LES URGENCES TRANSFUSIONNELLES EN PERIODE DE PAIX ET EN SITUATIONS D’EXCEPTION

Royaume du Maroc Université Mohammed V

Faculté de Médecine et de Pharmacie de RABAT

MEMOIRE

Pour l’obtention du diplôme de Spécialité

Pharmaceutique Spécialité : Analyses

Biologiques Médicales

Présenté par :

Dr. SARAH LAHJOUJI

Sous la direction :

Pr. ABDELKADER BELMEKKI

Année universitaire : 2020

Les urgences Transfusionnelles

en période de paix et en situations

Introduction ... 1

Chapitre 1 : Généralités ... 3

I. Histoire de la transfusion sanguine ... 4

1. 17 èmesiècle : Précurseurs et premières tentatives ... 4

2. 18ème siècle: De nombreux travaux, mais pas d'avance conceptuelle: ... 4

3. 19ème siècle : Les débuts de la démarche médicale moderne: ... 5

4. 1900 : Une découverte majeure : ... 5

5. 1914-1918: Les applications militaires et la révolution de l'anticoagulation ... 5

6. Entre les deux guerres: ... 5

7. La deuxième guerre mondiale et l'après-guerre immédiat : ... 6

8. Les autres étapes-clés de la recherche d'amélioration de la qualité des PSL ... 6

II. Généralités sur la transfusion sanguine ... 8

1. Définition de la TS ... 8

2. Les composants sanguins ... 8

3. Bases immunologiques de la transfusion ... 13

3.1. Le système ABO ... 13

3.2. Le système Rh ... 15

3.3. Les autres systèmes de groupes sanguins ... 16

3.4. Règles transfusionnelles de la compatibilité́ ABO ... 17

3.5. Règles transfusionnelles pour le système Rhésus ... 19

4. Sécurité transfusionnelle ... 20

4.1. Définition ... 20

4.2. Sécurité des pratiques transfusionnelles (dossier transfusionnel) ... 20

4.3. Examens pour la transfusion ... 21

4.3.1. Groupe sanguin ... 21

4.3.2. R.A.I ... 21

4.4. La prescription ... 21

4.5. Les 3 types de contrôle: «le bon produit pour le bon patient»: ... 22

4.6. La surveillance de la transfusion ... 23

5. Effets secondaires de la transfusion ... 23

5.1. Les risques immunologiques ... 23

5.2. Les risques infectieux ... 24

Chapitre 2 : L es situation s d’urgences transfusionnelles et les produits sanguins

transfusés ... 30

I. Les principaux produits sanguins labiles ... 31

1. Définition ... 31

1.1. Les concentrés de globules rouges ... 31

1.2. Les concentrés de plaquettes ... 31

1.3. Les plasmas thérapeutiques ... 32

2. Les transformations des produits sanguins et leurs indications ... 33

2.1. Irradiation par rayonnements ionisants ... 33

2.2. Déplasmatisation ... 34

2.3. Déleucocytation ... 35

2.4. Cryoconservation ... 36

2.5. Préparation pédiatrique et réduction du volume ... 37

2.6. Sang total reconstitué ... 37

Chapitre 3: L a transfusion sanguine en situation d’exceptions ... 38

I. Evolution de la strategie transfusionnelle en temps de guerre : expérience française du service de santé des armées ... 39

1. Besoins, prédictions transfusionnelles et diagnostic ... 39

2. Les moyens transfusionnels ... 41

3. Cadre réglementaire et procédures transfusionnelles du SSA français ... 44

4. Perspectives ... 50

II. La transfusion sanguine en situation de catastrophe ... 51

1. L’effondrement des tours du World Trade Center (11/09/ 2001, états unis)... 51

2. Le tsunami de Sri Lanka (26/12/2004) [88] ... 55

3. L’effondrement du pont de Minneapolis, états Unis (01/08/2007) ... 59

Conclusion ... 64

1

2

La transfusion sanguine est l’une des activités les plus sensibles et délicates dans un système de santé, en raison de la nature des produits utilisés qui sont des produits d’origine humaine (sang et produits sanguins) et de la qualité du receveur, le patient. De ce fait, les pouvoirs sanitaires sont soumis à des impératifs d’ordre éthique pour protéger la personne humaine, et d’ordre technique en vue d’introduire des techniques les plus adaptées, garantes de la qualité et de la sécurité du produit.

La transfusion sanguine est une pratique plus courante dans certaines disciplines (l’urgence, la réanimation, l’hématologie clinique, l’obstétrique et la chirurgie). La notion d’urgence vitale ne doit pas se soustraire aux « bonnes pratiques transfusionnelles » afin d’assurer aux patients une sécurité transfusionnelle optimale. De ce fait, elle nécessite une bonne connaissance des indications transfusionnelles, des produits sanguins labiles et des règles d'obtention et de transfusion. Elle impose l'existence d'une procédure d'urgence vitale détaillée écrite et portée à la connaissance de tous les intervenants (anesthésistes, urgentistes, IDE, IADE).

La transfusion de produits sanguins labiles en situations d’exception constitue un des éléments majeurs pour le soutien médico-chirurgical, aussi bien, lors des opérations militaires extérieures, que durant les catastrophes naturelles.

Cependant, le système transfusionnel en ces situations, connaît de nombreuses difficultés allant de l’infrastructure des lieux, à l’organisation et mobilisation des banques de sang, la disponibilité du sang et des donneurs, en cas de besoins.

Le but de ce travail est de :



Connaître les règles permettant l'obtention rapide des produits sanguins les mieux adaptés au malade en situation d'urgence, tout en préservant son avenir transfusionnel;



Décrire l’organisation pratique du système transfusionnel en situations d’exceptions, et les obstacles qui entravent souvent sa mise en pratique ;



Montrer l’intérêt des guerres et catastrophes dans le développement de la transfusion sanguine.

3

4

I. Histoire de la transfusion sanguine : [1-7]

Les techniques basiques impliquées dans cette procédure vitale sont relativement simples, de ce fait, c’est pour le moins surprenant de constater que la transfusion sanguine n’est devenue une pratique clinique de routine que récemment. En effet, l’exsanguination (venesection) était largement pratiquée du temps d’Hippocrates (430 A.J) jusqu’au 19 ème _{siècle en Europe, et}

pourtant la transfusion ne s’est répandue, en pratique thérapeutique, que durant ces 100 ans. On traitera successivement l’évolution du système transfusionnel au cours des différentes époques significatives.

1. 17

ème

_{siècle : Précurseurs et premières tentatives}

-

Découverte de la circulation sanguine : Par William Harvey dans ses travaux débutés en 1616.

-

Mise au point de techniques d’abord vasculaires : Christopher Wren, testés sur des animaux par Richard Lower, et qui seront utilisés plus tard pour les premières transfusions sanguines.

-

Première transfusion chez l’Homme : réalisée par Jean Denis le 15 Juin1667.

-

Découverte du globule rouge : en 1674 par Van Leeuwenhoe.

2. 18

ème

siècle: De nombreux travaux, mais pas d'avance conceptuelle:

Tout au long du 18ème _{siècle, on peut trouver des essais de transfusion de sang d’animal à}

l’Homme, réalisés dans de nombreux pays européens, sauf en France.

Si les techniques de voie d’abord progressent, il n’en est pas de même pour les indications de la transfusion sanguine, qui restent, en règle générale, totalement en dehors de ce que nous concevons aujourd’hui.

Par ailleurs, la règle est de transfuser du sang d’animal (mouton, veau) et l’idée de transfuser du sang humain n’est émise par personne à cette période. (Figure N°1 et 2)

5

3. 19

ème

siècle : Les débuts de la démarche médicale moderne:

-

Premières transfusions de sang humain : En 1818, James Blundell (obstétricien) développe des matériaux pour transfuser les femmes en hémorragie du post-partum, et publie ses résultats dans la revue « The Lancet » ;

-

D’autres tentatives pendant le 19 ème _{siècle basées sur les travaux de James Blundell,}

avec la conception de nombreux appareillages.

