TD 4 Situation Clinique : Troubles bipolaires Pistes de correction

TD 4

Situation Clinique : Troubles bipolaires Pistes de correction

Objectif :

L’étudiant doit être capable :

 d’identifier la sémiologie du trouble bipolaire et la mettre en lien avec le cas clinique à partir des connaissances abordées dans les cours et des expériences en stage.

 d’identifier les effets secondaires des thérapeutiques et d’en déduire les actions IDE

 Identifier les modalités d’hospitalisations en milieu psychiatrique

 Connaitre les thérapies non médicamenteuses en psychiatrie

Méthode :

Procédure dégradée

Cas clinique envoyé aux étudiants par biais du site IFSI

 1

temps

o Travail personnel : lecture de la situation et réponse aux questions selon trame proposée

o Le jour prévu du TD, les cadres de santé formateur tire au sort 2 étudiants qui devront envoyer leur production

 2

temps :

o les cadres de santé formatrices et formateurs, après lecture des travaux envoient leurs commentaires aux étudiants concernés

o Une correction des attendus et mise sur le site IFSI afin que les

étudiants aient des éléments fiables et uniformes sur les attendus

Situation clinique

Madame C., enseignante, âgée de 43 ans, a décompensé sur un mode mélancolique suite à un accès dépressif réactionnel. Après un traitement symptomatique associant neuroleptiques et sismothérapie, elle a repris ses activités professionnelles. Un traitement d’entretien par antidépresseurs et anxiolytiques été poursuivi pour permettre une réinsertion rapide et durable.

Un an après, Madame C. revient en hospitalisation libre dans le service de psychiatrie où elle avait été hospitalisée la première fois. Son mari l’a convaincue de la nécessité de cette admission car il s’inquiète devant son comportement. Elle est hospitalisée en service fermé.

Monsieur C. vous explique qu’après une rechute dépressive bien gérée, son épouse est rapidement devenue totalement insomniaque, et ce, malgré la prise d’hypnotiques. De plus, d’ordinaire si réservée et soucieuse des convenances sociales, elle s’habille à présent avec des couleurs vives, porte des minijupes très suggestives et se maquille outrageusement.

Elle écrit nuit et jour de longues lettres à son inspecteur d’académie. Hier, elle a voulu soumettre au Ministre de l’Education Nationale un projet de réforme des études secondaires qui permettrait, selon ses dires, d’assurer la réussite scolaire de tous les élèves. Monsieur C.

vous précise également que la sœur ainée de son épouse est décédée la semaine dernière d’un cancer du sein.

Monsieur C. apparaît très fatigué. Il a réussi à s’opposer au projet de rencontre de sa femme avec le ministre mais n’arrive pas à limiter toutes ses extravagances. C’est ainsi qu’elle a commandé trois voitures chez trois concessionnaires différents et a versé, à chaque fois, des acomptes. Madame C. affirme pouvoir les régler facilement dans la mesure où son projet de réforme et ses activités littéraires feront bientôt d’elle un personnage connu, à l’abri du besoin.

A son entrée dans le service, vous notez les éléments suivants :

Madame C. dit se sentir très bien, la vie lui paraît facile et elle a plein d’idées. Elle porte un chemisier jaune fluo, une minijupe couleur saumon, une casquette vert pomme et a mis tous ses bijoux. Elle n’arrête pas de faire des grimaces et des clins d’œil.

Elle apostrophe le psychiatre en lui disant :

Elle se met alors à chanter très fort, en riant, et fait les cent pas.

Les infirmiers présents lors de l’entretien ont des difficultés à capter son attention. Madame C. fait des jeux de mots à propos de tout ce qui lui passe par la tête. Elle passe d’un sujet à l’autre en racontant des histoires incompréhensibles où se mélangent pêle-mêle ses élèves, le proviseur du collège où elle enseigne, les garagistes, son mari et ses enfants. Elle paraît très sensible aux réactions masculines dans l’équipe. Elle se jette brusquement dans les bras d’un infirmier qu’elle repousse violemment la seconde suivante.

