Anterior cruciate ligament reconstruction using hamstring graft in high-level sportsmen. A prospective study of 30 cases [La reconstruction du ligament croisé antérieur aux tendons ischiojambiers chez les sportifs de haut niveau. Étude prospective de 30 c

Mémoire

La reconstruction du ligament croisé antérieur aux tendons ischiojambiers chez les sportifs de haut niveau. Étude prospective de 30 cas

Anterior cruciate ligament reconstruction using hamstring graft in high-level sportsmen.

A prospective study of 30 cases

Y. El Andaloussi ^a,∗ , M. Arssi ^a , J.-F. Potel ^b , A. Largab ^a , M. Ouarab ^a

a

Département de chirurgie orthopédique et traumatologique, université Hassan II, CHU Ibn Rochd, 13, boulevard Zerktouni, 3

étage, apartement 7, Casablanca 20360, Maroc

b

Clinique Médipole-Garonne, Toulouse, France Disponible sur Internet le 25 f´evrier 2011

Résumé

Introduction. – La ligamentoplastie aux ischiojambiers (IJ) sous arthroscopie permet de restaurer la stabilité du genou. Les sportifs de haut niveau ont des exigences particulières en matière de délai de reprise. Notre étude a pour objectif de répondre aux hypothèses suivantes : les tendons IJ sont-ils un bon transplant dans ce groupe de patients ? Le délai de reprise de six mois sans risque sur l’avenir du genou est-il possible chez ces patients ?

Matériel et méthodes. – Il s’agit d’une série marocaine prospective de 30 sportifs de haut niveau ayant bénéficié d’une plastie sous arthroscopie du ligament croisé antérieur (LCA) aux IJ. Nos patients étaient classés au moins de niveau 7 sur l’échelle de Tegner et 30 % d’entre eux étaient des footballeurs professionnels. Le délai thérapeutique était de deux ans en moyenne. L’intervention s’est déroulée sous arthroscopie ; la fixation a été assurée par une vis d’interférence au fémur et une autre vis associée à une agrafe exocorticale au tibia. Le protocole de rééducation a été précoce et adapté au sport pratiqué.

Résultats. – Les patients ont été revus au recul moyen de trois ans. Selon la cotation de Lysholm, nous avons noté 86 % de bons et excellents résultats, 10 % de résultats moyens et 4 % de mauvais résultats. Selon le score de l’International Knee Documentation Committee (IKDC) objectif, nous avons noté 43 % de patients classés grade A, 51 % de grade B, et 6 % de grade C. Au KT-1000, la laxité différentielle moyenne était de 1,8 mm. Le délai moyen de reprise de la compétition a été de six mois. Par ailleurs, quatre patients n’ont pas repris la compétition au même niveau malgré la reprise précoce des entraînements et un patient a arrêté la compétition.

Discussion. – L’utilisation des IJ pour le traitement des sportifs de haut niveau demandeurs d’une reprise précoce, nous a donné satisfaction malgré la laxité résiduelle. Dans notre série, le délai moyen de reprise de la compétition a été de six mois. Ces résultats sont encourageants par rapport au reste des séries publiées où la reprise de la compétition est préconisée entre le sixième et le dixième mois, quel que soit le transplant utilisé.

© 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Ligamentoplastie ; Ligament croisé antérieur ; Ischiojambiers ; Sportif Abstract

Introduction. – Anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction using hamstring graft under arthroscopy makes it possible to restore the stability of the knee allowing an early resumption of the sport. Our study aims to determine in the high level sportsmen; clinical, organic and therapeutic characteristics through the revision of a clinical series, analyzed about literature.

Material and methods. – It is about a prospective Moroccan study of 30 high-level sportsmen having profited from an ACL ligamentoplasty under arthroscopy. All the patients were re-examined with three years the average retreat. Our patients was level 7 of Tegner and 30% of them were professional footballers. The therapeutic time was three years on average. The intervention proceeded under arthroscopy using hamstring graft, the fixation was ensured by screw in femur and another screw associated with staples with barbs in tibia. The protocol of rehabilitation early and was adapted to the practiced sport.

