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Faut-il financer la qualité des soins et adopter le « pay for performance » (P4P) des anglo-saxons ?

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Academic year: 2021

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1 Controverse

Faut-il financer la qualité des soins

et adopter le « pay for performance » (P4P) des anglo-saxons ?

Should we finance the quality of care and adopt the pay for performance

(P4P) of Anglo-Saxon countries?

A. Grimaldi

Professeur émérite, CHU Pitié Salpêtrière, AP-HP, Paris ; Université Paris 6.

Correspondance André Grimaldi Service de diabétologie Bâtiment E3M CHU Pitié-Salpêtrière 47-83 boulevard de l’Hôpital F-75651 Paris cedex 13. andre.grimaldi@aphp.fr

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Résumé

Le paiement de la « qualité » des soins a été initié en 2004 en Angleterre. Il se développe depuis dans de nombreux pays de l’OCDE. En France, il a été inclus en 2008 dans le ROSP (Revenu sur objectifs de santé publique) pour les médecins généralistes, et appliqué de façon générale aux hôpitaux en 2017.

Le paiement de la « qualité » des soins soulève trois types de questionnements : un questionnement philosophique opposant la morale du devoir à l’éthique utilitariste pour laquelle la priorité doit être donnée aux résultats, un questionnement psychologique discutant la place respective de la motivation intrinsèque, et des facteurs extrinsèques de motivation et, parmi eux, la rémunération financière, enfin, un questionnement pragmatique portant sur l’évaluation des résultats. Après près de 15 ans d’expérience du « pay-for-performance » (P4P), force est de constater que les résultats sont décevants : les bénéfices sont modestes, inconstants, transitoires, portant plus sur les indicateurs de procédures que sur les résultats cliniques intermédiaires ou terminaux. La déception est d’autant plus grande que les sommes allouées sont importantes et qu’il existe des effets pervers, moins la sélection des patients que la dégradation des indicateurs de qualité ne donnant pas lieu à rémunération, ou la pénalisation des établissements prenant en charge les personnes les plus pauvres ou ayant les pathologies les plus graves. Finalement, le P4P n’a pas montré de diminution de la mortalité, et ne s’est pas accompagné d’une amélioration de la relation médecin/malade. L’alternative repose sur une politique de formation, de travail en équipe, de coordination des professionnels, et d’évaluation multiple (dont celle des patients et de leurs associations), avec information en retour des professionnels pour qu’ils mettent en œuvre un processus d’amélioration, avant la publication secondaire des résultats.

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Mots-clés : Éthique – utilitarisme – motivation - incitation financière à la qualité - paiement à

la performance.

Summary

Payment for performance (P4P) was initiated in 2004 in England. It has since developed in many OECD countries. In France, it was included in 2008 in income on public health objective (ROSP) for general practitioners. It has been applied to hospitals in 2017. P4P raises three types of questioning: philosophical questioning opposing the morality of duty to utilitarian ethics that gives priority to the results, psychological questioning on the respective place of the intrinsic motivation, and the extrinsic factors of motivation, and among them financial remuneration, finally questioning about the evaluation of the results. After 15 years, it is clear that the P4P results are disappointing: benefits are modest, inconstant, transient, concerning more procedural indicators than clinical outcomes. The disappointment is particularly important given the amounts allocated and the possible perverse effects: less patient selection than the deterioration of unpaid quality indicators, and the penalization of hospitals taking care of the poorest and the most serious patients. Finally, P4P did not lead to a decrease in mortality and was not accompanied by an improvement in doctor/patient relationship. Alternative policy is based on training, teamwork, coordination of professionals, and multiple assessments including that of patients, with a feedback to the professionals before public reporting.

Key-words: Ethics – utilitarianism – motivation - financial incentive - pay for performance.

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Les points essentiels

Le paiement à la « qualité » ou à la « performance » se développe dans la plus part des pays de l’OCDE.

Il relève d’une éthique utilitariste qui justifie les moyens utilisés par les fins attendues et s’appuie sur des théories psycho-comportementalistes visant à renforcer la motivation intrinsèque des médecins par une incitation financière.

