Résumé :Le concept global de qualité des soins est complexe. Il faut savoir identifier les problèmes, mettre en œuvre des actions adéquates, en mesurer l’impact et suivre ses actions sans oublier que le patient doit constamment être au centre de la démarche.
Ceci doit être effectué en analysant les structures et les aspects organisationnels, les procédures de soins et les résultats à l’aide d’indicateurs dont la validité et la fiabilité ne sont pas toujours de mise.
Deux types de scores sont habituellement utilisés en réanimation : ceux mesurant la sévérité de l’affection, proposés comme facteurs pronostiques et moyens d’attribution des ressources et ceux mesurant l’activité quotidienne du personnel. Ces scores bien qu’incomplets continue à être considérés comme des outils de contrôle des coûts et de l’efficacité des services de réanimation.
Mots-clés :Qualité réanimation.
Concept qualité et performance des services de réanimation
Quality concept and performance of Intensive care unit
Zeggwagh AA
IõcôŸG ájÉæ©dG ΩÉ°ùbCG á«dÉ©ah IOƒL
Tiré à part :Zeggwagh AA : service de réanimation médicale. Hôpital Ibn sina - BP 1005 - Rabat. Maroc
Abstract : The global concept of quality of care is complex. It is necessary to know to identify problems, to plan adequate actions, to measure impact and to improve these actions without forgetting that the patient is the final arbiter of product and service quality.
Practionners have to analyze structures and the organization, procedures of cares and results with use indicators that validity and reliability are not still appropriate.
Two types of scores are usually used in reanimation : those measuring severity of the affection, proposed like prognosis factors and means of resource assignment and those measuring personnel's daily activity. Althought insufficient, these scores continuous to be considered as tools of costs control and care unit efficiency.
Key-words :Quality intensive care.
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Introduction
L’objectif principal du service de réanimation est l’amélioration de l’état de santé des patients et la qualité de soins. Le concept global de qualité des soins est extrêmement complexe. Il n’existe pas de définition unanimement acceptée de la qualité, en particulier en réanimation.
Pour l’European Organization for Quality Control, la qualité est reconnue comme l’ensemble des caractéristiques d'un produit ou service qui porte sur sa capacité à satisfaire un besoin donné.
La qualité des soins est définie par l’Institut de Médecine des Etats-Unis comme « le niveau auquel parviennent les institutions de santé en terme d’augmentation de la probabilité des résultats souhaités pour les individus et les populations et de compatibilité avec l’état des connaissances actuelles ».
Pour l’OMS, elle est définie de manière plus précise comme « la démarche qui doit permettre de garantir à chaque patient la combinaison d’actes diagnostiques et thérapeutiques qui lui assurera le meilleur résultat en terme de santé conformément à l’état actuel de la science médicale au meilleur coût pour un meilleur résultat au moindre risque iatrogène et pour sa plus grande satisfaction en termes de procédures, de résultats et de contacts humains à l’intérieur du système de soins ».
En d’autres termes, le concept qualité fait appel à des notions de pratiques médicales et paramédicales, des procédés d’organisation interne et externe au service et à l’hôpital, aux coûts des soins, à la satisfaction des patients
… Mais un point essentiel doit toujours rester à l’esprit dans l’approche de la notion de la qualité, c’est que le patient doit constamment être au centre de la démarche. Le concept qualité implique la nécessité de mesurer ou d’évaluer la qualité des soins. Pour cela il faut savoir identifier les problèmes, mettre en œuvre des actions adéquates, en mesurer l’impact et suivre ses actions.
De nombreux travaux publiés depuis 20 ans montrent que la qualité des soins, lorsqu’on la mesure, n’est pas idéale du fait de la variabilité des pratiques médicales d’un site à l’autre.
Champs d’analyse de la qualité
Les trois champs d’analyse de la qualité selon la théorie de Donabedian sont les structures et les aspects organisationnels, les procédures de soins et les résultats. Ces trois aspects sont complémentaires. Pour qualifier la qualité, plusieurs attributs sont utilisés tels « efficacité, efficience, acceptabilité, légitimité, et équité ».