∗

Auteur correspondant.

Adresse e-mail : [email protected] (Y.E. Andaloussi).

0762-915X/$ – see front matter © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

doi:10.1016/j.jts.2011.01.002

Results. – The average follow up was three years. According to the quotation of Lysholm, we noted 86% from goods and excellent results, 10%

of average results and 4% of bad results. According to objective score of International Knee Documentation Committee (IKDC), we noted 43%

of classified patients rank A, 51% of rank B, and 6% of rank C. To the KT-1000, average differential laxity was of 1.8 mm. The average time of resumption of the competition was six months.

Discussion. – The use of hamstring graft for the petitioning high level sportsman salary of an early recovery, gave us satisfaction in spite of residual laxity. In our study, the average time of resumption of the competition was six months. These results are encouraging compared to the remainder of the studies published where the resumption of the competition is recommended between sixth and the tenth month, some is the transplant used.

© 2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Keywords: Ligamentoplasty; Anterior cruciate ligament; Hamstring graft; Sportmen

1. Introduction

Les sportifs de haut niveau représentent une catégorie dont les exigences sont plus grandes en termes de délai de reprise mais aussi de performances se rapprochant au maximum du niveau antérieur [1,2]. L’utilisation des tendons du semi-tendinosus et du gracilis (STG) s’affirme comme une méthode de choix en matière de reconstruction du ligament croisé antérieur (LCA) [2]. L’objectif de cette étude est de répondre aux questions sui- vantes : l’utilisation du transplant IJ permet-elle d’obtenir les mêmes résultats avec une reprise précoce ? Y a-t-il une influence du type et niveau sportif sur ces résultats ?

2. Patients et methodes

L’étude a été réalisée de fac¸on prospective sur une série de 30 patients sportifs de haut niveau traités pour une rupture du LCA. Tous ces patients répondaient aux critères d’inclusion suivant :

• patients majeurs, âgés de moins de 40 ans, opérés d’une ligamentoplastie de reconstruction du LCA du genou sous arthroscopie selon la technique aux ischiojambiers (IJ), avec ou sans geste méniscal ;

• révision au recul minimum d’un an ;

• sportifs de « haut niveau », critère défini par :

◦ niveau de la pratique dans l’échelle de Tegner au moins égal à 7,

◦ niveau minimal des compétitions pratiquées : national ou international,

◦ nombre d’entraînements par semaine supérieur ou égal à 3,

◦ nombre de compétitions dans l’année supérieur ou égal à 30,

• absence d’antécédents traumatiques du genou ;

• évaluation selon le score subjectif IKDC avant et après l’intervention.

L’âge moyen des patients était de 32 ans avec des extrêmes allant de 22 à 38 ans. Nous avons relevé une nette prédominance masculine avec un sex-ratio hommes/femmes de 5/1.

Les sports pratiqués étaient dominés par les sports pivot- contact et notamment le football que pratiquaient 12 de nos patients (Tableau 1).

Tableau 1

Répartition du type d’activité sportive.

Type de sport Nombre de pratiquants

Sport pivot-contact 15

Sport extension-pivot 6

Sport contact 6

Sport en ligne 3

Avant l’intervention, tous nos patients ont été évalués selon le score IKDC subjectif. Ainsi, le score moyen était de 50 points avec des extrêmes allant de 25 à 70 points sur 100. Le bilan radiologique avec radiographie standard et imagerie par réso- nance magnétique (IRM) réalisé chez tous les patients avait révélé des lésions méniscales dans 27 % des cas. L’atteinte du ménisque médial a été retrouvée chez sept patients et l’atteinte du méniscal latéral chez un patient. L’IRM a montré des contusions de l’os sous-chondral chez trois patients (10 %). Par ailleurs, l’exploration arthroscopique a révélé des lésions chondrales chez deux patients (6 % des cas). Le délai de prise en charge de nos patients a été de deux ans en moyenne avec des extrêmes allant de quatre mois à quatre ans. Dans tous les cas, le premier temps chirurgical comprenait une exploration arthroscopique.