Après 15 ans de mise en œuvre, notamment en Angleterre et aux USA, les résultats en terme de morbi-mortalité et même en terme de marqueurs cliniques intermédiaires (HbA1c PA…) sont décevants alors que les sommes allouées sont importantes. Le paiement à la performance n’est pas performant.

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Introduction

* Il existe déjà en France un financement de la « qualité » pour la médecine de ville au sein du ROSP (pour Revenu sur objectif de santé publique) et pour l’hôpital par l’IFAQ (pour Incitation financière à l’amélioration de la qualité). Le ROSP a rapporté en 2016, en moyenne, à chaque médecin généraliste 6 983 euros (pour un total de 466 millions d’euros), deux tiers de ce revenu étant consacré à la rémunération de huit indicateurs de suivi des patients diabétiques, hypertendus, et à risque cardiovasculaire élevé, et à la rémunération de 12 indicateurs consacrés à la prévention [1]. Dans le même temps, l’IFAQ ne consacrait que 39,8 millions d’euros au financement de 46 indicateurs recueillis par 1 397 établissements [2]. En conséquence, le nouveau président de l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médicosociaux (ANAP), monsieur Dominique Maigne, estime que le « moment est historique pour mettre aujourd’hui la qualité dans le modèle de financement » des hôpitaux [3]. Il insiste « c’est un enjeu historique qui ne se reproduira peut-être pas si on n’est pas capable de le saisir ».

* L’incitation financière à la qualité suscite trois types de réflexions : éthique, psychologique, et factuelle, et conduit à faire des propositions alternatives.

1. La réflexion éthique

* En premier lieu, une réflexion éthique, dans la mesure où l’engagement des professionnels à fournir des soins pertinents et de qualité fait partie du serment prêté par les médecins. Financer le respect d’un serment ne revient-il pas en effet à supprimer ce serment ? C’est pourquoi le Conseil national de l’Ordre des médecins s’était prononcé, en 2008, contre le CAPI (Contrat d’amélioration des pratiques individuelles, ancêtre du ROSP). La qualité des soins est un devoir pour les médecins et, plus généralement, pour les soignants. Sa non-observance relève donc éventuellement de sanctions pouvant aller jusqu’à l’interdiction

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6 professionnelle. La qualité des soins n’est pas une option facultative choisie par le médecin selon son rapport financier, c’est une obligation éthique qui explique que le médecin doive mettre à jour en permanence ses connaissances, doive ne pas dépasser ses limites de compétences, et doive enfin accepter une évaluation de ses pratiques (de l’autoévaluation à l’évaluation par les pairs, en passant par l’évaluation par les patients et leurs associations). La qualité des soins est l’objectif de l’exercice médical. C’est le sens même du métier. Et pour les maladies chroniques, le transfert de compétences aux patients, la prise en compte de leur vécu, la pratique de la décision médicale partagée, le travail en équipe et la coordination avec les professionnels intervenant en amont et en aval dans le fameux « parcours de soins », font partie de cette qualité qui ne se réduit pas à la prescription. Cette « philosophie déontologique », ou philosophie du devoir [4, 5], est contraire à la logique commerciale qui veut que le client paie la qualité des choses ou des services et, qu’en conséquence, riches et pauvres n’y aient pas un égal accès. À l’opposé, l’impératif de la qualité des soins relève de la morale kantienne : elle doit être universelle, c’est-à-dire la même pour tous (et toutes) et pour le médecin, elle doit être une fin et ne saurait devenir un moyen. À cette philosophie morale s’oppose - hélas - la réalité, avec son double constat de l’inégalité sociale d’accès aux soins et de la disparité des pratiques médicales quant à la pertinence et à la qualité des soins. Partant de cette réalité, la « philosophie utilitariste » estime que toute action librement consentie permettant d’améliorer les résultats en termes de bien être sans porter tort à autrui est éthique. Financer un médecin ou un malade pour améliorer la qualité d’un soin ou d’un comportement n’est peut-être pas très « moral », mais est parfaitement éthique si (et seulement si) le résultat est positif et le coût acceptable eu égard à d’autres choix [6-8]. C’est le classique pragmatisme anglo-saxon qui débouche sur le calcul du prix d’une année de vie en bonne santé (QALY, pour quality-adjusted life year), calcul théoriquement utile pour faire un choix rationnel entre divers investissements (par exemple supprimer les passages à niveaux dangereux, ou dépenser

