Copyright : John Libbey Eurotext, 2019 Hépato-Gastro et Oncologie digestive / 409
doi : 10.1684/hpg.2018.1767 Volume 26 Numéro • 4 • Avril 2019
Prise en charge thérapeutique des cancers colorectaux métastatiques au-delà de la deuxième ligne
David Malka, Astrid Lièvre, Romain Coriat, Gérard Lledo, Jaafar Bennouna
• Le régorafénib et le trifl irudil/tipiracil sont deux stan- dards validés au-delà de la deuxième ligne dans la prise en charge du cancer colorectal métastatique.
• Le trifl uridine/tipiracil, agent anti-tumoral oral, se compose de trifl uridine (antimétabolite) et de chlorhy- drate de tipiracil (inhibiteur de sa dégradation).
• Le trifl uridine/tipiracil peut être utilisé en cas de défi cit, y compris complet, en dihydropyrimidine déshydrogénase, enzyme de dégradation du 5-FU, qui n’intervient pas dans son catabolisme.
• Le trifl uridine/tipiracil s’administre per os au moins une heure après la fi n du repas à la dose de 35 mg/m2 deux fois par jour de J1 à J5 puis de J8 à J12 tous les 28 jours. Une adaptation pharmacocinétique individuelle de sa posologie n’est pas possible en routine
• Le régorafenib s’administre per os d’emblée à la dose de 160 mg/jour, 3 semaines sur 4 ou mieux, en augmen- tant progressivement sa posologie en fonction de la to- lérance à respectivement 80, 120, puis 160 mg aux se- maines 1, 2 et 3.
• La comparaison indirecte du trifl uridine/tipiracil et du régorafénib, à partir des études d’enregistrement de phase III, permet d’observer un bénéfi ce similaire de sur- vie sans progression et de survie globale.
• Les principaux effets secondaires du régorafenib sont le syndrome pied-main, qu’il faut tenter de prévenir, l’HTA et la diarrhée, surtout marqués en début de traitement. Une surveillance biologique rapprochée initiale est à prévoir.
• La toxicité du trifl uridine/tipiracil est surtout hémato- logique, touchant préférentiellement les polynucléaires neutrophiles et l’hémoglobine, et peut entraîner des adaptations posologiques
• Il n’existe pas de facteurs prédictifs de l’effi cacité du régorafénib ou du trifl uridine/tipiracil ni de données disponibles concernant la séquence thérapeutique opti- male de ces médicaments au-delà de la deuxième ligne.
Tumeurs neuroendocrines duodénales non métastatiques
Servane Gay-Chevallier, Louis de Mestier, Frédérique Maire, Sophie Deguelte, Guillaume Cadiot, Thomas Walter
• Au diagnostic, les tumeurs neuroendocrines duodé- nales sont localisées dans 81 % des cas.
• 90 % des tumeurs neuroendocrines duodénales ne sont pas associées à un syndrome fonctionnel clinique.
• Les formes fonctionnelles et/ou génétiques sont rares, mais nécessitent une prise en charge dédiée et doivent donc être cherchées par un interrogatoire, un examen clinique et des examens orientés.
• La majorité des tumeurs neuroendocrines duodénales sont bien différenciées, sauf au niveau ampullaire où 30 %-40 % des cas sont des carcinomes neuroendocrines peu différenciés.
• En cas de tumeurs neuroendocrines non fonction- nelles, le risque de métastase ganglionnaire, corrélé à la taille tumorale, est rare pour les tumeurs infracentimé- triques ; ce risque est plus élevé en cas de syndrome de Zollinger-Ellison qui nécessite une prise en charge chirur- gicale avec curage ganglionnaire.
• L’endoscopie avec biopsies et l’échoendoscopie per- mettent de confi rmer le diagnostic de tumeurs neuroen- docrines, obtenir le grade, mesurer la taille tumorale, et de faire une partie du bilan d’extension (usTN).
• Les éléments pronostiques déterminant la prise en charge sont la topographie (duodénale vs ampullaire/
péri-ampullaire), le statut fonctionnel, le stade, la diffé- renciation, le grade tumoral, la taille de la tumeur et la présence d’emboles lymphovasculaires.
• Le traitement du syndrome de Zollinger-Ellison est prioritaire.
• La résection endoscopique exclusive est réservée, en centre expert, aux tumeurs infracentimétriques, non fonctionnelles, non péri-ampullaires, uT1N0, bien diffé- renciées, de grade 1, si une résection R0 a été obtenue.
