Primitive malignant melanoma of the cervix uteri: A case report and review of the literature [Mélanome malin primitif du col utérin: À propos d'un cas avec revue de la littérature]

CAS CLINIQUE

Mélanome malin primitif du col utérin : à propos d’un cas avec revue de la littérature

S. Zamiati ¹ *, S. Sahraoui ² , L. Jabri ¹ , S. Louahlia ¹ , S. Sqalli ¹ , A. Kahlain ²

1

Laboratoire d’anatomie pathologique, CHU Ibn Rochd, quartier des hôpitaux, Casablanca, Maroc ;

centre d’Oncologie, CHU Ibn Rochd, quartier des hôpitaux, Casablanca, Maroc

Résumé

Les auteurs rapportent un cas de mélanome malin primitif du col utérin chez une patiente de 35 ans, révélé par des métrorragies isolées, de moyenne abondance. L’examen gynécologique a retrouvé une tumeur noirâtre du col atteignant le tiers supérieur du vagin sans atteinte paramétriale, dont la biopsie a conclu à un mélanome malin. La recherche de la lésion primitive et de métastases est resté négative permettant ainsi de conclure à un mélanome malin primitif du col utérin classé stade IIA de la FIGO. Le traitement a consisté en une hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale et lymphadénectomie pelvienne. L’évolution a été marquée par le décès de la malade après dix mois de recul dans un tableau de récidive locorégionale et de métastase. Le mélanome malin primitif du col utérin est une entité rare ; seule- ment 39 cas sont décrits dans la littérature à ce jour. Son diagnostic est souvent initialement erroné surtout dans les cas achromiques, l’étude immunohistochimique est alors d’une grande utilité. Sa thérapeutique n’est pas codifiée et son histogenèse a été longtemps débattue. © 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS

col utérin / diagnostic / mélanome malin / traitement

Summary – Primitive malignant melanoma of the cervix uteri : a case report and review of the literature.

The authors report a case of malignant melanoma of the cervix uteri diagnosed in a young 35-year-old patient. Isolated genital bleeding was the begining symptom. The physical exam showed a cervical dark tumor, with extension into the vagina (superior third), the parametrium was free. Cervical biopsy concluded to a malignant melanoma. No other abnor- malities were observed and the tumor was classed stage IIA-FIGO. A total hysterectomy with bilateral annexectomy and pelvic lymphadenectomy was performed. In the way, the patient died after ten months by local and general recurrence.

Primitive malignant melanoma of the cervix uteri is rare. Only 39 cases are reported in literature at this day. It is usually initially misdiagnosed mainly in the achromic forms, then the immuno-histochemical study is useful. Its treatement is not well codified and its histogenesis was controversal for a long time. © 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS

cervix uteri / diagnosis / malignant melanoma / treatment

Le mélanome malin de l’appareil génital féminin est rare, il représente 3 à 7 % de tous les mélanomes [1]. La loca- lisation primitive au niveau du col utérin est exception- nelle, seulement 39 cas sont décrits dans la littérature jusqu’à ce jour.

Vu la rareté de la lésion, le diagnostic est souvent ini- tialement erroné et la thérapeutique n’est pas codifiée.

Nous rapportons une nouvelle observation de méla- nome malin primitif du col utérin avec revue de la litté- rature. À travers celles-ci, nous discuterons l’histogenèse longtemps débattue ainsi que les particularités du méla- nome malin du col utérin.

*Correspondance et tirés à part.

S1297958901001485/SCO

OBSERVATION

Mme S. F. est âgée de 35 ans, sans antécédents médico- chirurgicaux et n’ayant bénéficié d’aucun examen gyné- cologique dans les cinq dernières années. Elle a consulté en décembre 1992 pour des métrorragies de moyenne abondance. Celles ci étaient indolores, évoluaient depuis trois mois, sans leucorrhées ni douleurs pelviennes et sans troubles urinaires ni digestifs.