A ces différents domaines correspondent des indicateurs. En effet, pour chaque dimension ou domaine correspondent des instruments d’évaluation et de contrôle de la qualité (Tableau 1).
Le standard représente les prérequis pour une bonne qualité structurelle en réanimation. Ces standards peuvent provenir des résultats d’études cliniques ou de « guidelines » issus de conférences d’experts.
Les recommandations issues des référentiels décrivent les pratiquent jugées optimales telles que les conférences de consensus, recommandations de pratiques, protocoles de soins. Ceci exige un travail de regroupement et de synthèse des informations.
Concernant les indicateurs, des progrès méthodologiques importants ont été réalisées dans la mise au point des outils d’évaluation en réanimation. La principale limite des outils de mesures est qu’ils ont été créés à partir d’instruments élaborés par ou pour des populations différentes américaines ou européennes d’ou la nécessité d’étudier leur validité dans les différentes populations
1 - Structures et Organisation
L’évaluation des structures se fait par leur conformité à des critères ou des normes établies : effectif médical et paramédical, durée de travail, configuration et hygiène des locaux.
La pluridisciplinarité de l’équipe soignante est une des garanties d’efficacité et de meilleure utilisation des ressources. L’équipe médicale doit collaborer étroitement avec l’ensemble des spécialistes concernés. L’équipe de soins doit comporter, sinon des infirmiers spécialisés en réanimation, du moins des infirmiers spécifiques au service ainsi que des kinésithérapeutes. L’intégration de pharmaciens et de biologistes est également souhaitable.
Le chef de service doit non seulement être un réanimateur mais également un manager d’où la nécessité de cycles de formation en économie et en gestion.
L’organisation doit aboutir également à une meilleure utilisation des lits de réanimation et une diminution de la durée de séjour et de la mortalité.
Si on considère que le réanimateur est l’expert le plus qualifié pour juger du bien fondé de l’admission d’un patient en réanimation et de sa sortie, il faudrait instituer en amont une collaboration étroite avec les médecins responsables des urgences pour que le réanimateur participe, dès l’admission, à l’orientation des patients et d’autres part en aval, une collaboration avec les autres spécialistes de l’hôpital. Cette prise en charge globale a Standard Recommandations Indicateurs
Structures +++ + +
Procédures de soins ++ +++ ++
Résultats + ++ +++
Tableau I : Relation entre la qualité et les outils de management
permis de réduire au Saint Francis Medical center de Pittsburgh, la durée moyenne de séjour de 14 % et la mortalité hospitalière de 17 % avec comme corollaire une économie de santé de 5 millions $ sur une période de 42 mois.
Pour réaliser et généraliser ce type d’expérience, plusieurs conditions préalables sont nécessaires :
■Définir clairement les critères d’admission et de sortie des patients de réanimation,
■Inclure le réanimateur dans le processus décisionnel de l’orientation du malade dès son admission et
■Développer des structures de soins intermédiaires pour les patients dont l’état ne nécessite pas ou plus d’hospitalisation en réanimation.
2 - Procédures de soins
Les analyses de type « outcome research » permettent une évaluation de la qualité des procédures de soins, non pour leur conformité à des standards mais par leur impact sur les résultats cliniques. De cette notion découle celle de
« surutilisation » et de « sous-utilisation » (utilisation déficiente) des ressources.
L’analyse quantitative des ressources utilisées fait partie intégrante de l’évaluation de la qualité des procédures de soins. La distribution équitable et efficace des ressources doit être basées sur des recommandations précises et des protocoles exprimés dans le plan d’action de l’hôpital.
La charge de travail est et sera toujours lourde en réanimation. Cependant, la mise en œuvre de programmes d’amélioration de la qualité des soins peut limiter les pertes de temps inutiles et « économiser » ainsi les ressources humaines.