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7 plus pour le traitement des cancers). C’est la fameuse « culture du résultat » qui, poussée à l’extrême, se moque de la nature des moyens utilisés si le résultat est bénéfique. C’est la fin qui justifie les moyens. Ainsi, une étude randomisée en cours vise à évaluer le bénéfice de bons d’achat (pour un montant cumulatif pouvant atteindre 380 euros) chez des femmes enceintes continuant à fumer malgré les prises en charge psycho-comportementale et pharmacologique classiques [9]. Un tel protocole est-il éthique ? Pour les adeptes d’une philosophie déontologique, la réponse est clairement non, car le bien être d’un enfant ne peut pas avoir de prix, et cette pratique du bonus n’est pas universalisable. Pour les partisans d’une philosophie utilitariste, la réponse est oui, car si le résultat est positif ce sera bien et pour l’enfant et pour la mère (du moins si elle ne rechute pas). Encore faudrait-il que le critère principal de jugement de cette étude soit pertinent, à savoir le bénéfice pour les enfants (poids de naissance, hypotrophie fœtale, prématurité, mort in utero…) et ne se limite pas au taux de sevrage tabagique des mères. Resterait encore à évaluer s’il vaut mieux attribuer le bonus financier à l’arrêt du tabac, ou à l’arrêt de l’alcool ou d’autres addictions, ou encore à la lutte contre la maltraitance infantile… Par ailleurs, le fait qu’un bonus de 380 euros puissent être très motivant pour une personne pauvre et être perçu comme dérisoire, voire insultant, pour une femme riche, importe peu du point de vue utilitariste.

* Ce débat éthique n’est pas secondaire, car il concerne des sujets de société aussi brûlants que le statut de la prostitution et la grossesse pour autrui rémunérée. Selon que l’on considère le corps humain comme une personne ou comme un assemblage d’organes (peu différent d’une somme de prothèses), la réponse est évidemment diamétralement opposée. Ce débat concerne également l’introduction dans la santé de la pratique assurantielle, jusque-là interdite, du bonus ou du bonus/malus. Combat entre le « nouveau monde » et l’ « ancien monde » ?

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2. La réflexion psychologique

* La deuxième réflexion est d’ordre psychologique et porte sur la motivation pour les changements de comportements. Rappelons d’abord que la motivation suppose dans tous les cas un effort. On distingue classiquement la motivation intrinsèque et la motivation extrinsèque. Lors de la motivation intrinsèque, l’activité nécessite certes un effort, mais elle génère en elle-même de la satisfaction, voire du plaisir, car elle correspond à des valeurs profondes de la personne donnant sens à sa vie (l’altruisme, le courage, le dépassement de soi, la connaissance, la créativité, la transmission …). Lors de la motivation extrinsèque, l’effort réalisé n’apporte en soi aucune satisfaction, et peut même être très pénible ou franchement désagréable, mais il permet d’obtenir un bénéfice secondaire (reconnaissance, notoriété, pouvoir, argent…) [10].