La rupture du LCA était totale chez tous les patients. Les huit

lésions méniscales retrouvées dans notre série concernaient le

bord libre, dont sept siégeaient sur le segment postérieur du

ménisque médial et une seule intéressait le segment moyen du

ménisque latéral. Leur traitement a consisté dans tous les cas

en une méniscectomie partielle. Le prélèvement des tendons

STG a été réalisé à l’aide d’un stripper. Dans tous les cas, le

transplant a été préparé sous forme de quatre brins en mono-

faisceau de 7 à 8 mm. Au fémur, la fixation a été réalisée par

une vis d’interférence biorésorbable, puis la greffe a été fixée

au tibia par une deuxième vis d’interférence biorésorbable et

une agrafe à picots. Le diamètre de la vis choisie était à chaque

fois égal au diamètre du tunnel foré. Une fois la greffe mise

en place, le genou a été cyclé à plusieurs reprises. La durée

d’hospitalisation moyenne de notre série a été de quatre jours

avec des extrêmes allant de deux jours à sept jours. Ensuite, les

sportifs ont été adressés au même centre de rééducation spé-

cialisé en médecine du sport où un protocole accéléré a été

institué chez tous nos patients. La reprise de la compétition a

été autorisée à partir du cinquième mois dans les sports en ligne

et à partir du sixième mois dans les sports « pivot » et « pivot

contact ».

3. Résultats

Nous avons évalué les résultats fonctionnels selon la cota- tion de Lysholm et Tegner et les résultats cliniques objectifs et subjectifs selon le score de l’IKDC avec étude de la laxi- métrie instrumentale en utilisant l’athromètre KT-1000 (valeur

« manuelle maximum ») qui permettait de mesurer la laxité diffé- rentielle par rapport au côté sain par un observateur indépendant.

Le recul moyen est de trois ans.

3.1. Complications

Nous avons noté un seul cas de raideur du genou en flexion (95 ), trois cas de douleurs résiduelles antérieures au niveau du site de prélèvement, dont un patient qui se plaignait dune hypoes- thésie du territoire des branches infrapatellaires du nerf saphène médial. Par ailleurs, aucune infection ou rupture du transplant ne se sont produites.

3.2. Résultats fonctionnels

Selon la cotation de Lysholm-Tegner, nous avons noté 86 % de bons et excellents résultats, 10 % de résultats moyens et 4 % de mauvais résultats. Le score de l’IKDC subjectif correspondait au grade A chez 50 % des patients, au grade B chez 43 % et au grade C chez 7 % des patients (Tableau 2). Selon le score de l’IKDC objectif, nous avons noté 43 % de patients classés grade A, 51 % de grade B et 6 % de grade C. Aucun de nos patients ne rapportait à son dernier recul un genou d’évolution sévèrement anormal (IKDC D). Au KT-1000, 20 genoux (67 %) avaient une laxité différentielle entre 0 et 2 mm, huit genoux (27 %) inférieure à 5 mm et deux genoux (6 %) entre 5 et 7 mm.

La laxité différentielle moyenne était de 1,8 mm -0 à 10mm.

La reprise de l’activité sportive s’est faite en moyenne à huit mois avec des extrêmes de cinq à 12 mois.

3.3. Résultats selon l’échelle de Tegner

Deux cas de changement de poste ont été observés ; un atta- quant qui est devenu milieu de terrain dans la même équipe de football et un joueur de tennis qui a repris la compétition mais seulement en double (Fig. 1). Seul un patient a arrêté le sport de haut niveau car il arrivait en fin de carrière (gardien de but, 38 ans) et il se plaignait de douleurs antérieures et d’une raideur de la flexion (0-0-95 ^◦ ) gênant la reprise. Il n’existait aucun lien entre le type de sport et le résultat au dernier recul. En revanche, les délais de reprise les plus courts ont été observés chez les

Tableau 2

Résultats selon le score IKDC objectif avant et après l’intervention au dernier recul.

