaltumors>7cm.
Materials and methods.—A retrospective two-center study was performed, including 170 patients treated. Thirty-two patients underwent PN and138 radical nephrectomy (RN) for renalcT2tumorsbetween2004and2014.Thebiologicalandclinicalcharacteristicsincluding perioperativemorbidityaswellasthesurvivalratewerecomparedbetweenthese2groups.
Results.—The medianage was 59.5years andthe medianfollow-up was 47 months.More cT2btumorsweretreatedthroughRN(34.1%vs.12.5%,P=0.01).Thepostoperativedecrease increatinineclearancewashigherfortheRNgroup(—24.3mL/minvs.—16.8;P=0.04).This differencewasnolongersignificantatlastfollow-up.Perioperativecomplicationsweremore frequentinthePNgroup(50.0%vs.18.1%;P=0.008),andmoresevere(Clavien≥318.7%vs.
5.1%,P=0.01).Nodifferencewasfoundregardingtheoverallsurvival.Surgicalmarginswere morefrequentinthePNgroup(9.1%vs.0.85%;P=0.01).
Conclusion.—OurresultssuggestedthefeasibilityofPNforrenaltumors>7cm,involvinghowe- verahigherperioperativecomplicationrisk.Cautiouspatientselectionappearedtoberequired fortheindicationofPNforlargetumors.
Levelofevidence.— 4.
©2016ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
Introduction
La néphrectomie partielle (NP) représente le traitement de référence des tumeurs du rein de moins de 7cm, et elleestrecommandéepourlestumeursplusvolumineuses lorsqu’elleesttechniquementfaisable[1].Cependantpour les tumeurs de plus de 7cm, les données concernant les résultatsdelachirurgieconservatricesontplusrares.Plu- sieursétudesavaientnéanmoinsrapporté lafaisabilité de la NPpour ces lésionsdegrande taille [2—6]. Cesétudes étaientenrevanchepourlaplupartréaliséessurdespopula- tionsdepatientstraitésparNP,etlesdonnéescomparantles résultatsdelaNPautraitementderéférencequiestlaNE sontplusrares.Parmielles,Koppetal.avaientrapportédes données intéressantes avec des résultats carcinologiques identiquestoutenpermettantunemeilleure conservation delafonctionrénale[7,8].L’intérêtdelapréservationdu capitalnéphroniquedansletraitementdestumeursrénales
avait été rapporté par plusieurs séries prospectives avec une meilleure fonction rénale, une diminution du risque d’évènementscardiovasculairesetunemeilleuresurvieglo- bale en faveur de la chirurgie conservatrice [9,10]. Ces donnéesontété àl’origine del’augmentation dunombre deNPréaliséeschaqueannéepourdestumeursdeplusen plusvolumineuses.Cependant,cesétudesportaientsurdes tumeurs mesurant entre4 et 7cm. Il apparaîtnécessaire d’étudierlesrésultatsdelaNPvsNEpourlestumeursde plusde7cmafindedéterminersicetimpactfavorabledela NPpersistepourlestumeurslesplusvolumineuses.Eneffet, Eggener et al. avaient mis en évidence que l’altération de la fonction rénale était proportionnelle à la taille de parenchymerénalretiré,etquecelui-ciaugmentaitsigni- ficativement avec la taille tumorale [11]. L’objectif de notre étude était de comparer les résultats de la NP à ceuxde laNE pour letraitement des tumeurs deplus de 7cm.
Tableau1 Caractéristiquespréopératoiredelapopulation.
NE NP p
Âge(ans)[min—max] 59,6[21—87] 54,5[26—77] 0,06
Hommes:n(%) 89(64,5%) 19(59,4%) 0,59
Suivimédian(mois) 47[1—165] NA
Tailletumoralemédiane(cm) 9[7—26] 8[7—11] <0,0001
cT2b:n(%) 47(34,1%) 4(12,5%) 0,02
ScoreRENAL(médiane) 9[7—11] 7[5—9] <0,0001
Clairancepréopératoiremoyenne(mL/min) 80,5 83,3 0,58
IndicationNPimpérative NA 8(25%) NA
NE:néphrectomieélargie;NP:néphrectomiepartielle.
