Résumé :Nous rappelons à travers sept observations les aspects épidémiologiques, cliniques, paracliniques, évolutifs et thérapeutiques de cette affection.
Sur le plan épidémiologique, le sexe ratio est de 0,75. L’âge moyen de début est de six ans et deux mois. Les facteurs en faveur d’une origine héréditaire sont la consanguinité retrouvée dans 28,6% des cas et la présence d’un cas similaire dans la famille notée dans 42,3%.
Cliniquement, les signes neurologiques quasi constamment retrouvés sont l’ataxie (100%), la dysarthrie (71,4%), l’aréflexie ostéo- tendineuse complète aux membres inférieurs (57,14%), les troubles de la sensibilité profonde sont moins fréquents (28,6%).
L’atteinte vestibulaire sous forme d’un nystagmus horizontal est relevée dans 14,3% des cas.
Le syndrome dysmorphique est retrouvée sous forme de pied creux (57,14%) et de cyphoscoliose (14,3%). L’atteinte cardiaque à type de cardiomyopathie est notée dans deux cas (28,6%). Sur le plan paraclinique, on retrouve une atrophie cérébelleuse dans 57,14% qui a été confirmée par l’imagerie par résonance magnétique chez un malade. L’électromyogramme est perturbé dans 28,6% des cas. L’étude génétique faite dans deux cas montre une expansion de triplet GAA au niveau du chromosome 9. L’évolution sous traitement symptomatique à base d’une kinésithérapie motrice et fonctionnelle, est lentement progressive chez tous nos patients.
Mots-clés :enfant - hérédo-ataxie spino-cérébelleuse - maladie de Friedreich.
La maladie de Friedreich chez l’enfant
( à propos de 7 cas )
Friedrich disease within the child
( report of 7 cases )
B. Chkirate, S. Hassar, F. Jabourik., H. Ait Ouamar., A. Rouichi, A. Belhadj Mouhid.
Abstract :Through the observation of seven cases we reported the epidemiological, clinical, paraclinical, evolutionary and therapeutical aspects of this disease. Epidemiologicaly, the sex ratio is of 0,75. The medium age is of six years and two months. Factors in favor of a heriditary origin are the consanguinity found in 28,6% of cases and the presence of similar case in the family observed in 42,3%.
Clinically, the quasi constantly neurolgical signs are ataxy (100%), dysarthria (71,4%), areflexia of tenden reflex in both loner limles (57,14%), deep sensibility troubles are less frequent (28,6%). Vestibular affection with form of horizontal nystagmus is found in 14,3% of cases.
The dysmorphic syndrom in the form of claw found in (57,14%) and of dorsal scoliosis in (14,3%). Cardiac affection in the ferme of cardiopathy is noted in two cases (28,6%). Paraclinically, we found cerebellar atrophy in 57,14% witch was confirmed by magnetic resonance imagery of one patient. The electromyography is perturbed in 28,6% of cases. The genetic study done to two cases showed an expansion of the triplet GAA at the level of the chromosome nine. Improvement under symptomatic treatment based on muscular and fonctional physiotherapy was progressively slow for all our patients.
Key-words :child - Friedreich disease - spinocerebellar heredo ataxia.
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7Tiré à part : B Chkirate, Service de pédiatrie IV, Hôpital d’Enfants, Rabat, Maroc.
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Introduction
La maladie de Friedreich est une hérédodégénérescence spino-cérébelleuse de transmission autosomique récessive associant à la phase d’état :
Un syndrome neurologique avec une ataxie cérébelleuse et cordonale postérieure, des troubles sensitifs profonds, un syndrome pyramidal discret limité à un signe de Babinski et une aréflexie ostéo-tendineuse.
Un syndrome dysmorphique avec un pied creux et une cyphoscoliose.
Un syndrome sensoriel inconstant : nystagmus, atrophie optique.
Il nous a paru intéressant, à l’occasion de 7 observations colligées de rappeler les particularités de cette pathologie.
Matériel et méthodes
Observations n°1
Enfant H. L. âgé de 14 ans, issu de parents consanguins, ayant un frère présentant un tableau similaire, présentant depuis l’âge de 5 ans, un trouble de la marche et de l’équilibre.
