Intérêt et limites de l'épidémiologie pour l'évaluation
des risques de cancers radioinduits et rétablissement
des normes de radioprotection
D. HUBERT *
(Manuscrit reçu le 20 juin 1989)
R É S U M É L e s é t u d e s é p i d é m i o l o g i q u e s c o n c e r n a n t d e s p e r s o n n e s e x p o s é e s a u x r a y o n n e - m e n t s i o n i s a n t s r e s t e n t à l a b a s e d e s e s t i m a t i o n s d e r i s q u e d e c a n c e r r a d i o - i n d u i t c h e z l ' h o m m e . L a p r i n c i p a l e é t u d e a y a n t s e r v i à l ' é l a b o r a t i o n d e s n o r m e s d e r a d i o p r o t e c t i o n e s t c e l l e d e s s u r v i v a n t s d ' H i r o s h i m a e t N a g a s a k i . L e s m a l a d e s t r a i t é s p a r r a d i o t h é r a p i e o u a y a n t s u b i d e s r a d i o g r a p h i e s d a n s u n b u t d i a g n o s t i q u e , a i n s i q u e d e s g r o u p e s d e t r a v a i l l e u r s e x p o s é s p r o f e s s i o n n e l l e m e n t f o u r n i s s e n t é g a l e m e n t n o m b r e d ' i n f o r m a t i o n s Sur l e r i s q u e d e r a d i o c a r c i - n o g e n è s e .
C e s é t u d e s é p i d é m i o l o g i q u e s p e r m e t t e n t d ' a f f i r m e r a v e c c e r t i t u d e l ' e x i s t e n c e d ' u n r i s q u e p o u r c e r t a i n s c a n c e r s a p r è s i r r a d i a t i o n à f o r t e s d o s e s , s o u v e n t d é l i - v r é e s à f o r t d é b i t d e d o s e . P a r c o n t r e , a u c u n e c o n c l u s i o n n ' e s t p o s s i b l e p o u r l e s f a i b l e s d o s e s e t f a i b l e s d é b i t s d e d o s e . O n e s t d o n c o b l i g é d ' e x t r a p o l e r a u x f a i b l e s d o s e s e t f a i b l e s d é b i t s l e s r i s q u e s c o n n u s p o u r l e s f o r t e s d o s e s e n u t i l i s a n t d i v e r s m o d è l e s m a t h é m a t i q u e s p o u r l a r e l a t i o n e n t r e l a d o s e e t l ' e f f e t o b s e r v é . U n e a u t r e d i f f i c u l t é v i e n t d e l a g r a n d e p é r i o d e d e l a t e n c e d e s c a n c e r s r a d i o - i n d u i t s , c e q u i e x p l i q u e q u e t o u s l e s c a n c e r s e n e x c è s n ' a i e n t p a s e n c o r e é t é o b s e r v é s d a n s l e s p o p u l a t i o n s i r r a d i é e s é t u d i é e s . L à e n c o r e , o n a r e c o u r s à d e s m o d è l e s m a t h é m a t i q u e s p o u r p r o j e t e r s u r l a v i e e n t i è r e l e r i s q u e d e c a n c e r s e x c é d e n t a i r e s . L e s e s t i m a t i o n s d e r i s q u e d e r a d i o c a n c e r s s o n t , p a r c o n s é q u e n t , e n t a c h é e s d e n o m b r e u s e s i n c e r t i t u d e s , p u i s q u ' e l l e s v a r i e n t e n f o n c t i o n d u m o d è l e u t i l i s é . D ' a u t r e s i n c e r t i t u d e s p r o v i e n n e n t d e s d o n n é e s d e b a s e , e n p a r t i - c u l i e r d e l a d o s i m e t r i e , e t s e m a j o r e n t l o r s q u ' i l s ' a g i t d e t r a n s p o s e r l e s r i s q u e s d ' u n e p o p u l a t i o n à u n e a u t r e .
L ' U N S C E A R , e n 1 9 8 8 , a p r o p o s é d e n o u v e l l e s e s t i m a t i o n s p o u r l e r i s q u e d e d é c è s e x c é d e n t a i r e s p a r c a n c e r s s u r l a v i e e n t i è r e q u i s e r a i t c o m p r i s e n t r e 4 e t 11 % p a r g r a y ; c e s v a l e u r s r e p r é s e n t e n t u n e r é é v a l u a t i o n d e s p r é c é d e n t e s e s t i m a t i o n s d ' u n f a c t e u r 1,6 à 4 , 4 , e t s o n t e n g r a n d e p a r t i e l a c o n s é q u e n c e d e l ' u t i l i s a t i o n d e m o d è l e s d e p r o j e c t i o n d i f f é r e n t s . D ' a u t r e p a r t , e l l e s s ' a p p u i e n t u n i q u e m e n t s u r l e s o b s e r v a t i o n s d e s s u r v i v a n t s d ' H i r o s h i m a e t N a g a s a k i , a l o r s q u e l e s é t u d e s d e m a l a d e s f o u r n i s s e n t u n r i s q u e m o i n d r e . E n f i n , l ' U N S C E A R n e d é f i n i t p a s p r é c i s é m e n t l e f a c t e u r d e r é d u c t i o n u t i l i s a b l e p o u r p a s s e r d e s f o r t e s d o s e s e t f o r t s d é b i t s d e d o s e a u x f a i b l e s d o s e s e t f a i b l e s d é b i t s q u i r e s t e c o m p r i s e n t r e 2 e t 1 0 . E n r a i s o n d e s n o m b r e u s e s i n c e r t i t u d e s p e r s i s t a n t e s , i l n e s e m b l e p a s j u s t i f i é d e m o d i f i e r a c t u e l l e m e n t l e s n o r m e s d e r a d i o p r o t e c t i o n .
* E l e c t r i c i t é d e F r a n c e , C o m i t é d e r a d i o p r o t e c t i o n , 3, r u e d e M e s s i n e , 7 5 3 8 4 Paris C e d e x 0 8 .
RADIOPROTECTION, VOL. 25 - 0033-8451/1990/19/$ 5.00/©Gédim.
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A B S T R A C T E p i d e m i o l o g i c a l s t u d i e s i n s u b j e c t s e x p o s e d t o i o n i z i n g r a d i a t i o n a r e m a i n l y u s e d i n o r d e r t o e s t i m a t e t h e r i s k o f r a d i a t i o n i n d u c e d c a n c e r i n h u m a n s . P r o t e c - t i o n s t a n d a r d s w e r e a s s e s s e d f r o m t h e m a j o r s t u d y o f H i r o s h i m a a n d N a g a s a k i s u r v i v o r s . P a t i e n t s t r e a t e d w i t h t h e r a p e u t i c r a d i a t i o n o r r e c e i v i n g d i a g n o s t i c e x a - m i n a t i o n s a n d o c c u p a t i o n a l g r o u p s h a v e a l s o y i e l d e d a g r e a t d e a l o f i n f o r m a t i o n o n r a d i a t i o n c a r c i n o g e n e s i s r i s k .
T h e s e e p i d e m i o l o g i c a l s t u d i e s a l l o w t o c o n f i r m t h a t a r i s k d o e s e x i s t f o r s o m e t y p e s o f c a n c e r f o l l o w i n g h i g h - d o s e e x p o s u r e s o f t e n a t h i g h d o s e - r a t e s . H o w e v e r , n o c o n c l u s i o n c a n b e d r a w n f o r l o w d o s e s a n d l o w d o s e - r a t e s . T h e r e - f o r e w e h a v e t o e x t r a p o l a t e f r o m k n o w n h i g h - d o s e r i s k s t o l o w d o s e s a n d l o w d o s e - r a t e s b y v a r i o u s d o s e - r e s p o n s e p a t t e r n s . A n o t h e r d i f f i c u l t y i n a s s e s s i n g r a d i a t i o n c a n c e r r i s k s c o m e s f r o m t h e l o n g l a t e n c y t i m e , w h i c h e x p l a i n s t h a t a l l e x c e s s c a n c e r s h a v e n o t y e t b e e n o b s e r v e d i n t h e i r r a d i a t e d p o p u l a t i o n s t u d i e d . O n c e m o r e , m a t h e m a t i c a l models a r e u s e d t o p r o j e c t e x c e s s l i f e t i m e c a n c e r m o r t a l i t y . T h e e s t i m a t i o n s o f r a d i a t i o n c a n c e r r i s k s a r e t h e r e f o r e m a r k e d b y a g r e a t n u m b e r o f u n c e r t a i n t i e s , s i n c e t h e y c h a n g e a c c o r d i n g l y t o t h e m o d e l u s e d . O t h e r u n c e r t a i n t i e s c o m e f r o m t h e d a t a , e s p e c i a l l y t h e d o s e e s t i m a t e s a n d a r e h e i g h t e n e d w h e n e x t r a p o l a t i n g t o o t h e r p o p u l a t i o n s .