Elle dit qu’elle peut tout entreprendre puisque tout lui réussit. Elle demande trois blocs de papier à lettre pour écrire un roman sur le système éducatif et un article pour le Monde de l’Education. Parfois, de façon très fugace, elle donne le sentiment qu’elle pourrait passer du rire aux larmes. Cependant, elle se reprend à chaque fois en faisant une pitrerie comme des pieds de nez ou des bras d’honneur. Elle dit avoir très faim, son mari vous confirme qu’elle est boulimique depuis plusieurs jours et que malgré ses excès alimentaires, elle a maigri.

L’examen neurologique réalisé ne révèle aucune anomalie et l’électroencéphalogramme

montre un tracé normal.

Une infirmière note les éléments suivants dans le dossier de soins infirmiers :

 Température à 38°C

 Pouls à 90 pulsations par minute

 Tension artérielle à 100/60 mm Hg

 Constipation depuis quelques jours

 Absence de règles depuis trois mois

 Sollicitations importantes (fait irruption fréquemment dans la salle de soins) pour des

entretiens sans but précis

 Très logorrhéique

Le médecin psychiatre prescrit le traitement suivant :

 ZYPREXA® 10 mg : 1 comprimé matin et soir

 TERALITHE® LP400 mg : 2 comprimés le soir

 Lysanxia ® 10mg : 1 comprimé au coucher

 Stilnox ® 10mg : 1 comprimé au coucher

 Si agitation : LOXAPAC® à 50 mg / 2ml : 2 ampoules en injection intra musculaire

 Surveillance pression artérielle, pouls température deux fois par 24H00

 Entretiens infirmiers

 Pas de sortie autorisée non accompagnée QUESTIONS :

A partir des cours théoriques et des expériences de stage 1. Définir l’humeur et le trouble bipolaire.

2. Identifier l’épisode maniaque et l’épisode hypomaniaque.

3. A l’aide d’un tableau : mettez en lien les éléments sémiologiques et les signes clinique qui confirment le diagnostic d’accès maniaque chez Mme C.

4. Identifier les effets secondaires du Zyprexa® et du Théralite® et votre conduite IDE en regard

5. Argumenter la prise en soins que vous proposez de mettre en œuvre auprès de madame C.

6. Quel mode d’hospitalisation vous paraît nécessaire dans un premier temps pour Mme

C.

CORRIGE DE LA SITUATION TB BIPOLAIRES. / ACCES MANIAQUE.

1. DEFINIR L’HUMEUR et LE TROUBLE BIPOLAIRE

 Humeur = thymie = « disposition affective fondamentale, riche de toutes les instances émotionnelles et instinctives, qui donne à chacun de nos états d’âme une tonalité agréable ou désagréable, oscillant entre les deux pôles extrêmes du plaisir et du déplaisir ». (J. Delay) (Influencée par l’ensemble de la vie psychique). Etat dynamique avec un ressenti intérieur émotionnel et affectif

 Le trouble bipolaire « Se caractérise par une variation anormale de l’humeur l’alternance de:

o Périodes d’excitation (manie ou hypomanie)

o Périodes de dépression, voire de mélancolie profonde o Entrecoupées de périodes de stabilité »

2. IDENTIFIER L’EPISODE MANIAQUE ET L’EPISODE HYPOMANIAQUE.

Le syndrome maniaque est un état d’excitation caractérisé par :

 Une exaltation de l’humeur (hyperthymie expansive) et une altération cognitive

 Une accélération psycho motrice

 Des perturbations somatiques. (conduites instinctuelles et symptômes somatiques). Question n°1 l’épisode maniaque

(le patient se sent bien)

l’épisode hypomaniaque.