L’examen neurologique montre un enfant conscient bien orienté dans le temps et dans l’espace. A la station debout, on note des oscillations du corps, une tendance à la chute avec élargissement du polygone de sustentation. Le signe de Romberg est positif. La marche est difficile, ataxique, dandinante avec steppage et une dysmétrie. On note un trouble de la coordination à l’écriture et une dysarthrie importante ; une hypertonie réductible aux membres inférieurs avec une raideur des chevilles. La force musculaire segmentaire est normale. Les réflexes ostéotendineux sont vifs, avec un signe de babinski positif et bilatéral. Il n’ y a pas de trouble de la sensibilité profonde. L’examen des paires crâniens ne montre pas d’anomalie. Les fonctions supérieures sont normales.
L’examen ostéo-articulaire note la présence de pied creux. Le reste de l’examen clinique est sans particularités.
Le bilan paraclinique met en évidence à l’échocardio- graphie une cardiomyopathie modérée.
L’étude génétique confirme la maladie de Friedreich et signe l’expansion du triplet (Guanine Adénine Adénine) sur le chromosome 9.
Le reste du bilan (glycémie, lipides, hépatique, radiographie du squelette et scanner cérébral) est normal.
Sous traitement symptomatique (rééducation motrice et fonctionnelle), l’évolution est marquée par un état grabataire, au bout d’un an, la marche est impossible sans aide.
Observation N°2
Enfant H. H. âgé de 10 ans, issu de parents consanguins, ayant un frère présentant un tableau similaire présentant depuis l’âge de 5 ans , un trouble de la marche et de l’équilibre d’évolution progressive. L’examen neurologique montre un syndrome cérébelleux statique et cinétique, un syndrome pyramidal (signe de babinski bilatéral). Il n’ y a pas de troubles sensitifs.
L’examen des paires crâniens est normal ainsi que les fonctions supérieures. Ce tableau neurologique est associé à un syndrome dysmorphique sous forme de pied creux et de scoliose lombaire.
Sur le plan paraclinique, l’électromyogramme montre
une polyneuropathie axonale sensitive aux 4 membres.
L’échocardiographie montre une cardiomyopathie modérée.
La radio du rachis confirme le début de scoliose.
L’étude génétique confirme le diagnostic de la maladie de Friedreich en montrant une expansion du triplet GAA au niveau du chromosome 9.
Après un recul d’un an, l’évolution sous traitement sympto- matique à base d’une rééducation motrice et fonctionnelle, avec conseil d’un fauteuil roulant montre une perte de l’autonomie de façon très progressive.
Observation n°3
Enfant A.H., âgé de 11 ans, issue de parents consanguins de 1er degré. Le début de la maladie remonte à l’âge de 9 ans, par l’installation progressive de troubles de la marche, de l’équilibre et de l’écriture retentissant sur la scolarité mais avec une intelligence normale. L’examen neurologique montre un syndrome cérébelleux statique et cinétique avec dysarthrie, nystagmus horizontal et troubles de l’écriture.
Les réflexes ostéo-tendineux sont abolis. L’examen ostéo- articulaire note la présence d’un pied creux. L’examen cardiovasculaire ainsi que le reste de l’examen clinique est sans particularité.
Le scanner cérébral montre une atrophie vermienne et cérébelleuse.
L’évolution est marquée par une perte de l’autonomie de façon très progressive.
Observation n°4
Enfant M.C. âgé de 11 ans issue de parents consanguins.
Le début de la maladie remonte à l’âge de 6 ans, par l’apparition progressive d’un trouble de la marche à type de démarche ébrieuse, avec une tendance à la chute puis une perte de l’autonomie de façon progressive. Le développement intellectuel est resté intact. L’examen neurologique montre un tremblement intentionnel modéré aux membres supérieurs.
Le signe de Romberg est positif. La force musculaire globale est déficitaire. La marche est ataxique, se fait à petit pas avec une tendance à la chute. La force musculaire segmentaire est normale. Les réflexes ostéotendineux sont abolis. Pas de troubles de la sensibilité profonde. Le signe de babinski est négatif. L’examen des paires crâniens ne montre pas d’anomalie. Les fonctions supérieures sont apparemment intactes. Le scanner cérébral montre une atrophie cérébelleuse, vermienne et hémisphérique. L’éléctromyogramme montre des signes de polyneuropathie sensitive aux 4 membres. Le bilan biologique (glycémie, lipidique, hémogramme et VS) est normal.