L’examen clinique a trouvé une patiente en bon état général avec, à l’examen gynécologique, un col utérin totalement détruit par une tumeur noirâtre, bourgeon- nante, étendue au tiers supérieur du vagin sous forme de piqueté, sans atteinte des paramètres. Une biopsie a été alors réalisée et a montré une prolifération cellulaire sans organisation particulière (figure 1). Les cellules tumo- rales étaient de grande taille à cytoplasme abondant éosi- nophile et à gros noyau vésiculeux muni d’un nucléole proéminent avec présence d’un pigment brunâtre dans le cytoplasme, confirmé comme étant de la mélanine par la coloration de Fontana-Masson (figure 2). Le dia- gnostic de mélanome malin a été confirmé par l’étude immunohistochimique à l’immunopéroxidase vu que les cellules tumorales exprimaient la vimentine, la pro- téine S100 (figure 3) et le HMB 45 (figure 4).

Un bilan d’extension comportant un examen cutané complet, un examen ophtalmologique, une radiogra- phie pulmonaire, une échographie abdominale, une rec- toscopie et une cystoscopie s’est révélé négatif. Au total, il s’agissait d’un mélanome malin primitif du col utérin classé stade IIA selon la Fédération internationale de gynécologie obstétrique (FIGO).

Figure 1. Cellules tumorales de grande taille, à noyau vésiculeux, fortement nucléolé. Coloration à l’hématéine-Eosine. (grossissement

× 132).

Figure 2. Mise en évidence du pigment mélanique par la coloration de Fontana-Masson (grossissement × 132).

Figure 3. Forte expression de la protéine S100 par les cellules tumo- rales (grossissement × 132).

Figure 4. Expression focale et intense du HMB 45 par les cellules tumo-

rales (grossissement × 132).

Une hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale et lymphadénectomie pelvienne a été réalisée en janvier 1993. L’étude anatomopathologique de la pièce opéra- toire a confirmé le diagnostic de mélanome malin du col utérin avec extension vaginale sous forme de petits nodules tumoraux de 5 mm de diamètre, sans métastase ganglionnaire sur les 22 ganglions prélevés. À l’examen histologique, il s’agissait d’un mélanome à cellules épi- thélioïdes et à cellules fusiformes selon la classification de Clark avec une épaisseur maximale supérieure à 3 mm selon l’indice de Breslow.

La malade a été perdue de vue jusqu’en juillet 93 où elle fut admise au Centre d’oncologie Ibn Rochd dans un tableau d’altération de l’état général. L’examen a révélé une ascite de grande abondance avec métastases péritonéales et une métastase mammaire droite. La patiente décède au troisième jour de son hospitalisation, soit après dix mois d’évolution.

DISCUSSION

Le mélanome malin primitif du col utérin représente 3 % des mélanomes malins du tractus génital fémi- nin [2, 3]. En effet, Hall a rapporté, en 1980, 392 méla- nomes malins du tractus génital dont 300 cas étaient vul- vaires, 80 cas vaginaux et seulement 12 cas siégeaient au niveau du col utérin [4].

La localisation primitive du mélanome malin au niveau du col semble être plus fréquente que la localisa- tion secondaire. Rodier a rapporté 26 cas de mélanome malin du col dont 20 primitifs. Cette constatation ne pourrait être affirmée puisque l’examen gynécologique n’est pas systématique dans les autres localisations du mélanome malin [5].

Le premier cas de mélanome malin du col est rapporté par Johnson [6] en 1889 qui décrit macroscopiquement une tumeur noire du col utérin. Six autres cas ont été rapportés sans que l’existence de mélanocytes au niveau du col ne soit établie. Ce n’est qu’en 1959 que Cid a démontré l’existence de mélanocytes dans l’épithélium cervical dans 3,5 % de l’ensemble des cols normaux étu- diés [7]. En 1967, Goldman et Friedman soutiennent ces données en rapportant trois cas de nævi bleu du col utérin [1]. Plusieurs hypothèses sont alors soulevées afin d’expliquer l’origine de ces mélanocytes [8] : Cid et Goldman, en 1967, ont retenu l’hypothèse d’une ori- gine schwannienne déjà soulevée par Masson en 1926 ; Tsukada a évoqué la thèse de la migration des mélano- cytes à partir de la crête neurale ; quant à Yu et Keta- bchi, ils évoquèrent la différenciation mélanique à partir

des cellules épithéliales des glandes endocervicales. Les examens en microscopie électronique ont cependant démontré la nature mélanocytique des cellules tumora- les [9]. Actuellement, la plupart des auteurs considèrent que les cellules constituant le mélanome malin primitif du col utérin proviennent de mélanocytes précurseurs qui migrent normalement de la crête neurale vers l’épi- derme et, parfois d’une façon aberrante, vers différents viscères y compris le canal endocervical [10].

