Images en Dermatologie • Vol. X - n° 2 • mars-avril 2017 73
Fiche pratique Sous la responsabilité de son auteur
Fiche
Geste chirurgical
Approche chirurgicale de la paupière inférieure : prévenir l’ectropion !
J.M. Amici
(Service de dermatologie, hôpital Saint-André, Bordeaux)
La paupière inférieure est une unité anatomique bien limitée en dedans par le canthus médial, au-dessus par le rebord tarsal, en dehors par le canthus latéral, siège des rides de la patte d’oie, et en dessous par la vallée des larmes. Elle est constituée d’une peau très fi ne recouvrant le muscle orbiculaire, sphincter de la fente palpébrale au-dessus du septum, aponévrose orbitaire qui prolonge le tarse et retient la graisse orbitaire en arrière (1) . L’objectif d’une chirurgie cutanée oncologique est ici avant tout carcinologique, mais consiste aussi à garantir la fonctionnalité de la paupière en évitant de déformer le rebord tarsal par une tension oblique ou verticale qui générerait une exposition permanente de la sclère, un épiphora ou, pire, un ectropion (fi gure 1) .
Lecture chirurgicale
En préopératoire, un tarse laxe, fréquent chez le sujet âgé, doit être systématiquement recherché par un test d’abaissement digital du rebord tarsal inférieur (SNAP test) en appréciant sa capacité à reprendre sa place initiale en moins de 2 secondes (fi gure 2) . Si le retour à la posi- tion initiale est supérieur à 2 secondes, on s’expose à un risque élevé d’ectropion. Il faut ensuite apprécier par un test d’étirement la réserve cutanée réparatrice mobilisable et évaluer l’axe de traction et de suture non déformant, qui est ici horizontal et parallèle au tarse palpébral infé- rieur (fi gure 3) [2] . Selon le rapport taille de la perte de substance (PDS)/
largeur tarsale, il faut évaluer la nécessité d’une cantholyse pour libérer le mouvement tissulaire. Enfi n, une canthopexie est souvent nécessaire
1
< 2 s
2
3
Ectropion cicatriciel.
SNAP test : le bord libre tarsal abaissé par traction digitale doit reprendre sa place initiale en moins de 2 secondes. S’il met plus de 2 secondes, il existe un risque d’ectropion.
Test d’étirement : tension horizontale à privilégier, tension oblique à proscrire.
0073_IDE 73 21/04/2017 14:55:38
Images en Dermatologie • Vol. X - n° 2 • mars-avril 2017 74
Sous la responsabilité de son auteur
Fiche pratique
Geste chirurgical
en cas de tarse laxe afi n de remettre en tension le bord libre et de le plaquer sur le globe oculaire. Pour prévenir l’ectropion, il faut éviter les tensions obliques et les lambeaux venant de la joue (en îlots), dont le poids et la force de rétraction exercent une tension verticale sur le tarse palpébral inférieur.
Algorithme chirurgical
Le mode de réparation dépend de la localisation de la PDS et de sa taille. La réparation doit d’abord s’envisager au sein de l’unité esthé- tique puis en dehors par lambeau ou greffe de peau totale.
✔ Réparations en unité esthétique
Le fuseau oblique “en S italique” avec des sutures et des tensions placées dans un axe horizontal pour éviter tout retentissement sur le bord libre doit être recommandé en première ligne. Il faut proscrire formellement toute exérèse fusiforme à grand axe horizontal car sa fermeture directe par des sutures verticales expose à une éversion du tarse inférieur et à un ectropion.
L’exérèse-suture de pleine épaisseur s’adresse aux tumeurs atteignant le tarse palpébral et générant une PDS pouvant aller jusqu’au quart du bord libre. L’excision est pentagonale et la suture en 3 plans : un plan tarso-conjonctival, une suture verticale des 2 sections tarsales et un plan musculo-cutané. La réparation est suspendue 48 heures au front par des fi ls laissés longs, fi xés par des sutures adhésives afi n de limiter le risque de rétraction cicatricielle d’encoche et d’ectropion.
Le lambeau d’avancement en équerre utilise la laxité cutanée canthale latérale. Le lambeau, désolidarisé du tarse par une incision horizontale sous-tarsale, peut subir un avancement horizontal parallèle au bord libre sans le déformer (fi gure 4) .
✔ Réparations en dehors de l’unité esthétique
Le lambeau de rotation temporo-jugal utilise la réserve cutanée tempo- rale et jugale si la temporale n’est pas suffi sante. Il est tracé en cloche au-dessus de la queue du sourcil et arrimé par des points d’ancrage au périoste à l’extrémité latérale de l’orbite pour éviter toute pesanteur du lambeau sur le bord tarsal inférieur. Une cantho tomie et une canthopexie latérales peuvent y être associées pour retendre et plaquer le bord libre sur le globe oculaire (fi gure 5) .
Le lambeau de paupière supérieure utilise le blépharochalasis du sujet âgé pour réparer des PDS de paupière inférieure avec un pédicule médial ou latéral selon la position de la PDS.
La greffe de peau totale constitue un recours permanent. Elle doit être réalisée en peau totale, car la peau fine se rétracte. Il faut veiller à la surdimensionner et à la suspendre au front pendant les 48 premières
4
Lambeau d’avancement : tensions et sutures placées dans un axe horizontal parallèle au bord libre.
0074_IDE 74 21/04/2017 14:55:38
Images en Dermatologie • Vol. X - n° 2 • mars-avril 2017 75
Fiche pratique Sous la responsabilité de son auteur
Fiche
Geste chirurgical
heures par des fils laissés longs, maintenus par des sutures adhésives.
Elle trouve de bonnes indications pour des PDS supérieures à 2 cm avec une réparation en sous-unité ou en unité palpébrale inférieure complète.
Conclusion
La paupière inférieure est certainement la zone du visage la plus sensible à réparer compte tenu du risque d’ectropion, complication fonctionnelle majeure. Une bonne connaissance anatomique, une évaluation préopé- ratoire minutieuse et systématique et l’application du principe d’horizon-
5
Lambeau d’avancement-rotation avec canthotomie et canthopexie : tensions et sutures placées dans un axe horizontal parallèle au bord libre.
talisation des tensions sont les clés d’un bon résultat carcinologique, fonctionnel et esthétique. II J.M. Amici déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
Références bibliographiques
1. Amici JM. Chirurgie dermatologique. Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson, 2012.
2. Amici JM, Bailly JY, Taieb A. Horizontal strechting concept in
oncologic dermatologic surgery of the face. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010;24(3):308-16.
0075_IDE 75 21/04/2017 14:55:40