* Cette distinction est schématique, car l’être humain est capable d’intérioriser une motivation extrinsèque : pour un avare, l’argent n’est-il pas « du concentré de bonheur » à l’état pur et, par ailleurs, l’argent ne permet-il pas de s’approprier toutes les qualités intrinsèques ou presque ? « Ce peu d’or suffirait à rendre beau le laid, juste l’injuste, noble l’infâme, jeune le vieux, vaillant le lâche… » (Shakespeare) [11]. N’a-t-on pas vu l’argent transformer n’importe quoi en œuvre d’art ? Inversement, une motivation extrinsèque peut, soit renforcer une motivation intrinsèque, soit, au contraire, la dégrader. Ainsi, l’argent ne dégrade pas, et peut même renforcer la motivation intrinsèque d’un sportif de haut niveau, d’un artiste de talent, d’un chercheur reconnu ou d’un conférencier prestigieux, mais il dégrade ou altère la motivation intrinsèque déterminant une action altruiste (don du sang ou d’organe…) ou un engagement sociétal (associatif ou politique) [12]. À l’inverse, la reconnaissance sociale renforce la motivation intrinsèque, bien que la quête de notoriété médiatique ou la recherche du pouvoir puisse la rendre suspecte. Les médecins sont traditionnellement sensibles à la reconnaissance et à la notoriété. Ils étaient censés traditionnellement ne pas céder à l’appât du

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9 gain, respecter « le tact et la mesure » pour leur rémunération, et « offrir gratuitement leurs soins à l’indigent ». Lors des attentats du Bataclan et de l’Hyper Cacher de la porte de Vincennes, le directeur général de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) fit l’expérience de la dévalorisation par l’argent de la motivation intrinsèque, comme il le confie dans son livre « L’hôpital à cœur ouvert » [13] : « J’avais été d’emblée frappé par la mobilisation spontanée des personnels qui sont revenus, restés… qui tous ont répondu présent, merveilleusement présent ». Exactement comme s’en était émerveillée sa prédécesseure à la tête de l’AP-HP, madame Rose-Marie Van Lerberghe, lors du drame de la canicule. Et exactement comme elle, il a voulu « saluer cette mobilisation non seulement par des mots » mais en octroyant « une prime exceptionnelle à celles et ceux qui s’étaient mobilisés ». Et tout comme elle, il reçut comme réponse : « nous n’avons pas besoin d’une aumône ». Les personnes concernées auraient sûrement accepté un treizième mois, mais elles ne voulaient pas dévaloriser leur action par l’attribution d’une « aumône ». Elles auraient cependant très sûrement apprécié que la somme globale allouée finance une initiative partagée exprimant une reconnaissance collective de l’altruisme dont elles avaient fait preuve. En la matière, tout dépend néanmoins des valeurs d’une société : être milliardaire aide un américain à devenir président, mais, jusqu’à ce jour, ce serait plutôt un handicap pour un candidat à la présidence de la République française. Pour combien de temps encore ?

3. La réflexion sur l’efficacité

La troisième réflexion porte sur les résultats du paiement à la performance [14]. C’est en effet le critère ultime de jugement pour les économistes utilitaristes qui estiment que c’est l’efficience qui fait l’éthique.

* Quels sont donc les résultats du P4P introduit en 2004 en Angleterre pour les médecins généralistes, puis développé dans les hôpitaux anglais et américains, et qui se diffuse

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10 aujourd’hui largement ? Avant toute chose, il faut se demander quel est l’objectif du P4P, différent d’un programme à l’autre [15-17] : abaisser les coûts de santé, améliorer l’accès au soin, réduire la morbidité et les ré-hospitalisations, ou diminuer la mortalité ? Quel doit être le niveau de l’intéressement financier pour être suffisamment motivant ? Doit-il être personnel, attribué à chaque professionnel, ou collectif, attribué à une équipe soignante, ou global pour un établissement de santé ? Faut-il viser un seuil maximal à atteindre et/ou un seuil minimal à dépasser, faut-il récompenser seulement les 10 % ou les 25 % premiers au risque de démobiliser les autres, faut-il pénaliser les derniers au risque d’accroître les inégalités, faut-il valoriser l’amélioration avec le temps ? La mesure de la « qualité », doit-elle être ciblée, limitée à un ou quelques objectifs portant sur une ou quelques pathologies ou, au contraire, permettre le calcul d’un score global de qualité ? Les indicateurs de « qualité », doivent-ils porter sur les moyens et l’organisation (quota de personnels soignants, délai de rendez-vous, coordination ville/hôpital…), sur les procédures, sur des critères intermédiaires (hémoglobine glyquée [HbA1c], pression artérielle [PA]…), et/ou sur des évènements cliniques significatifs ? Comment prendre en compte les inégalités sociales des populations et la gravité évolutive des pathologies ? Quelle place donnée à la satisfaction des patients ? Pour l’analyse des résultats, il convient de distinguer les données concernant, d’une part, les médecins traitants et, d’autre part, les hôpitaux.