In 1 9 8 8 , U N S C E A R a s s e s s e d n e w e s t i m a t e s f o r e x c e s s l i f e t i m e c a n c e r m o r t a l i t y in t h e r a n g e o f 4 t o 11 % p e r g r a y . T h e s e v a l u e s m e a n a r e v a l u a t i o n o f t h e p r e - v i o u s e s t i m a t e s b y a 1.6 t o 4 . 4 f a c t o r , w h i c h i s m a i n l y c o n s e c u t i v e t o t h e u s e o f d i f f e r e n t p r o j e c t i o n m o d e l s . B e s i d e s , t h e y a r e s o l e l y b a s e d o n t h e H i r o s h i m a a n d N a g a s a k i s u r v i v o r s . w h e r e a s p a t i e n t s t u d i e s a s s e s s a l o w e r r i s k . F i n a l l y U N S C E A R d o e s n o t p r e c i s e l y s t a t e w h a t i s t h e a v a i l a b l e r e d u c t i o n f a c t o r t o m o d i f y r i s k s f o r l o w d o s e s a n d l o w d o s e r a t e s w h i c h s h o u l d l i e b e t w e e n 2 a n d 10. D u e t o a n u m b e r o f p e r s i s t a n t u n c e r t a i n t i e s , w e s h o u l d n o t c o n s i d e r i t j u s t i f i e d t o r e v i s e p r o t e c t i o n s t a n d a r d s p r e s e n t l y .
INTRODUCTION
Les r a y o n n e m e n t s ionisants p e u v e n t favoriser chez l'homme la s u r v e n u e de c a n c e r s à d i s t a n c e de l'irradiation, m ê m e lorsqu'ils n'ont entraîné a u c u n effet s o m a t i q u e immédiat. Mais leur risque c a n c é r i g è n e reste t r è s difficile à é v a l u e r : d'une part en raison de la p é r i o d e d e l a t e n c e p r o l o n g é e p r é c é d a n t l'apparition du c a n c e r (au m o i n s 10 ans pour les t u m e u r s solides), et d'autre part du fait d e l'absence de spécificité des c a n c e r s radioinduits [32]. Il ne s'agit q u e d'une a u g m e n t a t i o n de f r é q u e n c e de certains c a n c e r s , déjà o b s e r v é s en l'absence de t o u t e irradiation.
Deux t y p e s de d o n n é e s p e r m e t t e n t une meilleure a p p r o c h e du risque c a n c é r i g è n e lié aux r a y o n n e m e n t s i o n i s a n t s :
(1) Celles p r o v e n a n t d e l ' e x p é r i m e n t a t i o n a n i m a l e qui f o u r n i t d e s m o d è l e s intéressants, p e r m e t t a n t d'élaborer d e s h y p o t h è s e s pour les rela- t i o n s d o s e - e f f e t [23, 28] ; elles restent n é a n m o i n s limitées par la difficulté de t r a n s p o s e r les faits o b s e r v é s à l'espèce humaine, les effets des r a y o n n e - m e n t s étant t r è s variables d'une e s p è c e à l'autre;
(2) L e s e n q u ê t e s é p i d é m i o l o g i q u e s e f f e c t u é e s dans des g r o u p e s de p o p u l a t i o n s e x p o s é s aux r a y o n n e m e n t s ionisants c o n s t i t u e n t la base p r i n c i - pale p o u r le calcul d e s f a c t e u r s de risque de c a n c e r a p r è s irradiation [22].
Or, il est i m p o r t a n t de pouvoir établir une e s t i m a t i o n d u risque la plus p r é c i s e possible, dans la m e s u r e où le calcul des n o r m e s de r a d i o p r o t e c t i o n se f o n d e , en g r a n d e partie, sur c e s évaluations de risque de c a n c e r après irradiation.
Après un rappel des sources de d o n n é e s disponibles, nous nous intéres- serons aux m é t h o d e s utilisées p o u r évaluer les risques c a n c é r i g è n e s liés aux r a y o n n e m e n t s ionisants, en analysant les n o m b r e u s e s incertitudes qui s'y a t t a c h e n t . N o u s passerons en revue les différentes valeurs p r o p o s é e s par le C o m i t é scientifique d e s Nations Unies pour l'étude des effets des r a y o n n e m e n t s ionisants (UNSCEAR) en 1988 p o u r ces risques de cancer, en c o n s i d é r a n t s é p a r é m e n t le p r o b l è m e des faibles doses [28, 4 4 ] . C o m p a r a n t c e s chiffres aux valeurs p r é c é d e m m e n t p r o p o s é e s par PUNSCEAR ou d'autres organismes internationaux, nous d i s c u t e r o n s les d i f f é r e n c e s o b s e r v é e s et les implications p o u r les n o r m e s de r a d i o p r o t e c t i o n .
I. SOURCES DE DONNÉES
Plusieurs g r o u p e s de p o p u l a t i o n o n t été e x p o s é s aux r a y o n n e m e n t s ionisants, soit de f a ç o n accidentelle, soit p o u r une raison médicale, ou e n c o r e dans le c a d r e de leur profession. L'étude de c e s p o p u l a t i o n s c o n s t i - t u e une des bases pour l'étude d e s effets à long t e r m e des r a y o n n e m e n t s . Une revue détaillée des e n q u ê t e s é p i d é m i o l o g i q u e s disponibles a é t é m i s e à j o u r par l'UNSCEAR [44]. Nous en citerons une partie à t i t r e d ' e x e m p l e s .
1.1. E x p o s i t i o n s m i l i t a i r e s e t a c c i d e n t e l l e s 1.1.1. E x p l o s i o n s n u c l é a i r e s à H i r o s h i m a e t N a g a s a k i
La p o p u l a t i o n j a p o n a i s e e x p o s é e a u x b o m b a r d e m e n t s a t o m i q u e s d ' H i r o s h i m a e t N a g a s a k i a f o u r n i une s o m m e c o n s i d é r a b l e de d o n n é e s . En 1950, une c o h o r t e de 120 0 0 0 survivants a é t é identifiée dans le c a d r e de l'enquête sur la longévité (Lide-Span S t u d y ou LSS) et suivie de f a ç o n t r è s régulière. En particulier, t o u s les d é c è s et leurs causes ont été recensés [37]. Des calculs d e d o s e o n t été e f f e c t u é s individuellement en 1965 pour 91 228 p e r s o n n e s de la c o h o r t e t o t a l e ( d o s i m e t r i e TD 65) et en 1985, 7 0 9 6 étaient d é c é d é e s par cancer. R é c e m m e n t , on s'est r e n d u c o m p t e qu'il y avait eu des erreurs d'évaluation dans c e t t e d o s i m e t r i e TD 65. De nouvelles d o s e s individuelles o n t par c o n s é q u e n t été calculées dans le c a d r e de la d o s i m e t r i e DS 86, mais c e c i n'a été j u s q u ' à présent possible q u e p o u r 7 5 991 p e r s o n n e s c o n s t i t u a n t une s o u s - c o h o r t e de la c o h o r t e LSS TD 6 5 ; p a r m i elles 5 9 3 6 sont m o r t e s d e c a n c e r e n t r e 1950 et 1985 [38].
L'intérêt majeur d e c e t t e é t u d e tient à l'importance d e la p o p u l a t i o n t o u c h é e et à sa diversité, sans qu'il existe de sélection d'âge, de sexe o u de radiosensibilité particulière. En c o n t r e p a r t i e , l'inconvénient principal, p o u r la t r a n s p o s i t i o n d u risque à d'autres populations, vient d u m o d e d'irradiation : il s'agissait d'une irradiation aiguë brève à t r è s f o r t débit de dose, ce qui est t r è s différent des c o n d i t i o n s d'irradiations intéressant la r a d i o p r o t e c t i o n , à savoir les irradiations à faibles doses et faibles débits de dose.