Le diagnostic de la maladie de Freidreich est retenu dans ce cas sur les arguments cliniques, radiologiques et évolutifs suivants:
syndrome cérébelleux, syndrome cordonal postérieur, aréflexie ostéotendineuse, atrophie cérébelleuse, vermienne et hémisphé- rique.
Après un recul de 4 ans, l’évolution sous traitement symptomatique à base d’une rééducation motrice et fonctionnelle, montre la persistance de la dysarthrie, du syndrome cordonal postérieur, et enfin état grabataire.
Observation n°5
Enfant H. N, âgée de 12 ans, issue d’un mariage consanguin
du 1erdegré chez qui le diagnostic de la maladie de Friedreich est retenu sur les arguments suivants :
Arguments cliniques: syndrome cérébelleux évoluant depuis l’âge de 4 ans, syndrome pyramidal, aréflexie ostéotendineuse et une dysarthrie.
Arguments radiologiques évolutifs : discrète atrophie cérébelleuse et vermienne à l’Imagerie par résonance magnétique médullaire et cérébrale.
Après un recul de 6 ans, l’évolution sous traitement symptomatique à base d’une rééducation motrice et fonctionnelle, note un état stationnaire sur le plan clinique et radiologique.
Observation n° 6
Enfant D.M. âgée de 10 ans, ayant un frère âgé de 21 ans suivi pour la même affection depuis l’âge de 16 ans. Le début de la maladie remonte à l’âge de 9 ans, par l’installation de trouble de la marche et de l’équilibre d’aggravation progressive, avec une diminution des capacités intellectuelles.
L’examen neurologique montre un syndrome cérébelleux statique et cinétique, un syndrome cordonal postérieur et une aréflexie ostéotendineuse, mais le signe de Babinski est bilatéral. L’intelligence perturbée. Il n’ y a pas de syndrome dysmorphique ni de signes cardiaques. Le scanner cérébral montre une atrophie cérébelleuse et vermienne.
Après un recul de 2 ans, l’évolution est marquée sous traitement symptomatique à base d’une rééducation motrice et fonctionnelle, par l’aggravation du déficit musculaire, une détérioration intellectuelle et une perte progressive de l’autonomie.
Observation n°7
L’enfant L.S. de 10 ans, ayant des antécédents d’incontinence urinaire et fécale depuis l’âge de 2 ans. Le début de la maladie remonte à l’âge de 6 ans, par l’apparition progressive d’un trouble de la marche sous forme d’une démarche sur la pointe des pieds, une fragilité des membres inférieurs et des chutes fréquentes. Le développement intellectuel est perturbé. L’examen neurologique retrouve un syndrome cérébelleux, pyramidal, aréflexie ostéotendineuse, des pieds creux, troubles de l’intelligence et présence de troubles sphinctériens (incontinance urinaire et fécale).
Le scanner cérébral montre une atrophie cérébelleuse et vermienne. Le bilan biologique est normal.
Discussion
La maladie de Friedrich est rare. La prévalence est estimée entre 1 à 10 pour 100000 habitants [1]. C’est la plus commune des hérédodégénerescence spinocérébelleuses.
C’est une maladie dégénérative systématisée touchant aussi bien le système nerveux central que périphérique.
A la lumière de l’analyse des données de la littérature et notre modeste série, on peut tirer les constatations suivantes : Sur le plan pathogénique, le caractère familial fréquemment constaté est noté dans 42,3% des cas de notre série. Il est la conséquence d’une transmission génétique liée au chromosome
9 se faisant selon un mode autosomique récessif. La consanguinité qui est notée dans 42,3% joue un rôle important. Ce facteur pourrait expliquer la répartition géographique variable de la maladie de Freidreich [2]. L’anomalie génétique est due à l’expansion d’un triplet GAA du gène de la frataxine qui jouerait un rôle important dans le transport intermitochondrial du fer [3-6]. Ceci est confirmée dans 2 de nos cas. Cette affection touche à pied d’égalité les 2 sexes, cependant dans notre série on rapporte une légère prédominance féminine avec un sexe ratio de 0,75. L’âge moyen de début de la maladie chez nos malades est de 6 ans et 2 mois, ce qui est inférieur à celui trouvés dans la littérature.