* En ce qui concerne la médecine de 1er recours, l’expérience la plus importante est sans conteste celle de l’Angleterre qui a consacré au P4P des moyens très importants, avec plus de 1 milliard d’euros par an, représentant 25 % des revenus des médecins généralistes, et une adhésion volontaire de plus de 99 % des praticiens [18].

Sur les 1 050 points qu’ils pouvaient gagner chaque année, 550 concernaient des indicateurs cliniques concernant 10, puis, à partir de 2006, 12 maladies chroniques. Les indicateurs cliniques portaient essentiellement sur les procédures, mais aussi sur des critères

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11 intermédiaires (par exemple, pour les diabétiques de type 2, une PA ≤ 140/85 mm Hg, un cholestérol total ≤ 1,90 g/L, une HbA1c ≤ 7,4 %). Une évaluation a été publiée en 2007, puis en 2009 [19, 20], comparant l’évolution de la « qualité » avant l’introduction du P4P (de 1998 à 2003) et après son introduction (de 2005 à 2007).

Pour l’insuffisance coronaire, comme pour l’asthme et le diabète, on a observé une accélération initiale de l’amélioration des indicateurs de qualité, puis une stagnation après 2005. Plus inquiétant, fut le constat que les indicateurs de qualité ne donnant pas lieu à rémunération déclinèrent pour l’asthme et l’insuffisance coronaire. Quant à la perception des patients de l’accès aux soins et de la qualité de la relation, elle ne fût pas affectée par le P4P, tandis que le suivi personnalisé (mesuré par la fréquence annuelle des consultations) diminuait [21]. L’absence de poursuite de l’amélioration pouvait s’expliquer par le fait que les praticiens, dès 2005, avaient gagné 97 % de la somme maximale prévue, résultat très élevé entraînant une baisse de leur motivation « extrinsèque » pour obtenir « le reste à gagner ». Il fût donc décidé, en 2006, de rehausser les exigences et d’augmenter le nombre d’indicateurs. Une étude portant sur près un demi-million de patients hypertendus suivis 4 ans avant et 3 ans après l’introduction du P4P ne montra pas de bénéfice, ni sur les chiffres de PA et l’intensification du traitement, ni sur l’incidence des accidents vasculaires cérébraux, des infarctus du myocarde, des insuffisances cardiaques ou rénales [22]. Finalement, le programme du P4P anglais n’a pas montré de réduction de la mortalité ajustée sur l’âge et le sexe (qu’il s’agisse de la mortalité globale, ou par maladie cardiovasculaire, ou par cancer) comparativement à 26 pays de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) ne pratiquant pas le P4P, y compris après ajustement sur le Produit intérieur brut (PIB) par personne, le taux de chômage et d’inégalités sociales, et sur le type de système de santé [23]. En effet, seuls 28 des 98 indicateurs, représentant 41 % du financement, ont montré une corrélation avec un gain d’années de vie en bonne santé

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12 (QALYs) [24]. À la suite de quoi, le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) a insisté pour que les indicateurs soient plus centrés sur les résultats médicaux que sur les procédures. Cette dissociation entre l’observance médicale des procédures et la morbi-mortalité des patients est bien documentée [25, 26].