4. 1900 : Une découverte majeure :

La découverte du groupe sanguin ABO a eu lieu en 1900 par Karl Landsteiner qui est aussi à l’origine de la découverte de nombreux systèmes de groupes sanguins, y compris le système RH, (Karl Landsteiner a reçu le prix Nobel de médecine en 1930) .

Les transfusions de 1900 à 1914: A cette époque, la transfusion sanguine était un acte

chirurgical nécessitant la dénudation de vaisseaux du donneur et du receveur, toujours une veine pour le receveur, mais parfois une artère pour le donneur. Ce n’était donc pas un acte anodin.

Alexis Carrel, Prix Nobel de médecine en 1912, développe en 1908, une technique chirurgicale de transfusion par anastomose artério-veineuse.

5. 1914-1918: Les applications militaires et la révolution de

l'anticoagulation :

En 1915, Weil et Lewisohn ont montré l’intérêt de l’utilisation de sang citraté dans la transfusion sanguine indirecte, simplifiant ainsi la procédure.

6. Entre les deux guerres:

Pendant cette période, coexistent la transfusion « historique », de bras à bras, et les débuts de la transfusion moderne, avec séparation de la phase de recueil du sang.

Dans le domaine de la transfusion de bras à bras, les avancées technologiques concernent la meilleure maîtrise du volume de sang transfusé. Deux illustrations en sont fournies par l’appareil de Tzanck de 1925, et la pompe à galets de Bakey de 1935, qui a été utilisée.

6

7. La deuxième guerre mondiale et l'après-guerre immédiat :

La prise en charge transfusionnelle des blessés est assurée par les services de santé de toutes les armées impliquées avec essentiellement du sang conservé, mais les recherches se poursuivent activement pour être en mesure de conserver le sang plus longtemps.

Il y a eu la création de la 1ère banque de sang au monde par Bernard Fantus en 1937 à Chicago. Cette période est vraiment à l’origine de la transfusion moderne, en raison des trois développements majeurs suivants : fractionnement du plasma, mise au point d’une solution de conservation du sang, et introduction des poches en plastique remplaçant ainsi les flacons de verre.

-

Le fractionnement du plasma : technique mise au point par Edwin Cohnen 1940

permettant la préparation d’albumine, qui va être utilisée l’année suivante pour traiter les soldats victimes de l’attaque de Pearl Harbour.

-

La conservation prolongée du sang: Loutit et Mollison mettent au point « la » solution

de conservation (solution dite « ACD » pour Acide citrique, Citrate, et Dextrose) qui permet de conserver le sang total pendant 21 jours.

-

L’utilisation des matières plastiques : En 1952, Walter et Murphy décrivent la première

poche à sang en matière plastique pour le stockage du sang.

8. Les autres étapes-clés de la recherche d'amélioration de la qualité

des PSL :

Il y a lieu de noter ci-après les progrès technologiques de la préparation des PSL, ainsi que les dates les plus importantes au titre de l’amélioration de la sécurité des transfusions sanguines.

Les progrès technologiques de la préparation des PSL :

-

1963 : concentrés de plaquettes (méthode dite « PRP »).

-

1973 : séparation de cellules sanguines par aphérèse (granulocytes, puis plaquettes).

-

1978 : solution additive pour concentrés de globules rouges (solution SAG).

7

L’amélioration de la sécurité des transfusions sanguines



Les contrôles biologiques

-

1956 : groupe sanguin ABO RH1 (et antigènes C c E e si RH-1), Dépistage de la

Syphilis sur les dons.

-

1959 : Détection des Anticorps immuns anti A et B.

-

1971 : Virus de l’hépatite B : Dépistage de l’antigène HBs.

-

1983 : Recherche des anticorps anti-érythrocytaires.

-

1985 : Virus de l’Immunodéficience Humaine : Détection des anticorps anti-VIH.

-

1986 : Paludisme : Détection des anticorps anti-paludéens.

-

1988 : virus des hépatites B et C : Dosage ALAT et Détection anticorps anti-HBc.

-

1989 : virus HTLV : Anti-HTLV 1-2 aux Antilles et en Guyane.

-

1990 : virus de l’hépatite C : Détection des anticorps anti-VHC.

-

1991 : virus HTLV Détection des anticorps anti-HTLV en métropole.

-

2001:Virus de l’Immunodéficience Humaine et de l’hépatite C: Dépistage des

génomes viraux VIH1 et VHC.

-

2005 : Virus de l’hépatite B : Dépistage du génome viralunitaire du VHB dans les

DOM.

-

2008 : Dosage de l’hémoglobine et hémogramme lors du donde sang.



L’amélioration de la sécurité transfusionnelle parla préparation des PSL:

-

1992: première technique de réduction des agents pathogènes disponible en France

pour le plasma.

-

1998 : déleucocytation « universelle » de tous les produits sanguins labiles.

-

2005 : première technique de réduction des pathogènes, disponible en France pour

8

II. Généralités sur la transfusion sanguine

1. Définition de la TS: [8]

La transfusion sanguine est une discipline aux confins de l’hématologie et de l’immunologie ; elle implique la médecine, la biologie, la bio-industrie et la sociologie ; par ailleurs elle repose sur l’éthique.

Elle consiste à administrer le sang ou l’un de ses composants (globules rouges, plaquettes, granulocytes, plasma, protéines) provenant d’un ou plusieurs sujets sains appelés “donneurs” vers un ou plusieurs sujets malades appelés “receveurs”. Le fait que le sang d’un seul donneur puisse être utilisé pour plusieurs malades tient à ce que, désormais les indications réelles du sang total étant très restreintes, le sang est fractionné en ses composants qui sont alors utilisés séparément.

Au sens large du terme, la TS regroupe les étapes suivantes :

-

Don du sang ;

-

Transformation du sang ;

-

Sa conservation ;

-

Sa réinjection.

Lors du don de l’homme sain à l’homme malade, le produit sanguin ne doit pas être considéré comme un médicament ordinaire, ce serait une erreur scientifique. En effet il s’agit de produits spécifiques dont les risques sont liés à leur origine humaine. L’éthique de TS comporte trois aspects singuliers :

-

Le don est bénévole, volontaire et anonyme ;

-

Aucun profit n’est possible ;

-

Le sang et ses dérivés doivent être gratuits pour le malade.

2. Les composants sanguins : [9]



Définition :

Le sang est un tissu conjonctif, composé de cellules en suspension dans un liquide complexe jaune pâle appelé plasma.

9

Le sang sert à diffuser l'oxygène (O2) et les éléments nutritifs nécessaires aux processus vitaux de tous les tissus du corps, et à évacuer les déchets tels que le dioxyde de carbone (CO2) ou les déchets azotés vers les sites d'évacuation (intestins, reins, poumons). Il sert également à amener aux tissus les cellules et les molécules du système immunitaire, et à diffuser les hormones dans tout l'organisme.

Le sang circule dans le système vasculaire de façon continue et régulée par le système cardiovasculaire. Il participe au maintien de l'intégrité des vaisseaux par certains de ces constituants qui interviennent dans l'hémostase.

Le volume sanguin total est d'environ 5L chez l'adulte et 250 ml chez le nouveau-né.



Composition :



Les cellules sanguines :

Les cellules sanguines sont divisées en 3 catégories:

-

Les Globules Rouges (GR) appelés aussi hématies ou érythrocytes.

-

Les Globules Blancs (GB) appelés aussi leucocytes.

-

Les plaquettes appelées aussi thrombocytes .

Elles sont fabriquées dans la moelle osseuse à partir d'une cellule souche multipotente (ou totipotente) qui, en se divisant et en se différenciant, donne naissance aux trois catégories de cellules sanguines.



Les Globules Rouges :

Les globules rouges sont des cellules anucléées dont le cytoplasme est constitué essentiellement d’une hémoprotéine de liaison à l'oxygène : l'hémoglobine, d’enzymes fabriquant de l’énergie sous forme d’adénosine triphosphate (ATP).

Elles ont une forme de disque biconcave de 7µm de diamètre pour 2 µm d'épaisseur. La membrane de l'hématie est le siège des antigènes qui déterminent les groupes sanguins (Système ABO, système rhésus et autres systèmes érythrocytaires).

