Contrat d’assuranCe Matmut « Santé TPE/PME »
Matmut Santé
Conditions Générales Règlement Mutualiste
Matmut
« Santé TPE/PME »
Contrat collectif à adhésion obligatoire
Informations - Actualisation - Conseils
Informations sur votre contrat
02 32 08 78 72
Sommaire
TITRE I MIEUX COMPRENDRE VOTRE CONTRAT Page 3 Section I - Principales définitions. . . .Page 3 Lexique . . . .Page 3
Section II - Dispositions générales . . . .Page 7 Article 1 - Objet du contrat . . . .Page 7 Article 2 - Dispositif réglementaire. . . .Page 7 Article 3 - L’adhérent et ses ayants droit. . . .Page 8 Article 4 - Étendue territoriale. . . .Page 8
TITRE II GARANTIES ET SERVICES PROPOSÉS Page 9 Section I - Garanties de votre contrat . . . .Page 9 Article 5 - Détail des garanties. . . .Page 9 Article 6 - Nature des soins . . . .Page 9
Section II - Services de votre contrat . . . .Page 9 Article 7 - Assistance santé . . . Page 9 Article 8 - Tiers payant . . . .Page 9 Article 9 - Action sociale. . . .Page 9 Section III - Exclusions communes à toutes
les garanties . . . .Page 10 Article 10 - Risques exclus . . . .Page 10
TITRE III MISE EN ŒUVRE DES PRESTATIONS Page 11 Article 11 - Données de santé. . . .Page 11 Article 12 - Principes généraux de règlement
des prestations . . . .Page 11 Article 13 - Contrôle médical des prestations . . . .Page 12 Article 14 - Subrogation, Prescription, Forclusion. . . .Page 12
TITRE IV FONCTIONNEMENT DE VOTRE CONTRAT Page 13 Article 15 - Obligations du souscripteur. . . .Page 13 Article 16 - Formation de votre contrat . . . .Page 14 Article 17 - Cotisation . . . .Page 16 Article 18 - Autres assurances. . . .Page 16 Article 19 - Résiliation. . . .Page 17 Modalités d’examen des réclamations. . . .Page 18
TITRE I
MIEUX COMPRENDRE VOTRE CONTRAT
Section I - PRINCIPALES DÉFINITIONS
Ce lexique est destiné à vous aider à mieux comprendre votre contrat.
Accident
Toute atteinte à l’intégrité corporelle de l’assuré non intentionnelle de sa part et provenant de l’action soudaine d’une cause extérieure.
Adhérent
Salarié ou ancien salarié de l’entreprise ou membre de la personne morale souscriptrice qui bénéficie des prestations du contrat collectif et en ouvre le droit, le cas échéant à ses ayants droit.
Aide à l’acquisition d’une Complémentaire Santé (ACS)
Dispositif destiné aux personnes à faibles revenus pour leur faciliter l’accès à une assurance maladie complémentaire grâce à une réduction du montant de la cotisation.
Cette aide est accordée pour un an (renouvelable) aux personnes dont les ressources sont comprises entre le plafond ouvrant droit à la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C) et ce plafond majoré d’un pourcentage défini par la loi.
Cette aide est variable selon l’âge et la composition du foyer.
La demande d’Aide à l’acquisition d’une Complémentaire Santé doit être faite auprès de la Caisse d’Assurance Maladie Obligatoire qui décide de son attribution.
Affection Longue Durée (ALD)
Maladie reconnue par l’Assurance Maladie Obligatoire comme nécessitant un suivi et des soins prolongés. Les dépenses liées aux soins et traitements nécessaires à cette maladie ouvrent droit, dans certaines conditions, à une prise en charge à 100 % de la Base de Remboursement par l’Assurance Maladie Obligatoire.
Le protocole de soins établi par le médecin traitant comporte les indications sur les soins et traitements pris en charge dans le cadre de l’ALD.
C’est le Médecin Conseil de la Caisse d’Assurance Maladie Obligatoire qui accorde les droits à cette prise en charge sur demande du médecin traitant.
Assurance Maladie Obligatoire
Régimes obligatoires Français couvrant tout ou une partie des dépenses liées à la maladie, à la maternité et aux accidents.
Auxiliaires Médicaux
Professionnels paramédicaux, à savoir principalement les infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures podologues…
Avenant
Document constatant une modification de votre contrat.
Ayants droit
Membres de la famille de l’adhérent (son conjoint et leurs enfants à charge), bénéficiaires des garanties du contrat, désignés en cette qualité sur le bulletin d’affiliation.
Base de remboursement (BR)
Tarif sur la base duquel intervient le remboursement de la Sécurité sociale et celui de Matmut Santé Prévoyance. Il s’agit de : Maladie Obligatoire. Il s’agit d’un tarif fixé par une convention signée entre l’Assurance Maladie Obligatoire et les représen- tants de cette profession.
Maladie Obligatoire (situation peu fréquente). Il s’agit d’un tarif forfaitaire qui sert de base de remboursement. Il est très inférieur au tarif de convention.
La base de remboursement peut ne pas correspondre au prix réel de la prestation ou du produit.
Bénéficiaire
Celui au bénéfice duquel les garanties du contrat peuvent être mises en jeu. Il s’agit de l’adhérent et de ses ayants droit nom- mément désignés sur le bulletin d’affiliation.
Carte Vitale ®
La carte Vitale ® est la carte d’assuré social. Elle atteste de l’affiliation et des droits à l’Assurance Maladie. Dite aussi « carte à puce », elle contient tous les renseignements administratifs nécessaires aux remboursements des soins par télétransmission.
Elle peut être présentée à tout professionnel ou établissement de santé, équipé du matériel informatique lui permettant de la
« lire ». « carte Vitale » est une marque déposée.
Conditions Générales
Il s’agit du présent document valant règlement mutualiste. Il concerne le souscripteur et les bénéficiaires des garanties du contrat et précise notamment les garanties proposées ainsi que les dispositions relatives au fonctionnement du contrat.
Conditions Particulières
Document que nous vous délivrons lors de la souscription du contrat ou de sa modification (avenant) qui précise notamment le nom du souscripteur, le niveau de garanties souscrit à titre obligatoire, les niveaux de Surcomplémentaire ouverts le cas échéant aux adhérents ainsi que la date d’effet du contrat collectif et les modalités de règlement de la cotisation.
Conjoints Les personnes :
Contrat collectif à adhésion obligatoire
Contrat conclu entre une personne morale, notamment une entreprise, et un assureur au profit de l’ensemble de ses salariés en vue de leur faire bénéficier d’une protection complémentaire santé s’imposant à eux, sauf dérogations spécifiques.
Contrat d’Accès Aux Soins
Dispositif conventionnel permettant aux Médecins Traitants signataires de modérer leurs pratiques tarifaires en améliorant la prise en charge de leurs patients.
Contrat responsable
La loi qualifie une complémentaire santé de responsable lorsqu’elle encourage au respect du parcours de soins coordonnés (le parcours de soins coordonnés repose sur le choix d’un médecin traitant que l’assuré social désigne auprès de sa Caisse d’Assurance Maladie Obligatoire).
Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C)
Protection complémentaire gratuite accordée sous conditions de ressources pendant un an.
La demande de CMU Complémentaire doit être faite auprès de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie qui décide de son attribution. Pour pouvoir y prétendre, le demandeur doit résider en France de manière stable et être en situation régulière.
