Myélome multiple à immunoglobuline D : à propos de deux cas

Myélome multiple à immunoglobuline D : à propos de deux cas

Immunoglobulin D multiple myeloma: two cass report

S. Sayagh

, A. Aldjoun

, M. Aldjoun

, C. Benabdallah-Guedira

1 Faculté de Médecine et de Pharmacie, Université Mohamed V, Rabat

2 Centre Hospitalier Universitaire Ibn Sina, Rabat

3 LABM Al Manal, Rabat

*

Résumé

Le myélome multiple à immunoglobuline D est rare. Il représente près de 2,5 % de l’ensemble des myélomes. Il se distingue par la sévérité de ses signes cliniques, par des particularités histologiques et par la difficulté de son diagnostic biologique qui se base principalement sur des critères d’élimination des autres types de myélomes. Nous rapportons dans cet article deux cas de myélome multiple à immunoglobuline D lambda et nous rappelons à cette occasion les critères immunochimiques qui permettent le diagnostic de cette entité. Notre observation traite le cas de deux patients de sexe masculin chez qui un myélome multiple a été évoqué suite à l’analyse anatomo-pathologique d’une tumeur claviculaire chez le premier et d’une biopsie iliaque chez le second. Cet examen a montré la présence d’images plasmocytaires et a motivé une panoplie d’examens. Les tests immunochimiques ont mis en évidence une immunoglobuline monoclonale dont l’isotypage IgD lambda nécessitant une série d’immunofixations. Le diagnostic du myélome multiple à immunoglobuline D lambda est souvent difficile à cause d’une clinique qui n’est pas toujours évocatrice. Il repose sur un faisceau d’arguments parmi lesquels les critères immunochimiques, à savoir l’exclusion d’un myélome à chaînes légères et la présence de chaînes lourdes delta monoclonales.

Mots clés :

CAS CLINIQUE

Abstract

Immunoglobulin D multiple myeloma is rare and represent 2,5% of all types of myelomas. It is distinguishable by its severe clinical signs, its histological particularities and its difficult biological diagnosis, requiring the elimination of other types of myelomas. Aim: Our aim is to report two cases of immunoglobulin D myelomas and the immunochemical criteria of its diagnosis. We report two patients diagnosed for the immunoglobulin D multiple myeloma.

Anatomopathological analysis of clavicular tumor for the first patient and iliac biopsy for the second have showed the presence of plasmocytic cells and motivated other tests.

Many immunofixations were done to bring out the presence of immunoglobulin D lambda monoclonal band. Immunoglobulin D multiple myeloma diagnosis is difficult because its clinic is not always specific. It requires the arrangement of multiple arguments. Several immunofixations, for serum and urine, heavy and slight, associated and free chains are necessary to establish this diagnosis.

Keys words :

Introduction

Les myélomes multiples sont des proliférations médullaires malignes monoclonales de plasmocytes s’accompagnant souvent de la synthèse d’une immunoglobuline monoclonale qui est le plus fréquemment une immunoglobuline G (70 %), mais peut également être une immunoglobuline A (20 %), une immunoglobuline M (< 1 %) ou une immunoglobuline incomplète (chaines légères kappa ou lambda).

Le myélome à Immunoglobuline D (IgD) diffère cliniquement, biologiquement et histologiquement des autres types de myélomes [1, 2]. Nous rapportons ici deux observations de myélome multiple à IgD lambda et rappelons, à cette occasion, ses particularités et les difficultés diagnostiques qui le caractérisent.

Observation 1

Le premier patient de sexe masculin, âgé de quatre vingt trois ans, a dans ses antécédents pathologiques une coronaropathie et un adénocarcinome colique opéré trois ans auparavant. Il est admis pour suspicion de tumeur claviculaire dont l’examen anatomopathologique objectivant la présence d’images plasmocytaires.

Ce patient souffre en outre d’une anémie modérée

normochrome normocytaire arégénérative, d’une insuffisance rénale accomagnée d’une protéinurie modérée ainsi, que d’une hypercalcémie et d’une hyperuricémie (Tableau I).

L’électrophorèse des protéines sériques sur gel d’agarose révèle la présence d’une bande homogène de faible intensité au niveau de la zone des gamma- globulines correspondant, selon les résultats de l’immunofixation, à une bande homogène de chaines légères lambda monoclonales ; la migration se révèle polyclonale au niveau des pistes des chaines lourdes y, α, μ (Figure 1). En revanche, l’antiδ permet de conclure la présence d’une bande homogène révélant ainsi la sécrétion d’IgD monoclonale. L’exploration de la protéinurie a mis en évidence l’existence de chaînes légères lambda et de chaînes lambda libres (Figure 2).