. Période nettement délimitée d'au moins 1 semaine (ou n'importe quelle durée si une hospitalisation est nécessaire)

. Humeur anormalement élevée, expansive ou irritable. Augmentation anormale de l'activité ou de l'énergie dirigée vers un but, non productive, persistante, la plus grande partie de la journée, presque tous les jours.

Perturbation de l’humeur avec au moins 3 symptômes et changement notable du comportement habituel Augmentation de l’estime de soi ou idée de grandeur Réduction du sommeil (sans être fatigué)

Plus grande communicabilité désir constant de parler Fuite des idées, pensée qui défile

Distractibilité (/ des stimuli extérieurs sans importance)

Agitation psychomotrice, augmentation activité vers un but social

Engagement excessif dans activités à potentiel élevé de conséquences dommageables

La Perturbation de l’humeur est grave et :

. Période nettement délimitée, d'au moins 4 jours consécutifs

. Humeur anormalement élevée, expansive ou irritable.

Augmentation anormale de l'activité ou de l'énergie, persistante, la plus grande partie de la journée, presque tous les jours

. Sévérité insuffisante pour entraîner une altération marquée du fonctionnement professionnel ou social, ou pour nécessiter une hospitalisation.

S'il y a des caractéristiques psychotiques, l'épisode est, par définition, maniaque (et non hypomaniaque).

Perturbation de l’humeur avec au moins 3 symptômes et changement notable du comportement habituel

Augmentation de l’estime de soi ou idée de grandeur Réduction du sommeil (sans être fatigué)

Plus grande communicabilité désir constant de parler Fuite des idées, pensée qui défile

Distractibilité (stimuli extérieur sans importance)

Agitation psychomotrice, augmentation activité vers un but social

Engagement excessif dans activités à potentiel élevé de conséquences dommageables

Modification indiscutable du fonctionnement qui diffère de celui du sujet hors période symptomatique

 entraine altération du fonctionnement prof ou activités sociales

 nécessite hospit pour prévenir conséquences dommageables

 a des caractéristiques psychotiques

. Episode non imputable aux effets physiologiques d’une substance ou autre affection médicale générale

La perturbation de l’humeur, la modification du fonctionnement sont manifestes pour les autres

La sévérité de l’épisode n’est pas suffisante pour entrainer les perturbations de l’épisode maniaque

Episode non imputable aux effets physiologiques d’une substance ou autre affection médicale générale

3. A L’AIDE D’UN TABLEAU : METTEZ EN LIEN LES ELEMENTS SEMIOLOGIQUES ET LES SIGNES CLINIQUE QUI CONFIRMENT LE DIAGNOSTIC D’ACCES MANIAQUE CHEZ MME C.

Facteur déclenchant : « décès de sa sœur ainée la semaine dernière », d’un cancer du sein Eléments sémiologiques Signes cliniques

Altération thymique et cognitive hyperthymie expansive

Affect : Exaltation et humeur euphorique sentiment de vivre intensément d’être au meilleur de sa forme.

«dit se sentir bien, la vie lui parait facile et elle a plein d’idées »

Comportement : Tenue débraillée, inhabituelle

présentation excitée Contact facile voire familier

Jeux de mots et remarques parfois acerbes.

« fait des jeux de mots à propos de tout ce qui lui passe par la tête »

« s’habille avec des couleurs vives, porte des mini jupes suggestives, se maquille

outrageusement ».

« chemisier jaune fluo, minijupe, casquette vert pomme, tous ses bijoux »

« se jette dans les bras d’un infirmier qu’elle repousse violemment la seconde suivante ».

« elle apostrophe le psychiatre….

J’espère que vous n’êtes pas impuissant

Surestimation de soi, idées mégalomaniaques, Optimisme débordant

projets grandioses, troubles du jugement.

« a voulu soumettre un projet de réforme des études secondaires au ministre ».