Selon le choix effectué par l’assuré, la CMU Complémentaire peut être gérée soit par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie, soit par un Organisme Complémentaire de protection sociale inscrit sur la liste nationale agréée par la Mission Nationale de Contrôle et d’Audit des organismes de Sécurité sociale.
Dépassement d’honoraires
Part des honoraires qui se situe au-delà de la Base de Remboursement de l’Assurance Maladie Obligatoire et qui n’est jamais remboursée par cette dernière.
Enfant handicapé
Personne bénéficiaire de l’Allocation d’Éducation de l’Enfant Handicapé (AEEH) ou de l’Allocation aux Adultes Handicapés (AAH).
Enfant scolarisé
Par enfant scolarisé, on entend notamment l’étudiant ou le lycéen, y compris dans le cadre d’une formation en alternance (contrat d’apprentissage, contrat de qualification, etc.).
Forfaits et plafonds
Sommes maximales ou limites auxquelles le bénéficiaire peut prétendre pour certaines garanties. Les forfaits et plafonds indi- qués aux tableaux de garanties sont exprimés :
€ €/verre),
et/ou
Le montant des forfaits ainsi que les plafonds se renouvellent au 1er janvier de chaque année, sauf le forfait optique lequel se renouvelle tous les deux ans à compter de la date d’achat du dernier équipement optique. Le montant des forfaits semestriels se renouvelle au 1er juillet et 1er janvier de chaque année. Les plafonds et forfaits annuels ou biennaux non consommés ne se reportent pas d’une année sur l’autre.
Forfait journalier ou hospitalier
Participation de l’assuré aux frais d’hébergement et d’entretien entraînés par son hospitalisation qui ne sont pas pris en charge par l’Assurance Maladie Obligatoire.
Frais de séjour
Frais facturés par un établissement de santé pour couvrir les coûts du séjour, c’est-à-dire l’ensemble des services mis à la dis- position du patient : plateau technique, personnel soignant, médicaments, examens de laboratoire, produits sanguins, prothèses.
En fonction du statut de l’établissement, ces frais de séjour peuvent ne pas inclure les honoraires médicaux et paramédicaux qui seront alors facturés à part.
Franchises médicales
Sommes déduites des remboursements effectués par la Caisse d’Assurance Maladie Obligatoire sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires.
Ces franchises sont susceptibles d’être modifiées par la loi et ses règlements d’application (article L. 322-2 du Code de la Sécurité sociale).
Certaines personnes en sont exonérées : jeunes de moins de 18 ans, bénéficiaires de la CMU Complémentaire et de l’Aide Médicale de l’État, femmes enceintes durant toute la durée de la grossesse.
Médecin traitant
Le médecin généraliste ou spécialiste est celui déclaré par le patient auprès de l’Assurance Maladie Obligatoire. Il réalise les soins de premier niveau et assure une prévention personnalisée. Il coordonne les soins et oriente, si besoin, le patient vers d’autres professionnels de santé. Il tient à jour le dossier médical du patient.
Médecin correspondant
Le médecin correspondant est celui vers lequel le médecin traitant oriente un patient, soit pour avis, soit pour des examens complémentaires, soit pour un suivi régulier. Le plus souvent, le médecin correspondant est un spécialiste : cardiologue, der- matologue, radiologue, etc.
En consultant le médecin correspondant sur avis du médecin traitant, le patient respecte le parcours de soins coordonnés et il est ainsi mieux remboursé.
Mutuelle (La) Cf. Nous.
Nomenclature
Les nomenclatures définissent les actes, produits et prestations qui sont pris en charge par l’Assurance Maladie Obligatoire et les conditions de leur remboursement. Les principales nomenclatures sont les suivantes :
visites), il s’agit de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP), des Actes Médicaux (CCAM),
Notice d’information
Il s’agit du document établi par la mutuelle à destination des salariés d’une entreprise ou des membres d’une personne morale ayant souscrit un contrat collectif d’assurance auprès de la mutuelle. Ce document définit les garanties prévues et leurs modalités d’entrée en vigueur ainsi que les formalités à accomplir en cas de réalisation du risque. Il précise également le contenu des clauses édictant des nullités, des déchéances ou des exclusions ou des limitations de garantie ainsi que les délais de prescription.
L’employeur ou la personne morale est tenu de remettre cette notice et les statuts de Matmut Santé Prévoyance à chaque adhérent. Lorsque les modifications sont apportées aux droits et obligations des adhérents, l’employeur ou la personne morale est également tenu d’informer chaque adhérent en lui remettant une nouvelle notice. La preuve de la remise de la notice et des statuts au membre participant et des informations relatives aux modifications apportées au contrat collectif incombe à l’employeur ou à la personne morale.
Nullité de la garantie
Mesure visée par la loi – article L. 221-14 du Code de la Mutualité – pour sanctionner l’adhérent ayant fait une fausse déclara- tion intentionnelle du risque, à l’adhésion au contrat, dans l’intention de nous tromper. La garantie accordée est nulle.
Parcours de soins coordonnés
Circuit que les patients doivent respecter pour bénéficier d’un suivi médical coordonné, personnalisé et être remboursés normalement.
Il concerne tous les bénéficiaires de l’Assurance Maladie Obligatoire âgés de plus de 16 ans. La désignation d’un médecin traitant fait partie intégrante du parcours de soins coordonnés.
Participation forfaitaire
Somme forfaitaire, dont le montant est fixé par décret, qui reste, conformément aux dispositions de l’article L. 322-2 du Code de la Sécurité sociale, à la charge de l’assuré pour chaque consultation d’un généraliste ou d’un spécialiste ou les examens de radiologie ou de biologie.
La participation forfaitaire ne concerne pas les personnes âgées de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir de leur 6e mois de grossesse et les bénéficiaires de la CMU Complémentaire et de l’Aide Médicale de l’État (AME).
Participation forfaitaire pour actes coûteux
Participation forfaitaire à la charge de l’assuré qui s’applique sur les actes pratiqués en ville ou en établissement de santé dont le tarif est égal ou supérieur à 120 euros, ou dont le coefficient (multiplicateur utilisé par l’Assurance Maladie Obligatoire pour calculer le tarif de cet acte) est égal ou supérieur à 60.
Certains actes ne sont pas concernés par cette participation forfaitaire (radiodiagnostic, Imagerie par Résonance Magnétique (IRM), frais de transport d’urgence, actes pris en charge à 100 % du fait d’une ALD…).
Placement particulier
Hébergement dans un établissement à caractère médico-social prenant en charge des personnes handicapées et proposant notamment un accompagnement médical et/ou éducatif et/ou professionnel adapté (ex : Foyer d’Accueil Médicalisé, Maison d’Accueil Spécialisée, Instituts d’Éducation Motrice, Institut Thérapeutique, Éducatif et Pédagogique…) et plus généralement les établissements figurant à l’article L. 312-1 du Code de l’Action Sociale et des Familles.
Plafond
Cf. définition Forfaits et Plafonds.
Prescription
Délai à l’issue duquel le titulaire d’un droit ne dispose plus d’action pour le faire-valoir.
Prothèses auditives ou audio prothèses
Appareils améliorant l’audition de la personne qui en est équipée. Il existe différents types de prothèses auditives : les contours d’oreille, les prothèses intra-auriculaires, les lunettes auditives et les appareils boîtiers. Elles sont uniquement délivrées par des audioprothésistes, sur prescription d’un médecin en Oto-Rhino-Laryngologie (ORL).