Le diagnostic de myélome multiple à IgD lambda aggravé par une protéinurie de Bence Jones est retenu. L’âge du patient et son état clinique contre-indiquent l’aspiration médullaire. Compte tenu de l’importante altération de l’état général du patient, un traitement corticoïde (dexaméthazone) est instauré préférentiellement à la chimiothérapie. L’évolution est marquée par l’apparition d’une infection urinaire sensible à l’antibiothérapie et la persistance de l’insuffisance rénale.

Tableau I : Caractéristiques cliniques, biologiques et évolutives des patients Patient 1 Démographie

Biologie

Clinique Radiologie Anatomopathologie Traitement Evolution

Sexe Age (ans)

Douleurs osseuses Lyse osseuse

Plasmocytose extramédullaire

+ + + +

VAD+Autogreffe Bonne à 3 ans Corticothérapie

Perdu de vue Type de chaine légère

Hémoglobine (g/dl) Calcémie (mg/l) Uricémie (mg/l) Protidémie (g/l) Urémie (g/l) Créatinine (mg/l) Protéinurie (g/24h) Infiltration médullaire Images dystrophiques

Masculin 83

Lambda

116 160 82 1,59

49 2,12

Lambda 6,8

87 56 0,6 40

60%

+ Masculin

50 Patient 2

+ : Présence ; VAD : Vincristine+Doxorubicine+Dexaméthazone

Figure 1 : Immunofixation des protéines sériques du premier

patient Figure 2 : Immunofixation des protéines sériques et urinaires du

premier patient ELP G A M K L

Observation 2

La seconde observation est celle d’un patient de sexe masculin, âgé de cinquante ans, souffrant de douleurs lombaires et d’un syndrome inflammatoire.

Le bilan biologique initial retrouve une anémie sévère

une hyperuricémie, une insuffisance rénale et une hypoprotidémie modérée (Tableau I). Ce tableau clinico- biologique pose l’indication d’un bilan radiologique étendu qui objective de nombreuses images lytiques au niveau vertébral et de la diaphyse fémorale droite,

CAS CLINIQUE

une déminéralisation du rachis dorsolombaire et un aspect d’ostéolyse des ailes iliaques. L’examen anatomopathologique d’une biopsie iliaque met en évidence la présence d’images plasmocytaires. Devant ces données cliniques, biologiques, radiologiques et histologiques, un myélome multiple est suspecté motivant la réalisation d’un myélogramme qui retrouve une forte infiltration plasmocytaire estimée à 60 % et la présence de plasmocytes dystrophiques. Le bilan protéinique révèle une hypogammaglobulinémie d’aspect hétérogène qu’une première immunofixation relie à la présence de chaines lambda d’aspect monoclonal sans correspondance au niveau des pistes y, α, μ.

L’utilisation des immunsérums antiδ, antiε, antikappa libres et antilambda libres révèlent l’existence d’une IgD lambda monoclonale sérique (Figure 3) et des chaines lambda libres urinaires (Figure 4). Le dosage des chaines légères libres sériques est en faveur d’une forte élévation des lambda (135 mg/l) et d’un rapport kappa/lambda de 0,17 (Normale : 0,26-1,65).

Le protocole vincristine-doxorubicine-dexamethasone (VAD) est initié, lequel a permis l’obtention d’une rémission complète. Une autogreffe de cellules souches hématopoïétiques est réalisée ensuite avec une évolution favorable à trois ans.

Discussion

Le myélome multiple à IgD est une entité rare représentant 2,5 % des myélomes. Il est plus fréquent chez le sujet jeune de sexe masculin [2-4]. La plupart des études rapportent une prédominance des chaînes lambda avec un pourcentage de 84 % contrairement aux autres types de myélomes dans lesquels les chaines

lambda ne sont présentes que chez 38 % des cas [4].

Ceci semble être expliqué par l’association favorable entre les chaînes lourdes delta et les chaines légères lambda dans les cellules plasmocytaires sécrétantes au cours de l’assemblement des immunoglobulines [2, 5]. Des réarrangements géniques sont également évoqués pour expliquer la prédominance des IgD lambda [6].