Le rôle principal de ces cellules est d'assurer le transport de l'oxygène et du gaz carbonique entre les alvéoles pulmonaires et les tissus.

Ces cellules ont une durée de vie de 120 jours. Leur production est de 200 milliards nouvelles hématies par jour.

10

Une fois arrivés à la fin de leur vie, ils sont retenus dans la rate où ils sont phagocytés par les macrophages.



Les Globules Blancs :

Au contraire des globules rouges, les globules blancs sont des cellules nucléées. Ils protègent le corps contre l'invasion de microorganismes ou de produits chimiques étrangers et qui enlèvent les débris provenant des cellules lésées ou mortes.

On les classe en deux groupes :



Les polynucléaires ou granulocytes : à cause de la présence de granulations dans leur cytoplasme dont l’affinité tinctoriale permet de les classer en :

-

Neutrophiles ;

-

Eosinophiles ;

-

Basophiles.



Les mononucléaires : Sont divisés en deux sous-groupes :

-

Les lymphocytes;

-

Les monocytes.



Les plaquettes:

Les plaquettes sont des fragments cytoplasmiques d'un mégacaryocyte.

Elles sont les plus petits éléments du sang circulant (2 à 5 µ), anucléées et de forme discoïdes.

Leurs cytoplasme contient des granules (ex: des enzymes, des mitochondries, du glycogène, de l’ATP. …)

La durée de vie de la plaquette est de 7 jours, puis elles sont détruites dans la rate. Les plaquettes jouent un rôle extrêmement important au niveau de la coagulation sanguine.

11



Les paramètres physiologiques des cellules sanguines : Chez l’adulte : LEUCOCYTES 4.000 – 10.000 / mm3 _{= 4 – 10 Giga/L}

Formule leucocytaire Valeurs absolues %

Polynucléaires neutrophiles PNN 1.500 – 7.500/mm3 40 – 70% Polynucléaires éosinophiles PNE < 500 /mm3 _{05 %} Polynucléaires basophiles PNB < 50 /mm3 < 03 % Lymphocytes 1.400 – 4.000 / mm3 30 % Monocytes 100 – 800 /mm3 5 – 10 % PLAQUETTES 150.000 – 400.000 / mm3 150 – 400 Giga/L GLOBULES ROUGES Hommes Femmes Hématies (millions /mm3) 4,2 - 5,7 4 -5,3 Paramètres érythrocytaires Valeurs de Référence ADULTE

Adulte (Homme) Adulte (Femme)

Hb (g/dl) 15,5 13,0 --- 17,0 14,0 12,0 --- 16,0 VGM (fl) 90 82 --- 98 90 82 --- 98 TCMH (pg) 30 27 --- 33 30 27 --- 33 CCMH (%) 34 32 --- 36 34 32 --- 36

12 Chez l’enfant

-

Mêmes valeurs pour les Plaquettes.

-

Différences : GB et formule leucocytaire, GRet paramètres érythrocytaires Valeurs de Référence Nouveau-né-Enfant

1ére _{semaine 3 à 6 ans}

Hématies 106/µl 5,0 à 6,0 4,1 à 5,3 Leucocytes 103_{/µl (Giga/l) 10,0 à 30,0 5,0 à 13,0}

Age Unités 1j 1 mois 12 mois 2 ans 5 ans

GB Giga/L 10,5 - 30,6 5,0 - 20,0 6,0 - 17,5 6,0 - 17,5 5,5 - 15,5 P Neutre Giga/L 5,7 - 25,0 1,0 - 9,0 1,5 - 8,5 1,5 - 8,5 1,5 - 8,5 P F.o Giga/L 0,0 - 0,85 0,0 - 0,85 0,1 -0,7 0,1 - 0,7 0,1 - 0,7 P Baso Giga/L 0,0 - 0,6 0,0 - 0,02 0,0 - 0,2 0,0 - 0,1 0,0 - 0,1 Lympho Giga/L 2,0 - 11,2 2,2 - 16,8 4,0 - 10,5 2,0 - 8,0 2,0 - 8,0 Mono Giga/L 0,4 - 3,1 0,05 - 1,1 0,1 - 1,1 0,1 -0,8 0,1 -0,8

Constantes érythrocytaires Valeurs de référence Enfant Naissance 1 an 3 – 6 ans Hb (g/dl) 13,5 –19,5 11 – 13 12 – 14 VGM (fl) 106 70 - 86 73 - 89 TCMH (pg) 34 23 - 31 24 - 30 CCMH (g/dl) 30 – 35 30 - 35 30 - 35

13



Plasma :

Le plasma est le milieu liquidien du sang. Il représente 55% du volume du sang. Il contient 91,5% d'eau, 7% de protéines et 1,5% de divers éléments (nutriments, hormones, gaz dissous...etc.).

Le plasma a un rôle :

-

Dans l'hémostase par sa teneur en facteurs de coagulation,

-

Dans la défense immunitaire humorale avec les gammaglobulines,

-

Dans le maintient du volume sanguin et de la pression oncotique.

3. Bases immunologiques de la transfusion : [10,11]

Il existe une grande variété de groupes sanguins et tissulaire, certains groupes présentent un intérêt en pratique clinique.

3.1. Le système ABO

Les groupages ABO sont des glycosyl-transférases capables de fixer une unité glucidique sur des radicaux sucrés présents à la surface des cellules. Les patients de phénotype O sont déficients pour les enzymes susceptibles de fixer les sucres capables de conférer un phénotype A, B ou AB. Les allèles A et B sont co-dominants, car pouvant s’exprimer simultanément si l’un et l’autre sont présents.

14

Tableau I : Groupe sanguin selon le système ABO [12]

Un sujet possède dans son sérum les anticorps dirigés contre les antigènes dont il est dépourvu :

-

Le sujet de groupe A possède des anticorps anti-B ;

-

Le sujet de groupe B possède des anticorps anti-A ;

-

Le sujet de groupe O possède des anticorps anti-A et anti-B ;

-

Le sujet de groupe AB n’a pas d’anticorps anti-A ou anti-B. Ces anticorps sont :

-

Naturels : c’est-à-dire retrouvés dès les premiers mois de vie en dehors de toute allo-immunisation apparente (ils seraient en fait suscités par la flore digestive progressivement acquise après la naissance et dont les constituants comportent des motifs antigéniques voisins des antigènes A et B). Ces anticorps sont des IgM (ils ne traversent pas le placenta).

-

Réguliers : ils sont constamment présents chez tous les individus dépourvus de l’antigène. Les antigènes ABO définissent un groupe tissulaire : ils sont exprimés à la surface des globules rouges, mais aussi au niveau des endothéliums vasculaires, des hépatocytes, des cellules rénales ...

15

La transfusion de globules rouges doit impérativement tenir compte de la compatibilité ABO, il doit s’agir soit d’une transfusion identique (iso-groupe), soit d’une transfusion compatible:



Un patient de groupe O ne peut recevoir que des GR O ;



Un patient de groupe A ne peut recevoir que des GR O ou A ;



Un patient de groupe B ne peut recevoir que des GR O ou B ;



Un patient de groupe AB peut recevoir des GR O, A, B ou AB.

A signaler que certains sujets peuvent développer des anticorps « immuns » anti-A et/ou anti-B à titre élevés de nature IgG (suite à une transfusion, une grossesse ou sans cause identifiée) en plus de leurs anticorps « naturels » de type IgM. Ces anticorps à titre élevés, présents dans les reliquats plasmatiques des GR et surtout des CP et plasma peuvent susciter une hémolyse des hématies autologues du patient en cas de transfusion ABO compatible, mais non identique. De tels produits doivent être strictement réservés à des transfusions iso-groupes.

-

Les phénotypes A1 et A2 : les individus de groupe A expriment une quantité variable

d’antigène à la surface des hématies. La glycosyl-transférase des individus de groupe A1, plus active que celle de groupe A2 leur permet d’accrocher environ un million d’antigènes par hématies contre (250 000 pour A2). Cette distinction a toutefois peu d’intérêt transfusionnel.