Répertoire ADELI (Automatisation Des Listes)
Le répertoire ADELI recense tous les professionnels de santé actifs, ayant une autorisation d’exercice légal de leur profession, qui ont, quel que soit leur mode d’exercice, l’obligation de faire enregistrer leur diplôme à la préfecture du lieu de leur rési- dence professionnelle.
Reste à charge
Part de la dépense du patient qui n’est prise en charge ni par l’Assurance Maladie Obligatoire, ni par Matmut Santé Prévoyance.
Souscripteur
L’employeur ou la personne morale signataire du présent contrat et défini sous ce nom aux Conditions Particulières.
Subrogation
Substitution de l’assureur dans les droits du bénéficiaire lorsqu’il a été indemnisé contre le(s) tiers responsable(s) du dommage.
Surcomplémentaire
Renforcement de garanties facultatif qui vient compléter un contrat de complémentaire santé initial. Cela permet de limiter le reste à charge pour certaines dépenses onéreuses.
Tacite reconduction
Renouvellement automatique du contrat. Lorsque le contrat n’est pas résilié en temps voulu, il est automatiquement renouvelé pour une durée d’un an.
Tarif de responsabilité
Cf. définition Base de Remboursement.
Tarif forfaitaire de responsabilité
Mesure créée par le Ministère de la Santé pour promouvoir la vente des médicaments génériques qui, s’ils sont écartés au profit de médicaments de marque plus onéreux, impose au bénéficiaire des soins de régler la différence de prix entre le médicament de marque et le médicament générique et lui interdit de bénéficier du tiers payant.
Ticket modérateur
Différence entre la Base de Remboursement de l’Assurance Maladie Obligatoire et le montant du remboursement qu’elle effectue, déduction faite des éventuelles franchises ou participations applicables. Cette part des frais médicaux est laissée à la charge des assurés.
En fonction de la garantie souscrite, Matmut Santé Prévoyance peut prendre en charge tout ou partie de cette somme.
Tiers payant
Dispositif qui dispense le patient de faire l’avance de tout ou partie de ses frais de santé dans les conditions et limites des garanties souscrites. La Sécurité sociale et Matmut Santé Prévoyance règlent directement les professionnels de santé qui le pratiquent et avec lesquels des conventions ont été passées.
Verres simples (optique)
Verres à simple foyer dont la sphère est comprise entre -6.00 et +6.00 dioptries ou dont le cylindre est inférieur ou égal à +4.00 dioptries.
Verres complexes (optique)
Verres à simple foyer dont la sphère est supérieure à -6.00 ou +6.00 dioptries ou dont le cylindre est supérieur à +4.00 dioptries - verres multifocaux ou progressifs.
Verres très complexes (optique)
Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone de -8.00 à +8.00 dioptries ou verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de -4.00 à +4.00 dioptries.
Nous*
Nous, assureur Matmut Santé Prévoyance.
Pour la garantie « Assistance Matmut Santé » : Matmut, société d’assurance mutuelle.
Vous*
Le souscripteur.
Section II - DISPOSITIONS GÉNÉRALES
Le présent contrat est proposé par Matmut Santé Prévoyance, mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité.
Il est souscrit par un employeur ou par une personne morale (dénommé(e) ci-après le souscripteur) au bénéfice de ses salariés ou de ses membres relevant des catégories visées aux Conditions Particulières (dénommés ci-après l’adhérent).
Le contrat prévoit un niveau de garantie obligatoire choisi par le souscripteur, pour ses salariés, précisé aux Conditions Particulières et la possibilité pour chaque salarié d’opter pour un niveau de garanties Surcomplémentaires qu’il formalise sur le bulletin d’affiliation.
Les ayants droit de l’adhérent peuvent, si cela est prévu aux Conditions Particulières, bénéficier à titre facultatif de garanties identiques à celles de l’adhérent. La perte de la qualité d’adhérent entraîne obligatoirement et automatiquement la perte de la qualité d’ayant droit de l’adhérent.
Les garanties du contrat ont pour objet le remboursement, en complément des prestations en nature de la Sécurité sociale (sauf dispositions particulières figurant au descriptif des garanties), de tout ou partie des frais de santé exposés par l’adhérent et ses ayants droit, sous réserve des exclusions prévues dans la Notice d’information et à l’article 10 des présentes Conditions Générales.
2-1 QUALIFICATION DES GARANTIES
Les garanties du présent contrat respectent l’ensemble des règles des contrats responsables au sens des dispositions de l’article L. 871-1 du Code de la Sécurité sociale et de ses textes d’application.
2-2 DURÉE DES GARANTIES
Les garanties du contrat peuvent être interrompues par vous ou par nous dans les cas et conditions visés à l’article 19 des présentes Conditions Générales.
2-3 PORTABILITÉ DES DROITS
Selon l’article L. 911-8 du Code de la Sécurité sociale, les garanties du contrat peuvent être maintenues, à titre gratuit, au profit des salariés en cas de rupture de leur contrat de travail ouvrant droit à une indemnisation chômage. Les salariés dont le contrat de travail à durée déterminée arrive à son terme peuvent également être concernés par ces dispositions.
2-3-1 Modalités de mise en œuvre
Le souscripteur signale le maintien de ces garanties dans le certificat de travail et informe Matmut Santé Prévoyance de la cessation du contrat de travail du salarié.
Les garanties maintenues au bénéfice de l’ancien salarié sont celles en vigueur dans l’entreprise et celles du niveau de garanties Surcomplémentaires souscrit par le salarié avant la cessation effective de son contrat de travail.
2-3-2 Bénéficiaires
Le maintien des garanties à titre gratuit concerne l’ancien salarié mais également ses ayants droit qui bénéficiaient des garanties à la date de cessation effective du contrat de travail.
2-3-3 Durée du maintien
Le maintien des garanties est applicable à compter du lendemain 0 h de la date de cessation effective du contrat de travail et pendant une durée au minimum égale à la durée du dernier contrat de travail, ou des derniers contrats de travail lorsqu’ils sont consécutifs chez le même employeur. Cette durée est appréciée en mois entiers, le cas échéant arrondie au nombre supérieur, sans pouvoir excéder 12 mois et seulement à condition que l’ancien salarié perçoive une allocation chômage pendant cette durée.
L’ancien salarié devra nous fournir une copie de son attestation Pôle emploi mensuelle pour continuer à bénéficier du dispositif.
Dès lors que l’ancien salarié cesse de bénéficier du régime de l’assurance chômage, il perd ainsi que ses ayants droit, le droit au bénéfice du dispositif, même s’il ne dispose pas, dans son nouvel emploi, d’une couverture collective santé.
2-4 MAINTIEN DES GARANTIES
Selon les dispositions de la loi 89-1009 du 31 décembre 1989, les garanties pourront être maintenues.
Au profit des anciens salariés bénéficiaires d’une rente d’incapacité ou d’invalidité, d’une pension de retraite ou, s’ils sont privés d’emploi, d’un revenu de remplacement, sans condition de durée.
Au profit des ayants droit inscrits au contrat de l’adhérent décédé, pendant une durée de douze mois minimum à compter du décès.