Ce myélome possède différentes caractéristiques cliniques et biologiques qui le distinguent des autres isotypes de myélome. Ainsi le tableau clinique, plus sévère, est marqué par une profonde altération de l’état général, une fréquence plus importante de l’insuffisance rénale, une ostéolyse importante associée à une hypercalcémie en plus de l’hyperuricémie, une élévation des bêta-2-microglobulines et une protéinurie importante notamment à chaines légères libres et une amylose [7].

Ce myélome est le plus souvent associé à une protidémie normale, comme c’est le cas pour notre premier malade, ou diminuée associée à une hypogammaglobulinémie comme c’est le cas pour le second. Ceci s’explique par la faible sécrétion du composant monoclonal associée à la perte urinaire de fréquence particulièrement importante dans ce type de myélome [2, 5]. Les difficultés diagnostiques du myélome à IgD concernent les deux volets clinique et biologique. En effet, le mode de révélation de ce type de myélome est le plus souvent atypique et non spécifique comme la présence d’adénopathies, d’atteinte neurologique, voire d’autres situations inhabituelles comme lors d’un épanchement pleural [8, 9]. Parmi les autres particularités cliniques et biologiques du myélome à IgD, on note le fort potentiel ostéolytique qui se manifeste par des algies, des lacunes osseuses et parfois une Figure 3 : Immunofixation des protéines sériques du second

patient

Figure 4 : Immunofixation des protéines urinaires du second patient

déminéralisation diffuse et associée biologiquement à une hypercalcémie importante [2, 5]. Les localisations plasmocytaires extra médullaires du myélome à IgD concernent le plus souvent les localisations méningées, viscérales et ORL [9-12], les localisations observées chez nos patients, claviculaire pour le premier et iliaque pour le deuxième, sont inhabituelles. Par ailleurs, sur le plan biologique, la faible concentration du composant monoclonal peut induire en erreur et un œil expérimenté est utile à une bonne interprétation du protidogramme. Le pic monoclonal révélateur d’un myélome peut même faire défaut. En effet, l’IgD qui est faiblement produite par l’organisme et qui subit une dégradation, ne représente que 0,25 % des immuno- globulines sériques totales [10]. Le diagnostic biologique d’un myélome multiple à Ig D n’est possible que si l’on complète le protidogramme par une immunofixation des protéines sériques notamment en présence d’un pic discret ou d’une hypogammaglobulinémie [1]. Les immun-sérums antidelta et antiepsilon ne sont pas testés dans les immunofixations de première intention mais doivent l’être impérativement devant l’absence d’anomalie des chaînes gamma, alpha et mu. Il convient également de tester les immunsérums antichaînes légères libres dans ces circonstances. Par ailleurs, la présence d’une protéinurie de Bence Jones qui est très fréquente dans ce type de myélome, ne doit pas faire conclure rapidement à un myélome multiple à chaines légères [12]. La protéinurie de Bence Jones, l’amylose, l’hypercalcémie et l’hyperuricémie présentes chez la plupart des malades expliquent l’atteinte rénale plus fréquente et plus sévère lors du myélome à IgD et possèdent un impact direct sur la survie des patients [2, 10, 12, 13]. L’atteinte rénale peut être révélatrice de la pathologie myélomateuse.

Il n’existe pas de traitement spécifique du myélome multiple à IgD et la prise en charge rejoint celle des autres myélomes. Elle repose essentiellement sur une polychimiothérapie, associée à une corticothérapie ou à un traitement par le thalidomide [10]. Chez le sujet jeune, le traitement fait appel à une chimiothérapie intensive avec autogreffe ou plus rarement l’allogreffe de cellules souches hématopoïétiques.

Tandis que les études anciennes rapportent un pronostic défavorable du myélome à IgD avec une médiane de survie ne dépassant pas les 21 mois, plusieurs travaux rapportent, depuis quelques années, un pronostic meilleur avec des cas de survie dépassants les dix ans [14]. Cette contradiction peut être expliquée par la vigilance diagnostique portée actuellement au sujet de ce myélome permettant sa découverte précoce, et aussi par l’évolution des outils thérapeutiques notamment l’avènement de l’autogreffe

Conclusion

Le myélome multiple à IgD est une entité rare possédant des particularités qui le distinguent des autres isotypes de myélome, à savoir la prédominance de la chaine lambda, la fréquence élevée ainsi que la sévérité de l’insuffisance rénale, l’hypercalcémie, l’hyperuricémie et le fort potentiel ostéolytique. Les difficultés diagnostiques sont dues au pic monoclonal peu ou non visible à l’électrophorèse des protéines sériques et à la recherche non systématique de l’IgD monoclonale à l’immunofixation.

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CAS CLINIQUE