1.1.2. A c c i d e n t s d ' i r r a d i a t i o n
— L e s h a b i t a n t s d e s îles M a r s h a l l (250 p e r s o n n e s ) et 2 3 p ê c h e u r s japonais ont é t é e x p o s é s en 1954 aux r e t o m b é e s d'essais d'armes t h e r m o -
nucléaires américaines [17].
VOL. 25 - N° 1 21
— Les p e r s o n n e s irradiées en 1986 à la suite de l'accident d e la c e n t r a l e n u c l é a i r e d e T c h e r n o b y l en URSS f o n t l'objet d'une surveillance rigoureuse mais il f a u d r a a t t e n d r e de n o m b r e u s e s a n n é e s avant d e pouvoir tirer des c o n c l u s i o n s de c e t t e e n q u ê t e é p i d é m i o l o g i q u e [ 2 1 , 4 5 ] .
— D'autres a c c i d e n t s r a d i o l o g i q u e s , la plupart dus à la manipulation d é f e c t u e u s e d e s o u r c e s industrielles de g a m m a g r a p h i e o u à une exposition aux rayons X utilisés pour d e s c o n t r ô l e s de qualité, sont répertoriés dans un registre mondial (1 100 p e r s o n n e s d o n t 3 8 décès). Mais c e s d o n n é e s sont difficilement utilisables en raison du petit n o m b r e de p e r s o n n e s c o n c e r n é e s par c h a q u e a c c i d e n t et des c o n d i t i o n s d'irradiation souvent variables d'un a c c i d e n t à l'autre.
I.2. I r r a d i a t i o n s m é d i c a l e s O n d i s t i n g u e :
— les g r o u p e s de personnes t r a i t é e s par r a d i o t h é r a p i e , le plus s o u v e n t e n r a i s o n d'un c a n c e r , mais aussi pour d e s a f f e c t i o n s b é n i g n e s à une p é r i o d e où l'on méconnaissait les risques c a n c é r i g è n e s d e s r a y o n n e m e n t s i o n i s a n t s ;
— les n o m b r e u x e x a m e n s r a d i o l o g i q u e s à visée diagnostique t o u c h a n t une t r è s vaste p o p u l a t i o n .
1.2.1. R a d i o t h é r a p i e pour a f f e c t i o n m a l i g n e
La radiothérapie c o n t r i b u e au t r a i t e m e n t et à la guérison de n o m b r e u x c a n c é r e u x . Or, il est d é s o r m a i s possible d'évaluer de f a ç o n précise la d o s e r e ç u e par les différents organes, m ê m e c e u x situés loin de la région irradiée mais atteints par le r a y o n n e m e n t diffusé. Les c h a n c e s de survie ayant a u g m e n t é , on d i s p o s e d'un n o m b r e croissant de d o n n é e s sur les risques de s e c o n d cancer, en particulier chez les individus traités pour c a n c e r de l'enfance.
Une e n q u ê t e est p a r t i c u l i è r e m e n t i m p o r t a n t e car elle r e g r o u p e 8 3 0 0 0 f e m m e s irradiées p o u r c a n c e r d u c o l d e l'utérus. L'étude initiale de c o h o r t e [4] p e r m e t t a n t des e s t i m a t i o n s d e c o e f f i c i e n t s de risque en f o n c t i o n d e s d o s e s de r a y o n n e m e n t s reçues a é t é c o m p l é t é e par des é t u d e s c a s - t é m o i n s pour les l e u c é m i e s [3] et les autres c a n c e r s [5].
1.2.2. R a d i o t h é r a p i e pour a f f e c t i o n b é n i g n e
A u R o y a u m e Uni, 14 0 0 0 p e r s o n n e s irradiées pour u n e s p o n d y l a r t h r i t e a n k y l o s a n t e ont é t é très r é g u l i è r e m e n t suivies et c e t t e p o p u l a t i o n a é g a l e m e n t permis d'établir des calculs précis de risque d e leucémie o u de c a n c e r s s e c o n d a i r e s [13, 3 9 ] . Une nouvelle e s t i m a t i o n des doses a b s o r b é e s aux différents o r g a n e s devrait a c c r o î t r e la fiabilité des évaluations d e risque pour c e t t e c o h o r t e [25].
D'autres populations, particulièrement des enfants, ont é t é irradiées au niveau de la t ê t e et du c o u p o u r h y p e r t r o p h i e d u t h y m u s , p a t h o l o g i e thyroï- dienne o u teigne du cuir chevelu. Ailleurs, l'irradiation était indiquée p o u r h é m a n g i o m e c u t a n é o u , c h e z la f e m m e , pour une mastite.
1.2.3. R a d i o d i a g n o s t i c
Les e n q u ê t e s sur l'effet des e x a m e n s radiologiques t o u c h e n t d e s dizai- nes de milliers d e personnes. C i t o n s l'enquête e f f e c t u é e c h e z d e s f e m m e s ayant subi de n o m b r e u s e s radioscopies t h o r a c i q u e s pour surveillance de p n e u m o t h o r a x (à l'époque, m o y e n d e t r a i t e m e n t de leur t u b e r c u l o s e p u l m o - naire) et ayant r e ç u ainsi d e s d o s e s i m p o r t a n t e s au niveau d e s seins [20].
En S u è d e , une c o h o r t e de 3 5 0 0 0 personnes ayant subi une scintigraphie thyroïdienne à l'iode 131 a été é t u d i é e [18, 19].
1.3. E x p o s i t i o n s p r o f e s s i o n n e l l e s
Plusieurs g r o u p e s d e travailleurs o n t é t é e x p o s é s à d e s doses i m - p o r t a n t e s sur d e s périodes p r o l o n g é e s alors q u e les d a n g e r s de l'exposition aux r a y o n n e m e n t s ionisants restaient m é c o n n u s [36] : peintres de cadrans luminescents, anciens radiologues et t e c h n i c i e n s de radiologie [29], mineurs travaillant dans un e n v i r o n n e m e n t à f o r t e t e n e u r en r a d o n .
D'autres e n q u ê t e s o n t é t é entreprises c e s dernières a n n é e s p a r m i d e s travailleurs de l'industrie nucléaire [2, 16, 3 3 , 4 0 ] .
1.4. E x p o s i t i o n s c h r o n i q u e s d e p o p u l a t i o n s
Certaines p o p u l a t i o n s e x p o s é e s de f a ç o n c h r o n i q u e à de faibles d o s e s de radiations o n t é g a l e m e n t é t é étudiées : personnes e x p o s é e s à des r e t o m - bées radioactives d'essais nucléaires [27], p e r s o n n e s vivant dans d e s habita- tions à f o r t e t e n e u r en radon ou dans d e s régions o ù l'irradiation naturelle est n o t a b l e m e n t élevée [10, 14, 3 5 ] .
II. M O Y E N S D'ÉVALUATION DU RISQUE RADIOCANCÉRIGÈNE 11.1. R e l a t i o n d o s e - e f f e t
L'étude de la relation e n t r e la d o s e a b s o r b é e et la r é p o n s e o b s e r v é e (en l'occurence le t a u x d e c a n c e r s ) chez divers individus e x p o s é s d o n n e une p r e m i è r e idée d u risque. Mais dés difficultés existent pour l'évaluation d u ris- q u e d e c a n c e r aux faibles d o s e s et faibles d é b i t s de d o s e . En effet, dans ce cas, le risque lié aux irradiations devient t e l l e m e n t minime, c o m p a r a t i v e m e n t au risque naturel de cancer, qu'il devient impossible à individualiser, m ê m e dans de t r è s grands g r o u p e s de p o p u l a t i o n s [32, 3 4 ] .
VOL. 25 - N° 1 23
O n va d o n c e x t r a p o l e r a u x f a i b l e s d o s e s et f a i b l e s d é b i t s d e d o s e , les r i s q u e s c o n n u s p o u r les f o r t e s d o s e s , en utilisant différents m o d è l e s m a t h é m a t i q u e s pour la relation entre la d o s e et l'effet observé.
Le m o d è l e le premier p r o p o s é et t r è s l a r g e m e n t utilisé a été celui d'une r e l a t i o n linéaire s a n s seuil [11]. Il était c o n s i d é r é c o m m e une e s t i m a t i o n p r u d e n t e , ayant p e u de c h a n c e de s o u s - e s t i m e r les risques "aux faibles d o s e s et offrait une grande simplicité. Les r e c o m m a n d a t i o n s de la C o m - mission internationale de p r o t e c t i o n radiologique (CIPR), à la base de l'actuelle r é g l e m e n t a t i o n en matière de r a d i o p r o t e c t i o n dans le m o n d e entier, se sont basées sur c e m o d è l e [9]. Ultérieurement, d'autres m o d è l e s , en particulier q u a d r a t i q u e o u l i n é a i r e - q u a d r a t i q u e , ont é t é utilisés, c o n s i d é - rant u n e efficacité m o i n d r e des faibles d o s e s c o m p a r a t i v e m e n t aux f o r t e s d o s e s [12].