-

Le phénotype « Bombay » (décrit initialement à Bombay) : représente d’exceptionnels

sujets déficients pour l’enzyme capable de fixer la substance H à la surface des hématies. En dépit de glycosyl-transférases A et B normales, ces patients ne pourront exprimer de phénotype ni O ni A ni B et présenteront des anticorps naturels anti-O, anti-A et anti-B. En cas de besoins transfusionnels, seules les unités de sang provenant de donneurs possédant le même phénotype pourront être dispensées.

3.2. Le système Rh :

Il comporte de nombreux antigènes distincts dont cinq sont importants en pratique clinique courante :

 L’antigène D : le plus immunogène ;

 Les antigènes C et c qui se comportent comme fruit de l’expression de deux gènes allèles.

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 Les antigènes E et e qui se comportent comme fruit de l’expression de deux gènes allèles.

Le locus de l’haplotype rhésus, situé sur le chromosome 1, comporte deux gènes : le gène RhD à l’origine du polypeptide D (dont le gène allèle inactif confère le phénotype d) et le gène RhCE qui selon une capacité variable suivant les individus produit les antigènes C, c, E, e au terme de mécanismes d’épissages alternatifs des transcrits.

Ces antigènes sont présents sur les hématies, définissant ainsi un système de groupe sanguin.

Les différents phénotypes rencontrés seront D+C+E-c+e+, D+C+E-c-e+, DC-E+c+e+, D-C-E-c+e+, etc. (certains courants, d’autres rarissimes).

-

Les patients possédant l’antigène D sont dits Rh positif (85% de la population).

-

Les patients dépourvus de l’antigène D sont dits Rh négatif.

La règle transfusionnelle minimale est de respecter la compatibilité Rh D : un patient Rh négatif doit recevoir du sang Rh négatif (hormis des situations exceptionnelles d’extrême urgence transfusionnelle).

Une plus stricte compatibilité transfusionnelle, étendue aux antigènes C, c, E, e, doit être respectée chez les femmes de moins de 45 ans, chez les polytransfusés, ainsi que chez les enfants dans le but de prévenir une allo-immunisation contre ces antigènes (prévention de la maladie hémolytique du nouveau-né).

Les anticorps produits contre les antigènes du système Rhésus sont :



Immuns, car ils résultent d’une allo-immunisation par transfusion antérieure ou par incompatibilité fœto-maternelle acquise lors d’une grossesse antérieure ;



Irréguliers, car non présents chez tous les individus.

3.3. Les autres systèmes de groupes sanguins

On retrouve à la surface des hématies de nombreux antigènes n’appartenant pas aux groupes ABO et Rh. Ces antigènes sont en règle moins immunogènes, mais peuvent parfois susciter en cas d’incompatibilité transfusionnelle une allo- immunisation avec risque d’hémolyse.

17



Le système Kell : Il est constitué de 35 antigènes, 90% de la population est K négatif, c’est-à-dire porteur à l’état homozygote de l’allèle k et donc susceptible de s’allo immuniser contre l’antigène K. Les trois différents phénotypes possibles sont donc KK, Kk et kk.



Le système Duffy : Il comprend 2 gènes allèles produisant 2 antigènes Fya et Fyb avec 3 phénotypes courants en France : Fy (a+b+), Fy (a+b-), et Fy (ab+). La majorité des sujets noirs ont un phénotype Fy (a-b-).



Le système Kidd : Il comprend 2 gènes allèles produisant 2 antigènes Jka (ou Jk1) et Jkb (ou Jk2), avec 3 phénotypes courants Jk (a+b+), Jk (a+b), Jk (ab+). Les anticorps anti-Jka ont la réputation d’être dangereux (difficile à détecter et à l’origine d’accident grave).



Le système MNSs : Il est surtout intéressant par l’impact immunogène de l’antigène S susceptible de provoquer l’apparition d’anti-S à l’origine d’accident hémolytique.



D’exceptionnels sujets peuvent manquer d’un antigène de groupe ou tissulaire communs à toutes les personnes (antigène dit public), soit posséder un groupe particulier très rare. Ces sujets doivent être transfusés soit par leurs propres globules rouges (autotransfusion), soit par des globules issus de donneurs très ciblés, possédant les mêmes caractéristiques immunologiques.

3.4. Règles transfusionnelles de la compatibilité́ ABO : [13]

Le respect des règles de compatibilité́ transfusionnelle pour le système ABO est fondamental :

-

Pour les concentrés globulaires, le receveur ne doit pas avoir d’anticorps qui reconnaissent les antigènes A ou B des globules transfusés et il ne doit pas y avoir d’anticorps immuns chez le donneur susceptible de réagir avec les hématies du receveur, ce qui conduit à dépister systématiquement ces donneurs dits « dangereux »

-

Pour les plasmas thérapeutiques, la règle est de ne pas injecter de plasma qui contiendrait des quantités ou des concentrations d’anticorps susceptibles de provoquer une hémolyse des hématies du receveur. Pour les volumes faibles de plasma, hormis le cas des donneurs dangereux, les anticorps du système ABO du donneur sont suffisamment dilués dans le sang du receveur pour ne pas être dangereux.

18

-

Pour les concentrés de plaquettes, les mêmes règles que celles de la transfusion de plasma s’appliquent ; cependant, les plaquettes expriment de faibles quantités d’antigènes ABO qui sont parfois en cause dans le mauvais rendement de certaines transfusions de plaquettes.

Tableau II : Règles de compatibilité́ ABO pour la transfusion de GR.

Figure 1 : Les flèches indiquent les transfusions possibles (donneur vers receveur), en supposant l’absence d’hémolysines chez les donneurs.

19

3.5. Règles transfusionnelles pour le système Rhésus :

Les règles transfusionnelles d'identité et de compatibilité Rhésus découlent des notions qui précèdent. Dans la pratique, il est interdit de transfuser du sang dont les hématies possèdent l'antigène D à des receveurs ne le possédant pas, le risque d'allo-immunisation étant remarquablement élevé. Le respect de cette règle doit être d'autant plus absolu que l'allo-immunisation peut avoir des conséquences non seulement sur le devenir transfusionnel du malade mais, ainsi qu'il a déjà été rappelé, également sur le devenir obstétrical des patientes.

Figure 2 : Carte de contrôle ultime au lit du patient .

-

Panneau de gauche : les hématies du donneur et du receveur donnent des réactions identiques et la transfusion est autorisée.

-

Panneau du milieu : le receveur possède un antigène que le donneur n'a pas, ceci n'interdit pas la transfusion qui est donc autorisée, ici on transfuse un sujet AB, groupe relativement rare, avec un CGR A fréquent.

-

Panneau de droite : il y a chez le donneur un antigène absent chez le receveur : la transfusion est strictement interdite (en effet l'anti-A d'un receveur O provoquerait une hémolyse immédiate des hématies A du donneur).

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4. Sécurité transfusionnelle [14,15]

4.1. Définition

Ensemble des mesures visant à réduire ou éliminer les risques immunologiques et infectieux liés à la transfusion de produits sanguins. Elle doit être la préoccupation constante de tous les professionnels impliqués dans l’acte de transfusion des établissements de soins (prescription, réception et injection de produits sanguins). La sécurité transfusionnelle repose non seulement sur la bonne exécution de ces opérations mais également sur l’efficacité de leur coordination.

La transfusion est un acte médical délégué regroupant un prescripteur (médecin) et un transfuseur (infirmier, médecin). Le prescripteur d’une transfusion doit veiller à entourer celle-ci d’une maîtrise des objectifs de sécurité. L’acte transfusionnel est pratiqué par un médecelle-cin qui engage sa responsabilité individuelle même s’il délègue la réalisation de l’acte à un personnel paramédical qui en fonction du type de défaillance, d’erreur ou de faute susceptible de survenir sera alors considéré comme coresponsable. On le voit la sécurité transfusionnelle concerne la sécurité des produits et la sécurité des pratiques transfusionnelles.

4.2. Sécurité des pratiques transfusionnelles (dossier transfusionnel)

La sécurité transfusionnelle doit s’élaborer autour d’un DOSSIER TRANSFUSIONNEL. Il est la véritable pièce maîtresse de toute stratégie transfusionnelle (la prescription, la réalisation et le suivi). Il doit faire partie du dossier médical du patient. Il doit comprendre :

-

L’identification complète du receveur.

