Intubation difficile en milieu difficile
Frédéric Adnet Urgences - Samu 93 Hôpital Avicenne 93000 Bobigny Marseille, le 4 mars 2010Milieu difficile pour l’intubation
En dehors du bloc opératoire
Sans visite pré anesthésique
Géographique
– Milieu extra-hospitalier
– Hospitalier en dehors du bloc
Circonstanciel
– Position du patient – Afflux de victimes – Guerre, NRBC etc…
Morbidité et intubation difficile!
Le taux de complications augmente avec la difficulté de
lʼintubation#
Complications souvent liées à lʼID#
– Intubation œsophagienne# – Inhalation pulmonaire#
– Désaturation +++#
L’intubation difficile aggrave le pronostic
Evaluation sur 2.833 intubations en urgences Morbidité associée à plus de deux tentatives
– Hypoxémie : 70% vs. 12% – Régurgitation: 22% vs. 2% – Inhalation: 13% vs. 0,2%
==> Recommandations anglo-saxonne: limiter le nombre de tentatives et transporter !
ou… ne pas intuber !
Intubation difficile et complications
Le Tacon Ann Fr Anesth Reabnim 2000;19:719-724 66%
Intubation difficile et complications
IDS ≤ 5 n=588 IDS > 5 n=74 Valeur pAu moins une complication immédiate, n (%) 144 (24.5) 49 (66,2) <0.0001 Désaturation, n (%) 46 (7.8) 24 (32.4) <0.0001 Collapsus, n (%) 76 (12.9) 12 (16.2) 0.43 Arrêt cardiaque, n (%) 12 (2.0) 7 (9.5) 0.0003 Intubation sélective, n (%) 13 (2.2) 6 (8.1) 0.004 Intubation œsophagienne, n (%) 11 (1.9) 16(21.6) <0.0001 Vomissement, n (%) 8 (1.4) 4 (5.4) 0.01 Inhalation pendant l’intubation, n
(%) 2 (0.3) 3(4.1) 0.0005 Traumatisme dentaire, n (%) 4 (0.7) 6 (8.1) <0.0001 Broncholaryngospasme, n (%) 0 (0.0) 1 (1.4) 0.005 Décédé en préhospitalier, n (%) 16 (2.7) 11 (14.9) <0.0001 Décédé à J28*, n (%) 162 (27.7) 26 (35.6) 0.15 Pourcentage de patients hospitalisés
Incidence des complications en
fonction de la difficulté de
l’intubation
R2 = 0,8667 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 IDS % Adnet, 2008Intubation difficile et mortalité
hospitalière
0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 tempssurvie 0 5 10 15 20 25 30 35 40 STRATA: intubDIFF=0 intubDIFF=11 4 7 10 13 16 19 S1 S7 S13 60 65 70 75 80 85 90 95 100
La vraie vie !
Incidence des intubations difficiles
en urgence (plus de deux essais)
Pré Hospitalier :
10 - 20 %
Service d’Urgences :
8 -10 %
Bloc Opératoire :
1- 4 %
O’Brien DJ, Ann Emerg Med, 1989 Thomson CB, Air Med J, 1994
Karch SB, Am J Emerg Med, 1996 Orliaguet GA, JEUR, 1997
Situation exceptionnelle =
Technique habituelle
Limiter les techniques
– Courbe d’apprentissage – Expérience – 2 techniques alternatives
Anesthésie
– Etomidate – Kétamine – Succinylcholine – Propofol ?Pearl Harbor, Décembre 1941
Techniques alternatives
Ventilation au masque
– Risque d’inhalation théorique
– A privilégier lorsqu’il existe une VS
Idéale pour l’accès difficile aux VAS
– Sédation avec maintien de la VS
Kétamine propofol
Mendelson CL. Am J Obstet Gynocol 1946;42:191-203.!
• 44.000 parturientes
• 66 inhalations massives
• Mortalité due à une
Mendelson CL. Am J Obstet Gynocol 1946;42:191-203.!
• 44.000 parturientes
• 66 inhalations massives
• Mortalité due à une
Incidence de l’inhalation
per-intubation
Bloc opératoire – Entre 0,007% à 0,06% – Mortalité 1/46340 et 0 Urgence intrahospitalière – 1,6 % à 0,9 % Urgence extrahospitalière – 3,5 % à 8,9 % Réanimation – 4 % à 6 %– Mortalité 20-30% Adnet Ann Emerg Med 1997.