Enfin, la c o u r b e d o s e - e f f e t peut p r e n d r e un a s p e c t insolite aux t r è s f o r t e s doses : l'incidence de la plupart des c a n c e r s en e x p é r i m e n t a t i o n animale et d e certains c a n c e r s chez l ' h o m m e ne croît pas i n d é f i n i m e n t avec la dose. A partir d'une certaine dose, on observe un plateau o u m ê m e une incurvation vers le bas, q u e l'on explique par des p h é n o m è n e s d e m o r t cellulaire.
Certains m o d è l e s m a t h é m a t i q u e s de c o u r b e d o s e - r é p o n s e en t i e n n e n t c o m p t e .
11.2. F a c t e u r s d e r i s q u e
O n e x p r i m e t r a d i t i o n n e l l e m e n t le risque associé à l'exposition de deux manières :
(1) Le r i s q u e a b s o l u est i n d é p e n d a n t de l'incidence naturelle d u risque et ne tient c o m p t e q u e des cas e x c é d e n t a i r e s . Le c o e f f i c i e n t de risque absolu c o r r e s p o n d à la d i f f é r e n c e e n t r e le n o m b r e de cas o b s e r v é s et le n o m b r e de cas a t t e n d u s , par r é f é r e n c e à une p o p u l a t i o n c o m p a r a b l e mais n o n irradiée.
En général, on s'intéresse à l'excès de d é c è s par c a n c e r s q u e l'on r a p p o r t e à l'unité d'exposition (le gray) e t à l'unité d e t e m p s (l'année - a) dans la p o p u l a t i o n é t u d i é e ( r a p p o r t é e à un n o m b r e défini d e p e r s o n n e s — P — par e x e m p l e 1 0 0 0 ) . Ainsi, le risque absolu est c a r a c t é r i s é par le n o m b r e de d é c è s e x c é d e n t a i r e s pour 1 03 PaGy.
(2) L e r i s q u e relatif, au contraire, est d i r e c t e m e n t lié à l'incidence n a t u - relle d u risque, en l'occurence du risque de m o r t a l i t é par cancer. Le c o e f f i c i e n t de risque relatif c o r r e s p o n d à un f a c t e u r multiplicatif d u risque s p o n t a n é . On l'obtient en divisant le n o m b r e de cas observés d a n s la p o p u l a t i o n e x p o s é e par le n o m b r e d e cas prévus dans une p o p u l a t i o n c o n t r ô l e .
Q u e l que soit le m o d è l e utilisé, la m e s u r e du risque est basée sur des d o n n é e s o b s e r v é e s ( n o m b r e de d é c è s par c a n c e r ) . Le c o e f f i c i e n t de risque peut ê t r e m o d u l é en f o n c t i o n d e diverses variables, telles le sexe, l'âge à l'exposition et le t e m p s é c o u l é depuis l'exposition.
11.3. M o d è l e s d e p r o j e c t i o n d e r i s q u e
En raison d e la t r è s longue p é r i o d e de latence des c a n c e r s radioinduits, t o u s les c a n c e r s e n e x c è s n'ont p a s e n c o r e é t é o b s e r v é s d a n s les p o p u l a - t i o n s irradiées é t u d i é e s . Or, il est i m p o r t a n t , d u point de vue de la santé publique et de la r é g l e m e n t a t i o n , d e connaître le plus p r é c i s é m e n t possible l'impact de l'exposition aux r a y o n n e m e n t s sur une p o p u l a t i o n . C o m m e nous ne disposons de d o n n é e s q u e sur des f r a c t i o n s d e la vie des individus e x p o s é s , il est nécessaire d e projeter les risques sur leur vie entière. Ces p r o j e c t i o n s de risque d é p e n d e n t f o r t e m e n t des risques réels déjà observés, mais aussi du m o d è l e de p r o j e c t i o n utilisé.
De m ê m e q u e les c o e f f i c i e n t s d e risque peuvent ê t r e e x p r i m é s de d e u x f a ç o n s différentes, on utilise deux m o d è l e s p o u r les p r o j e c t i o n s de risque au-delà d e la p é r i o d e d ' o b s e r v a t i o n :
(1) Le m o d è l e a d d i t i f o u m o d è l e d e r i s q u e a b s o l u si l'on c o n s i d è r e q u e le risque e x c é d e n t a i r e reste c o n s t a n t et i n d é p e n d a n t de l'incidence s p o n t a n é e du c a n c e r c o n s i d é r é ;
(2) Le m o d è l e m u l t i p l i c a t i f o u m o d è l e d e r i s q u e relatif lorsque le risque reste une f r a c t i o n c o n s t a n t e d u risque naturel de cancer.
Différentes données sont indispensables au calcul des projections de risque :
1 . P é r i o d e d e l a t e n c e et d u r é e d e p l a t e a u : les l e u c é m i e s ont une phase de latence minimale de 2 à 5 ans, les t u m e u r s solides de 10 a n s ; pour les leucémies, le risque e x c é d e n t a i r e d i m i n u é au bout de 10 ans, mais persiste à un faible niveau j u s q u ' à 4 0 ans après l'exposition ; pour les autres c a n c e r s , la p é r i o d e de plateau paraît i n d é t e r m i n é e ; dans une seule étude, celle des spondylarthrites, le risque paraît diminuer 2 5 ans après l ' e x p o s i t i o n ;
2. T a u x d e m o r t a l i t é générale et de m o r t a l i t é pour différents t y p e s de c a n c e r s d a n s la p o p u l a t i o n d e r é f é r e n c e n o n e x p o s é e ;
3. C o m p o s i t i o n par â g e e t par s e x e de la p o p u l a t i o n e x p o s é e , en t e n a n t c o m p t e d e l'âge au m o m e n t de l'exposition et du t e m p s é c o u l é d e p u i s ;
4. Forme r e t e n u e pour la c o u r b e d o s e - e f f e t ;
5. C o e f f i c i e n t s d e r i s q u e d e m o r t a l i t é p a r c a n c e r calculés selon le m o d è l e de risque absolu ou de risque relatif;
6. Prise en c o m p t e de certains f a c t e u r s e n v i r o n n e m e n t a u x , par e x e m p l e le t a b a c pour le c a n c e r du p o u m o n .
Ces m o d è l e s de p r o j e c t i o n de risque p e r m e t t e n t de calculer d e s i n d i c e s d e d é t r i m e n t s a n i t a i r e s u r la v i e e n t i è r e , à s a v o i r :
— le n o m b r e de d é c è s e x c é d e n t a i r e s ,
— ou le n o m b r e d'années de vie p e r d u e s e x p r i m é p o u r 1 0 0 0 p e r s o n n e s exposées à une irradiation d'1 Gy.
V O L 25 - N° 1 2 5
11.4. L e s i n c e r t i t u d e s
L'évaluation des risques c a n c é r i g è n e s des r a y o n n e m e n t s , c o m m e nous l'avons vu, ne r e p o s e pas u n i q u e m e n t sur l'observation, en raison de d o n n é e s insuffisantes pour les faibles d o s e s et d e p é r i o d e s de suivi t r o p
c o u r t e s dans la plupart d e s g r a n d e s e n q u ê t e s . Il s'agit d o n c d ' e s t i m a t i o n s , variables selon le m o d è l e m a t h é m a t i q u e choisi pour l'extrapolation du risque.
I n d é p e n d a m m e n t de c e s incertitudes t e n a n t au m a n q u e d'informations directes, certaines d o n n é e s de base, c o m m e la d o s i m e t r i e , restent parfois imprécises. Enfin, se pose le p r o b l è m e de la t r a n s p o s i t i o n d u risque e s t i m é à d'autres populations, le plus souvent e x p o s é e s à une irradiation f o r t diffé- rente de celle pour laquelle le risque a é t é calculé [1].