Matériels et méthodes Population de l’étude
Uneétuderétrospectivebicentriqueaétéréaliséeausein d’unepopulationde1413patientstraitésconsécutivement parnéphrectomie(partielleouélargie)pourunetumeurdu rein, entre janvier 2004 et décembre 2014. Les patients ayant une tumeur rénale classée cT2 selon la classifica- tion TNM de 2009 étaient inclus dans l’étude [12]. Les patients qui avaient une tumeur métastatique synchrone (M+)ouunetumeurbilatéraleétaientexclus.Aprèslachi- rurgie,lespatientsavaientunsuiviclinique,biologique et morphologiqueparimagerieselonlesrecommandationsde l’Associationfranc¸aised’urologie[1].
Lesdonnéesdémographiquesetclinico-biologiques des patientsétaientcollectéesrétrospectivementauseind’une base de données standardisée. Les variables renseignées étaient:
• lescaractéristiquesdémographiquesdespatientsetdela tumeur,enparticulierleRENALscore[13];
• lesdonnéesopératoires:voied’abord(ouverteoucœlio- scopique±robot-assistée),typed’indication(électiveou impérative),pertessanguines(enmL);
• lesdonnéespostopératoires:complications(selonlaclas- sification de Clavien-Dindo [14]), type de complication (urinaire, hémorragique, infectieuse, digestive), durée moyennedeséjour(enjours);
• lafonctionrénaleétaitévaluéeparlaclairancedelacréa- tininémie (DFG) (enmL/min/1,73m2) selon la formule ModificationDietinRenalDisease(MDRD)etrecueillieen préopératoire, à lasortie d’hospitalisation et àla date desdernièresnouvelles[15];
• les données carcinologiques : sous-type tumoral, stade pTNM, gradede Fürhman,marges chirurgicales.Lasur- vie globaleétait définie commele délai entrele geste chirurgical etla date dedécès du patient oucensurée auxdernièresnouvelles.Lasurviesansprogressionétait définiecommeledélaientrel’interventionetlamiseen évidenced’unerécidivecliniqueouradiologiqueaucours dusuivioucensuréeàladatededernièresnouvelles.
Analyses statistiques
Lespatientsétaientrépartisendeuxgroupesselonletype denéphrectomieréalisée:NPouNE.Lescaractéristiques
cliniques et paracliniques des patients étaientcomparées entre les deux groupes par le test approprié (Chi2, test exact de Fisher, ou test t de Student). La survie globale etlasurviesans progressionétaientcalculéesenutilisant laméthode deKaplan—Meier,etcomparéesparletest du Log Rank(les patients ayant une tumeurbénigne ont été exclusdesanalysesoncologiques).Lesanalysesstatistiques étaientréaliséesenutilisantlelogicielMedcalcversion12.0 (Medcalc software bvba, Ostend, Belgique). Les résultats étaientconsidéréscommestatistiquementsignificatifspour unevaleurdep<0,05.
Résultats
Untotalde170patientsaétéinclusdanscetteétudedont 32traitésparNPet138traitésparNE.L’âgemédianétaitde 59,5[21—87]ansetlesuivimédiande47,0[1—165]mois.
Il n’y avait pas de différence significativeentre les deux groupespourlescaractéristiquesdémographiquesetclinico- biologiques,saufpourlatailletumoraleetlescoreRENAL (Tableau 1). Eneffet, les patients traitésdans le groupe NEavaientdestumeursplusvolumineusesavecnotamment plus detumeursclasséescT2b (34,1%contre 12,5% pour legroupeNP;p=0,01),avecunscoreRENALenmoyenne supérieurdanslegroupeNE(8,5vs6,7;p<0,0001).