L’analyse des 39 cas rapportés dans la littérature et du nôtre, montre que la moyenne d’âge est de 54,6 ans avec des extrêmes de 19 et de 83 ans [10, 11]. Par rapport au carcinome épidermoïde du col utérin, le mélanome sur- vient à un âge plus tardif, 60 % des patientes sont âgées de plus de 50 ans [6]. Sept patientes ainsi que notre malade sont âgées de moins de 40 ans. Khoo a rapporté une observation où la patiente est âgée de 37 ans, enceinte au moment du diagnostic [12]. Owens a rap- porté un cas de mélanome malin primitif du col surve- nant sur mélanose bénigne [13]. Parmi les 34 cas où la symptomatologie révélatrice a été précisée, elle a été dominée par des métrorragies dans 73,5 % des cas, sui- vies par des leucorrhées dans 11,7 %. Chez trois patientes, le mélanome a été diagnostiqué lors d’un examen systématique [6, 14].

Sur le plan macroscopique, la tumeur peut être unique ou multiple, bien individualisée, exophytique ou plane, parfois ulcérée [6]. La taille, précisée dans seulement dix cas, a été en moyenne de 19,5 mm avec des extrêmes allant de 2 à 60 mm. Dans 14 cas, la couleur de la lésion a été rapportée, la tumeur était noire dans neuf cas et bleuâtre dans cinq cas. Cette coloration de la tumeur peut faire errer le diagnostic à l’étape clinique en faisant évoquer un nævus bleu ou une endométriose kystique du col [15]. Devant une tumeur noire ou bleue, le méla- nome doit être suspecté malgré sa rareté [9].

La confirmation du diagnostic n’est portée le plus sou- vent qu’après un examen anatomopathologique de la pièce opératoire. Dans seulement cinq cas, y compris le nôtre, le diagnostic a été posé sur biopsie du col. Dans deux autres cas, le diagnostic a été soulevé sur frottis cer- vicovaginal de dépistage [6, 14].

Quant à l’aspect microscopique, il est tout à fait com-

parable à celui des mélanomes malins des autres locali-

sations. Il s’agit d’une prolifération cellulaire agencée en

nappes où le polymorphisme cellulaire est très marqué

avec un index mitotique élevé. Certaines cellules sont

fusiformes, d’autres sont polygonales, pseudo-

épithéliales avec, parfois des cellules géantes mono- ou

plurinucléées [14]. Le stroma est grêle, réduit au réseau vasculaire. Cette tumeur peut être achromique dans cer- tains cas ; dans d’autres cas, les cellules peuvent contenir dans leur cytoplasme du pigment mélanique. Dans les tumeurs peu pigmentées, une étude histochimique se basant sur l’affinité tinctoriale du pigment aux produits argentiques (coloration de Fontana-Masson) s’avère nécessaire [6, 9]. Dans les formes achromiques, l’immu- nohistochimie est d’une grande aide, elle confirme le dia- gnostic en montrant une positivité cellulaire aux anti- corps anti-protéine S 100 [10, 16, 17] et anti-HMB 45 [1, 17]. Le premier étant sensible mais non spécifique et le second plus spécifique mais moins sensible ; l’uti- lisation des deux anticorps est souhaitable [8, 9, 17].

Plus récemment, d’autres marqueurs plus sélectifs de la lignée mélanocytaire sont utilisés tels le NK1/C-3 et le NK1 BETEB [17]. Une fois le diagnostic de mélanome malin porté, reste à prouver sa nature primitive. Plu- sieurs auteurs exigent l’existence de deux critères prin- cipaux [1, 8, 9, 12] : la présence de mélanocytes anor- maux au niveau de la jonction et l’absence de mélanome dans une autre partie du corps, en particulier, la recherche d’un mélanome primitif cutané, ophtalmolo- gique, ORL ou digestif ainsi que l’existence d’une exé- rèse antérieure d’une lésion pigmentaire cutanée. Cette recherche concernera également d’autres atteintes viscé- rales, thoracique, cérébrale ou abdominopelvienne.