Sur le plan clinique, le diagnostic de maladie de Freidreich repose sur des critères essentiellement cliniques (tableau I, II ) [7, 8].
Résultats
En effet, le syndrome neurologique qui est le tableau évocateur de la maladie associe une ataxie cérébelleuse qui représente un élément obligatoire au diagnostic. Cette ataxie est notée dans 100% des cas dans notre série constituant ainsi un syndrome cérébelleux progressif. La dysarthrie cérébelleuse qui est fréquente est notée dans 71,14% des cas de notre série. L’aréflexie ostéotendineuse complète aux membres inférieurs est une caractéristique de la forme typique de la maladie de Freidreich , elle est retrouvée dans 57,14% de nos cas. Mais ces réflexes peuvent rester longtemps présents si le début est précoce et s’abolir en cours d’évolution. L’atteinte de la sensibilité profonde est notée dans 28,6% de nos cas. Le syndrome
Patients Anomalies retrouvées
Consanguinité/Cas familiaux Syndrome cérébelleux Syndrome pyramidal Troubles sensitifs
Aréflexie ostéo-tendineuse Syndrome dysmorphique
* Pieds creux
* Scoliose Atteinte cardiaque Scanner cérébral
(Atrophie cérébelleuse vermienne) Résonance magnétique nucléaire (Atrophie cérébelleuse vermienne) Etude génétique ( GAA sur le Chromosome 9 )
Traitement symptomatique (rééducation motrice, fonctionnelle) Evolution :
• stationnaire
• état grabataire
1 - + + - - + - + - - + +
+ 2 - + + - - + + + - - + +
+ 3 + + - - + + - - + - - +
+ 4 + + - - + - - - + - - +
+ 5 + + + - + - - - + + - + +
6 + + + - - - - - + - - +
+ 7 - + + - + + - - + - - + +
Tableau récapitulatif montrant les caractéristiques cliniques, paracliniques et volutives de notre série.
+ : présent - : absent.
pyramidal limité au signe de babinski est retrouvé dans 57,14 des cas, ce qui est également rapporté [1,9].
D’autres troubles sont observés dans notre série à savoir, un nystagmus horizontal relevé dans 14,3% des cas alors qu’il est noté dans 20 à 42,4% des cas selon les séries [7,10]. Un ralentissement intellectuel est noté dans 42,85%
des cas, cependant des troubles mentaux sont rapportés de degré et de fréquence variables [2].
La survenue d’une atteinte cardiaque aggrave notablement le pronostic, elle est notée dans 2 de nos cas (28,6%) sous forme de cardiomyopathie modérée sans défaillance cardiaque.
Cette atteinte est plus grave dans sa forme dilatée [11].
Le syndrome dysmorphique fait de pied creux retrouvé dans 55 à 80% selon les séries, a été noté dans 57,14%
dans la notre. La cyphoscoliose, très rare chez nos malades est retrouvée dans 60 à 80% des cas selon plusieurs séries [2,12].
Nous n’avons pas retrouvé ni le diabète ni les autres atteintes endocriniennes contrairement aux données de la littérature.
Sur le plan paraclinique, l’intérêt des examens complémentaires est surtout d’éliminer les autres pathologies cervico-médullaires en particulier les compressions et de diagnostiquer de façon précoce les complications de la maladie de Freidreich notamment la cardiomyopathie. Les explorations neuro- radiologiques (scanner, imagerie par résonance magnétique,
éléctromyogramm) [2,13], permettent de mettre en évidence le degré de l’atrophie cérébelleuse et une polyneuropathie axonale sensitive dans certains cas en particulier les formes infantiles ou débutantes. La biopsie nerveuse, quand elle est pratiquée montre la lésion principale qui est une dégénérescence axonale primitive pour laquelle la mort neuronale se fait de la périphérie vers le corps cellulaire par défaut de synthèse et de maintenance des protéines structurales [2]. Mais c’est l’étude génétique qui permet de confirmer le diagnostic en montrant une expansion de triplet GAA au niveau du chromosome 9. Par ailleurs, le dosage de la vitamine E, qui n’a malheureusement pas été fait chez nos malades, permet d’éliminer certains syndromes métaboliques curables à savoir le déficit en vitamine E qu’il soit primitif ou secondaire [14].