Résultats périopératoires et complications
Les résultats périopératoires ainsi que les complications sont résumés dans le Tableau 2.Le saignementperopéra- toiren’étaitpasdiffèrententreNEetNP,demêmepourla duréemoyennedeséjour.Lescomplicationspériopératoires (tousgrades)étaientenrevancheplusfréquenteschezles patientstraitésparNPquepourceuxtraitésparNE(50,0% vs18,1%;p=0,02).Enparticulier,3patientsavaientune fistuleurinaire(9,3%)et9unecomplicationhémorragique (28,1%)danslegroupeNPcontre5complicationshémorra- giques(3,6%)encasdechirurgienonconservatrice.Deplus, lescomplicationssévères,classéesClavien≥3,étaientplus fréquentesdanslegroupeNP(18,7%vs5,1%,p=0,01).
Résultats fonctionnels
Concernant la fonction rénale, il y avait une dimi- nution significativement plus importante du DFG
Tableau2 Résultatsetcomplicationspéri-opératoires.
NE NP p
Duréemoyennedeséjour(jours) 7,7 8,6 0,32
Voiesd’abord 0,008
Ouverte 59(42,7%) 22(68,7%)
Cœlioscopique 79(57,2%) 10(31,3%)
Assistancerobotiquesicœlioscopie 1(1,3%) 6(60,0%)
Pertessanguinesmoyennes(mL) 330,9 399 0,59
Complicationspériopératoiresn(%) 25(18,1%) 16(50,0%) 0,02
ComplicationssévèresClavien≥3n(%) 7(5,1%) 6(18,7%) 0,01
Typedecomplicationsn(%)
Urinaires 1(0,7%) 3(9,4%)
Hémorragiques 5(3,6%) 9(28,1%)
Infectieuses 16(11,6%) 3(9,4%)
Digestives 2(1,4%) 0(0,0%)
Autres 1(0,7%) 1(3,1%)
Créatininémieàlasortie(mol/L) 124,8 135,4
VariationduDFGàlasortie(mL/min) −24,3 −16,8 0,04
CréatininémieàlaDDN(mol/L) 126,1 125
VariationduDFGàlaDDN(mL/min) −19,8 −21,1 0,81
NP:néphrectomiepartielle;NE:néphrectomieélargie;DFG:débitdefiltrationglomérulaire;DDNdatedesdernièresnouvelles (suivimédian47mois).
à la sortie d’hospitalisation dans le groupe NE (—24,3mL/min/1,73m2 vs —16,8mL/min/1,73m2 ; p=0,04). Cette différence n’était cependant plus retrou- vée à long terme avec une variation du DFG à la date des dernières nouvelles de —19,8mL/min/1,73m2 contre
—21,1mL/min/1,73m2,respectivement(p=0,8).
Résultats anatomopathologiques et oncologiques
Parmilapopulationdel’étude,140patients(82,3%)avaient une tumeur maligne dont 118 traités dans le groupe NE (85,5 %) contre 22 pour le groupe NP (68,7 %), p=0,02.
Tableau3 Résultatscarcinologiques.
NE NP p
Tumeursbénignesn(%) 20(14,5%) 10(31,3%) 0,02
Angiomyolipome 6 4
Oncocytome 8 5
Nephromekystique 3 0
Autres 3 1
Tumeursmalignesn(%) 118(85,5%) 22(68,7%)
GradedeFuhrmann(%) 0,24
Basgrade(1,2) 70(59,3%) 16(72,7%)
Hautgrade(3,4) 48(40,7%) 6(27,3%)
StadeTpathologiquen(%) 0,52
pT1 14(11,9%) 3(13,6%)
pT2 51(43,2%) 12(54,5%)
pT3/T4 53(44,9%) 7(31,8%)
Sous-typetumoraln(%) 0,13
Cellulesclaires 99(83,9%) 15(68,2%)
Papillaires 7(5,9%) 4(12,2%)
Autres 12(10,2%) 3(13,6%)
Margeschirurgicalespositivesn(%) 1(0,85%) 2(9,09%) 0,01
Récidiveslocales 2(1,7%) 0 1
Récidivesmétastatiques 40(33,4%) 1(4,5%) 0,004
NP:néphrectomiepartielle;NE:néphrectomieélargie.