De Paso, Clinics in Chest Med; 1991 Potgieter, Chest; 1992
Schwartz Anesthesiology 1995. Garber, Crit Care Med; 1996
Ventilation au masque: une bonne
alternative?
Gausche et al.
– Prospective, randomisée
– Intubation préhospitalière vs. ventilation au
masque
– Pas de différence en terme de survie ou de
pronostic neurologique
Design de
l’étude
Limitations de l’étude…
Entraînement à l’intubation pédiatrique = seulement 6
heures sur mannequins
Parmi les 420 patients dans le groupe intubé,
seulement 177 (42 %) ont été réellement intubés !
Le taux de complications dans le groupe « intubés »:
49 %!
18 % intubation sélective
6 % extubations accidentelles non reconnues 2 % intubés dans l’oesophage
CAT devant une intubation difficile
en urgence!
Petits moyens
– Repositionnement patient/opérateur – Mandrins – Appel à l ’aide – Changement de lameScores d’exposition position « à genoux »
versus DLG
35% 37% 21% 6% 70% 26% 4% 0% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% "a genoux" DLG Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 p < 0,05 DLG vs. “à genoux”Mandrins souples
Obligatoires aux US!
Permet de cathétériser une glotte haut située
Devrait être obligatoire lors de la première
tentative
Mandrin d’Echmann
• Probablement le meilleur « petit moyen » • Signe de position trachéale:
• Ressaut sur les anneaux trachéaux • limitation de l'insertion
• Limité aux stade 3 de Cormack
Techniques alternatives à la
laryngoscopie directe
Une technique sus-glottique
Une technique sous-glottique
FASTRACH
®
Efficacité en situation d ’urgence :
– Plusieurs séries; > 90% réussite
Contraintes :
– Anesthésie/coma profond – ODB>2 cm
– Non protection des VAS avant l ’intubation
Avantages
– TC
Le Fastrach
® Nouveau concept d’intubation, Désigné pour les intubations
difficiles
Ne nécessite pas de mouvement
de tête ou du cou,
Technique à une main,
Permet l’approche du patient
Le Fastrach
® Permet insertion tube jusqu’à
8mm diam,
99,3% succès à l’aveugle,
Possible dés écart interdentaire
>2 cm
CRICOTHYROÏDOTOMIE
Efficacité en situation d ’urgence
– Littérature anglo-saxonne abondante – Technique Seldinger = chirurgicale
Contraintes
– Pédiatrie, femme plus difficile – Pathologie thyroïdienne
Avantages
– Efficacité, rapidité
Imagerie
des VAS
Rappel anatomique
Autre repère
Localiser la fourchette
sternale
Faire glisser votre doigt
vers le haut sur la ligne
médiane pour tomber dans l’échancrure
Essais d’aspiration d’air
pendant la progression
– Si impossible retirer
l’aiguille d’environ 1 cm tout en aspirant
Comparaison Seldinger vs.
Méthode chirurgicale
Opérateurs non entraînés (n=40) Cadavres Succès: – 70% chirurgical – 60 % Seldinger Temps : Eisenburger P. Anesthesiology 2000;92:687-690
Courbes d’apprentissage
(technique seldinger)
96% de réussite à la cinquième tentative en moins de 40 secondes Wong DT. Anesthesiology 2003;98:349-353Taux de réussite
Techniques déconseillées
Intubation rétrograde
Combitube®
Trachlight®
Technique du « piolet »
Intubation vigile
Oxygénation transtrachéale
ID en situation d’urgence
Maintenir l’oxygénation :
– Ventilation au masque efficace :
Petits moyens :
– Repositionnement – mandrin (Echmann)
– Pression cartilage thyroïde, BURP – Changement de lame
– Ventilation au masque inefficace :
Techniques alternatives
– Fastrach®
ECHEC D'UNE INTUBATION URGENTE
PATIENT VENTILABLE AU MASQUE ?
OUI Fastrach® Cricothyroidotomie NON ECHEC PETITS MOYENS : - Sniffing position - Mandrin souple - Trachlight - Pression du larynx - Manoeuvre de "BURP" - Changement de lame
ECHEC D'UNE INTUBATION URGENTE
PATIENT VENTILABLE AU MASQUE ?
OUI NON ECHEC APPEL A L'AIDE PETITS MOYENS : - Sniffing position - Mandrin béquillé - Pression du larynx - Manoeuvre de "BURP" - Changement de lame
Conclusion
Ne pas banaliser le geste
Savoir retarder l’intubation