11.4.1. I n c e r t i t u d e s liées a u x m o d è l e s m a t h é m a t i q u e s
En l'état a c t u e l de nos connaissances, il reste impossible d'opter pour un m o d è l e p r é f é r e n t i e l l e m e n t à un autre, aussi bien pour la f o r m e de la relation d o s e - e f f e t q u e p o u r les p r o j e c t i o n s de risque. Une meilleure a p p r o c h e biolo- gique d e s m é c a n i s m e s de la r a d i o c a n c é r o g e n è s e paraît indispensable pour a p p r é h e n d e r au m i e u x c e s modèles.
- La r e l a t i o n d o s e - e f f e t est p r o b a b l e m e n t d i f f é r e n t e selon le tissu c o n s i - déré. Ainsi, dans l'étude LSS des survivants d'Hiroshima et Nagasaki c o u v r a n t les a n n é e s 1950 à 1985 [37], SHIMIZU et al. o n t étudié (avec la d o s i m e t r i e DS 86) la f o r m e d e la c o u r b e d o s e - r é p o n s e qui s'adaptait le mieux aux d o n n é e s , pour la leucémie, pour t o u s les c a n c e r s sauf leucémie et pour q u a t r e a u t r e s sites spécifiques d e c a n c e r ( c o l o n - e s t o m a c - p o u m o n et sein chez la f e m m e ) . D a n s t o u s l e s c a s , sauf le c a n c e r du c o l o n , le m o d è l e linéaire s i m p l e s ' a d a p t e a u s s i b i e n q u e le m o d è l e linéaire q u a d r a t i - q u e , et le m o d è l e q u a d r a t i q u e est m o i n s b o n . Pour le c a n c e r d u c o l o n , m o d è l e s q u a d r a t i q u e et linéaire q u a d r a t i q u e sont équivalents et supérieurs au m o d è l e linéaire simple. Enfin, pour la l e u c é m i e , l'ajustement s'améliore lorsque l'on fait intervenir une c o m p o s a n t e de m o r t cellulaire aux f o r t e s d o s e s et le meilleur m o d è l e devient alors le m o d è l e linéaire q u a d r a t i q u e ; de la m ê m e f a ç o n , si l'on ne tient c o m p t e q u e des l e u c é m i e s qui avaient reçu une d o s e de m o i n s de 4 Gy, le m o d è l e linéaire q u a d r a t i q u e est meilleur que le m o d è l e linéaire simple. STRAUME et M O O R E , se basant é g a l e m e n t sur les d o n n é e s r é c e n t e s d'Hiroshima et Nagasaki, ont r e c h e r c h é la f o r m e de la c o u r b e d o s e - r é p o n s e qui s'ajustait le mieux [ 4 1 ] ; la f o r m e d e la c o u r b e s e m b l e p r i n c i p a l e m e n t d é p e n d r e de l'âge à l'exposition. Le m o d è l e q u a d r a t i q u e o u linéaire q u a d r a t i q u e est meilleur p o u r les p e r s o n n e s e x p o s é e s à un âge plus j e u n e et le m o d è l e linéaire pour celles e x p o s é e s à un âge plus avancé.
- L e s d e u x m o d è l e s d e p r o j e c t i o n d e r i s q u e p r o p o s é s ne s'adaptent pas non plus p a r f a i t e m e n t aux d o n n é e s [7]. Ainsi, MUIRHEAD et DARBY ont essayé de d é t e r m i n e r lequel d e s m o d è l e s de risque relatif ou de risque absolu s'ajustait le mieux aux d o n n é e s de m o r t a l i t é par c a n c e r (sauf l e u c é m i e ) chez les survivants d'Hiroshima [30, 3 1 ] . Ils ont p r o p o s é un
m o d è l e statistique général pour la p r o j e c t i o n d u risque et o n t vérifié l'ajuste- m e n t de c e m o d è l e aux d o n n é e s disponibles, les m o d è l e s additif et multipli- catif en c o n s t i t u a n t des cas spéciaux. L o r s q u e le risque est e x p r i m é en intégrant diverses covariables, o n se r a p p r o c h e plus de l'un o u d e l'autre m o d è l e , selon le n o m b r e et la n a t u r e d e c e s covariables*. Ainsi, lorsque l'on p r e n d en c o n s i d é r a t i o n l'âge à l'exposition et le sexe, le m o d è l e d e risque relatif est meilleur; au contraire, le m o d è l e de risque a b s o l u d o n n e un meil- leur a j u s t e m e n t si l'on intègre l'âge à l'exposition et le t e m p s é c o u l é d e p u i s l'exposition. Les d e u x m o d è l e s s o n t équivalents q u a n d les trois variables (sexe-âge à l'exposition et t e m p s é c o u l é d e p u i s l'exposition) sont associées.
Par c o n t r e , en l'absence d e covariable auxiliaire, a u c u n d e s d e u x m o d è l e s particuliers de risque relatif ou absolu ne s'ajuste bien aux d o n n é e s . LITTLE et CHARLES o n t utilisé un m o d è l e d e risque intermédiaire e n t r e les m o d è l e s de risque absolu et de risque relatif [26].
11.4.2. I n c e r t i t u d e s s u r les d o n n é e s d e b a s e s
Ces i n c e r t i t u d e s c o n c e r n e n t la d o s i m e t r i e et les d o n n é e s de m o r t a l i t é par c a n c e r de la p o p u l a t i o n de r é f é r e n c e .
- La d o s i m e t r i e : la plupart d e s o r g a n i s m e s internationaux ont basé leurs e s t i m a t i o n s de risque sur l'expérience d e s survivants d e s explosions a t o m i q u e s japonaises et par suite sur les d o s e s a b s o r b é e s calculées p o u r c h a c u n d e s survivants pris en c o m p t e dans l'étude LSS. Or la d o s i m e t r i e TD 65, sur laquelle se f o n d a i e n t t o u s les calculs d e risque j u s q u ' à ces dernières a n n é e s e t qui a servi d e base à la r é g l e m e n t a t i o n en cours, vient d'être révi- s é e et r e m p l a c é e par la d o s i m e t r i e DS 8 6 . Les principales d i f f é r e n c e s p o u r la nouvelle d o s i m e t r i e sont les suivantes [38] :
• exposition aux n e u t r o n s inférieure aux e s t i m a t i o n s préalables (de 9 0 % à Hiroshima et d'environ 3 0 % à Nagasaki) ;
• d i m i n u t i o n du f a c t e u r d e transmission d e s rayons g a m m a à travers les m u r s en bois d e s maisons japonaises d'environ 50 % ; c e c i c o n d u i t à une d i m i n u t i o n de la d o s e en " k e r m a p r o t é g é " ou k e r m a à l'intérieur d e s habita- t i o n s par rapport à l'ancienne d o s i m e t r i e ;
• a u g m e n t a t i o n du f a c t e u r de transmission des rayons g a m m a aux diffé- rents organes, qui c o n t r e b a l a n c e la d i m i n u t i o n de la transmission des r a y o n n e m e n t s d a n s les habitations. En t e r m e d e d o s e a b s o r b é e aux o r g a - nes, les f a c t e u r s de risque sont t r è s c o m p a r a b l e s dans les deux d o s i m e t r i e s (tableau I).
M ê m e avec c e t t e nouvelle d o s i m e t r i e , d e s i n c o n n u e s p e r s i s t e n t : pour 18 % environ d e la c o h o r t e LSS prise en c o m p t e dans la d o s i m e t r i e TD 65, les doses n'ont pu ê t r e jusqu'à présent récapitulées. D'autre part, la b o m b e qui a explosé à Hiroshima n'a jamais é t é e x p é r i m e n t é e depuis et certains p a r a m è t r e s en sont i m p a r f a i t e m e n t c o n n u s . Enfin, en raison de l'irradiation d u e aux neutrons, il devient t r è s difficile d e d é t e r m i n e r leur efficacité biologique relative (EBR) par r a p p o r t aux r a y o n n e m e n t s g a m m a .