-

Le dossier transfusionnel avec les antécédents, l’historique transfusionnel, les conseils transfusionnels, le nom des prescripteurs et des transfuseurs.

-

La lettre d’information au transfusé signée par le médecin et remise au patient à sa sortie (double du document).

-

Une Fiche éventuelle d’Incident Transfusionnel (FIT) signée par le correspondant d’hémovigilance de l’établissement de soins.

-

Le dossier immuno-hématologique.

-

Les contrôles biologiques (résultats des dépistages pré et post transfusionnels). La mise en place de procédures et la formation spécifique du personnel soignant permet la mise en place d’une stratégie transfusionnelle optimale et adaptée à chaque situation.

21

4.3. Examens pour la transfusion

4.3.1. Groupe sanguin

Pour la transfusion de concentré érythrocytaire "standard " (ou phénotypé) il faut deux résultats concordants de groupe ABO Rh, dont un phénotypé, prélevés à des moments différents par des personnes différentes. Deux résultats de groupe sanguin permettent l’établissement d’une carte de groupe sanguin.

Pour être valable, une carte de groupe sanguin doit comporter l’identité complète du patient, la date, le laboratoire, la nature de l’examen, les résultats (groupe sanguin, phénotype et agglutinine irrégulière) et la signature du médecin biologiste. Il s’agit d’une carte de receveur. Dans l’absolu, les cartes de donneur de sang ne sont pas considérées comme valables.

4.3.2. R.A.I

La recherche d’agglutinines irrégulières dépiste et identifie tout anticorps anti- érythrocytaire qui pourrait s’avérer dangereux. Elle est obligatoire chez tous les patients dès qu’une transfusion sanguine est envisagée à court terme même s’il n’a jamais été transfusé.

En dehors de l’urgence il faut toujours attendre le résultat écrit de la dernière R.A.I avant de transfuser. La validité d’une R.A.I est de 3 jours. Un résultat positif de R.A.I impose la transfusion de sang compatible.

4.4. La prescription

Toute demande de produits sanguins labiles comporte la prescription médicale de produits sanguins labiles homologues, cette prescription est établie, si possible, sur un document pré-imprimé conformément aux bonnes pratiques de distribution de produits sanguins labiles. Elle comporte :

-

La date de la prescription.

-

L'identification lisible et la signature du prescripteur.

-

L'identification de l'établissement et du service de soins ou du centre de santé de l'établissement de transfusion sanguine.

-

L'identification du patient : nom de naissance, prénom, sexe, et date de naissance.

22

-

En cas de prescription de concentrés érythrocytaires, préciser le taux d’hémoglobine.

-

En cas de prescription de plasma frais congelé, préciser l'indication qui motive la prescription.

-

En cas de prescription de plaquettes, préciser le poids du receveur, la date et les résultats de sa dernière numération de plaquettes.

-

La date et l'heure prévue de la transfusion.

-

Le degré d'urgence s'il y a lieu.

-

Le groupage sanguin valide du receveur et RAI.

4.5. Les 3 types de contrôle: «le bon produit pour le bon patient»:



Contrôle de conformité des PSL à la réception :

-

Identification du destinataire des PSL.

-

Vérification de la conformité des PSL avec la prescription ;

-

Vérification des conditions de transport, intégrité des PSL.



Préparation de l’acte transfusionnel :

-

Vérification de l’information du patient, sérologies pré-transfusionnelles.

-

Vérification du dossier transfusionnel : carte de groupe, RAI.



Le contrôle ultime pré-transfusionnel au lit du malade :

Dernière étape obligatoire contre les accidents de transfusion sanguine par le système ABO, il est en règle réalisé par l’infirmière :

-

Identité du receveur.

-

Concordance des identités.

-

Vérification du PSL (aspect, péremption).

-

Epreuve ultime par vérification de la compatibilité du groupe ABO du patient et du CGR par la méthode de Beth-Vincent et l’épreuve de Simonin-Michon.

Les PSL distribués doivent être utilisés dans les 6 heures suivant leur distribution. La transfusion proprement dite ne doit pas excéder 3heures par CGR, et doit faire l’objet d’une surveillance rapprochée.

23

4.6. La surveillance de la transfusion

Elle fait l'objet de protocoles spécifiques :

-

La surveillance est particulièrement attentive et continue au moins dans les quinze premières minutes puis régulière par la suite, elle porte sur la surveillance du pouls, tension artérielle, température et fréquence respiratoire.

-

La conduite à tenir face à un événement ou effet indésirable (fièvre, frissons, angoisse ou malaise, réaction cutanée, douleur lombaire, polypnée...).

-

La traçabilité du produit sanguin labile est réalisée dès le début de l'administration et transcrite sur le document approprié. Toute interruption ou non-transfusion est également consignée.

La durée de conservation du matériel utilisé [38] avant l’élimination, la poche avec le dispositif de perfusion clampé ainsi que le support de contrôle de compatibilité, sont conservés pour une durée minimale de 2 heures après transfusion, selon des procédures spécifiques à chaque établissement de santé ou centre de santé d'un établissement de transfusion sanguine.

5. Effets secondaires de la transfusion : [16-20]

Les effets secondaires de la transfusion sanguine sont essentiellement :

-

D'ordre infectieux, par la transmission de germes ;

-

D'ordre immunologique ;

-

D'ordre métabolique, par l'excès d'apport de substances, soit présentes dans la solution de prélèvement du sang, soit résultant du métabolisme des cellules durant leur conservation.

5.1. Les risques immunologiques : [21]



Accidents hémolytiques :

Ces accidents résultent le plus souvent d’un conflit entre un Ag apporté par le produit sanguin et un Ac présent chez le receveu.

L’hémolyse post-transfusionnelle peut être aiguë, notamment dans les accidents ABO, où des Ac naturels réguliers de classe IgM activent le complément jusqu’à C9, et provoquent une destruction intravasculaire immédiate des hématies incompatibles transfusées par erreur.

24

Elle peut être subaiguë, marquée par un subictère et une inefficacité transfusionnelle qui est le plus souvent due à une hémolyse intra tissulaire ; celle-là est le fait de la réactivation d’Ac non détectés par la RAI pré- transfusionnelle.

L’hémolyse peut enfin être tardive, survenant plusieurs jours ou plusieurs semaines après la transfusion ; elle est liée, le plus souvent, à une réponse (Ac) primaire consécutive à l’injection d’hématies incompatibles.



TRALI (SDRA post-transfusionnel) :

Le TRALI est une cause potentielle de mortalité transfusionnelle. C’est un œdème aigu pulmonaire (OAP) lésionnel qui survient moins de six heures après la fin d’un épisode transfusionnel et le plus souvent dans les deux premières heures. Il se manifeste par une dyspnée avec cyanose et expectoration riche en protéines, associée à des infiltrats bilatéraux pouvant aller jusqu’à un aspect de poumon blanc sur le cliché thoracique et une désaturation artérielle.



Réaction du greffon contre l’hôte post-transfusionnelle :

La réaction du greffon contre l’hôte (RGCH) post-transfusionnelle (RGCH- PT) est un accident exceptionnel et gravissime. Il est dû à la réaction de cellules immunocompétentes du donneur se multipliant chez un receveur incapable de les éliminer. La RGCH-PT s’apparente à la RGCH aiguë observée dans les greffes de cellules souches hématopoïétiques allogéniques dont elle emprunte la symptomatologie. Elle survient, dans un délai de 8 à 10 jours, après la transfusion et se manifeste par des lésions dermatologiques évoluant du tronc aux extrémités, une diarrhée aqueuse profuse, et une atteinte hépatique. À cette triade classique vient s’ajouter, vers la troisième ou quatrième semaine, une pancytopénie dont les complications hémorragiques et infectieuses conduisent le plus souvent à la mort.

La prévention se fait par l’irradiation des PSL. La leucoréduction systématiquement appliquée à tous les PSL contribue probablement à la rareté de cette complication. Les procédés d’inactivation ou de réduction des pathogènes applicables aux concentrés de plaquettes peuvent aujourd’hui se substituer à l’irradiation.



