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DEMANDE D’ÉVALUATION DU NOMBRE DE CONSULTATIONS POUR UNE DÉSIGNATION ACCÈS-RÉSEAU

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Academic year: 2022

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Ministère de la Santé et des Services sociaux

DEMANDE D’ÉVALUATION DU NOMBRE DE CONSULTATIONS POUR UNE DÉSIGNATION ACCÈS-RÉSEAU

RENSEIGNEMENTS IMPORTANTS

Le formulaire de demande d’évaluation doit être signé par le médecin responsable du GMF ainsi que par le médecin responsable de la désignation accès-réseau dans le cas où il s’agit d’une personne différente. La demande doit être envoyée par courriel à l’établissement selon les coordonnées présentées à l’annexe I du Plan de transition pour les GMF, GMF-R et GMF-U. Les résultats quant au nombre de consultations seront transmis par l’intermédiaire de l’établissement.

IDENTIFICATION DU GMF Nom du GMF

IDENTIFICATION DU SITE ACCÈS-RÉSEAU

Nom du site unique où seront offerts les services accès-réseau

Adresse du site où seront offerts les services accès-réseau (n

o

, rue, app.)

Ville, province Code postal

Numéro d’établissement RAMQ*

* Le numéro d’établissement demandé est le numéro à cinq chiffres utilisé lors de la facturation.

Signature du médecin responsable du GMF Signature du médecin responsable de la mission accès-réseau

Nom (en lettres moulées) Nom (en lettres moulées)

Date Date

21-924-11W

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