C’est le mouvement inverse qui a été suivi en France pour les indicateurs de qualité introduits dans le ROSP. À partir de 2017, l’objectif d’HbA1c ≤ 7,5 % pour 80 % des patients diabétiques de type 2 a été supprimé. Il suffit désormais qu’au moins 93 % des patients (mais pourquoi 93 ?) aient bénéficié d’au moins deux dosages d’HbA1c dans l’année pour gagner 30 points, soit 210 euros. En effet, le résultat d’HbA1c dépend autant - sinon plus - du patient que du médecin, et un bonus alloué au seul médecin pourrait l’inciter à la sélection des « bons clients ». Inversement, l’absence d’objectif d’HbA1c pousse à l’inertie thérapeutique, voire conforte les « dogmatiques de l’evidence-based medicine (EBM) » estimant et enseignant que le bénéfice de l’équilibre du diabète n’est pas à ce jour démontré !

Finalement, la revue Cochrane [27] consacrée aux effets de l’incitation financière sur la qualité des soins en médecine de premier recours conclut, à partir de l’analyse de sept études méthodologiquement correctes (trois études prospectives randomisées, deux études avant-après, et deux études de différence des différences) : « il n’y pas suffisamment de preuves en faveur ou en défaveur de l’incitation financière des médecins de premiers recours pour l’amélioration de la qualité des soins ».

* Le P4P a débuté dans les hôpitaux américains en 2003. Le Hospital Quality Incentive Demonstration (HQID) comportait 33 indicateurs portant sur cinq pathologies : l’insuffisance cardiaque, l’infarctus du myocarde, la pneumonie, le pontage coronarien, la pose de prothèse de hanche et de genou [28]. Le financement concernait l’établissement, et non directement les professionnels. Il était compétitif, le décile supérieur touchant un bonus représentant 2 % du financement global de l’hôpital, le second décile recevant seulement 1 %. Les établissements

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13 ont été recrutés parmi les hôpitaux volontaires pour participer à une évaluation de leur qualité sur ces mêmes indicateurs, avec un rendu public des résultats (Hospital Quality Alliance [HQA]).

- On a ainsi pu ainsi comparer 207 hôpitaux participant au P4P à 406 hôpitaux participant à l’évaluation de la qualité rendue publique sans incitation financière. La comparaison porta sur 10 indicateurs concernant trois pathologies individualisées (l’infarctus du myocarde, l’insuffisance cardiaque, et la pneumonie) et sur un score global. Après ajustement sur la performance initiale et sur les caractéristiques des hôpitaux, on observa une amélioration discrète (de 2 à 4 points), mais significative (p < 0,001), des indicateurs de qualité dans le groupe P4P par rapport au groupe contrôle. Les progrès les plus grands étant observés pour les établissements initialement les moins performants. Cinq ans plus tard était publiée une étude [29] ne montrant aucune différence de mortalité à 1 mois entre les « hôpitaux PAP » et les hôpitaux avec « public reporting » sans P4P, pour quatre pathologies (infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque, pneumonie, pontage coronarien) concernant 6 millions de patients.

* Ce constat décevant semblait contredit, quelques mois plus tard, par un article [30] rapportant l’expérience anglaise du programme de P4P Advancing Quality (AQ) mis en place en 2008. L’étude, selon la méthodologie dite de « différence des différences », comparait le taux de mortalité à 1 mois dans les 18 mois précédent l’instauration du P4P dans les hôpitaux du nord-ouest de l’Angleterre à celui des 18 mois suivants, comparativement aux taux des autres hôpitaux du pays non encore inclus dans le programme. Une diminution significative de la mortalité par pneumonie fût observée dans les hôpitaux P4P, différence confirmée après ajustement sur les caractéristiques des hôpitaux (taille, région, statut…) et sur les mesures initiales de la qualité. On n’observait toutefois pas de différence significative de mortalité pour les pathologies cardiaques incluses dans le P4P,

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14 ni de différence de taux de mortalité pour les pathologies non concernées par le P4P. L’amélioration de la prise en charge observée pour la pneumonie n’avait donc apparemment pas déteint sur les autres prises en charge.