Réactions fébriles non hémolytiques (RFNH) post- transfusionnelles :

5.2. Les risques infectieux : [22]

Grâce à la maîtrise des divers éléments constituant la « chaîne transfusionnelle », depuis le prélèvement du donneur jusqu'à la transfusion du patient, le risque de transmission transfusionnelle d'un agent infectieux, est actuellement presque totalement maîtrisé, tout au

25

moins pour des agents viraux tels que le virus de l'immunodéficience humaine (VIH), les virus des hépatites B (VHB) et C (VHC), et le Human T Lymphotrophic Virus (HTLV).



Transmission de virus :

- Transmission du VHB : [22]

Environ 350 millions d'individus sont porteurs chroniques du VHB dans le monde. La majeure partie des sujets virémiques chroniques, est asymptomatique.

La prévention de la transmission transfusionnelle repose, d'une part, sur l'entretien médical précédant le don, permettant de sélectionner les sujets exempts de circonstances ayant pu les mettre en contact avec le virus ; et d'autre part ; sur le dépistage de l'antigène de surface du virus (Ag HBs), des anticorps anti-HBc dirigés contre la capside virale, et sur la détection systématique de l'ADN viral.

Quoique très faible, le risque de transmission du VHB justifie la vaccination systématique des receveurs appelés à devenir des transfusés chroniques.

- Transmission du VHC : [22]

Le nombre d'individus porteurs du VHC sur la planète est estimé à 170 millions. À l'instar du VHB, la sévérité de l'infection est liée aux complications du portage chronique (cirrhose, hépato-carcinome, pathologies autoimmunes), portage chronique qui survient dans 60 à 80 % des cas.

Les stratégies d'éviction appliquées aux populations à risque pour VIH et les mesures de viro-atténuation par solvant-détergent ou de sécurisation du plasma, ont contribué, quant à elles, à réduire significativement le risque de transmission. En 1990, un test de détection des anticorps anti-VHC a été systématisé sur tous les dons de sang et, à ce dépistage, est venu s'ajouter en 2001 la détection de l'ARN par le dépistage génomique viral (DGV).

-

Autres virus d'hépatites virales à transmission transfusionnelle potentielle : [22]

L'hépatite A dont la virémie est très brève, ne constitue pas un risque transfusionnel majeur, d'autant que les receveurs sont souvent immunisés. Aussi, et en grande partie pour cette raison, bien que des infections transfusionnelles aient été rapportées, aucune mesure biologique spécifique n'est prise à ce jour pour éviter la transmission de ce virus par les PSL.

L’hépatite E, dont la transmission est également (et avant tout) fécale-orale et alimentaire, n'a été que récemment pleinement pris en compte comme à risque de transmissibilité sanguine

26

-

Transmission du VIH : [23]

Le risque réel de transmission du virus par la transfusion, est constitué par les porteurs viropositifs séronégatifs, c'est-à-dire dans la règle des sujets dont la contamination est récente (moins de 3 mois) et n'a pas encore conduit à la génération d'anticorps anti-VIH. C'est pourquoi les établissements de transfusion sanguine ont mis sur pied un système d'exclusion a priori (l'idéal étant l'autoexclusion spontanée) des individus dont le comportement est considéré comme étant à risque : essentiellement homosexuels ou hétérosexuels à partenaires multiples, utilisateurs de drogues injectables par voie intraveineuse.

Le taux de prévalence du virus du Sida (VIH) est estimé à 0,01% pour l’ensemble des dons testés pour les 10 dernières années.

-

Transmission d’autres virus :



virus HTLV 1 et 2 « Human T lymphotrophic virus »



Virus cytomégalovirus (CMV)



virus d'Epstein-Barr (EBV)



virus parvovirus



Transmission de bactéries : [24]

Le risque de complications infectieuses liées à une contamination bactérienne du produit est rare, mais sa gravité peut être extrême si le receveur est immunodéprimé. Toutes les mesures d’asepsie et de rigueur dans la conservation des produits diminuent ce risque qui, cependant, ne sera écarté que par l’utilisation en routine de techniques d’inactivation des pathogènes.

La contamination des PSL peut conduire à un Incident transfusionnel par Contamination Bactérienne (ITCB) de gravité variable en fonction de facteurs déclenchants propres au PSL, à la bactérie, au receveur et d’autres facteurs encore mal élucidés.



Treponema pallidum : Cet agent fragile est responsable de la syphilis et sa transmission

est assurée par des PSL, récemment prélevés (moins de trois jours), et conservés à +4°C ou +20°C. Après 48 heures de conservation à -20°C, le PFC n'est pas dangereux. En fait, la syphilis post-transfusionnelle est devenue exceptionnelle.

Elle se traduit un à quatre mois après la perfusion de sang ou composants par une entrée directe dans la phase secondaire (éruption généralisée, fièvre,$ adénopathies). Le diagnostic clinique est confirmé par la sérologie : TPHA et surtout le test de Nelson.

27



Brucellose : La transmission de Brucella induit chez le receveur, après une incubation

d’une semaine à quatre mois, l'apparition d'un syndrome associant céphalées, myalgies, sudation et fièvre ondulante. La possibilité de transmission de ce germe doit conduire à l'élimination du don des personnes ayant présenté une brucellose depuis moins de deux ans.



Le choc endotoxinique : Les accidents liés à la perfusion de sang contaminé par des

bactéries, rarissimes depuis l'apparition des poches plastiques, sont redoutables et souvent mortels. Ils réalisent un choc endotoxinique et sont dus à la contamination du sang, généralement au moment du prélèvement.



Pratiquement tous les composants peuvent en être responsables. La contamination peut être due à une pollution à priori du matériel, parfois à des dérogations graves aux règles de conservation en secteur clinique des composants délivrés par le centre de transfusion.



Les produits labiles sont le plus souvent en cause. Les germes incriminables sont nombreux et appartiennent en règle au groupe des bactéries psychrophiles à Gram négatif (se multipliant à des températures inférieures à 20°C).



Dans la pratique, l'identification du germe est souvent difficile. Les manifestations cliniques apparaissent en cours de transfusion et sont pathognomoniques. Elles imposent l'arrêt immédiat de la transfusion : frisson intense plus ou moins prolongé avec hyperthermie, cyanose, refroidissement des extrémités, diarrhée, douleurs abdominales violentes, vomissements, CIVD, collapsus, puis oligo-anurie.



Transmission de parasites : [25]

Le risque de transmission d’affection parasitaire est extrêmement faible en raison d’une prévention spécifique (paludisme, trypanosomiase), avec ajournement des donneurs exposés et détection biologique systématique des dons potentiellement infectés.



Paludisme post-transfusionnel : Les efforts de prévention portent essentiellement sur

Plasmodium falciparum, même si les agents des autres formes de paludisme comme P. vivax et P. malariae peuvent être occasionnellement transmis par voie transfusionnelle.

Le parasite étant intra-érythrocytaire, tous les PSL contenant des globules rouges peuvent être en cause, et la dose infectante nécessaire peut être très faible.

P. falciparum résiste à 4 °C, mais l'infectiosité diminue en fonction de la durée de conservation, de sorte qu'aucun cas de transmission n'a été rapporté avec un produit ayant plus de 20 jours de conservation.

28

Le paludisme transfusionnel est d'expression clinique variable, avec une symptomatologie se manifestant de quelques jours à 10 ou 15 jours après la transfusion contaminante.

Le diagnostic doit être évoqué devant toute fièvre inexpliquée survenant dans les deux mois qui suivent une transfusion. Il repose sur la mise en évidence directe du parasite. Les mesures prophylactiques à type d'exclusion temporaire d'une durée variable mais définie dans chaque cas, associée selon les situations à une sérologie chez le donneur, reposent sur des éléments anamnestiques bien précis (antécédents d'infection ancienne, notion d'exposition possible en zone d'endémie). [22]



Maladie de Chagas : pathologie chronique obligatoire, due à Trypanosoma cruzi dont

le vecteur est une punaise, le réduve. Elle est responsable, pendant sa phase chronique, de défaillances multiviscérales. Cette pathologie s'observe essentiellement dans les zones rurales de l'Amérique du Sud où sévit le réduve.