Grade IKDC subjectif Avant Après

A 0 17

B 3 16

C 18 7

D 9 0

Fig. 1. Résultats selon l’échelle de Tegner avant et après l’intervention au dernier recul.

sportifs classés échelle 10 de Tegner. Ainsi, les 12 patients de ce niveau ont repris la compétition avant six mois avec un délai moyen de cinq mois. Par ailleurs, dix patients (33 %) n’ont pas repris la compétition au même niveau malgré la reprise précoce des entraînements.

4. Discussion

La ligamentoplastie du LCA est l’une des interventions les plus courantes en orthopédie (100 000 ligamentoplasties par an aux États-Unis et 34 579 cas en 2006 en France selon la Haute Autorité de santé). Au Maroc, environ 2500 ligamentoplasties sous arthroscopie ont été réalisées en 2009 dans dix centres à travers le royaume dont 15 % étaient des plasties aux IJ, 5 % des plasties type Mc Intosh et 80 % des plasties au tendon patellaire (TP).

L’étude d’une population de sportifs nécessite l’utilisation d’une classification qui prend en compte le type et le niveau sportif. La cotation d’Arpège (association pour la recherche et la promotion de l’étude du genou) était l’échelle de langue franc¸aise la plus utilisée [3]. Néanmoins, sa reproductibilité, sa validité et sa sensibilité n’ont pas été étudiées avec des critères méthodologiques satisfaisants [4].

Les modifications de Tegner (Tableau 1) sur l’échelle de Lysholm ont permis d’évaluer le niveau d’activité sportif tout en ayant une meilleure reproductibilité et sensibilité en fonc- tion du type et du niveau sportif [3–5]. Notre étude a regroupé 30 sportifs de haut niveau classés au moins niveau 7 de l’échelle de Tegner. Le choix du transplant dépend aussi bien du type de la rupture du LCA que du type de sport [6,7]. Dans les sports d’extension ou « genou au sol » tel que le basket-ball, le hand- ball, l’athlétisme ou le judo, la ligamentoplastie aux STG permet de préserver l’appareil extenseur [7]. Alors que dans les sports pivot rotation interne comme le football ou le ski, la ligamento- plastie au TP semble mieux adaptée pour préserver les muscles fléchisseurs et rotateurs internes du genou [7,8].

Dans notre série, les résultats n’étaient pas influencés par le

type du sport malgré l’utilisation de la plastie aux STG chez

tous nos patients. La solidité du montage dépend intimement de

la qualité de la fixation du transplant qui constitue le maillon

faible de la chaîne. Concernant l’utilisation des tendons des

muscles ischiojambiers, plusieurs techniques de fixation ont

été décrites dans la littérature [9]. Les moyens de fixation à

appui cortical (type endobutton, agrafe exocorticale) permettent

une grande solidité du montage, parfois même supérieure à celle du montage vis d’interférence/os-tendon-os mais avec une rigidité moindre [9,11]. Cet inconvénient associé au phéno- mène « d’essuie-glace » à l’origine de ballonisation du tunnel [12,13] ont fait opter de nombreux auteurs pour une fixation plus anatomique du transplant aux STG par des vis d’interférence initialement métalliques puis biorésorbables réputées moins agressives [13–17].

Dans notre série, l’utilisation de deux vis biorésorbables d’un diamètre égal à celui du tunnel et du transplant était associée dans tous les cas à l’adjonction d’une fixation extracorticale utilisant une agrafe à picots au niveau du tibia. L’évaluation objective de la ligamentoplastie de reconstruction du LCA s’est développée ces dernières années.

De nombreuses échelles ont été publiées [3]. L’échelle de Lysholm et Tegner reste actuellement la plus utilisée. L’IKDC prend plus en compte la laxité [18]. L’évaluation des résultats de ligamentoplastie de reconstruction aux STG repose sur l’étude de la laximétrie instrumentale et radiologique avec mesure de la laxité différentielle par rapport au genou sain. Certains auteurs ont rapporté une laxité plus élevée après la reconstruction du LCA aux IJ par rapport à la ligamentoplastie au TP [19,21].