« ses activités littéraires feront bientôt d’elle un personnage connu à l’abri du besoin » peut tout entreprendre puisque tout lui réussit »

humeur versatile, avec brefs accès d’anxiété ou de tristesse, et irritabilité, troubles du caractère

hyperesthésie affective (= susceptibilité exagérée dans ses relations sociales) Hypersyntonie (= désigne l'attitude du sujet qui se croit un peu trop chez lui, capable de plaisanteries bruyantes dans une assemblée qu'il ne connaît pas)

« se jette dans les bras d’un infirmier qu’elle repousse violemment la seconde suivante ».

« vous me semblez bien fatigué »

Altération Tachypsychie, « écrit nuit et jour de longues lettres à son

thymique et cognitive

Altérations cognitives

imagination débordante, associations multiples, hypermnésie

inspecteur d’académie » Troubles du cours de la pensée,

fuite des idées, coq à l’âne.

« passe d’un sujet à l’autre en racontant des histoires

distractibilité « passe d’un sujet à l’autre en racontant des histoires incompréhensibles, où se

mélangent…. »

« Les infirmières ont des difficultés à capter son attention »

logorrhée, graphorrhée.

très logorrhéique

accélération psychomotrice

= Comportement

Hyperactivité motrice en écho à l’excitation psychique

« fait les cents pas »

désinhibition « elle apostrophe le psychiatre.

J’espère que vous n’êtes pas impuissant hypermimie joyeuse, pas de danse, rires,

gestes agressifs, propos non retenus

« n’arrête pas de faire des grimaces et des clin d’œil »

« se met à chanter très fort, en riant », multiplication de lettres, démarches

d’appel, téléphoniques, achats inconsidérés, hyperactivité stérile.

« demande trois bloc de papier à lettre pour écrire un roman »

« difficulté à capter son attention »

« a commandé trois voitures à trois concessionnaires différents et a versé les acomptes

impression d’une énergie décuplée inépuisable.

Perturbations somatiques

= Tb des conduites instinctuelles

Troubles du sommeil : insomnie sans fatigue.

« devenue totalement insomniaque, malgré la prise d’hypnotiques »

troubles alimentaires

consommation de grandes quantités d’eau ou d’alcool

Hyperorexie ????inconstante.

« dit avoir très faim...est boulimique depuis plusieurs jour, »

troubles sexuels :

Hyperéveil sexuel désinhibition Perturbations

somatiques Symptômes somatiques

sensation de chaleur sudation

temp. 38°

possible aménorrhée aménorrhée depuis 3mois

amaigrissement fréquent. « malgré ses excès alimentaire elle a maigri »

4. IDENTIFIER LES EFFETS SECONDAIRES DU ZYPREXA® ET DU THERALITE® ET VOTRE CONDUITE IDE EN REGARD

Zyprexa® : Olanzapine Antipsychotiques

Théralite® : carbonate de lithium

Thymorégulateurs ou régulateurs de l’humeur

Réduisent la fréquence, la durée et l’intensité des épisodes et d’améliorent la qualité des intervalles libres.

L’efficacité ne peut être évaluée qu’après au moins 6 mois de traitement.

Les effets secondaires les plus fréquents sont les suivants :

 troubles digestifs: les diarrhées sont fréquentes en début de traitement, mais on observe aussi nausées et vomissements

 tremblements, parfois difficulté à parler

 syndrome confusionnel

 sécheresse de la bouche

 sensation de soif et augmentation du volume urinaire

 anomalies de la thyroïde

 acné ou sensations de prurit

Signes de surdosage en Lithium: Tremblements, Douleurs abdominales, Diarrhées, Nausées, vomissements, Confusion, Raideur de la mâchoire

5. ARGUMENTER LA PRISE EN SOINS QUE VOUS PROPOSEZ DE METTRE EN ŒUVRE AUPRES DE MADAME C.

Argumenter la prise en soins que vous proposez de mettre en œuvre auprès de madame C.

