Intubation difficile en milieu difficile

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Intubation difficile en milieu difficile

Frédéric Adnet Urgences - Samu 93 Hôpital Avicenne 93000 Bobigny Marseille, le 4 mars 2010

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Milieu difficile pour l’intubation

 

En dehors du bloc opératoire

 

Sans visite pré anesthésique

 

Géographique

–  Milieu extra-hospitalier

–  Hospitalier en dehors du bloc

 

Circonstanciel

–  Position du patient –  Afflux de victimes –  Guerre, NRBC etc…

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Morbidité et intubation difficile!

  Le taux de complications augmente avec la difficulté de

lʼintubation#

  Complications souvent liées à lʼID#

–  Intubation œsophagienne# –  Inhalation pulmonaire#

–  Désaturation +++#

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L’intubation difficile aggrave le pronostic

  Evaluation sur 2.833 intubations en urgences   Morbidité associée à plus de deux tentatives

–  Hypoxémie : 70% vs. 12% –  Régurgitation: 22% vs. 2% –  Inhalation: 13% vs. 0,2%

==> Recommandations anglo-saxonne: limiter le nombre de tentatives et transporter !

ou… ne pas intuber !

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Intubation difficile et complications

Le Tacon Ann Fr Anesth Reabnim 2000;19:719-724 66%

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Intubation difficile et complications

IDS ≤ 5 n=588 IDS > 5 n=74 Valeur p

Au moins une complication immédiate, n (%) 144 (24.5) 49 (66,2) <0.0001 Désaturation, n (%) 46 (7.8) 24 (32.4) <0.0001 Collapsus, n (%) 76 (12.9) 12 (16.2) 0.43 Arrêt cardiaque, n (%) 12 (2.0) 7 (9.5) 0.0003 Intubation sélective, n (%) 13 (2.2) 6 (8.1) 0.004 Intubation œsophagienne, n (%) 11 (1.9) 16(21.6) <0.0001 Vomissement, n (%) 8 (1.4) 4 (5.4) 0.01 Inhalation pendant l’intubation, n

(%) 2 (0.3) 3(4.1) 0.0005 Traumatisme dentaire, n (%) 4 (0.7) 6 (8.1) <0.0001 Broncholaryngospasme, n (%) 0 (0.0) 1 (1.4) 0.005 Décédé en préhospitalier, n (%) 16 (2.7) 11 (14.9) <0.0001 Décédé à J28*, n (%) 162 (27.7) 26 (35.6) 0.15 Pourcentage de patients hospitalisés

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Incidence des complications en

fonction de la difficulté de

l’intubation

R2_{= 0,8667} 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 IDS % Adnet, 2008

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Intubation difficile et mortalité

hospitalière

0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 tempssurvie 0 5 10 15 20 25 30 35 40 STRATA: intubDIFF=0 intubDIFF=1

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1 ₄ ₇ 10 ₁₃ 16 ₁₉ S1 S7 S13 60 65 70 75 80 85 90 95 100

La vraie vie !

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Incidence des intubations difficiles

en urgence (plus de deux essais)

 

Pré Hospitalier :

10 - 20 %

 

Service d’Urgences :

8 -10 %

 

Bloc Opératoire :

1- 4 %

O’Brien DJ, Ann Emerg Med, 1989 Thomson CB, Air Med J, 1994

Karch SB, Am J Emerg Med, 1996 Orliaguet GA, JEUR, 1997

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Situation exceptionnelle =

Technique habituelle

 

Limiter les techniques

–  Courbe d’apprentissage –  Expérience –  2 techniques alternatives  

Anesthésie

–  Etomidate –  Kétamine –  Succinylcholine –  Propofol ?

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Pearl Harbor, Décembre 1941

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Techniques alternatives

 

Ventilation au masque

–  Risque d’inhalation théorique

–  A privilégier lorsqu’il existe une VS

 

Idéale pour l’accès difficile aux VAS

–  Sédation avec maintien de la VS

  Kétamine   propofol

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Mendelson CL. Am J Obstet Gynocol 1946;42:191-203.!

•  44.000 parturientes

•  66 inhalations massives

•  Mortalité due à une

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Mendelson CL. Am J Obstet Gynocol 1946;42:191-203.!

•  44.000 parturientes

•  66 inhalations massives

•  Mortalité due à une

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Incidence de l’inhalation

per-intubation

  Bloc opératoire –  Entre 0,007% à 0,06% –  Mortalité 1/46340 et 0   Urgence intrahospitalière –  1,6 % à 0,9 %   Urgence extrahospitalière –  3,5 % à 8,9 %   Réanimation –  4 % à 6 %

–  Mortalité 20-30% Adnet Ann Emerg Med 1997.