Figure1. Courbesdesurvieglobaleetdesurviesansprogression.
Parmilespatientstraitéspourunetumeurmaligne,lessous- typeshistologiquesretrouvésn’étaientpasdifférentsentre les2groupes.Lesrésultatsconcernantlesmargeschirurgi- calesretrouvaientuntauxsignificativementsupérieurdans legroupeNP(9,1%vs0,8%pourle groupeNE;p=0,01).
Iln’yavaitdepasdedifférencesignificativeconcernantle taux detumeur dehaut grade (≥3) ;p=0,24, ni concer- nantle stadetumoral (pT)(Tableau 3).Enfinl’analysede survieneretrouvait pasdedifférencesignificativepourla survieglobaleentrelesgroupes(Fig.1).Lasurvieglobale à 3 ans était de 86,1 % aprèsNE et de 95,4 % après NP (p=0,64).Cependant,lasurviesansprogressionétaitquant àellesignificativementsupérieureaprèschirurgieconser- vatrice,avecuntauxde95,4%à3anscontre65,2%après NE(p=0,03).
Discussion
Lanéphrectomie partielleest actuellement le traitement deréférencepourlestumeursrénalesclasséescT1[1,16].
Ilexisteenrevanchepeud’étudescomparantlesrésultats de la NP et de la NE pour les tumeurs de plus de 7cm [4,7,8,16].Lesrésultatsdenotretravailconcordaientavec ceuxdesétudesprécédentesconcernantlafaisabilitédela NPpourcestumeursvolumineuses,auprixcependantd’une morbiditésupérieureàcelledelaNE.
Concernantlesrésultatsfonctionnels,Longetal.avaient mis en évidence une altération de la fonction rénale à long terme de 10,9 % chez des patients traités par chi- rurgieconservatricepourunetumeur>7cm[6].Demême, Bigotetal.avaientrapportéunedétériorationsignificative de la fonction rénale dans 30,4 % des cas au sein d’une cohortede168patientstraitésparNPpourunetumeurT2 [2].Dansnotreétude,nous avonségalementretrouvéune diminution du DFG aprèsNP, en postopératoire immédiat etàlongterme. Deplus,nous avonsmisenévidenceque l’altérationduDFGpostopératoireàcourttermeétaitsigni- ficativementsupérieure dans legroupe NE(—24,3mL/min vs —16,8mL/min pour les NP), bien que cette différence n’étaitplussignificativeàlongterme.Àcesujet,Koppetal.
avaientrapportédansuneétuderétrospectiveportantsur
80patientstraitésparNPvs122parNEpourunetumeurT2, unealtérationduDFGsignificativementsupérieurepourle groupeNE(—19,7mL/minvs—11,9mL/min;p=0,006)[17].
NousavonségalementmisenévidencequelaNPpource typedetumeurpouvaitêtrepotentiellementplusmorbide avec des complications significativement plus fréquentes (50,0%vs18,1%),lescomplicationshémorragiquesetfis- tules urinairesétantlesplus souventretrouvées. Deplus, les complications sévères caractérisées par unscore Cla- vien≥3étaientégalementplusfréquentesaprèsNP(18,7% vs 5,1 %). Dans la littérature, les résultats concernant lescomplicationsvariaientsignificativementd’uneétudeà l’autre.Ainsi, Breauetal. rapportaient17,0% defistules urinairesparmi69NPpourtumeursT2a,tandisqueKarel- lasetal.avaientdénombré11,0%defistulesurinaires,au seindeleurcohortede34patients,deplus,ilsnedénom- braientaucuncasdecomplicationsévère[4,5].Parailleurs, Bigotetal.avaientrapportéqu’uneindicationdenécessité (impérative)delaNPétaitunfacteurderisquedecompli- cationsévère(30,2%despatientstraitésparNPpour une tumeur>7cmavecindicationimpérative)[2].