L'hospitalisation d'un patient présentant un accès maniaque est nécessaire pour sa prise en charge voici les objectifs.

 favoriser l'acceptation de sa maladie par le patient

 retrouver des conduites sociales équilibrées

 retrouver un équilibre affectif dans ses relations familiales L’accueil

 Présenter l'équipe, le règlement et le fonctionnement de l'unité.

 L'installer dans sa chambre, de préférence en chambre seule pour éviter de déranger les autres patients (si nécessaire en chambre d'isolement)

 Procéder à son inventaire en écartant tout objet dangereux (rasoirs, cordons, couteaux, ciseaux...)

 Si l'état psychique le permet, effectuer une visite de l'unité.

 recueillir les informations nécessaires à sa prise en charge, cibler les besoins perturbés, déterminer des objectifs de soins et de mettre des actions en adéquation avec l’état de santé.

 Le projet de soin individualisé: En collaboration avec les médecins, les psychologues, les CESF et les ergothérapeutes

 Rechercher un déficit dans les soins personnels (incapacité partielle de s'alimenter, à effectuer ses soins d’hygiène, à soigner son apparence)

Entretien infirmier pour l'évaluation de l'état psychique et son suivi :

 Administrer le traitement et en surveiller l'efficacité sur l'humeur, l'état d'agitation, le sommeil....

 Expliquer le traitement et les éventuels effets secondaires et l’observance,

 canaliser l'activité psychomotrice afin de préserver l'unité et les autres patients d'un risque de conflit ou d'agressivité: canaliser l'hyperactivité en proposant un cadre strict (toilette, repas, coucher...) et des activités diurnes

 Surveiller son sommeil, et notamment sa quantité et qualité

 Prévenir les risques de fugue par une observation accrue des dires et des gestes du patient

 Surveiller l'apparition d'un délire

 Surveiller l'activité sexuelle afin de préserver les autres patients de certaines

sollicitations

 Veiller au maintien de l'ordre dans sa chambre et dans le service

 Favoriser les liens avec la famille, l'entourage proche

 surveiller sa courbe de poids en veillant à son alimentation et à son hydratation

 veiller notamment à la surveillance d'un virage de l'humeur vers un versant dépressif

L'éducation du patient et de sa famille:

 faire prendre conscience au patient de la nécessité de poursuivre son traitement après son hospitalisation et de se rendre à son suivi CMP

 Informer la famille des signes d'un risque de récidive

 Apporter les connaissances concernant les structures extra-hospitalières pouvant apporter leur aide en cas de récidive.

Attitudes soignantes primordiales:

 Contrôle de sa distance relationnelle afin de ne pas provoquer de familiarité ou agressivité du patient la gestion des émotions et des situations de stress

 Le port de blouse est un moyen de se situer en tant que professionnel de soin

6. QUEL MODE D’HOSPITALISATION VOUS PARAIT NECESSAIRE DANS UN PREMIER TEMPS POUR MME C.

Soins sans consentement en péril imminent Trois conditions sont nécessaires :

 Ses troubles mentaux rendent impossible son consentement

 Son état mental impose des soins immédiats assortis d’une surveillance médicale constante

 Lorsqu’il s’avère impossible d’obtenir une demande d’un tiers et qu’il existe un péril imminent pour la santé de la personne

Documents obligatoires :

 Photocopie recto/verso de la pièce d’identité du patient

 Un seul certificat circonstancié, daté, horodaté, signé et établi obligatoirement par un médecin extérieur à l’établissement d’accueil

 Attention, le Directeur doit informer dans les 24h, sauf difficultés particulières, la famille, le tuteur ou le curateur ou un proche du patient. Il faudra attester que cela a été fait

Le suivi de la procédure :

 Temps 0 : le Directeur prononce la décision de l’admission : document daté, horodaté et signé

 Dans les 24h : attestation de l’examen somatique du patient

Certificat médical daté, horodaté et signé par un médecin de l’établissement d’accueil Soit maintien de la mesure soit levée de la mesure avec sortie du patient ou hospi en soins libre