En effet, l’élaboration de protocoles et de règles de soins, associés au suivi des résultats, peut aboutir à une diminution du nombre d’erreurs et de complications, elles-mêmes responsables d’une augmentation de la charge de travail et potentiellement de la durée de séjour.
3 - Résultats
La qualité des résultats dépend elle-même de la qualité des structures et de l’efficacité des procédures. Dans ce concept, structures et procédures n’ont alors pas besoin de faire l’objet de normes de standard mais sont continuellement évaluées et modifiées en fonction des résultats. En effet, les procédures ou structures d’amont doivent constamment être analysées pour identifier les causes éventuelles de déviations par rapport au but à atteindre. Sa finalité n’est donc pas toujours le respect des règles ou de standard mais l’obtention de résultats satisfaisants pour les professionnels de santé et répondant aux besoins et aux exigences des patients La méthode repose sur la définition préalable d’indicateurs de résultats tels mortalité, morbidité, séquelles, complications,
durée de séjour, taux de réadmission, satisfaction du patient et de sa famille, qualité de vie …
Les critères subjectifs telles les satisfactions des patients sont à prendre en compte dans l’évaluation des résultats.
En effet, la satisfaction des utilisateurs du service peut influencer leur santé et la qualité des soins. L’insatisfaction peut conduire, à l’extrême, à l’ouverture de procédures judiciaires mal fondées à l’encontre de leurs soignants.
Système de cotation, efficacité et performance en réanimation
Les coûts générés par les services de réanimation sont élevées et ne sont ni contrôlables ni comparables d’où
■la nécessité de comparer les services de réanimation par l’analyse de variables quantifiables tenant compte de leur affection à leur admission et prédisant leur évolution à la sortie de l’hôpital
■ et la nécessité d’une approche multidisciplinaire de l’issue pour comprendre les différents aspects impliqués dans la qualité telles l’efficacité et l’efficience.
En effet depuis plusieurs années, les réanimateurs ont développé des systèmes de cotation afin de prendre en compte les questions d’efficacité (survie, morbidité, complications …), de performance (coûts, type et volume des patients, facilités …), d’équité et de qualité de la médecine intensive mise à la disposition des patients.
Les scores constituent ainsi des outils de contrôle des coûts et de l’efficacité des services de réanimation. Ces scores ou systèmes de mesures de la gravité ont été historiquement élaborés pour mieux décrire et caractériser les patients de réanimation et expliquer rétrospectivement une consommation élevée de ressources. Une autre application, envisagée actuellement, est l’évaluation de l’efficacité de la réanimation, de la qualité des soins ainsi que le contrôle des dépenses.
Deux types de scores sont recommandés :
■ceux pour mesurer la sévérité de l’affection. Les scores ou indices de gravité ont été proposés comme facteurs pronostiques chez les patients de réanimation, de sorte à améliorer l’attribution des ressources et à contribuer à la prise de décision clinique.
■ceux mesurant l’intensité du traitement et par là l’activité quotidienne du personnel (the daily use of manpower).
1 - Scores et sévérité de l’affection
Concernant cette première catégorie de scores, trois systèmes sont fréquemment utilisés car les mieux validés : SAPS, APACHE et MPM. Ces modèles de prédiction de
l’issue des patients de réanimation nécessitent la mesure des caractéristiques des patients à l’admission en réanimation et à la sortie de l’hôpital. Un contrôle de qualité des données recueillies est indispensable pour éviter les erreurs. La probabilité de décès peut être utilisée pour rationaliser l’utilisation des ressources et moduler l’adaptation thérapeutique en fonction du risque calculé.
La comparaison entre mortalité théorique et mortalité observée pourrait servir d’instruments d’évaluation de la performance d’un service de réanimation et de là comparer des services entre eux. Mais le critère de jugement « mortalité » est probablement insuffisant. En effet, comme les équations ne sont focalisées que sur les données d’admission et de sortie de l’hôpital, elles n’incorporent pas les informations relatives aux soins fournis ou à l’organisation. Par conséquent, hormis la comparaison des mortalités observées et prédites, les systèmes de score ne sont peut être pas toujours appropriés pour comparer les méthodes de soins et le management en réanimation.