VOL. 25 - N° 1 2 7
T A B L E A U I
C o m p a r a i s o n e n t r e l e s d o s i m e t r i e s D S 8 6 e t T 6 5 D R c o n c e r n a n t l a m o r t a l i t é p a r c a n c e r b a s é e s u r l a d o s e a b s o r b é e a u x o r g a n e s
Localisation d u c a n c e r
S y s t è m e d o s i m é t r j q u e
Excès d e risque relatif
/1 G y
D S 8 6 / T65DR
Excès d e d é c è s / 1 04P a G y
D S 8 6 / T 6 5 D R L e u c é m i e D S 8 6
T65DR
5,21
5,76 0,90 2,94
3,11
0,95 T o u s c a n c e r s
sauf l e u c é m i e
D S 8 6 T65DR
0,41 0,58
0,71 10,13
13,97
0,73
O e s o p h a g e D S 8 6
T 6 5 D R 0,58
0,67
0,87 0,45
0,49
0,92 E s t o m a c D S 8 6
T65DR
0,27 0,39
0,69 2,42
3,34
0,72
C o l o n D S 8 6
T65DR
0,85 1,04
0,82 0,81
0,98
0,83 P o u m o n D S 8 6
T 6 5 D R
0,63 0,72
0,88 1,68
1,89
0,89 Sein ( f e m m e ) D S 8 6
T 6 5 D R
1,19 0,91
1,31 1,20
0,90
1,33
Ovaire D S 8 6
T 6 5 D R 1,33
1,21
1,10 0,71
0,64 1,11
Vessie D S 8 6
T65DR
1,27
1,59 0,80 0,66
0,81
0,81 M y e l o m e
multiple DS86
T65DR
2,39 2,39
0,96 0,26
0,29
0,90
Or, plus l'EBR d e s n e u t r o n s est élevée, plus la disparité e n t r e les d e u x d o s i - m e t r i e s a u g m e n t e (tableau II). Dans les d e u x cas, c e p e n d a n t , le risque est m a j o r é p o u r une plus p e t i t e valeur d e l'EBR des n e u t r o n s .
Bien, q u e les d i f f é r e n c e s soient t r è s réduites e n t r e les d e u x villes et ne soient plus s t a t i s t i q u e m e n t significatives avec le nouveau s y s t è m e DS 8 6 , la m o r t a l i t é s e m b l e plus élevée à H i r o s h i m a qu'à Nagasaki p o u r q u e l q u e s sites d e c a n c e r s d o n t la l e u c é m i e [38]. O n a é g a l e m e n t enregistré une plus g r a n d e f r é q u e n c e d'anomalies c h r o m o s o m i q u e s et d'effets p r é c o c e s ( c o m m e l'alopécie) à Hiroshima. Ces diverses c o n s t a t a t i o n s d o i v e n t faire r e c h e r c h e r une explication à c e s d i f f é r e n c e s entre les d e u x villes, j u s q u ' à p r é s e n t a t t r i b u é e s aux d i f f é r e n c e s de la d o s e neutrons.
T A B L E A U II
C o m p a r a i s o n d e s d é c è s e x c é d e n t a i r e s / 1 04P a S v p o u r d i f f é r e n t e s v a l e u r s d e l'EBR d e s n e u t r o n s e n s e r é f é r a n t a u x d o s e s a b s o r b é e s a u x o r g a n e s
d a n s l e s d o s i m e t r i e s D S 8 6 e t T 6 S D R L o c a l i s a t i o n
EBR D S 8 6 T 6 5 D R D S 8 6 / T 6 5 D R
d u c a n c e r
D S 8 6 D S 8 6 / T 6 5 D R
1 2,95 3 , 0 8 0,96
L e u c é m i e 10 2,67 1,81 1,48
20 2,40 1,23 1,95
T o u s c a n c e r s 1 10,10 13,72 0,73
s a u f l e u c é m i e 10 9,41 8,99 1,05
2 0 8,76 6,34 1,38
1 2,63 3,38 0,78
E s t o m a c 10 2,36 2,02 1,17
20 2,10 1,34 1,57
1 0,76 0,93 0,82
C o l o n 10 0,73 0,65 1,12
20 0,69 0,49 1,41
1 1,80 1,90 0,95
P o u m o n 10 1,59 1,18 1,35
2 0 1,42 0,80 1,78
1 1,22 0,90 1,36
Sein ( f e m m e ) 10 1,00 0,43 2,33
Sein ( f e m m e )
20 0,82 0,26 3,15
— L e s t a u x d e b a s e d e s c a n c e r s : ils se m o d i f i e n t au c o u r s d u t e m p s a v e c le c h a n g e m e n t rapide des niveaux d'exposition à divers a g e n t s c a n c é - rigènes. Or, t o u t e p o p u l a t i o n e x p o s é e à d e s r a y o n n e m e n t s ionisants est é g a l e m e n t e x p o s é e à d'autres f a c t e u r s de risque (en particulier e n v i r o n n e - m e n t a u x tels le t a b a c , les f a c t e u r s alimentaires, les c a n c é r i g è n e s c h i m i q u e s ) , lesquels c o n s t i t u e n t un risque de c a n c e r b e a u c o u p plus i m p o r - t a n t q u e de faibles doses d e radiations.
II.4.3. I n c e r t i t u d e s p o u r les t r a n s p o s i t i o n s d e r i s q u e à d ' a u t r e s p o p u l a t i o n s L'estimation d e s c o e f f i c i e n t s d e risque et la p r o j e c t i o n d e s risques d e la vie d u r a n t s'appliquent t o u j o u r s à une p o p u l a t i o n particulière. Or, d e s m o d i f i - c a t i o n s d e s t a u x d e m o r t a l i t é d e base survenant parallèlement à l'évolution d e s f a c t e u r s c a n c é r i g è n e s s o n t s u s c e p t i b l e s d e m o d i f i e r les p r o j e c t i o n s d e risque d e c a n c e r la vie durant. En utilisant les c o e f f i c i e n t s d e risque e s t i m é s d'après les d o n n é e s d e s survivants d'Hiroshima et Nagasaki, des p r o j e c t i o n s de risque o n t é t é faites p o u r trois p o p u l a t i o n s d i f f é r e n t e s : j a p o n a i s e , anglaise et p o r t o r i c a i n e e t les résultats o b t e n u s s o n t t r è s voisins [44].
C e p e n d a n t , c e s c o n c l u s i o n s ne s'appliquent qu'à l'extrapolation c o n c e r n a n t les projections de risque et l'on ne sait pas de quelle m a n i è r e les c o e f f i - cients d e risque e u x - m ê m e s pourraient varier e n t r e d i f f é r e n t e s p o p u l a t i o n s .
D'autre part, les f a c t e u r s de risque d e c a n c e r s o n t calculés pour une p o p u l a t i o n d o n n é e s o u m i s e à une irradiation définie, s o u v e n t irradiation à
VOL. 25 - N° 1 2 9
f o r t e d o s e et à f o r t d é b i t d e d o s e . Il est p e u p r o b a b l e q u e ces f a c t e u r s d e risque soient p a r f a i t e m e n t t r a n s p o s a b l e s à u n e p o p u l a t i o n e x p o s é e à des c o n d i t i o n s d'irradiation très différentes, en règle générale faible d o s e à faible d é b i t d e dose.
III. É V A L U A T I O N DU RISQUE CANCÉRIGÈNE PAR L'UNSCEAR 1988 [44]
III.1. E l é m e n t s s e r v a n t à l'évaluation d u r i s q u e
III.1.1. T r o i s p o p u l a t i o n s i r r a d i é e s r e g r o u p a n t un n o m b r e t r è s i m p o r t a n t de p e r s o n n e s suivies p e n d a n t de n o m b r e u s e s a n n é e s o n t é t é choisies pour évaluer le risque c a n c é r i g è n e d e s r a y o n n e m e n t s . O u t r e les s u r v i v a n t s j a p o n a i s d ' H i r o s h i m a et N a g a s a k i [37], d e u x g r o u p e s de patients s o n t c o n s i d é r é s : britanniques irradiés pour s p o n d y l a r t h r i t e a n k y l o s a n t e [13] et plus d e 8 0 0 0 0 f e m m e s dans une é t u d e internationale sur le c a n c e r d u c o l d e l'utérus [5]. Le t a b l e a u III récapitule les c a r a c t é r i s t i q u e s de c e s trois études.