Le diagnostic de la maladie de Friedreich est essentiellement clinique ( critères de l’étude coopérative canadienne et /ou critères d’Harding ) [8, 9], ce qui nous a permis de retenir le diagnostic dans notre série notamment dans les cas où les explorations neuroradiologiques (Imagerie par résonance magnétique) et génétiques n’ont pu être faits.
Sur le plan thérapeutique, tous les auteurs insistent sur le rôle du traitement symptomatique : médicamenteux à base de carbamazépine et/ou clonazépam en cas de douleurs fulgurantes ; les myorelaxants pour la spasticité ; traitement hypoglycémiant pour le diabète et prise en charge de la cardiomyopathie (βbloquants, inhibiteurs calciques) [11].
Aussi ne faut-il pas oublier la rééducation kinésithérapique et orthophonique ainsi que les corrections orthopédiques au stade de déformations rebelles. Enfin, le volet thérapeutique, en dehors d’une bonne compréhension de la pathogénie de cette affection reste illusoire, et le conseil génétique constitue actuellement la seule alternative prophylactique pour éviter l’accroissement de l’effectif de ces handicapés.
L’évolution de la maladie de Freidreich est très progressive,
se fait en général vers l’invalidité à 35-40 ans. En effet, l’enfant malade peut passer par plusieurs stades comme suit [10] :
Le pronostic est aggravé par le risque de survenue de deux complications redoutables, soit une insuffisance cardiaque progressive parfois compliquée d’embolie pulmonaire, cérébrale voire mort subite ; soit diabète grave avec ses complications dégénératives.
Conclusion
Le diagnostic de la maladie de Freidreich est essentiellement clinique. Les données paracliniques sont aussi importantes, mais si l’étude génétique est faite systématiquement elle peut a elle seule poser le diagnostic et écarter les autres causes d’ataxie.
En l’absence d’un traitement étiopathogénique, la maladie de Freidreich reste une maladie handicapante et Tableau I
Critères de diagnostic de la maladie de Freidreich (Harding) [7]
1- Début avant l’âge de 25 ans 2- Ataxie cérébelleuse des MI.
3- Aggravation depuis au moins 2 ans.
4- Dysarthrie.
5- Aréflexie aux membres inférieurs.
6- Trouble de la sensibilité profonde aux MI 7- Déficit moteur des MI
- Sans dysarthrie.
- ROT présents aux MI.
- Absence de trouble sensitifs aux MI.
- Absence de déficit moteur aux MI.
Tous les critères de la forme complète sauf
• Age de début < 25 ans.
• Evolution lentement progressive.
Forme complète Forme incomplète Forme atypique (proche de l’ataxie
de Friedreich)
Signes obligatoires 1- Début avant l’âge de 20 ans 2- Ataxie à la marche.
3- Evolution progressive depuis 2 ans.
4- Dysarthrie.
5- Trouble de la sensibilité vibratoire.
6- Déficit moteur des membres inférieurs.
7- Aréflexie ostéo-tendineuse aux membres inférieurs.
Signes secondaires 1- Signe de Babinski franc.
2- Pied creux évident.
3- Scoliose > 10°.
4- Cardiomyopathie ( ECG – ECHO ).
Tableau II
Critères de diagnostic de la maladie de Friedreich selon l’étude coopérative canadienne [8].
Stade 0 Etat normal chez un sujet à risque
Stade 1 Il n’existe de signes d’ataxie de Friedrich qu’a l’examen Stade 2 Symptômes présents, mais non gênants
Stade 3 Symptômes établis, le sujet a besoin d’aide Stade 4 Nécessité d’une chaise roulante
Stade 5 Sujet confiné au lit
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