* Cette différence de résultats entre le HQID américain et le AQ anglais pouvait s’expliquer par le niveau de rémunération 2 fois plus élevé en Angleterre, et par le nombre des bénéficiaires, également plus du double en Angleterre. Mais, surtout, l’incitation financière compétitive avait été associée à d’autres facteurs de renforcement de la motivation : sensibilisation et formation des équipes, retour régulier de leurs résultats aux équipes soignantes, coopération inter-hospitalière, et rendu public des résultats. Étonnamment, ceux qui progressèrent le plus dans les deux groupes furent ceux qui étaient les meilleurs au début de l’étude, le P4P ne permettant pas aux moins bons de s’améliorer plus que les professionnels des hôpitaux hors P4P. Surtout, 2 ans plus tard [31], on n’observait plus aucune différence de mortalité entre les hôpitaux P4P et les hôpitaux du groupe contrôle. Une analyse de 34 programmes mis en œuvre dans 14 pays de l’OCDE [32] constate la grande hétérogénéité de ces programmes, souligne la faiblesse et l’inconstance des résultats qui peuvent être attribués aux effets collatéraux du P4P - focalisation de l’attention sur les indicateurs et publication des résultats - plutôt qu’à la rémunération financière elle-même. Elle conclue que le P4P n’a pas été à la hauteur des attentes.

- Finalement, un éditorial récent (novembre 2017) des Annals of Internal Medecine [33] récapitule les résultats du P4P : amélioration transitoire des indicateurs de procédures, pas d’amélioration de la morbi-mortalité, pas d’amélioration de la qualité des soins perçue par les patients ; dans certains programmes, détérioration des marqueurs de qualité ne donnant pas lieu à rémunération, voire aggravation des inégalités avec pénalisation des hôpitaux ou des professionnels prenant en charge les patients les plus pauvres ou les malades les plus graves. Il conclut « il est largement temps d’abandonner ce modèle qui ne fonctionne pas ».

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15 * En France, on a mené une étude pilote de 2012 à 2014 sur neuf indicateurs procéduraux de qualité dans 185 hôpitaux, comparés à 192 ne bénéficiant pas d’incitation financière. L’étude n’a pas montré de différence significative [34, 35]. Ce résultat négatif a été minimisé par les auteurs, l’attribuant à une récompense financière insuffisante, une durée trop courte de l’étude, des indicateurs et des objectifs inadaptés (on n’évaluait pas la douleur et son traitement, mais la « traçabilité dans le dossier de l’évaluation de la douleur sur une échelle visuelle analogique » !). Il est donc dans l’ordre des choses que, malgré la négativité de l’étude pilote, les manageurs français aient décidé en 2016 de généraliser le P4P à tous les hôpitaux, suivant l’exemple des américains avec 10 ans de retard, au moment où ces derniers se préparent à abandonner le P4P.

4. Quelle(s) alternative(s) ?

* L’amélioration de la pertinence et de la qualité des soins a pour objectif, dans un système de santé financé à 76 % par la solidarité nationale, le « juste soin pour le patient au moindre coût pour la collectivité ». Dans la mesure où les moyens alloués à la santé ne sont pas illimités, mais fixés chaque année par la représentation nationale qui vote l’Objectif national de dépenses de l’assurance maladie (ONDAM), tout acte non justifié est non éthique, non seulement parce qu’il peut être préjudiciable au patient, mais aussi parce qu’il utilise un financement qui fera défaut à des soins utiles, mais non ou mal remboursés. De même, tout manque de qualité dans l’accès aux soins, dans leur réalisation et dans la coordination entre les professionnels peut être délétère pour le patient et, secondairement, coûteux pour la collectivité. Inversement, la recherche de la rentabilité financière par la tarification à l’activité ou le paiement à l’acte comporte un risque de manque de pertinence (par exemple, demande d’examens inutiles pour justifier une hospitalisation de jour) et de dégradation de la qualité