De Paso, Clinics in Chest Med; 1991 Potgieter, Chest; 1992

Schwartz Anesthesiology 1995. Garber, Crit Care Med; 1996

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Ventilation au masque: une bonne

alternative?

 

Gausche et al.

–  Prospective, randomisée

–  Intubation préhospitalière vs. ventilation au

masque

–  Pas de différence en terme de survie ou de

pronostic neurologique

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Design de

l’étude

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Limitations de l’étude…

  Entraînement à l’intubation pédiatrique = seulement 6

heures sur mannequins

  Parmi les 420 patients dans le groupe intubé,

seulement 177 (42 %) ont été réellement intubés !

  Le taux de complications dans le groupe « intubés »:

49 %!

  18 % intubation sélective

  6 % extubations accidentelles non reconnues   2 % intubés dans l’oesophage

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CAT devant une intubation difficile

en urgence!

 

Petits moyens

–  Repositionnement patient/opérateur –  Mandrins –  Appel à l ’aide –  Changement de lame

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Scores d’exposition position « à genoux »

versus DLG

35% 37% 21% 6% 70% 26% 4% _0% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% "a genoux" DLG Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 p < 0,05 DLG vs. “à genoux”

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Mandrins souples

 

Obligatoires aux US!

 

Permet de cathétériser une glotte haut située

 

Devrait être obligatoire lors de la première

tentative

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Mandrin d’Echmann

• Probablement le meilleur « petit moyen » • Signe de position trachéale:

•  Ressaut sur les anneaux trachéaux •  limitation de l'insertion

•  Limité aux stade 3 de Cormack

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Techniques alternatives à la

laryngoscopie directe

Une technique sus-glottique

Une technique sous-glottique

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FASTRACH

®

 

Efficacité en situation d ’urgence :

–  Plusieurs séries; > 90% réussite

 

Contraintes :

–  Anesthésie/coma profond –  ODB>2 cm

–  Non protection des VAS avant l ’intubation

 

Avantages

–  TC

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Le Fastrach

®

  Nouveau concept d’intubation,   Désigné pour les intubations

difficiles

  Ne nécessite pas de mouvement

de tête ou du cou,

  Technique à une main,

  Permet l’approche du patient

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Le Fastrach

®

  Permet insertion tube jusqu’à

8mm diam,

  99,3% succès à l’aveugle,

  Possible dés écart interdentaire

>2 cm

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CRICOTHYROÏDOTOMIE

 

Efficacité en situation d ’urgence

–  Littérature anglo-saxonne abondante –  Technique Seldinger = chirurgicale

 

Contraintes

–  Pédiatrie, femme plus difficile –  Pathologie thyroïdienne

 

Avantages

–  Efficacité, rapidité

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Imagerie

des VAS

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Rappel anatomique

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Autre repère

  Localiser la fourchette

sternale

  Faire glisser votre doigt

vers le haut sur la ligne

médiane pour tomber dans l’échancrure

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  Essais d’aspiration d’air

pendant la progression

–  Si impossible retirer

l’aiguille d’environ 1 cm tout en aspirant

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Comparaison Seldinger vs.

Méthode chirurgicale

  Opérateurs non entraînés (n=40)   Cadavres   Succès: –  70% chirurgical –  60 % Seldinger   Temps : Eisenburger P. Anesthesiology 2000;92:687-690

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Courbes d’apprentissage

(technique seldinger)

96% de réussite à la cinquième tentative en moins de 40 secondes Wong DT. Anesthesiology 2003;98:349-353

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Taux de réussite

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Techniques déconseillées

 

Intubation rétrograde

 

Combitube®

 

Trachlight®

 

Technique du « piolet »

 

Intubation vigile

 

Oxygénation transtrachéale

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ID en situation d’urgence

 

Maintenir l’oxygénation :

–  Ventilation au masque efficace :

  Petits moyens :

–  Repositionnement –  mandrin (Echmann)

–  Pression cartilage thyroïde, BURP –  Changement de lame

–  Ventilation au masque inefficace :

  Techniques alternatives

–  Fastrach®

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ECHEC D'UNE INTUBATION URGENTE

PATIENT VENTILABLE AU MASQUE ?

OUI Fastrach® Cricothyroidotomie NON ECHEC PETITS MOYENS : - Sniffing position - Mandrin souple - Trachlight - Pression du larynx - Manoeuvre de "BURP" - Changement de lame

ECHEC D'UNE INTUBATION URGENTE

PATIENT VENTILABLE AU MASQUE ?

OUI NON ECHEC APPEL A L'AIDE PETITS MOYENS : - Sniffing position - Mandrin béquillé - Pression du larynx - Manoeuvre de "BURP" - Changement de lame

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Conclusion

 

Ne pas banaliser le geste

 

Savoir retarder l’intubation

 

Intubation difficile en milieu difficile