Concernant les données carcinologiques, Breau et al.
n’avaient pas mis en évidence de différence significative entreles2groupesentermesdesurvieglobaleetdesurvie spécifique[4].Demême,Koppetal. avanc¸aientla même conclusionauseindeleurcohortede202patientsavecdes tauxdesurvieglobaleà5ansaprèsNPetNErespectivement de80,0%et83,0%etdestauxdesurviesansprogressionde 69,8 et79,0 % [7].Lesrésultats carcinologiques denotre étude étaient proches avec une survie globale à 3 ans à 95,4%aprèsNPet86,1%aprèsNE.Cependant,àl’inverse des études précédentes, nous avons mis en évidence une surviesansprogressionsignificativementsupérieurepourle groupeNP.Cettedifférencepeuts’expliquerparlefaitque lestumeursopéréesparNEdansnotreétudeétaientpoten- tiellementdemoinsbonpronosticenrapportavecunetaille etunscoreRENALsupérieurs.Eneffet,iladéjàétérapporté quelescoreRENALpouvaitêtreunfacteurpronostiquedans lecancer durein,résultats confirméségalementparKopp etal.auseind’unepopulation detumeurT2[7,13].Nous avonségalementretrouvéuntauxdemargeschirurgicales positivesdifférententreles2groupes,avecuntauxsigni- ficativementsupérieurpourlegroupeNP.Cependant,cette différenceétaitattenduecarinhérenteàlatechniquechi- rurgicale avec des taux quirestaient prochesdes valeurs rapportées dans la littérature pour chacune deces tech- niques.SeptpatientstraitésparNP(31,8%)avaientunstade tumoral≥pT3a. Ce taux élevé étaitcomparable aux don- néesdelalittérature.Bienquelesdonnéesdesdifférentes séries rapportées semblaient montrer un risque accru de récidiveslocalespourcespatients,pouvantêtreunelimite àl’indicationélectivedesNPpourlestumeurscT2,aucune récidivelocalen’a étéretrouvéeaprèsnéphrectomiepar- tielleauseindenotrepopulation.
Les principaleslimites de cette étude concernaientsa nature rétrospective, au sein d’un effectif limité notam- mentpourlegroupeNP.L’évolutionaucoursdesdernières annéesdelatechniqueetdesindicationsdelaNPexplique cet effectif limité, la réalisationde NPpour des tumeurs T2 étant relativement peu fréquente au début de la périoded’inclusion. Enfin,ilexiste égalementunbiaisde
sélectionconcernantl’indicationd’untraitementparNP.En effet,celui-cireposaitnotammentsurlacomplexitédela tumeurrénale, comme entémoigne la différence retrou- vée en termes de score RENAL entre les 2 groupes, les patientsayantlestumeurslespluscomplexesétanttraités parNE.L’interprétationdes résultats decette étudedoit tenircomptedeceslimites.
Conclusion
Lesrésultatsdecetteétudesuggéraientlafaisabilitédela NPpourlestumeursdurein>7cm,avecunesurvieglobale comparableàcelledelaNEassociéeàunpotentielintérêt pourlafonctionrénale.Cependant,laNPdanscetteindica- tions’accompagnaitd’unemorbiditésupérieureàcellede laNE,notammententermesdecomplicationssévèressug- gérantlanécessitédebiensélectionnerlesindications.Dans cebut,lesscoresnéphrométriques,telquelescoreRENAL semblentpluspertinentsquelatailletumoraleseule.
Déclaration de liens d’intérêts
Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.
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