2-4-1 Modalités de mise en œuvre
Matmut Santé Prévoyance adresse une proposition de maintien des garanties à l’ancien salarié ou aux ayants droit au plus tard dans un délai de 2 mois à compter de la date de cessation du contrat de travail, de la date du décès ou de la date de fin de période de portabilité.
Les intéressés pourront accepter la proposition de maintien dans les 6 mois suivant la date de l’événement considéré. Le main- tien des garanties prend effet à la date du départ de l’entreprise ou à la date de fin de période de portabilité.
ARTICLE
Objet du contrat 1
ARTICLE
Dispositif Réglementaire
2
3-1 L’ADHÉRENT
Il s’agit du salarié ou du membre de la personne morale souscriptrice qui signe le bulletin d’affiliation et devient ainsi membre participant de la mutuelle. Il bénéficie alors des prestations définies au contrat dans les conditions et limites définies aux Conditions Générales et Particulières et en ouvre le bénéfice à ses ayants droit dès lors qu’ils sont inscrits au bulletin d’affiliation.
Les salariés adhérents d’un même collège ont tous le même niveau de garanties au titre du contrat collectif à adhésion obliga- toire souscrit par l’employeur.
3-2 AYANTS DROIT
Sont considérés comme ayants droit de l’adhérent, bénéficiaires des garanties du contrat, lorsqu’ils sont désignés sur le bulletin d’affiliation :
sans condition d’âge, dès lors qu’ils ont été inscrits avant leur 28e anniversaire.
Un enfant ou un conjoint ne peut être bénéficiaire du contrat Matmut Santé Entreprise sans l’adhésion du salarié de l’entre- prise souscriptrice.
Les ayants droit bénéficient par principe du même niveau de garantie que l’adhérent.
Chaque adhérent et le cas échéant, ses ayants droit peuvent opter pour un même niveau de garanties supérieur à titre facultatif qu’il spécifie sur le bulletin d’affiliation ou la fiche de modification.
La cotisation est gratuite pour le 3e enfant et les suivants inscrits sur la même adhésion.
L’adhérent et ses ayants droit, tels que définis ci-après, doivent relever soit du régime général d’Assurance Maladie français, soit d’un régime spécial aligné sur ce dernier, soit du régime local « Alsace-Moselle ».
Sauf disposition contraire au descriptif des garanties ci-après et indiqué aux Conditions Particulières et sur la Notice d’information, l’intervention de Matmut Santé Prévoyance est subordonnée à celle préalable de l’Assurance Maladie Obligatoire française, y compris pour les soins effectués à l’étranger.
Les prestations sont toujours payées en France et en euros.
ARTICLE
L’adhérent et ses ayants droit
3
ARTICLE
Étendue territoriale
4
TITRE II
GARANTIES ET SERVICES PROPOSÉS
Section I - GARANTIES DE VOTRE CONTRAT
Le détail des prestations est indiqué aux Tableaux de garanties annexés aux Conditions Particulières et sur la Notice d’information.
Les garanties sont exprimées remboursement Sécurité sociale inclus, hormis pour les forfaits optiques, dentaires, prothèses auditives, Prévention et Médecines Douces, Protection « Gros Pépin » et « Prime d’inscription naissance ou adoption » expri- més en euros, remboursement Sécurité sociale non compris.
Sont pris en charge par la mutuelle les frais de soins effectués pendant la période de garantie dans les limites et plafonds fixés aux tableaux de garantie annexés aux Conditions Particulières.
Les garanties respectent l’ensemble des règles des contrats responsables.
Les prestations sont accordées dans la limite des frais réels engagés.
Les bénéficiaires ont droit à une garantie « Assistance Groupe Matmut » dont le contenu est décrit dans la Notice d’infor- mation.
Cette garantie est assurée par la Matmut, société d’assurance mutuelle à cotisations variables régie par le Code des Assurances, dont le Siège social est situé 66 rue de Sotteville - 76100 Rouen.
Elle est acquise dans le cadre d’un contrat collectif souscrit par Matmut Santé Prévoyance auprès de la Matmut, société d’assurance mutuelle.
Le gestionnaire des sinistres est Inter Mutuelles Assistance GIE, ci-après dénommée IMA, groupement d’intérêt économique dont le Siège social est situé 118 avenue de Paris - 79000 Niort.
Section II - SERVICES DE VOTRE CONTRAT
La carte de tiers payant, sur laquelle figurent les bénéficiaires inscrits, est adressée à l’adhérent par Matmut Santé Prévoyance qui se réserve le droit de ne la délivrer qu’à réception de l’entier paiement de la cotisation et/ou des justificatifs réclamés par Matmut Santé Prévoyance.
En fonction des accords que nous avons passés avec les différents types de professionnels de santé, le tiers payant peut être pratiqué pour les hospitalisations, les soins hospitaliers à titre externe, la pharmacie, les examens de laboratoire, les examens radiologiques, les actes pratiqués par les auxiliaires médicaux (infirmiers, kinésithérapeutes, orthophonistes…) ou bien encore avec les opticiens partenaires.
Pour bénéficier du tiers payant, l’adhérent doit présenter au professionnel de santé sa carte de tiers payant et sa carte Vitale ®.
Seul ce qui reste à la charge de l’adhérent, après intervention de l’Assurance Maladie Obligatoire et Matmut Santé Prévoyance, est à régler au professionnel de santé.
Matmut Santé Prévoyance se réserve le droit de réclamer à l’adhérent les sommes versées en cas d’utilisation frauduleuse de la carte de tiers payant.
Le bénéfice du tiers payant ne pourra être accordé qu’aux assurés à jour de leurs cotisations.
Matmut Santé Prévoyance a mis en place un dispositif d’action sociale. Les bénéficiaires en difficultés financières peuvent le cas échéant, sous réserve de l’admission de leur dossier, bénéficier de ce dispositif de prise en charge partielle ou totale exceptionnelle.
ARTICLE
Détails des garanties
5
ARTICLE
Nature des soins 6
ARTICLE
Assistance Santé 7
ARTICLE
Tiers payant 8
ARTICLE
Action sociale 9
« carte Vitale » est une marque déposée.