T A B L E A U III
C o m p a r a i s o n d e s p r i n c i p a l e s c a r a c t é r i s t i q u e s d e s é t u d e s j a p o n a i s e s , d e s p o n d y l a r t h r i t e e t d e c a n c e r d u c o l d e l ' u t é r u s
Survivants j a p o n a i s S p o n d y l a r t h r i t e Cancer d u c o l Nature d e l'étude p r o s p e c t i v e r é t r o s p e c t i v e -
p r o s p e c t i v e
r é t r o s p e c t i v e - p r o s p e c t i v e Taille d e
de l'échantillon 76 0 0 0 14 0 0 0 8 3 0 0 0
Répartition
par sexe F = 59 % F = 17 % F = 1 0 0 %
Age à l'irradiation
(années) 0 - 9 0 > 15 3 0 - 7 0
T e m p s m o y e n d e
suivi (années) 28,8 13 7,6
T y p e d e c o n t r ô l e interne p o p u l a t i o n adulte masculine
UK
. p o p u l a t i o n adulte f é m i n i n e U K . et c o n t r ô l e interne Nature d e
la dosimetrie
individuelle (DS 86)
. individuelle p o u r l e u c é m i e
. dose m o y e n n e sur échantillon p o u r les autres c a n c e r s
. dose m o y e n n e sur échantillon (étude d e c o h o r t e ) . individuelle
(étude c a s - t é m o i n ) Nature d e
l'irradiation instantanée c o r p s entier fractionnée/localisée chronique/localisée Dose m o y e n n e
(Gy)
Limites d e doses (Gy)
0,24 (0,01-6)
1,9 (0-8,06)
très variable
Personnes-
années à risque 2 185 0 0 0 184 0 0 0 623 8 0 0
III.1.2. La d é t e r m i n a t i o n d u r i s q u e r e p o s e s u r la m o r t a l i t é liée a u x c a n c e r s et n o n sur l'incidence des c a n c e r s . Les l e u c é m i e s d'une part, t o u s les a u t r e s c a n c e r s d'autre part, ont été pris en c o m p t e . Enfin, le risque a é g a l e m e n t é t é e x a m i n é p o u r huit c a n c e r s particuliers r e c o n n u s c o m m e pouvant ê t r e radioinduits : vessie, sein c h e z la f e m m e , c o l o n , p o u m o n , ovaire, œ s o p h a g e , e s t o m a c et m y é l o m e multiple.
III.1.3. L'UNSCEAR a utilisé d e s c o e f f i c i e n t s d e r i s q u e de d é c è s par cancer, applicables pour les f o r t e s doses et forts d é b i t s de d o s e .
- Dans le c a s d e s s p o n d y l a r t h r i t e s e t d e s c a n c e r s d u c o l , c e s c o e f f i - cients sont c e u x c o m m u n i q u é s par les a u t e u r s .
- Pour la p o p u l a t i o n d ' H i r o s h i m a et N a g a s a k i , ils sont basés sur la n o u - velle d o s i m e t r i e DS 8 6 et r e p o s e n t sur un m o d è l e de risque relatif linéaire utilisant la d o s e a b s o r b é e aux organes. Pour l'estimation, l'EBR des n e u t r o n s a é t é c o n s i d é r é e c o m m e égale à 1. Les c o e f f i c i e n t s r e p r é s e n t e n t des valeurs m o y e n n e s p o u r les d e u x villes, les d e u x sexes et t o u s les âges au m o m e n t de l'irradiation.
111.1.4. D e s p r o j e c t i o n s d e r i s q u e s u r la v i e e n t i è r e o n t é t é réalisées s e l o n les d e u x t y p e s d e m o d è l e s , a d d i t i f o u m u l t i p l i c a t i f . O n a c o n s i d é r é la l a t e n c e m i n i m a l e à 2 ans pour les l e u c é m i e s , 10 ans pour les autres cancers, et le plateau à 4 0 ans et d u r a n t t o u t e la vie, r e s p e c t i v e m e n t p o u r les leucémies et les t u m e u r s solides.
Le d é t r i m e n t a é t é e x p r i m é de d e u x f a ç o n s :
— soit m o r t a l i t é e x c é d e n t a i r e p a r c a n c e r sur t o u t e la vie,
- soit p e r t e d ' e s p é r a n c e d e v i e en p e r s o n n e s - a n n é e s , et c e s valeurs ont é t é r a p p o r t é e s à . 1 0 0 0 p e r s o n n e s e x p o s é e s à 1 Gy d'irradiation à fort débit de d o s e .
Les calculs ont é t é e f f e c t u é s p o u r la p o p u l a t i o n dans s o n e n s e m b l e ainsi q u e la p o p u l a t i o n au travail (entre 2 5 et 6 4 ans).
III.2. C o e f f i c i e n t s d e r i s q u e p r o p o s é s par l'UNSCEAR 1988 (tableau IV)
Les c o e f f i c i e n t s d e risque m o i n d r e o b s e r v é s dans les populations de malades pourraient s'expliquer par la n a t u r e d i f f é r e n t e de l'irradiation, car le débit de d o s e était très élevé s e u l e m e n t à Hiroshima et Nagasaki.
Ces c o e f f i c i e n t s d e risque sont moins élevés p o u r la p o p u l a t i o n j a p o n a i s e lorsque l'on exclut les personnes â g é e s d e m o i n s de 2 5 ans au m o m e n t de l'irradiation.
VOL. 25 - N° 1 31
T A B L E A U IV
E t u d e c o m p a r a t i v e d e l ' e x c é d e n t d e r i s q u e r e l a t i f p o u r u n e d o s e a b s o r b é e d ' 1 G y p a r o r g a n e
( p o u r les r a y o n n e m e n t s à f a i b l e T L E e t à f o r t d é b i t d e d o s e )
Surviva
> 2 5 ans
nts j a p o n a i s
t o u s a g e s A T B * S p o n d y l a r t h r i t e C a n c e r d u c o l
L e u c é m i e 3,8 5,21 3,50 0 8 8
T u m e u r s
solides 0,35 0,41 0,14 —
Vessie 1,27 0,19 0,07
Sein 1,19
-
0,03Rein 0,58 0,12 0,71
C o l o n 0,85
-
0Larynx 0,51 0,15
-
P o u m o n 0,63 0,13
-
M y e l o m e
m u l t i p l e 2,29 — —
O e s o p h a g e 0,58 0,29
Ovaire 1,33 0 0,01
R e c t u m 0 0,03 0,02
E s t o m a c 0,27 0,004 0,69
R i s q u e a b s o l u ( d é c è s e x c é d e n t a i r e s / 1 04P a G y )
Survivants j a p o n a i s
> 2 5 ans t o u s a g e s A T B * S p o n d y l a r t h r i t e C a n c e r d u c o l
L e u c é m i e 3,9 2,94 2,02 0,61
T u m e u r s
s o l i d e s 16 10,13 4,67
-
* ATB = à l'époque de l'explosion atomique.
III.3. P r o j e c t i o n s d e r i s q u e p r o p o s é e s p a r l'UNSCEAR 1988 Le t a b l e a u V récapitule p o u r la p o p u l a t i o n a d u l t e les p r o j e c t i o n s d e risque e f f e c t u é e s dans les trois é t u d e s m e n t i o n n é e s . Là e n c o r e , les évalua- t i o n s e f f e c t u é e s pour la s p o n d y l a r t h r l t e sont d e 4 à 1,5 fois m o i n d r e s q u e celles s'appliquant aux irradiés d e s b o m b a r d e m e n t s a t o m i q u e s .
T A B L E A U V
E t u d e c o m p a r a t i v e d ' e x c é d e n t d e m o r t a l i t é e t d e r é d u c t i o n d ' e s p é r a n c e d e v i e , l a v i e d u r a n t ( p o u r 1 0 0 0 a d u l t e s e x p o s é s à 1 G y p a r o r g a n e p o u r u n r a y o n n e m e n t
à f a i b l e T E L et à f o r t d é b i t d e d o s e )
Etude
japonaise S p o n d y l a r t h r i t e C a n c e r d u c o l Multi-
plicatif Additif Multi-
plicatif Additif Multi-
plicatif Additif EXCÉDENT EN DÉCÈS
M L e u c é m i e
F
9 8,1
13 7
14 4,4
2,8 1,4
m o y e n n e a 8,6 10
M T u m e u r s solides F
41 5 2
30 4 2
23 7,8 — —
m o y e n n e b 47 3 6
T O T A L 56 4 6 6 3 7 12
RÉDUCTION D'ESPÉRANCE DE VIE (en p e r s o n n e s - a n n é e s )
M L e u c é m i e
F
140 120
2 9 0 170
140 79
31 28
m o y e n n e a 130 230
M T u m e u r s solides F
4 2 0 5 7 0
510 7 1 0
2 1 0 120
: :
m o y e n n e b 4 9 0 610
T O T A L 6 2 0 8 4 0 3 5 0 200
a) plateau = 40 ans, latence = 2 ans M = hommes F = femmes b) plateau = toute la vie, latence = 10 ans
Seule, la population j a p o n a i s e a p e r m i s des p r o j e c t i o n s d e risque en c o n - sidérant la p o p u l a t i o n d a n s s o n e n s e m b l e et pas s e u l e m e n t la p o p u l a t i o n adulte lors de l'irradiation. Les résultats varient n o t a b l e m e n t , non s e u l e m e n t selon le m o d è l e de p r o j e c t i o n utilisé, mais aussi selon q u e l'on utilise d e s coefficients de risque c o n s t a n t s o u ajustés à l'âge (tableau VI).