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16 (par exemple, sortie prématurée de patients hospitalisés, voire recours abusif à la chirurgie ambulatoire responsable de suites compliquées pouvant nécessiter une ré-hospitalisation). * L’amélioration de la pertinence des prescriptions et des actes nécessite une politique nationale impliquant l’ensemble des acteurs pour obtenir une réduction des disparités importantes constatées sur les bases de données de l’Assurance maladie et du Programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI) montrant des variations d’incidence pouvant aller de 2 à 4 en matière de thyroïdectomie, d’hystérectomie, de cholécystectomie, de prostatectomie, de pose de stent coronaire ou de pacemaker, de chirurgie bariatrique, de césarienne… De même, un certain nombre d’examens biologiques ou d’imagerie demandés à « titre systématique » pourraient être réduits grâce à l’implication coordonnée de la Haute Autorité de santé (HAS), des sociétés savantes, du service médical de la Sécurité sociale, et des associations de patients, avec une communication adaptée auprès des professionnels, en attendant la mise en place d’un PMSI allégé adapté à la ville.

* En ce qui concerne la qualité des soins hospitaliers, le moteur essentiel de motivation doit être la reconnaissance des patients et la notoriété des équipes sans financement spécifique. À la limite, un financement devrait aider les hôpitaux en difficulté, plutôt que de récompenser les meilleurs ! Il faut donc réaliser des évaluations, porter leurs résultats à la connaissance des professionnels afin qu’ils puissent s’améliorer, et rendre publique l’évaluation après la démarche d’amélioration. Ces évaluations doivent être multiples, réalisées par les équipes elles-mêmes (autoévaluation et évaluations comparatives entre équipes sur des indicateurs fixés en commun), évaluation par les correspondants d’amont et d’aval, évaluation par les patients et leurs associations. Ces évaluations doivent être à la fois globales et simples, comportant trois volets :

1) le nombre de patients pris en charge dans l’année par pathologie ; 2) une note globale de satisfaction ;

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17 3) la détermination d’items particuliers à améliorer (par exemple : traitement de la douleur, relation avec le patient, facilité d’accès, délai d’attente, coordination avec le médecin traitant, taux de « reprises chirurgicales », taux de ré-hospitalisations en rapport avec une intervention chirurgicale, taux d’infections nosocomiales manuportées, erreurs dans les prescriptions et distributions des traitements…).

* Libre ensuite à chacun (associations de patients, media, assureurs …) de donner son classement en précisant sa méthodologie et en révélant ses conflits d’intérêts. Quant au rôle de l’État, il est d’assurer les conditions de base de sécurité (accréditation) et la répartition appropriée des moyens et des professionnels sur le territoire, mais pas de classer les équipes et les établissements. Reste que la qualité suppose le respect de deux critères :

1) un travail en équipe avec des personnels en nombre suffisant, stables et formés [36] ; 2) une coordination structurée avec les professionnels de l’amont et de l’aval (facilité de communication par téléphone portable et mail, et définition partagée de prises en charge cohérentes).

Les missions du 1er recours devraient inclure pour chaque professionnel la relation structurée avec les professionnels du 2e recours. C’est en effet au médecin traitant, et non à des plateformes financées par les assureurs, qu’il convient de piloter « son » patient dans le système de soin. De même, les hôpitaux devraient rendre publique le taux de personnels soignants présents en fonction du nombre de patients dans les différentes unités de soin, ainsi que le taux de recours à l’intérim et le taux d’absentéisme.

* La qualité des soins est une chose trop importante pour être confiée aux seuls financeurs et manageurs de santé.

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Déclaration d’intérêt

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Références Grimaldi P4P

1. Sécurité Sociale – L’Assurance maladie. Rosp 2016 : 7 000 euros en moyenne pour les médecins généralistes. 8 juin 2017. Paris: Caisse nationale de l'Assurance Maladie des travailleurs salariés (Cnamts). https://wwww. ameli.fr/rosp-2016

2. Haute Autorité de santé (HAS). Incitation financière à l’amélioration de la qualité (IFAQ). 10 juillet 2017. Saint-Denis La Plaine: Haute Autorité de santé. https://www.has-sante.fr/incitation-financiere-a-l-amelioration-de-la-qualite-ifaq 3. APMnews – 04/12/2017. Qualité des soins et financement : un moment historique

pour le directeur général de la HAS.

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