Section III - EXCLUSIONS COMMUNES A TOUTES LES GARANTIES
Outre les exclusions spécifiques à chacune des garanties du présent contrat, nous ne remboursons pas :
sLAPARTICIPATIONFORFAITAIREETLESFRANCHISESMÏDICALESANNUELLESPRÏVUESÌLARTICLE,DU#ODEDELA3ÏCURITÏ sociale,
sLAMAJORATIONDEPARTICIPATIONMISEÌLACHARGEDELASSURÏPARLARTICLE,DU#ODEDELA3ÏCURITÏSOCIALE DANSLECASOáILNAPASCHOISIDEMÏDECINTRAITANTCONSULTEUNAUTREMÏDECINSANSPRESCRIPTIONDESONMÏDECIN TRAITANTOUCONSULTEUNSPÏCIALISTESANSPRESCRIPTIONPRÏALABLEDUMÏDECINTRAITANTnHORSCADREDUNPROTOCOLE de soins,
sLESDÏPASSEMENTSDHONORAIRESCONSÏCUTIFSÌDESVISITESÌDOMICILENONRECONNUESCOMMEMÏDICALEMENTJUSTIFIÏES par le professionnel de santé, tout comme par les Régimes Obligatoires,
sLES DÏPASSEMENTS DHONORAIRES PRATIQUÏS PAR CERTAINS SPÏCIALISTES SUR LES ACTES CLINIQUES ET TECHNIQUES PRIS EN APPLICATIONDUEDELARTICLE,DU#ODEDELA3ÏCURITÏSOCIALELORSQUELASSURÏCONSULTESANSPRESCRIPTION DUMÏDECINTRAITANT
3ONTÏGALEMENTEXCLUSDENOSGARANTIES
sLES SOINS ACTES MÏDICAUX OU HOSPITALISATIONS COMMENCÏS OU PRESCRITS AVANT LA DATE DADHÏSION OU DE LA modification de garantie,
sLES SOINS ACTES MÏDICAUX OU HOSPITALISATIONS AUTRES QUE CEUX DÏCRITS CIDESSUS DANS LE CADRE DU #ONTRAT 2ESPONSABLELORSQUILSSONTLACONSÏQUENCEDESFAITSSUIVANTS
DEXPLOSIONDEDÏGAGEMENTDECHALEURDIRRADIATIONPROVENANTDETRANSMUTATIONSDENOYAUXDATOMES DERADIATIONSPROVOQUÏESPARLACCÏLÏRATIONARTIFICIELLEDEPARTICULESOUÏMISESPARDESCOMBUSTIBLESNUCLÏAIRES
ou par des produits ou des déchets radioactifs,
DUNEGUERRECIVILEOUÏTRANGÒREOUSILASSURÏYPARTICIPEDINTERVENTIONSMILITAIRES
DUNEINTERVENTIONCHIRURGICALEMÏDICALEOBSTÏTRICALEESTHÏTIQUEENTREPRISESURLASSURÏPARLUIMÐMEOUPARUN TIERSNONMUNIDESDIPLÙMESEXIGÏSPARLARÏGLEMENTATIONFRAN AISEPOUREFFECTUERCELLECI
DELAMANIPULATIONVOLONTAIREPARLASSURÏDUNENGINDEGUERREOUDEXPLOSIFSDONTLADÏTENTIONESTINTERDITE DELAPARTICIPATIONVOLONTAIREDELASSURÏÌUNERIXEUNDÏFIUNELUTTEOUUNPARI
sLESFRAISDHOSPITALISATIONNEFAISANTLOBJETDAUCUNEPRISEENCHARGEPARLA3ÏCURITÏSOCIALE
sLESSÏJOURSENMAISONDESANTÏMÏDICALEPOURPERSONNESÊGÏESLESSÏJOURSDANSLESÏTABLISSEMENTSSPÏCIALISÏSÌ CARACTÒREMÏDICALETOUSANITAIREETSOCIALAVECOUSANSHÏBERGEMENTNOTAMMENTCEUXFIGURANTÌLARTICLE, DU#ODEDEL!CTION3OCIALEETDES&AMILLESAÏRIUMPRÏVENTORIUMSANATORIUM
sLESTRANSPORTSETFRAISDHÏBERGEMENTLIÏSAUXCURESTHERMALES sLESFRAISDESÏJOURETLESTRANSPORTSLIÏSAUXPOSTCURES
sLESFRAISAFFÏRENTSAUXCURESDERAJEUNISSEMENTETDAMAIGRISSEMENTAINSIQUAUXTRAITEMENTSiESTHÏTIQUESwSAUF SILINTERVENTIONENVISAGÏEESTCONSÏCUTIVEÌUNACCIDENTQUIAURAITENTRAÔNÏLAGARANTIEDELAMUTUELLEPARINTER VENTIONSESTHÏTIQUESILFAUTCOMPRENDRECELLESQUIRESTAURENTLAMORPHOLOGIESANSRÏTABLIRLAFONCTION
)L EST EXPRESSÏMENT PRÏCISÏ QUAUCUN DES ACTES MÏDICAUX NI AUCUN DES SOINS ENTRANT DANS LE PÏRIMÒTRE DE TOUT CONTRATRESPONSABLENESAURAITFAIRELOBJETDELAMOINDREEXCLUSIONQUELLESQUESOIENTLESCAUSESOULESCIRCONS TANCESQUILESAURAIENTRENDUSNÏCESSAIRES
ARTICLE
Risques exclus
10
TITRE III
TITRE I
MISE EN ŒUVRE DES PRESTATIONS
A - Collecte des données de santé
La mise en œuvre de la gestion des droits aux prestations du contrat Matmut Santé Entreprise justifie la collecte des données de santé afin de s’assurer de la réalité et du montant des frais de santé engagés.
À ce titre et dans le cadre de cette finalité, l’adhérent ainsi que les bénéficiaires des soins autorisent la collecte des données de santé les concernant.
L’adhérent ainsi que le conjoint acceptent également, en qualité de titulaire de l’autorité parentale, que des données de santé concernant leur(s) enfant(s) mineur(s) soient collectées.
Enfin, l’adhérent et le conjoint acceptent, le cas échéant, en qualité de tuteur, que des données de santé concernant la personne placée sous tutelle, bénéficiaire des soins, soient collectées.
B - Échanges informatisés avec l’Assurance Maladie Obligatoire
L’adhérent et les bénéficiaires des soins sont référencés dans les fichiers de l’Assurance Maladie Obligatoire et bénéficient des traitements d’échanges informatisés entre leur Caisse d’Assurance Maladie Obligatoire et nous dans le cadre des conventions passées entre les deux organismes.
Ces échanges les dispensent de nous adresser les décomptes de remboursements effectués par l’Assurance Maladie Obligatoire.
Ils ne les dispensent pas en revanche de nous adresser les factures d’honoraires ou toutes factures de leurs dépenses de santé, acquittées, nécessaires pour les besoins du traitement par nos soins de ses dossiers.
C - Faculté de renonciation aux échanges informatisés avec l’Assurance Maladie Obligatoire
L’adhérent et les bénéficiaires des soins ont la possibilité, conformément à la législation en vigueur, de renoncer aux échanges entre leur Caisse d’Assurance Maladie Obligatoire et nous, en exprimant leur refus au moyen d’une simple lettre adressée à notre attention.
Nous nous engageons à communiquer à leur Caisse d’Assurance Maladie Obligatoire leur décision, dans le mois qui suit sa date de réception.
Dans ce cas, ils devront nous adresser les décomptes de remboursements effectués par leur Caisse d’Assurance Maladie Obligatoire.
A - Frais de santé garantis
Les frais de santé doivent correspondre à des soins prescrits ou effectués ou des prestations facturées postérieurement à la date de prise d’effet des garanties de votre contrat et pendant sa durée.
B - Forfaits et plafonds des prestations
Les plafonds et limites des prestations dépendent des niveaux de couverture souscrits mentionnés aux Conditions Particulières et le cas échéant, sur le bulletin d’affiliation si l’adhérent a opté pour un niveau de garanties Surcomplémentaires.
Le montant des forfaits ainsi que les plafonds se renouvellent au 1er janvier de chaque année sauf pour le forfait optique lequel se renouvelle tous les deux ans à compter de la date d’achat du dernier équipement optique. Le montant des forfaits semestriels se renouvelle au 1er juillet et 1er janvier de chaque année. Le forfait annuel ou biennal non consommé ne se reporte pas d’une année sur l’autre.
Les prestations sont, dans tous les cas, limitées, pour chaque acte, aux frais réels restant à la charge du bénéficiaire après intervention de la Sécurité sociale et, le cas échéant, d’un autre organisme complémentaire.