VOL. 25 - N° 1 33
T A B L E A U V I
E x c é d e n t d e m o r t a l i t é e t r é d u c t i o n d ' e s p é r a n c e d e v i e ( p o u r u n e p o p u l a t i o n d e 1 0 0 0 p e r s o n n e s d e t o u s â g e s e x p o s é e s à 1 G y par o r g a n e p o u r u n r a y o n n e m e n t à f a i b l e T E L e t à f o r t d é b i t d e d o s e )
C o e f f i c i e n t d e r i s q u e a j u s t é à l'âge
C o e f f i c i e n t d e r i s q u e c o n s t a n t M u l t i p l i c a t i f A d d i t i f M u l t i p l i c a t i f A d d i t i f E X C É D E N T E N D É C È S
L e u c é m i e s T u m e u r s s o l i d e s
10 9 7
10 3 2
9,7 61
9,3 3 6
T O T A L 107 4 2 71 4 5
R É D U C T I O N D ' E S P É R A N C E D E V I E ( e n p e r s o n n e s - a n n é e s )
L e u c é m i e s T u m e u r s s o l i d e s
2 6 0 1 1 1 0
3 0 0 6 5 0
2 2 0 7 3 0
3 0 0 9 1 0
T O T A L 1 3 7 0 9 5 0 9 5 0 1 2 1 0
Enfin, d a n s le c a s d e la p o p u l a t i o n j a p o n a i s e , d e s p r o j e c t i o n s d e r i s q u e o n t é t é é t a b l i e s p o u r d i f f é r e n t s t y p e s d e c a n c e r s ( t a b l e a u VII).
T A B L E A U VII
N o m b r e d e d é c è s s u p p l é m e n t a i r e s e t p e r t e d ' e s p é r a n c e d e v i e p a r c a n c e r p o u r 1 0 0 0 p e r s o n n e s d e s d e u x s e x e s , t o u s â g e s c o n f o n d u s , a p r è s u n e e x p o s i t i o n d ' 1 G y (à d é b i t d e d o s e é l e v é p o u r d e s r a y o n n e m e n t s d e f a i b l e T E L e t à f o r t d é b i t d e d o s e ) .
L e s c a l c u l s s o n t e f f e c t u é s a v e c d e s c o e f f i c i e n t s d e r i s q u e m o y e n q u e l q u e s o i t l'âge e t p o u r la p o p u l a t i o n j a p o n a i s e .
D é c è s s u p p l é m e n t a i r e s P e r t e d ' e s p é r a n c e d e v i e ( a n n é e s ) M u l t i p l i c a t i f A d d i t i f M u l t i p l i c a t i f A d d i t i f
M o e l l e o s s e u s e 9,7 9,3 2 2 0 3 0 0
T o u s c a n c e r s
(sauf l e u c é m i e s ) 61 3 6 7 3 0 9 1 0
V e s s i e 3,9 2,3 3 0 4 0
S e i n 6 4,3 110 110
C o l o n 7,9 2,9 9 0 7 0
P o u m o n 15,1 5,9 170 150
M y e l o m e m u l t i p l e 2,2 0,9 3 0 2 0
O v a i r e 3,1 2,6 6 0 7 0
O e s o p h a g e 3,4 1,6 4 0 4 0
E s t o m a c 12,6 8,6 150 2 2 0
A u t r e s 11,4 6,9 140 2 8 0
T O T A L 70,7 45,3 9 5 0 1 2 0 0
III.4. C o n c l u s i o n s d e l'UNSCEAR 1988 p o u r les f o r t e s d o s e s et f o r t s d é b i t s d e d o s e
L'UNSCEAR 1988 dans sa c o n c l u s i o n retient un r i s q u e d e m o r t a l i t é p a r r a d i o - c a n c e r s u r la v i e e n t i è r e c o m p r i s e n t r e 4 e t 11.1 Or2 G y- 1. C e t t e esti- m a t i o n provient e x c l u s i v e m e n t d e s résultats des survivants d'Hiroshima et Nagasaki irradiés à t r è s f o r t débit de dose. Bien q u e l'UNSCEAR ait pris en c o m p t e , dans s o n analyse, d'autres g r o u p e s irradiés, leurs valeurs d e risques ne s o n t pas c o n s i d é r é e s dans les c o n c l u s i o n s d u rapport. Or, s i l'on i n c l u t le g r o u p e d e s p o n d y l a r t h r i t e s p o u r lequel l e s c a l c u l s s o n t d i s p o n i b l e s ( r i s q u e c o m p r i s e n t r e 1,2 e t 3 , 7 . 1 0- 2 G y ~1) , la f o u r c h e t t e d e r i s q u e d e m o r t a l i t é s'élargit v e r s le b a s et devient c o m p r i s e e n t r e 1,2 et 1 1 . 1 0- 2 G y- 1.
Les variations du n o m b r e e s t i m é d e d é c è s s u p p l é m e n t a i r e s pour un m ê m e g r o u p e sont liées aux différents m o d è l e s utilisés, le m o d è l e multipli- catif accroissant le risque. Par c o n t r e , lorsque l'on c o n s i d è r e les pertes d'es- p é r a n c e d e vie, les e s t i m a t i o n s d e v i e n n e n t c o m p a r a b l e s pour les d e u x m o d è l e s additif et multiplicatif (tableau VI). Ceci est lié au fait qu'une g r a n d e partie d e s d é c è s projetés surviennent chez d e s g e n s très âgés et n'entraînent, par c o n s é q u e n t , q u ' u n e faible d i m i n u t i o n d e l'espérance de vie.
Enfin, dans le cas de la p o p u l a t i o n japonaise, les résultats sont t r è s influencés par le fait q u e les e n f a n t s sont p a r t i c u l i è r e m e n t radiosensibles. Si l'on ne c o n s i d è r e q u e le g r o u p e d'adultes, les limites de risque se réduisent e n t r e 4,6 et 5,6.10"2 G y "1. En c o n s i d é r a n t é g a l e m e n t la p o p u l a t i o n d e s s p o n d y l a r t h r i t e s , le r i s q u e d e m o r t a l i t é p a r c a n c e r lié a u x r a d i a t i o n s e s t a l o r s c o m p r i s e n t r e 1,2 et 5 , 6 . 1 0- 2 G y1 p o u r les a d u l t e s irradiés à f o r t d é b i t d e d o s e .
IV. C A S PARTICULIER DES FAIBLES DOSES
L'UNSCEAR 1988 c o n s i d è r e q u e les évaluations de risque p r o p o s é e s ne s'appliquent q u e p o u r des doses c o m p r i s e s entre 0,5 et 6 Gy. Pour d e s d o s e s plus faibles et d e faibles débits d e dose, il existe des a r g u m e n t s en faveur d'une non-linéarité de la relation d o s e - e f f e t . L'UNSCEAR propose, par c o n s é q u e n t , u n f a c t e u r d e r é d u c t i o n p e r m e t t a n t d ' a d a p t e r les f a c t e u r s d e r i s q u e p r é c é d e m m e n t p r o p o s é s a u x f a i b l e s d o s e s e t f a i b l e s d é b i t s d e d o s e . Une g r a n d e m a r g e d ' i n c e r t i t u d e p e r s i s t e q u a n t à c e f a c t e u r d e r é d u c t i o n q u i d e m e u r e c o m p r i s e n t r e 2 et 10.
C e r t a i n e s d o n n é e s r é c e n t e s p l a i d e n t e n f a v e u r d'un e f f e t r é d u i t d e s f a i b l e s d o s e s [24] :
— Le rapport LSS sur la m o r t a l i t é par c a n c e r chez les survivants j a p o n a i s d e 1950 à 1985 [37] ne signale a u c u n e a u g m e n t a t i o n d e s c a n c e r s d é t e c - t a b l e pour des d o s e s inférieures à 0,2 Gy. D'autre part, les d o n n é e s sur la l e u c é m i e s u g g è r e n t une relation d o s e - e f f e t curvi-linéaire avec un risque relatif n e t t e m e n t inférieur p o u r les individus e x p o s é s à des doses inférieures à 0,5 Gy.
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