Bien que ces indices de gravité n’aient pas été adaptés à une utilisation différenciée selon le pays ou la population, il leur arrive d’être mal étalonné comme par exemple l’APACHE au Japon. A ce titre, dans notre unité de Réanimation médicale nous avons analysé le pouvoir discriminant et la calibration du SAPS II et de l’APACHE II dans une population de 1181 patients. Il apparaît clairement que ni le SAPS II ni l’APACHE II ne sont bien étalonnés dans notre service avec une assez bonne discrimination (Aires sous ROC respectivement de et une très mauvaise adéquation (p < 0.0001)(Figure 2)). Il peut exister une différence entre mortalité observée et celle théorique sans que la qualité des soins soit forcément en cause. Les différences peuvent être dues, en grande partie, aux différences portant sur l’éventail des cas traités (Case Mix) car les scores varient en fonction des pathologies. A titre d’exemple, nous avons remarqué que dans le cadre du tétanos généralisé de l’adulte ou la mortalité avoisine 50
%, le SAPS II et l’APACHE II étaient souvent bas (sujets jeunes sans antécédents et sans anomalies biologiques sévères) ne reflétant pas l’issue réelle des patients.
Ainsi, l’utilisation des indices de gravité en tant qu’instrument de mesure de l’efficacité et/ou de contrôle des coûts est très certainement une voie de recherche intéressante mais il ne faut pas aboutir à des conclusions trop hâtives. Mais dans tous les cas, ce ne sont pas les ordinateurs qui doivent prendre les décisions, le jugement clinique des médecins doit rester prépondérant. Selon l’approche proposée par Reis Miranda (Figure 1), il est inapproprié d’analyser l’efficacité et la performance avec l’utilisation des seuls scores de gravité. Il est nécessaire de considérer plusieurs autres variables telles que les objectifs de soins, le type et le volume des ressources allouées, comment sont utilisées ces ressources…
2 - Scores et charges de travail
Parmi le deuxième type d’indices, le TISS peut être utilisé comme un indicateur de performance. Il s’agit d’un véritable instrument du système de cotation pour la classification des unités de soins intensifs. Initialement décrit comme un index de sévérité de la maladie, le TISS
Item ß coefficients Points
1. Basic monitoring : hourly vital signs, regular record and calculation of fluid balance
8.928 9
2. Intravenous medications : bolus or
continuously, not including vasoactive drugs 5.545 6 3. Mechanical ventilatory support : any form
of mechanical/assisted ventilation, with or without PEEP, with or without muscle relaxants
11.559 12
4. Supplementary ventilatory care : breathing spontaneously through endotracheal tube ; supplementary oxygen any method, except if (3) applies
3.415 3
5. Single vasoactive medication : any vasoactive
drug 7.304 7
6. Multiple vasoactive medication : more than one vasoactive drug, regardless of type and dose
11.664 12
7. Dialysis techniques : all 5.962 6
8. Specific interventions in the ICU : such as endotracheal intubation, introduction of pace maker, cardioversion, endoscopy, emergency operation in the past 24 h, gastric lavage ; routine interventions such as X-rays, echocardigraphy, dressings, introduction of venous or arterial lines, are not included
5.163 5
9. Specific interventions ouside the ICU : such as surgical intervention or diagnostic procedure ; the intervention/procedure is related to the severity of illness of the patient and makes an extra demand upon manpower efforts in the ICU
5.826 6
Tableau II : Nine equivalents of Nursing Manpower use Score Planification : Attribution des fonctions
Objectifs de soins Management
Budget Procédures de soins Efficacité
Utilisation des ressources Performance Figure 1 : Approche de management en Réanimation
Références
1 - West E. Management matters : the link between hospital organisation and quality of patient care. Quality Health Care 2001; 10 : 40-48
2 - Vinatier I, Lafon B, Couty J, Reynaert D, P Loirat.