• La chirurgie des tumeurs neuroendocrines duodénales doit être carcinologique, avec une résection du primitif et un curage ganglionnaire.
Stéatohépatite induite par la chimiothérapie
Lucy Meunier, Dominique Larrey
• La stéatose et la stéatohépatite induites par chimio- thérapie sont souvent décrites sous l’abréviation d’ori-
À retenir du n°3
Mars 2019
410 / Hépato-Gastro et Oncologie digestive Copyright : John Libbey Eurotext, 2019
Volume 26 Numéro • 4 • Avril 2019 doi : 10.1684/hpg.2018.1767
gine anglaise « CASH » pour « Chemotherapy-Associated Steato-Hepatitis »
• La toxicité du 5-FU entrainant une stéatose est particulièrement décrite dans le cancer colorectal métastatique.
• 40 % des patientes traitées par tamoxifène au long cours développent une hépatotoxicité sous forme de stéatohépatite.
• Le risque d’hépatotoxicité du méthotrexate est corrélé à la dose cumulée
• La survenue d’une « Chemotherapy-Associated Steato- Hepatitis » repose sur l’altération des fonctions mito- chondriales.
• Des polymorphismes génétiques sont associés à un risque plus élevé de toxicité hépatique
• Les « Chemotherapy-Associated Steato-Hepatitis » sont souvent asymptomatiques mais peuvent être révélées par une augmentation modérée des tests hépatiques
• Les « Chemotherapy-Associated Steato-Hepatitis » ont un impact pronostic sur les complications post- opératoires des métastases hépatiques
La cirrhose dysmétabolique : le prochain défi pour les équipes de transplantation hépatique ?
Domitille Erard-Poinsot, François Villeret, Jérôme Dumortier
• La cirrhose dysmétabolique est la deuxième indication d’inscription sur liste d’attente de transplantation hépa- tique aux États-Unis, mais reste une indication rare en France (18,5 vs. 2,8 %).
• L’évaluation multidisciplinaire avant transplantation hépatique doit dépister les comorbidités cardiovasculaires et s’assurer de l’absence de contre-indication à la greffe.
• La survie à 5 ans est similaire aux autres indications, malgré une augmentation de la mortalité précoce.
• La stéatose récidive chez 30 à 90 % des cas à 5 ans de la transplantation hépatique, avec 30 % de cirrhose.
• Le seul traitement étiologique de la maladie initiale est la prise en charge de l’obésité. La place de la chirur- gie bariatrique dans cette population doit être mieux évaluée.
Intelligence artifi cielle et endoscopie : le meilleur des mondes ?
Xavier Dray, Romain Leenhardt, Aymeric Histace, Aymeric Becq
• Faire faire par une machine des tâches que l’homme accomplit en utilisant sa propre intelligence, c’est cela l’intelligence artifi cielle.
• L’intelligence artifi cielle n’est plus une fi ction, elle est une science.
• L’intelligence artifi cielle est à la croisée de la neurobio- logie, de la logique, et des sciences computationnelles.
• Des algorithmes « artisanaux » (handcrafted) peuvent être élaborés par l’homme.
• En apprentissage profond (deep learning), la ma- chine forge sa propre « expérience », élabore ses propres algorithmes.
• Les réseaux neuronaux sont une méthode très répan- due de l’apprentissage profond.
• L’augmentation exponentielle des puissances de calcul des ordinateurs, et leur mise en réseau par internet, ont rendu possible l’avènement de l’intelligence artifi cielle.
• Les données sont la « matière première » de l’intelli- gence artifi cielle.
• Les mégadonnées (big data) de santé, issues de l’ère numérique, dépassent les capacités humaines d’analyse, mais sont exploitables par l’intelligence artifi cielle.
• Les systèmes d’intelligence artifi cielle reçoivent leurs premières autorisations de mise sur le marché.
• Certains systèmes d’intelligence artifi cielle dépassent les performances de médecins experts.
• Les métiers de l’imagerie médicale vont être bousculés par l’intelligence artifi cielle.
• Des défi s (challenges) internationaux vont être mis en place pour promouvoir la recherche.
• L’endoscopie digestive n’échappe pas à l’élan nouveau que l’intelligence artifi cielle donne à la médecine moderne.
• L’opérateur guidé par un système d’intelligence artifi cielle améliore signifi cativement la surface de côlon qu’il examine.
• Un essai contrôlé randomisé a démontré que l’intelligence artifi cielle augmentait le taux de détection d’adénomes.
• La caractérisation de polypes assistée par ordinateur, en temps réel, est hautement performante.