Cette laxité semble plus importante chez les femmes sportives comparativement à la population masculine [15,22]. D’autres publications ne relatent pas de différence significative dans la laximétrie résiduelle entre le groupe des patients traités par ligamentoplastie aux STG et le groupe au TP [10,23,24]. Néan- moins, ces résultats sont contradictoires car les outils de mesure (KT-1000, Rollimeter. . .) et les conditions des tests (position du genou, traction de la plastie. . .) restent différentes d’un auteur à un autre [22]. La détente progressive de la plastie aux STG est évoquée en raison d’une intégration plus difficile selon une interface tendons-os et non os-os comme cela est le cas pour la plastie au TP. La fixation de la plastie pourrait jouer un rôle essentiel pour éviter ce phénomène [17].

Hill et al. [21] ont conclu qu’une fixation supplémentaire par agrafe de la plastie aux STG permettait de diminuer la laxité, comme cela a été le cas pour notre étude. Les exercices de réédu- cation ont également été incriminés pour être à l’origine de la détente de la plastie aux STG.

Mac Donald et al. et Muneta et al., ont montré que la réali- sation d’un programme de rééducation accéléré n’entraîne pas de complication particulière après ligamentoplastie aux STG [22,23].

Dauty et al. recommandent, comme dans notre série, de remettre et d’expliquer un protocole écrit de réentraînement à l’effort, à chaque sportif, à la sortie du service de chirurgie ortho- pédique. Afin d’autoriser la reprise du sport, le genou doit être sec, indolore, mobile et stable [24]. Le déficit de la force iso- cinétique des extenseurs doit être inférieur à 40 % et celui des fléchisseurs inférieur à 20 % [25]. La reprise du sport antérieur sans contact durant un mois est ensuite encouragée à cinq mois postopératoires. Cependant, le protocole de reprise du sport peut être perturbé par la gêne engendrée par les douleurs antérieures résiduelles qui se manifestent, cliniquement, par des hypoesthé- sies du territoire des branches infrapatellaires du nerf saphène médial et une perturbation de la marche sur le genou, surtout

dans des sports tel que le judo [4,9], mais aussi dans certains postes d’extension dans les sports pivot rotation interne comme le gardien de but au football de notre série. Les lésions ménis- cales n’influencent pas directement la laxité et la récupération musculaire mais ont plutôt un retentissement sur le résultat de la douleur du genou [16,22]. Néanmoins, nous avons remarqué une laxité différentielle plus importante sur les genoux ayant eu une méniscectomie dans notre série.

Selon plusieurs auteurs [17,19,22,26], la reprise du sport au même niveau n’est pas différente quelle que soit la technique chirurgicale réalisée. Le délai moyen de reprise du sport après une plastie aux STG est différent selon les séries ; il est de six mois pour Beynnon et al. [26] et, comme dans notre série, de neuf mois pour Dauty et al. et Feller et al. [18,25] et de dix mois pour Marder et al. [20]. Ces auteurs soulignent que ce délai de reprise dépend de l’évolution clinique du genou mais aussi du profil psychologique et de la motivation du sportif ; d’où l’intérêt de la prise en charge par un psychothérapeute expérimenté comme c’était le cas dans notre série. Ce praticien doit être capable de motiver et redonner confiance à ces sportifs de haut niveau pour une reprise précoce de la compétition.

5. Conclusion

Les sportifs de haut niveau représentent une catégorie de patients ayant des exigences en matière de qualité et de délai de la reprise. Quels que soient le type et le niveau du sport pra- tiqué, il n’existe pas de différence du point de vue des lésions associées et des caractéristiques cliniques. La ligamentoplas- tie aux tendons IJ associée à un protocole de rééducation et de réentraînement accélérés permet d’obtenir de bons résultats fonctionnels avec un taux de reprise au même niveau de 90 % avec un délai moyen de retour à la compétition de six mois.

Conflit d’intérêt Aucun.

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