Démarche qualité en réanimation : concepts et organisation. In Saulnier F, Bion J eds. Management en réanimation : évaluation, organisation et éthique. Paris Elsevier ; 2000. p. 265-303
3 - Reis Miranda D. Scoring systems : managerial and economic implications for health care. Réan Urg 1994 ; 3 : 211-213.
4 - Reis Miranda D, Ryan DW, Schaufeli WB, Fidler V (Eds.). Organisation and management of intensive care. A prospective study in 12 european countries. Berlin : Springer ; 1997.
5 - Vinatier I, Loirat P. Le concept qualité en réanimation. In Actualités en Réanimation et Urgences.
Paris : Arnette ; 1998. p 73-84.
6 - Saulnier F, Hubert H, Onimus T, Nseir S, Beague S, Durocher A. Application des outils de réanimation au
concept qualité. In Actualités en Réanimation et Urgences.
Paris : Arnette ; 1998. p 85-103.
7 - Moreno R, Apolone G, Reis Miranda D. Evaluation of the uniformity of fit of general outcome prediction models. Intensive Care Med 1998 ; 24 : 40-47.
8 - Shortell SM, Zimmerman JE, Rousseau D, Gillies RR, Wagner DP, Draper EA et al. The performance of intensive care units : does good management make a difference ? Med Care 1994 ; 32 : 508-525.
9 - Zimmerman JE, Shortell SM, Rousseau D & al.
Improving intensive care : observations based on organizational case studies in nine intensive care units : a prospective, multicenter study. Crit Care Med 1993 ; 21 : 1143-1451.
10 - Frutiger A. Quality assessment and control in the ICU. Curr Op Anesthesiol 1996 ; 9 : 134-138.
11 - Reis Miranda D, Moreno R, Iapichino G. Nine equivalents of nursing manpower use score (NEMS).
Intensive Care Med 1997 ; 23 : 760-765.
mesure la charge de travail du personnel en réanimation permettant ainsi de la comparaison des charges de travail et besoins en personnel entre patients, groupes de patients et différentes unités. Mais le TISS constitue en lui même une charge de travail supplémentaire pour le personnel car il consomme du temps pour la collecte des données. Par ailleurs, les 76 items de ce score sont différemment interprétés par le personnel. Par conséquent le TISS n’est pas utilisé dans la majorité des cas.
Une nouvelle version ne comportant plus que 28 items, TISS–28, a été développé et validé par Reis Miranda. En 1994, une étude multicentrique international prospective, EURICUS I (European Intensive Care Units Study), a inclus 89 services de soins intensifs de 12 pays européens pour le développement et la validation d’un nouvel indice dérivé de TISS-28 par régression logistique, le NEMS (Nine Equivalent of nursing Manpower use Score, Tableau II).
L’objectif final était de développer des directives de management et d’organisation qui pourrait aider à améliorer la qualité des soins intensifs. Au total, 76976 NEMS ont été collectés. Le score de ce nouvel indice varie de 0 à 63 et il a
été retrouvé une parfaite corrélation entre TISS-28 et NEMS (NEMS = 6.7 + 0.76.TISS-28, R2 = 0.7559), et entre SAPS II et NEMS en ce qui concerne la gravité de l’affection.
Conclusion
Le système de cotation comporte des outils indispensables pour un management efficace des USI car ils associent plusieurs paramètres de management. Les Scores de gravité pourrait aider à définir les critères d’admission. Les scores thérapeutiques pourraient intervenir dans l’allocation des ressources et comme indicateurs dans l’évaluation de l’efficacité et la performance des USI. Dans les services de réanimation, la satisfaction du personnel en termes de conditions de travail, de besoins de formation, de participation aux décisions est également un objectif de qualité. Par ailleurs, pour l’administration, la qualité inclut la maîtrise des coûts. Enfin, Il faut savoir développer et favoriser l’utilisation de thérapeutiques préventives même en réanimation.