C - Base des remboursements
Nous déterminons le montant des prestations acte par acte, à partir des informations figurant sur le décompte de la Caisse d’Assurance Maladie ou tout autre document justificatif des dépenses de santé, en fonction des garanties souscrites, de la Base de Remboursement ou des forfaits.
En cas de modification des actes figurant aux nomenclatures des actes professionnels (Nomenclature Générale des Actes Professionnels [NGAP], Classification Commune des Actes Médicaux [CCAM], Liste des Produits et Prestations [LPP], Nomenclature des Actes de Biologie Médicale [NABM], Groupes Homogènes de Séjours [GHS], Groupe Homogène de Tarifs [GHT]) ou en cas de diminution des taux de remboursement de l’Assurance Maladie du bénéficiaire entre la date des soins et celle de la demande de remboursement, le niveau de notre intervention correspond à celui qui était applicable à la date des soins.
ARTICLE
Données de santé 11
ARTICLE
Principes généraux de règlement des prestations
12
D - Paiement des prestations
En l’absence d’échanges informatisés, le remboursement des frais médicaux s’effectue sur présentation par l’adhérent des originaux :
d’hospitalisation, dentaires, d’optique ou de tous autres frais médicaux courants ou dans le cadre des forfaits Prévention et Médecines Douces et Protection « Gros Pépin »,
l’Assurance Maladie au titre du forfait Prévention et Médecines Douces,
Les prestations sont versées directement à l’adhérent par virement bancaire. Ce dernier recevra un relevé de prestations mensuel.
La mutuelle se réserve le droit de faire procéder, à tout moment, aux visites médicales, contrôles et enquêtes qu’elle juge nécessaires pour se prononcer sur l’ouverture ou la continuation du service des prestations. L’adhérent ne peut se soustraire à ces visites, contrôles et enquêtes sous peine de suspension immédiate du service des prestations.
En cas de contestation sur les décisions de refus de versements liés à ces contrôles, les litiges peuvent être soumis à une commission comprenant le médecin traitant ou un médecin désigné par l’adhérent, le médecin conseil de la mutuelle ou tout autre médecin désigné par elle, et un médecin expert choisi en accord avec les deux premiers.
Dans le cas où un accord ne pourrait intervenir sur sa désignation, ce troisième médecin serait désigné, à la demande de la mutuelle, par le Président du Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins. Dans tous les cas de figure, ses honoraires seront à la charge de la partie dont les arguments auront été reconnus comme infondés.
14-1 SUBROGATION Nous sommes subrogés :
répare l’atteinte à l’intégrité physique de la victime, soit entière ou qu’elle soit partagée.
En est exclue la part d’indemnité de caractère personnel, correspondant aux souffrances physiques ou morales endurées par la victime et au préjudice esthétique et d’agrément, à moins que la prestation que nous avons versée n’indemnise ces éléments de préjudice.
De même en cas d’accident suivi de mort, la part d’indemnité correspondant au préjudice moral des ayants droit leur demeure acquise, sous la même réserve.
14-2 PRESCRIPTION
Toute action dérivant du présent contrat, qu’il s’agisse de sa validité ou de son exécution, est prescrite par deux ans à compter de l’événement qui lui donne naissance dans les conditions déterminées par les articles L. 221-11, L. 221-12 et L. 221-12-1 du Code de la Mutualité.
Toutefois, ce délai ne court :
1 - en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où l’assureur en a eu connaissance,
2 - en cas de sinistre, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s’ils prouvent qu’ils l’ont ignoré jusque-là.
Quand l’action du bénéficiaire contre l’assureur a pour cause le recours d’un tiers, le délai de la prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre le bénéficiaire ou a été indemnisé par ce dernier.
La prescription peut être interrompue :
- la reconnaissance par le débiteur du droit du créancier (article 2240 du Code Civil),
- une demande en justice, même en référé, même portée devant une juridiction incompétente ou annulée par l’effet d’un vice de procédure (article 2241 du Code Civil),
- un acte d’exécution forcée (article 2244 du Code Civil), - la désignation d’un expert à la suite d’un sinistre,
- l’envoi d’une lettre recommandée avec accusé de réception par Matmut Santé Prévoyance à l’adhérent en ce qui concerne le paiement des cotisations ou, par l’adhérent à Matmut Santé Prévoyance en ce qui concerne le règlement des indemnités.
Les parties au contrat d’assurance ne peuvent, même d’un commun accord, ni modifier la durée de la prescription biennale, ni ajouter aux causes de suspension ou d’interruption de celle-ci.
14-3 FORCLUSION
Les demandes de paiement des prestations accompagnées des justificatifs nécessaires doivent, sous peine de forclusion, être produites dans un délai de deux ans maximum, à compter de la date de remboursement du régime d’obligation, ou du régime surcomplémentaire, ou du fait générateur motivant la demande pour les autres prestations non liées à l’intervention d’un autre régime.
ARTICLE
Contrôle médical des prestations
13
ARTICLE
Subrogation, Prescription, Forclusion
14
TITRE IV FONCTIONNEMENT DE VOTRE CONTRAT
Le contrat est établi sur la base des déclarations du souscripteur, celui-ci doit donc répondre en toute sincérité aux questions que nous lui posons et, en particulier à celles portant sur les points indiqués à l’article 15-1.
Dans le cadre d’un contrat collectif à adhésion obligatoire, le souscripteur doit affilier au contrat l’ensemble des salariés du collège désigné aux Conditions Particulières sous réserve des cas de dispense admis et mentionnés dans l’acte de mise en place du régime de protection sociale. Dans ce cas, le salarié doit en exprimer la demande et fournir le justificatif de dispense. Quand l’objet de la dispense n’existe plus, le salarié doit adhérer.
Lorsque le contrat collectif est mis en place par décision unilatérale de l’employeur, les salariés présents peuvent également refuser d’adhérer sur le fondement de l’article 11 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 dite loi Evin.
15-1 OBLIGATIONS DU SOUSCRIPTEUR À L’ÉGARD DE MATMUT SANTÉ PRÉVOYANCE 15-1-1 À la souscription
A - Éléments à nous déclarer
Lors de la souscription du contrat et, le cas échéant, à l’occasion de sa modification, le souscripteur doit nous indiquer : - sentant signataire, le nombre de salariés bénéficiaires des garanties et leur âge moyen),
Ces informations sont reportées sur les Conditions Particulières et le souscripteur en confirme l’exactitude par la signature de son représentant.
B - Pièces justificatives à nous fournir
Le souscripteur doit nous fournir les bulletins d’affiliation régularisés par chaque salarié bénéficiaire des garanties accompagnés des documents suivants :
prélèvement,
l’ensemble des prestations, si celui-ci est différent de celui prévu pour le règlement des cotisations,
- cement préalable à ladite adoption dans une famille d’accueil,
15-1-2 En cours de contrat
Dans le cadre d’un contrat collectif à adhésion obligatoire, le souscripteur doit affilier au contrat tout nouveau salarié du collège désigné aux Conditions Particulières. À cet effet, le souscripteur doit nous adresser le bulletin d’affiliation de ce dernier avec l’ensemble des justificatifs cités ci-dessus.
