MULTI-ACCUEIL Ribambulle. Crèche Halte garderie VILLE DE CHAMPAGNÉ. LIVRET D INSCRIPTION PARTIE à RENDRE

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Septembre 2020

MULTI-ACCUEIL Ribambulle

    Crèche

    Halte garderie

VILLE DE CHAMPAGNÉ

LIVRET D’INSCRIPTION PARTIE à RENDRE

Multi Accueil : 02.43.82.94.81 Service Enfance / Jeunesse : 02.43.82.94.80

NOM : Prénom :

Date d’inscription :

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FICHE SIGNALÉTIQUE

Nom et prénom de l’enfant

Date de naissance : … / … / …… Fille  – Garçon  Nom et prénom du père

Nom et prénom de la mère

Adresse

Nom et adresse de facturation

Prénom(s) et âge(s) des frères et sœurs N° téléphone

Domicile : …./.…/…./…./….

Travail du père : …./.…/…./…./…. Travail de la mère : …./.…/…./…./….

Portable du père : …./.…/…./…./…. Portable de la mère : …./.…/…./…./….

N° allocataire CAF ou MSA

Adresse mail

Le numéro allocataire permet au gestionnaire de déterminer le tarif à appliquer et de percevoir une prestation de service versée par la CAF de la Sarthe ou la MSA Ce document devra être entièrement rempli, signé et remis à la directrice de la structure,

les renseignements fournis nous permettront d’accueillir votre enfant au mieux dans ce service et de réagir au plus vite et efficacement en cas de problème.

J’accepte Je n’accepte pas

que les données à caractère personnel soient transmises à la Cnaf à des fins statistiques relatives aux publics accueillis dans les EAJE.

Divorce / séparation :

Pour les parents divorcés ou séparés, il est indispensable pour des raisons de sécurité que nous connaissions le nom des personnes exerçant l’autorité parentale et en cas de

jugement que nous soyons destinataires d’une copie du jugement.

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CONTRAT D’ACCUEIL REGULIER

Durée du contrat – plages horaires sollicitées

Pour les accueils réguliers

Horaires Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi

8h-18h 9h-18h 8h-17h 8h-16h 9h-17h 10h-18h

* Ces horaires sont à titre d’exemples. Vous pouvez les ajuster à la ½ heure selon vos besoins.

Dans un souci de sécurité, il nous est indispensable de connaître pour les créneaux horaires sélectionnés, le nom, le prénom, le statut (parents, grands-parents, assistante maternelle…) et le numéro de téléphone de l’adulte qui viendra chercher l’enfant au multi accueil en remplissant le tableau ci-dessous. Le personnel pourra être amené à demander la carte d’identité de la personne récupérant l’enfant. Dans le même état d’esprit sécuritaire, les enfants du multi accueil ne pourront pas être récupérés par des mineurs.

Noms, Prénoms Statuts des personnes Numéros de téléphone

Fait à………..le……/……/……. Signature :

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DEMANDE D’AUTORISATION D’UTILISATION DE PHOTOGRAPHIES ET DE FILMS

Madame, Monsieur,

Dans le cadre des activités organisées par le Service Enfance de la mairie de Champagné, des photographies et des films des enfants sont parfois réalisés.

Comme l’exige à présent la loi, nous sollicitons votre autorisation pour pouvoir utiliser ces prises de vues.

NOM : ……… Prénom(s) : ……… D’ACCORD PAS

D’ACCORD PHOTOGRAPHIES DE GROUPE

Photographies prises par le personnel pour exposition auprès des enfants concernés (Ateliers photos…)

Photographies prises par le personnel pour exposition publique (lors des inscriptions par exemple).

Photographies prises par le personnel pour utilisation sur les supports de communication communaux (Le Champagnéen, site Internet de la ville, affiches, etc.).

PHOTOGRAPHIES INDIVIDUELLES Photographies prises par le personnel pour exposition auprès des enfants concernés (Ateliers photos…)

Photographies prises par le personnel pour exposition publique (lors des inscriptions par exemple).

Photographies prises par le personnel pour utilisation sur les supports de communication communaux (Le Champagnéen, site Internet de la ville, affiches, etc.).

FILMS CAMESCOPE (ou EXTRAITS DE FILMS – INSTANTANE) Film réalisé par le personnel pour projection auprès des enfants concernés

(Atelier vidéo…).

Film réalisé par le personnel pour projection publique (lors des inscriptions par exemple).

Film réalisé par le personnel pour utilisation sur les supports de communication communaux (Le Champagnéen, site Internet de la ville, affiches, vidéo de présentation, etc.).

Cochez, selon votre choix, la colonne « D’ACCORD » ou « PAS D’ACCORD »

REMARQUES ET OBSERVATIONS EVENTUELLES : . . . . . . . . . . . .

Fait le . . . À . . .

Signature(s) des parents ou du représentant légal :

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FICHE SANITAIRE

1. Nom du médecin traitant et numéro de téléphone

………

℡ ℡ ℡ ℡ : _ _/_ _/_ _/_ _/_ _

2. Vaccinations

OBLIGATOIRES OUI NON Dates rappels AUTRES Dates

Diphtérie Hépatite B

Tétanos Rubéole oreillon

rougeole Poliomyélite

Ou DT Polio Coqueluche

Ou Tétracoq BCG

Autres (préciser)

Nous vous conseillons de nous procurer la photocopie des pages du carnet de santé concernant la vaccination de votre enfant.

3. Renseignements médicaux concernant la santé de l’enfant

Maladies, asthme, accidents, crises convulsives, hospitalisation, opération, diabète…

Précautions à prendre :

……….

Allergies : cause de l’allergie et conduite à tenir (si automédication, le signaler) ……….

……….

Régime alimentaire particulier :

……….

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……….

AUTORISATION PARENTALE

Je soussigné……….

Autorise mon fils – ma fille (*)

Nom et Prénom………

Date de naissance……… /……… /………….

* Autorise les responsables de l’activité à faire pratiquer sur mon enfant tous soins ou interventions chirurgicales nécessaires par un médecin qualifié tout en étant prévenu(e), dans la mesure du possible, au numéro suivant :

………..

* Accepte le règlement intérieur du multi accueil Fait à Champagné le,

(*) Rayer la mention inutile

Signature :

Pièces à fournir au moment de l’inscription :

* Justificatif de domicile 

* Pour les couples divorcés, une copie du jugement 

* Une copie de l'assurance responsabilité civile familiale 

* Un R.I.B pour les paiements par prélèvement 

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REGLEMENT FACTURES

En plus, des possibilités suivantes :

* Paiement en espèce auprès de la trésorerie

* Paiement par chèque auprès de la trésorerie

* Paiement en chèque emploi service universel (CESU) avec complément chèque ou espèce auprès de la mairie

* Paiement TIPI, par internet auprès de la trésorerie

Vous avez la possibilité d’opter pour le prélèvement automatique en réalisant une des deux opérations suivantes :

* Vous rendre en mairie au service comptabilité avec un Rib pour remplir les formalités nécessaires.

* Nous fournir avec le dossier d’inscription un RIB, nous vous enverrons les

documents qui seront à signer et à nous retourner.