Babésioses: maladies parasitaires dues à un hémoprotozoaire, font l'objet d'une attention

particulière sur le continent nord-américain. Le vecteur est une tique, l'homme étant un hôte accidentel



Risque lié au prion : [22]

Le prion, agent de la maladie de Creutzfeldt-Jakob (CJD) et del’encéphalite spongiforme

bovine (ESB), fait partie des agents transmissibles non conventionnels (ATNC). Jusqu’à

l’épidémie dite de la « vache folle », qui a été identifiée au Royaume-Uni dès 1985, et l’adaptation de l’agent causal responsable de la forme variante de la MCJ (CJDv) à l’espèce humaine, jamais un prion humain n’avait été mis en cause dans une transmission transfusionnelle.

Toutefois, en vertu du principe de précaution et en l’absence de test de dépistage, des mesures préventives ont été prises précocement :

-

Les sujets apparentés au premier degré à un malade atteint de la forme familiale de MCJ sont écartés de manière définitive du don du sang ;

-

Les patients ayant subi une intervention neurochirurgicale avec ouverture de la dure-mère ;

-

Les candidats au don ayant séjourné pendant plus de six mois en Grande- Bretagne ou en Irlande entre le 1er janvier 1980 et le 31 décembre 1996.

29

5.3. Les risques métaboliques



La surcharge volémique :

Elle est due à une transfusion massive de PSL entraînant une augmentation rapide de la pressoin artérielle. Elle peut survenir chez les patients avec une insuffisance cardiaque ou une anémie chronique.

La surcharge volémique se caractérise par une détresse respiratoire aigue et une insuffisance cardiaque.

Elle peut se compliquer de troubles métaboliques par surcharge en citrate (anticoagulant utilisé dans les poches de recueil de sang total), de troubles d'hémostase (chute des facteurs de coagulation par dilution)



L'hémochromatose de surcharge :

Cas particulier de l’hémochromatose : Surcharge ferrique au niveau du foie chez des polytransfusés au long cours (en particulier les drépanocytaires, les thalassémiques). Le traitement est préventif par injection d'un chélateur du fer, la desferrioxamine (Desferal).

30

Chapitre 2 : L es situation s d’urgences

transfusionnelles et les produits sanguins transfusés

31

I. Les principaux produits sanguins labiles

1. Définition

Obtenus dans un but d’utilisation thérapeutique, par séparation des différents composants du sang total, les produits sanguins labiles (PSL) sont des produits sélectifs, riches en l’un de ses constituants : globules rouges (GR), plasma, plaquettes et granulocytes.

Ils permettent de n'apporter au patient que la fraction dont il a besoin. Ils sont dits labiles car leur durée de vie est limitée dans le temps. La liste des PSL et leurs caracteristiques sont fixées par décret.[26]

1.1. Les concentrés de globules rouges

Les CGR peuvent être préparés à partir de don de sang total ou de prélèvement d’aphérèse. Ils font systématiquement l’objet d’une déleucocytation et d’une remise en suspension dans 100 ml d’une solution supplémentaire de conservation en phase liquide. Cette solution est composée de chlorure de sodium, d’adénine, de glucose et de mannitol (solution SAG-M).

Les CGR ont un contenu en hémoglobine minimal de 40 g qui varie selon le mode de préparation du produit, déleucocytation par filtration de sang total, déleucocytation par filtration du concentré érythrocytaire et concentré érythrocytaire obtenu par aphérèse : le contenu moyen en hémoglobine des concentrés érythrocytaires obtenus par ces 3 procédés est respectivement de 60, 52 et 49g, valeurs toutes significativement différentes les unes des autres.

[27]

Les CGR qui doivent être conservés entre 2 et 6 °C peuvent être délivrés jusqu’à 42 jours après le don de sang correspondant. Leur taux d’hémolyse en fin de conservation doit être inférieur à 0,8% de la masse globulaire.

1.2. Les concentrés de plaquettes

Les CP proviennent de la séparation d’un don de sang total ou d’un don par aphérèse, et la différence principale entre ces 2 types de concentrés plaquettaires réside dans la quantité de plaquettes collectées : La séparation des constituants d’un don de sang total permet d’obtenir une quantité de 0,75 à 0,85 x 1011 plaquettes, alors qu’à l’issue d’un don d’aphérèse, la quantité de plaquettes est comprise entre 2 et 8 x 1011 (4,8 × 1011 plaquettes par produit en moyenne).

32

Les doses thérapeutiques nécessaires pour un adulte imposent donc de recourir soit à plusieurs dons de sang total, soit à un concentré plaquettaire issu d’aphérèse.

La durée de validité est de 5 jours. Quelque soit le type des CP, ils sont systématiquement déleucocytés et stockés entre 20 et 24 °C en agitation permanente. [28]

Les mélanges de concentrés plaquettaires standard déleucocytés (MCPS) proviennent habituellement du mélange de 5 couches leucoplaquettaires obtenus par fractionnement de dons de même groupe ABO. Ils contiennent, avec les méthodes semi-automatiques d’extraction des plaquettes, une quantité moyenne de 4,1×1011 plaquettes par concentré.

Contrairement aux MCPS, les CPA constituent la seule thérapeutique efficace en cas d’allo-immunisation du receveur dans les systèmes HLA (Human Leucocyte Antigen) et /ou HPA (human Platelet Antigen)

1.3. Les plasmas thérapeutiques

Les plasmas thérapeutiques répondent pour l’essentiel aux besoins d’apporter au malade l’ensemble des facteurs de la coagulation et de la fibrinolyse, dans un équilibre aussi proche que possible du plasma natif.

Il existe 3 types de plasmas :[29]

1.

Plasma frais congelé viro-atténué par amotosalen (PVA - IA) obtenu aseptiquement à partir d’un plasma traité pour atténuer le risque de transmission d’agents pathogènes par la méthode dite ‘’Amotosalen’’

2.

Plasma frais congelé viro-atténué par solvant – détergent (PVA – SD), préparé à partir d’un mélange de plasmas frais

Issus d’aphérèse, obtenu aseptiquement chez les donneurs jugés médicalement aptes

3.

Plasmas sécurisé par quarantaine (PFC – se). Cette méthode consiste à conserver le plasma pendant un délai minimal de 60 jours. Passé ce terme, la libération du plasma est subordonnée à une nouvelle vérification de la conformité des examens biologique réglementaire chez le donneur.

Le PFC doit être congelé dans les 24 heures qui suivent le prélèvement. Tous les plasmas thérapeutiques sont :

33

-

Sécurisés vis-à-vis des agents pathogènes transmissibles par transfusion

-

Après décongélation, un plasma thérapeutique contient au minimum un taux de facteur VIII de 0,5 UI/ml pour le PFC-IA (fibrinogène≥ 2 g/L) et 0,7

UI/ml pour le PFC-Se et se présente comme un liquide limpide à légèrement trouble sans signe d’hémolyse.

Les plasmas thérapeutiques se conservent à une température contrôlée ≤ - 25 oc. Ils sont délivrés sous forme décongelée ( décongélation maîtrisée à 37 oc en moins de 30 minutes pour les volumes inférieurs à 400 ml, 40 minutes pour les volumes compris entre 400 et 600 ml, 50 minutes pour les volumes supérieurs à 600 ml ), conservés à température ambiante et doivent être transfusés à réception dans le service au plus tard dans les 6 heures suivant la fin de la décongélation.

2. Les transformations des produits sanguins et leurs indications:

[30-33]

Avant leur distribution, les produits sanguins labiles subissent une ou plusieurs transformations. La majeure partie de ces transformations ne s’applique pas au plasma. Une transformation est une opération qui modifie en quantité ou en qualité les caractéristiques du produit qui la subit.

2.1. Irradiation par rayonnements ionisants

La transformation « irradiation par les rayonnements ionisants » s’applique à l’ensemble des produits sanguins thérapeutiques cellulaires ou susceptibles de contenir des cellules, lorsque ces produits ont été soumis à une dose de rayonnements ionisants de 25 à 45 grays (Gy). Elle est indiquée dans la prévention de la réaction dite du greffon contre l’hôte (GVH) post- transfusionnelle. Elle est la manifestation d’une réponse immunologique qui peut survenir lorsque les lymphocytes transfusés viables ne sont pas reconnus comme étrangers par le receveur. Ces lymphocytes T immunocompétents persistent chez le receveur, se multiplient et entraînent une GVH.