Le souscripteur doit déclarer, dès qu’il en a connaissance, à la mutuelle tous les mouvements dans les listes des salariés et ayants ou de ses ayants droit, dont le départ n’aurait pas été signalé à la fin de la période mensuelle et qui de ce fait auraient le cas 15-2 OBLIGATIONS DU SOUSCRIPTEUR À L’ÉGARD DES ADHÉRENTS
Le souscripteur est tenu :
Matmut Santé Prévoyance et une Notice d’information détaillée établie par Matmut Santé Prévoyance qui définit les garanties et leurs modalités d’entrée en vigueur ainsi que les formalités à accomplir en cas de sinistre,
remettre la nouvelle Notice d’information établie par Matmut Santé Prévoyance,
La preuve de la remise de la Notice d’information aux assurés et de l’information relative aux modifications contractuelles incombe au souscripteur.
15-3 OBLIGATIONS NON RESPECTÉES
Lorsque les informations communiquées ne sont pas sincères, l’adhérent s’expose à des sanctions en cas de mauvaise foi : nullité de la garantie (article L. 221-14 du Code de la Mutualité).
ARTICLE
Obligations du souscripteur
15
« carte Vitale » est une marque déposée.
16-1 FORMATION DE VOTRE CONTRAT
Les garanties de votre contrat prennent effet à 0 h le 1er du mois que vous nous indiquez, mais au plus tôt le 1er du mois à 0 h suivant la date à laquelle vous formulez votre demande.
A - Date d’effet de l’adhésion des salariés présents dans les effectifs de l’entité souscriptrice au moment de la souscription du contrat collectif
Elle prend effet à la date d’effet du contrat collectif sous réserve que les pièces justificatives visées à l’article 15-1-1-B nous soient dûment parvenues.
B - Date d’effet de l’adhésion des ayants droit désignés ainsi sur le bulletin d’affiliation au moment de la sous- cription du contrat collectif
Elle prend effet à la date d’effet du contrat collectif sous réserve que les pièces justificatives visées à l’article 15-1-1-B nous soient dûment parvenues.
C - Date d’effet du niveau de garanties Surcomplémentaires
le cadre du contrat collectif obligatoire.
Chaque adhérent peut ensuite opter à titre facultatif, dans un délai de 3 mois maximum suivant son affiliation au contrat collectif obligatoire souscrit par l’employeur,
sur le bulletin individuel d’affiliation.
À défaut, la garantie Surcomplémentaire ne prendra effet qu’à compter du 1er janvier N +2 (12 mois minimum dans la garantie avant de pouvoir la modifier, avec une prise d’effet au 1er janvier suivant et sous réserve de respecter un préavis de 2 mois).
bénéficier à titre facultatif du contrat en souscrivant un niveau de garanties identique à celui de l’adhérent. La perte de la qualité d’adhérent entraîne obligatoirement et automatiquement la perte de la qualité d’ayant droit de l’adhérent.
16-2 MODIFICATION DE VOTRE CONTRAT EN COURS
Toute modification du présent contrat est constatée par un avenant aux Conditions Particulières signé des parties qui précise la date d’effet de cette modification. Cette modification peut donner lieu à une information aux adhérents et, le cas échéant, à la remise d’une nouvelle Notice d’information.
Pendant la durée du contrat, l’adhérent se doit de nous signaler tout changement de domicile, de situation familiale ou de 16-2-1 Date d’effet de l’adhésion des salariés qui intègrent l’entité souscriptrice après la souscription du contrat collectif et de leurs éventuels ayants droit
Elle prend effet à la date d’embauche ou à la date prévue par l’employeur, si une condition d’ancienneté est mentionnée dans l’acte de mise en place du régime de protection sociale, sous réserve que les pièces justificatives visées à l’article 15-1-1-B nous soient dûment parvenues.
16-2-2 - Désignation ou suppression d’un ayant droit de la liste des bénéficiaires A - Désignation ultérieure d’un ayant droit
1) Conditions de désignation
La désignation d’un ayant droit est possible à tout moment dans l’année, sous réserve qu’il réponde aux conditions d’éli- gibilité définies à l’article 3 et que soient fournies les pièces justificatives visées à l’article 15-1-1-B.
2) Prise d’effet de la modification a) Généralités
La modification prend effet à 0 heure à la date que l’adhérent nous indique, mais au plus tôt le lendemain à 0 heure de la date à laquelle il formule sa demande. La prise d’effet intervient après paiement de sa cotisation et sous réserve qu’il soit honoré.
b) Cas particulier du nouveau-né
La désignation en cours d’année d’un nouveau-né ou d’un enfant adopté peut prendre effet le jour de sa naissance ou de son adoption sous réserve que la demande en soit faite dans les trois mois de cette naissance ou de cette adoption.
B - Suppression d’un ayant droit de la liste des bénéficiaires 1) Conditions de suppression
La suppression d’un ayant droit de la liste des bénéficiaires est possible, sous réserve de respecter un délai de préavis de deux mois, à l’échéance principale, ou à tout moment dans l’année dans les cas suivants :
obligatoire de ce contrat,
déclaration sur l’honneur,
2) Prise d’effet de la modification
1er ARTICLE
Formation de votre contrat
16
3) Suppression des enfants de la liste des bénéficiaires
Les garanties dont bénéficiaient, à titre d’ayants droit, les enfants de moins de 18 ans ou, s’ils sont scolarisés, de moins de 28 ans, leur sont maintenues jusqu’à l’échéance annuelle qui suit leur 18e ou 28e anniversaire.
Ils cessent d’être garantis à cette date.
En tout état de cause, les ayants droit cessent de bénéficier des garanties le jour où l’adhérent n’en bénéficie plus.
16-2-3 - Radiation d’un adhérent
L’adhésion d’un adhérent prend fin en cours d’année :
contrat. Toutefois, l’adhérent peut demander le maintien des garanties comme le définissent les articles 2-3 et 2-4 des présentes Conditions Générales,
La radiation prend effet au 1er du mois suivant la date effective du départ de l’entreprise ou lors du passage à une catégorie professionnelle non garantie ou à la date du décès sous réserve que l’employeur nous ait communiqué l’information avant le 20 du mois. Par conséquent, l’adhésion prend fin dès la cessation d’appartenance au groupe assuré et en tout état de cause, à la date de résiliation du présent contrat.
16-2-4 - Changement de niveau de garanties
A - Changement du niveau de garanties du contrat collectif obligatoire
Le changement de niveau de garanties du contrat collectif obligatoire est possible à l’échéance principale sous réserve d’un préavis de deux mois. Il s’impose à l’ensemble des salariés ou membres de la personne morale du collège concerné après une information préalable.
B - Changement de niveau de garanties Surcomplémentaires
sont détaillées dans la Notice d’information.
C - Changement de collège entraînant un changement de niveau de garantie
La modification ainsi que les nouvelles garanties prennent effet à la date de modification du contrat de travail.
16-3 DURÉE DE VOTRE CONTRAT
Il a une durée d’un an. La première année, le contrat est conclu pour une période expirant au 31 décembre de l’année d’effet.
17-1 MODALITÉS viennent s’ajouter :
Elle est déterminée en fonction :
e enfant et les suivants d’un salarié donné),
er janvier de l’année en cours, des salariés effectivement bénéficiaires,
Prise d’effet de la cotisation :
er
er du mois suivant.