• L’intelligence artifi cielle est au chevet du « score de Boston » pour le grêle.
• Une Banque Nationale de milliers d’images de l’intes- tin grêle est en cours d’élaboration pour servir l’intelli- gence artifi cielle.
• Les réseaux neuronaux interprèteront bientôt correc- tement les vidéocapsules en quelques minutes.
• Les enjeux cliniques mais aussi éthiques, juridiques, et fi nanciers sont majeurs.
La pancréatite paraduodénale
Étienne Buscail, Louis Buscail
• La pancréatite paraduodénale regroupe les dénomi- nations de dystrophie kystique de la paroi duodénale sur pancréas aberrant et de pancréatite du sillon.
Copyright : John Libbey Eurotext, 2019 Hépato-Gastro et Oncologie digestive / 411
doi : 10.1684/hpg.2018.1767 Volume 26 Numéro • 4 • Avril 2019
• L’affection survient dans la plupart des cas chez un homme de la cinquantaine alcoolo-tabagique mais des formes sont possibles en l’absence d’intoxication exo- gène, notamment chez la femme jeune.
• Le diagnostic est assuré par la tomodensitométrie, l’IRM et l’endoscopie (endoscopie haute et échoendoscopie) avec : épaississement infl ammatoire de la partie su- périeure du deuxième duodénum au sein de laquelle siègent un ou plusieurs kystes, infl ammation du sillon duodéno-pancréatique, sténose duodénale et signes de pancréatite chronique céphalique ou diffuse.
• Les lésions siègent le plus souvent au niveau du duodé- num, au voisinage de la papille accessoire, avec infl am- mation, fi brose et dilatation kystique de structures duc- tales et acinaires allant de 1 à 3 cm de diamètre.
• Le rôle de l’alcool agissant sur le pancréas ectopique et le sillon-duodénopancréatique est important ainsi que l’obstruction de la papille mineure.
• L’involution incomplète du pancréas dorsal lors du dé- veloppement embryonnaire expliquerait la présence de tissu pancréatique dans la paroi duodénale.
• La pancréatite para-duodénale se présente avec des dou- leurs abdominales, des vomissements et un amaigrissement.
• L’association pancréatite para-duodénale et pancréa- tite chronique est présente dans 60 à 70 % des cas.
• Le diagnostic positif est orienté par le contexte mais confi r- mé par l’imagerie associant scanner, IRM et échoendoscopie qui montrent un épaississement duodénal, des kyste(s) in- traduodénal(ux), des lésions infl ammatoires, kystiques et des calcifi cations du sillon et de la tête du pancréas.
• Les principaux diagnostics différentiels de la pancréa- tite paraduodénale sont : le cancer du pancréas, les pseu- do-kystes au cours de la pancréatite chronique, les TIPMP.
• Le traitement médical vise à traiter les conséquences de la pancréatite paraduodénale telles que vomissement, déshydratation, dénutrition et douleur en association
avec le sevrage de l’alcool et du tabac quand l’intoxica- tion est présente.
• Le traitement échoendoscopique visant à évacuer les lésions kystiques duodénales est effi cace, mais de façon temporaire et il ne traite pas toutes les lésions.
• Le traitement chirurgical consiste en une duodéno-pancréa- tectomie céphalique qui est réservé aux patients en échec du traitement médical et en cas de doute diagnostique, en par- ticulier avec l’adénocarcinome pancréatique.
Endoscopie et dysplasie colorectale dans les maladies infl ammatoires chroniques de l’intestin
Fahd Ghalim, Isabelle Boytchev, Franck Carbonnel
• Le cancer d’intervalle est plus fréquent chez les patients at- teints d’une colite infl ammatoire, ce qui est lié à des lésions dysplasiques non détectées lors des coloscopies de surveillance.
• Une coloscopie en rémission, avec une préparation parfaite, est nécessaire au dépistage de la dysplasie.
• La chromoendoscopie est systématiquement recom- mandée lors d’une endoscopie standard.
• Le traitement endoscopique doit être proposé pour toutes les lésions dysplasiques à condition que les cri- tères de sécurité soient réunis.
• La colectomie doit être discutée à chaque étape comme une alternative au traitement endoscopique.
• La dysplasie invisible en endoscopie est une indication à une seconde coloscopie haute défi nition avec chro- moendoscopie par un endoscopiste expert.
• La dysplasie invisible confi rmée par un second anato- mopathologiste est une indication à la chirurgie.
• Le traitement endoscopique seul est possible si les cri- tères de sécurité sont réunis.