Les principales manifestations de la GVH post-transfusionnelle qui surviennent, en général, dans les 8 à 10 jours sont : la fièvre, les signes cutanés et intestinaux. Le rash cutané débute par un érythème puis une éruption maculo- papuleuse. Cette éruption, initialement centrale, s’étend aux extrémités, réalisant parfois un érythème généralisé avec formation de

34

bulles. Les autres manifestations sont : l’anorexie, les nausées, les vomissements, les diarrhées aqueuses ou sanglantes avec une cytolyse hépatique, une hyperbilirubinémie et une pancytopénie 1 à 9 semaines après la transfusion.

Les indications des produits irradiés concernent avant tout les patients ayant un déficit immunitaire cellulaire profond :

-

Déficit immunitaire congénital cellulaire

-

Avant ou pendant un prélèvement de cellules souches

-

hématopoïétiques autologues (médullaires ou sanguines)

-

Patients traités par greffe de cellules souches hématopoïétiques autologues ou allogéniques, dès le début du conditionnement, pendant au moins 1 an après autogreffe et à vie après allogreffe

-

Patients traités par fludarabine, alemtuzumab, immunoglobulines antilymphocytaires et antithymocytaires

-

Transfusion in utero, exsanguino-transfusion ou transfusion massive (plus d’une masse sanguine) chez le prématuré.

Certaines indications concernent des sujets immunocompétents, mais chez lesquels la probabilité que les lymphocytes du donneur ne soient pas reconnus comme étrangers par le receveur, comme dans la transfusion de concentrés érythrocytaires issus d’un don dirigé intrafamilial, quel que soit le degré de parenté entre le donneur et le receveur.

2.2. Déplasmatisation

La déplasmatisation consiste à éliminer aseptiquement la majeure partie du plasma d’un concentré de globules rouges (CGR) ou d’un concentré de plaquettes (CP). Elle comporte une ou plusieurs étapes de lavage avec une remise en suspension des éléments cellulaires dans une solution injectable. La solution de suspension doit préserver les qualités fonctionnelles des cellules.

La quantité résiduelle totale de protéines extracellulaires, sans tenir compte de l’albumine éventuellement apportée par la solution de remise en suspension, est ≤ 0,5g.

35

Le contenu minimal en plaquettes est de 1 × 1011 pour les mélanges de concentrés de plaquettes (MCP) et de 1,5 × 1011 pour les concentrés de plaquettes d’aphérèse (CPA). L’objectif de la déplasmatisation est de réduire au maximum la quantité de protéines plasmatiques dans le CGR ou le CP.

La durée de réalisation de cette transformation est de l’ordre de 2 heures

La péremption du CGR déplasmatisés est soit de 24 heures, soit de 10 jours après la déplasmatisation, en fonction des conditions techniques de réalisation.

La péremption du CP déplasmatisé est de 6 heures après la fin de la transformation. La transfusion de CGR déplasmatisés est indiquée :

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En cas de déficit en IgA sériques avec présence d’anticorps anti-IgA dans le plasma du receveur

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En cas d’antécédents de réactions transfusionnelles anaphylactiques majeures, ayant mis en jeu le pronostic vital (effet indésirable receveur de grade de sévérité 3 de la classification de l’hémovigilance)

Les CP déplasmatisés sont indiqués dans les situations suivantes :

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En cas de réactions intermédiaires ou répétées, si ces réactions deviennent un obstacle à la transfusion

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En cas de transfusion de plaquettes maternelles chez un fœtus ou un nouveau-né présentant une thrombopénie allo immune, afin d’éliminer l’anticorps responsable du conflit

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En cas d’élimination des iso-hémagglutinines anti-A ou anti-B pour pouvoir transfuser un CP HLA ou HPA compatible.

2.3. Déleucocytation

La déleucocytation est systématique dans le processus de fabrication des PSL. Il s’agit plutôt de leucoréduction, devant obtenir un taux de leucocytes résiduels inférieur à 1×106 par unité. Elle est réalisée pendant ou peu de temps après le don de sang. Cette réduction leucocytaire a été d’abord réservée à certaines indications, avant d’être systématisée pour prévenir (CMV, HTLV et autres virus leucotropes) ou réduire (bactéries, prions) le risque de transmission d’agents infectieux connus ou émergents et diminuer l’allo-immunisation anti- HLA et la fréquence des états réfractaires consécutifs aux transfusions.

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2.4. Cryoconservation

Elle permet la conservation à long terme des CGR et CP.

Pour les CGR, la durée de stockage est de 4 mois à plus de 20 ans selon la température de conservation (-30,-80, ou -130°c). Après décongélation, les concentrés érythrocytaires ont une concentration de protéines plasmatiques analogue à celle des concentrés érythrocytaires déplasmatisés (<0,5g par produit). Les concentrés érythrocytaires cryoconservés doivent avoir un contenu minimal en hémoglobine supérieur ou égal à 35g. Le contenu en glycérol doit être inférieur à 1g.

La décongélation peut être réalisée en système ouvert ou clos. Dans ce dernier cas, il est possible de conserver le produit pendant 7 jours après décongélation, si la resuspension a été effectuée dans une solution spécifique de conservation. Après décongélation, le taux d’hémolyse doit rester inférieur à 1,2%.

Le recours à cette transformation est réservé à des patients de phénotype érythrocytaire rare ou exceptionnel (publique négatif). De plus, pour certains patients ayant de multiples anticorps antiérythrocytes et nécessitant des transfusions, il est possible de constituer une réserve individuelle de produits congelés.

Pour les CP, seuls les concentrés de plaquettes d’aphérèse phénotypés peuvent être cryoconservés. La cryoconservation se fait le plus souvent en azote liquide ou gazeux en utilisant de DMSO comme cryoprotecteur.la durée de conservation est de 2 ans. L’utilisation après décongélation doit se faire dans les 6 heurs. Le contenu minimal en plaquettes est de 2×1011.Les plaquettes ainsi conservées se montrent certes efficaces, mais avec une perte de rendement approchant 50%.

Pour le plasma, le mélange conservé est préparé à partir de PFC sécurisés issus d’aphérèse et /ou de sang total, exempts d’anticorps immuns anti-A ou anti-B, à une température inférieur ou égale à -25 °c pendant des durées éventuellement différentes et de groupes ABO éventuellement différents. Ce plasma est stérile et se présente sous la forme d’une poudre conditionnée en flacon de verre stérile et apyrogène, dont l’humidité résiduelle ne dépasse pas 2%. Après décongélation, il est conservé à une température comprise entre +2 et +25 °c pendant une durée de 2 ans après la lyophilisation. Il est reconstitué avec de l’eau pour préparation injectable, afin d’obtenir un liquide iso- osmotique renferment un taux minimal de 0,5 Ul /ml de facteur VIII. Il doit être utilisé immédiatement après reconstitution. Cette méthode de plasma cryodesséché est utilisée exclusivement par le centre de transfusion sanguine des Armées.

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2.5. Préparation pédiatrique et réduction du volume

Ils représentent des préparations spécifiques destinées aux usages pédiatriques et surtout à la néonatalogie.

La préparation pédiatrique consiste à diviser aseptiquement un PSL homologue à usage thérapeutique en plusieurs unités qui seront réservées pour un même patient, diminuant ainsi le nombre de donneurs participant à la prise en charge thérapeutique du malade. Le fait que ce soit le même donneur qui soit à l’origine de plusieurs produits thérapeutiques ne modifie en rien les règles de la surveillance immuno-hématologique de la transfusion, en particulier de la RAI.

La réduction de volume permet d’éliminer aseptiquement une partie du milieu de suspension du CGRD et trouve son indication essentiellement en néonatologie.

2.6. Sang total reconstitué

Cette transformation est essentiellement réalisée pour un usage pédiatrique (exsanguino-transfusion ou technique d’assistance cardio-respiratoire).

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Chapitre 3: La transfusion

sanguine en situation d’exceptions