Autant le premier critère présente certaines difficultés à être établi, comme au niveau des lésions ulcéreuses où l’anomalie jonctionnelle est difficile à préciser [6, 8, 12], autant le second critère suppose un examen clinique et paraclinique minutieux à la recherche d’autres localisa- tions. Sur les 39 cas rapportés, seulement 11 cas rem- plissent ces deux critères. Dans notre cas, on ne retrouve que le deuxième critère.

Le diagnostic différentiel se pose, lorsque la proliféra- tion tumorale est faite de cellules polygonales, avec le carcinome peu différencié. Dans les 39 cas décrits, quatre cas de carcinomes peu différenciés ont été évoqués [1, 10, 12, 16].

Seule la classification de la Fédération internationale de gynécologie obstétrique (FIGO) a été utilisée et ce dans 19 cas. Ainsi, les formes localisées, I et II, ont été retrouvées dans 14 cas dont cinq stades II. Dans les cinq autres cas, le stade est avancé, III ou IV. Quant à l’indice de Breslow permettant d’apprécier l’épaisseur tumorale et la méthode de Clark et Mihm évaluant le niveau d’invasion en profondeur, éléments pronostiques importants [12], n’ont pas été pris en considération.

Le niveau d’invasion en profondeur, évalué par la méthode de Clark et Mihm, appliqué sur la peau, semble être difficile à apprécier sur les muqueuses.

Sur le plan thérapeutique, la chirurgie a été le plus sou- vent réalisée. Cependant vu la rareté de l’affection, aucune codification ne peut-être avancée [1, 8]. Parmi les 39 malades, le traitement n’a été précisé que chez 29 d’entre elles. Les trois premiers cas rapportés ont béné- ficié d’une excision locale dans deux cas et d’une hysté- rectomie par voie vaginale dans 1 cas. L’hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale est la technique la plus utilisée [6], réalisée dans 24 cas dont 19 avec curage ganglionnaire. La place du curage ganglionnaire reste controversée [6, 8], pour Kristiansen [1], il ne semble pas améliorer le pronostic. En effet, Hall a rapporté le cas d’une patiente de 26 ans ayant un mélanome malin primitif stade IIB, traité par exentération pelvienne avec curage lombo-aortique, décédée après 11 mois de recul [4]. L’apport de la radiothérapie n’est pas admis par tous les auteurs [8]. Elle a été utilisée dans 17 cas : exclusive chez cinq patientes dont le stade était avancé, combinée à la chirurgie chez 12 patientes dont deux en préopératoire et dix en postopératoire à la dose de 40 à 50 Grays. La chimiothérapie a été administrée dans neuf cas, après une chirurgie seule dans quatre cas et après association radio-chirurgie dans cinq cas [1, 3]. Cette chimiothérapie était à base de dacarbazine seul ou en association avec d’autres anti-mitotiques, aucune réponse n’a été notée [8]. L’immunothérapie n’a jamais été utilisée dans le mélanome malin du col utérin [8].

Parmi ces 39 cas de mélanome malin primitif du col utérin, dix patientes ont été perdues de vue et deux sont décédées en fin de traitement avec un recul indéterminé.

Ainsi, l’évolution et le recul n’ont été précisés que dans 26 cas. Cette évolution a été marquée par la survenue d’une dissémination métastatique chez toutes les patientes, suivie d’un décès précoce au cours des deux premières années dans 20 cas et tardif, entre quatre et 14 ans de recul, dans quatre autres cas.

CONCLUSION

Le mélanome malin primitif du col utérin est une affec-

tion rare, de pronostic sombre. Il pose des problèmes de

diagnostic différentiel avec d’autres tumeurs, tant sur le

plan clinique qu’histopathologique. La mise en évidence

de la mélanine intra-cytoplasmique, par la technique de

Fontana-Masson, permet de poser, aisément, le dia-

gnostic dans les formes pigmentées. En revanche, dans

les formes achromiques, l’étude immunohistochimique

est utile et permet de confirmer le diagnostic. Sa théra- peutique n’est pas codifiée du fait de sa rareté. Kris- tiensen, propose la chirurgie en première intention dans les formes localisées avec une radiothérapie en seconde ligne et une radiothérapie exclusive pour les cas avan- cés [1]. Le pronostic ne saurait être amélioré que par le diagnostic précoce en pratiquant une biopsie devant toute lésion pigmentée du col utérin.

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