17-2 PAIEMENT
A - Précompte de l’employeur
En application de l’article L. 221-8 du Code de la Mutualité
À défaut de paiement d’une cotisation dans les 10 jours de son échéance, les garanties sont suspendues à compter du 30e jour après l’envoi par la mutuelle, au souscripteur, d’une mise en demeure de payer.
à compter de l’envoi de la mise en demeure de payer.
procédure et de ses conséquences dès l’envoi de la mise en demeure au souscripteur, chaque adhérent pouvant se substituer au souscripteur pour le paiement des cotisations.
La part payée par l’adhérent afférente au temps pendant lequel la mutuelle ne couvre plus le risque, lui est remboursée.
ARTICLE
Cotisation
17
Le contrat collectif non résilié reprend effet à midi, le lendemain du jour où ont été payées les cotisations arriérées et celles venues à échéance pendant la période de suspension ainsi qu’éventuellement, les frais de poursuit et de recouvrement.
B - Précompte partiel ou absence de précompte de l’employeur
À défaut de paiement par l’adhérent d’une cotisation dans les 10 jours de son échéance, les garanties sont suspendues à compter du 30e jour après l’envoi par la mutuelle, à ce dernier, d’une mise en demeure de payer.
Faute de régularisation dans les 40 jours à compter de l’envoi de la mise en demeure, l’adhérent est radié du contrat collectif.
La radiation ne peut faire obstacle, le cas échéant, au versement des prestations correspondant aux cotisations versées antérieurement par l’adhérent. Toutefois, à compter de la radiation, l’adhérent et ses ayants droit ne bénéficient plus d’aucune garantie.
17-3 RÉVISION
Les cotisations sont révisables, chaque année, au 1er janvier.
La révision des cotisations peut avoir pour motif :
techniques du contrat ou du groupe de contrats homogènes auquel appartient le contrat,
chaque garantie quelle que soit sa date de souscription, et dans la limite des frais réels. Dans cette limite, le bénéficiaire du contrat peut obtenir l’indemnisation en s’adressant à l’organisme de son choix.
A - Tableau récapitulatif des cas et conditions de résiliation du contrat
CAS N° MOTIF DE LA RÉSILIATION INITIATIVE DE LA RÉSILIATION
DATE DE PRISE D’EFFET
DE LA RÉSILIATION CONDITIONS TEXTE
APPLICABLE 1 Opposition au renouvellement par
tacite reconduction des garanties
du contrat Vous ou nous Date d’échéance annuelle indiquée aux Conditions Particulières Délai de préavis à respecter :
2 mois L. 221-10
2 Non-paiement de la cotisation Nous 40 jours après l’envoi de la lettre recommandée de mise en demeure
Envoi préalable d’une lettre recommandée de mise en
demeure L. 221-8
3
Procédure de sauvegarde, de redressement ou de liquidation judiciaire ouverte à l’encontre du souscripteur
L’administra- teur judiciaire ou le liquidateur
Au 1er jour du mois suivant la
notification à la mutuelle Copie de la décision du Tribunal de Commerce
Article 19 des Conditions Générales
B - Forme et délais de la résiliation
Dans le cas n° 1, le délai de préavis est décompté à partir de la date d’envoi de cette lettre. Dans le cas n° 3, le délai commence à courir le jour de la première présentation de la lettre recommandée par les services postaux.
Dans le cas n° 2, la résiliation intervient à la date d’envoi de la lettre recommandée notifiant cette résiliation, sauf si celle-ci est annoncée dans la lettre recommandée valant mise en demeure de régler la cotisation impayée. Dans ce dernier cas, la résiliation intervient automatiquement 40 jours après l’envoi de cette lettre recommandée de mise en demeure.
ARTICLE
Autres assurances
18
ARTICLE
Résiliation
19
C - Résiliation en cours de période de garantie
1 - Nous avons droit au paiement de la cotisation couvrant la période antérieure à la résiliation.
2 - Nous avons droit également de réclamer ou de conserver la fraction de cotisation couvrant la période démarrant à compter de la date d’interruption des garanties lorsque la résiliation est consécutive au non-paiement de la cotisation.
3 - Dans les autres cas, nous remboursons la fraction de cotisation postérieure à la résiliation, lorsque cette cotisation a été payée d’avance.
MODALITÉS D’EXAMEN DES RÉCLAMATIONS
Information du client sur les modalités d’examen des réclamations
conformément à la Recommandation de l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution du 26 février 2015
I - DÉFINITION
Constitue une réclamation l’expression de votre mécontentement ou de votre insatisfaction à notre égard. Une demande de service ou de prestation, une demande d’information ou de clarification ou une demande d’avis n’est pas considérée comme une réclamation.
II - MODALITÉS DE TRAITEMENT DES RÉCLAMATIONS A - Recours hiérarchique et Médiation Interne
1- Recours hiérarchique
En cas de désaccord entre vous et nous à l’occasion de la distribution, de la gestion du présent contrat ou du règlement d’une prestation, vous devez tout d’abord vous adresser à l’Agence ou au Service qui est à l’origine de ce désaccord.
C’est le responsable de l’Agence ou le gestionnaire de votre contrat ou du règlement de votre prestation qui vous répond.
Si la réponse obtenue ne vous satisfait pas, votre nouvelle réclamation est soumise au responsable hiérarchique du décisionnaire initial. Il examine le bien-fondé de votre requête.
Enfin, si cette démarche ne permet pas de mettre un terme à notre différend, vous pouvez solliciter la Direction concernée ou le service « Réclamations », 66 rue de Sotteville, 76030 Rouen Cedex 1, à moins qu’ils n’aient déjà été signataires de la réponse qui vous a été apportée.
2 - Médiation Interne
En cas d’échec du recours hiérarchique ci-avant, vous avez la possibilité de vous adresser au Médiateur Interne du Groupe Matmut, 66 rue de Sotteville, 76030 Rouen Cedex 1. Le Médiateur Interne n’est toutefois pas compétent pour contrôler la motivation d’une résiliation.
3 - Délais de réponse
À chaque stade de la procédure décrite ci-avant, un courrier vous est adressé dans les 10 jours ouvrés suivant la réception de votre réclamation. Il vous fait part de la position retenue ou, si votre demande nécessite une instruction complémentaire, vous avise du délai dans lequel notre décision vous sera communiquée.
Nous nous engageons à vous répondre au plus tard dans le délai de deux mois à compter de la réception de votre réclamation.
B - Médiation externe 1 - Modalités de saisine
Si votre désaccord persiste après la réponse du Médiateur Interne du Groupe Matmut, vous pouvez, à la condition qu’aucune action contentieuse n’ait été engagée à ce stade, saisir directement le Médiateur du Groupement des Entreprises Mutuelles d’Assurances (Le Médiateur du GEMA, 9 rue de Saint-Pétersbourg, 75008 Paris).
Votre demande doit obligatoirement être formulée par écrit et comporter les informations nécessaires à son traitement (copie des courriers échangés avec nous et notamment de la décision du Médiateur Interne du Groupe Matmut).
2 - Délai de réponse
Le Médiateur du GEMA rend un avis motivé dans les 6 mois suivant la date à laquelle il a été saisi et le transmet aux deux parties (vous et nous).
L’engagement d’une procédure de médiation à votre initiative ou avec votre accord entraîne la suspension automatique des délais de prescription en cours jusqu’au rendu de l’avis du Médiateur. À l’issue de la médiation, vous conservez tous vos droits à l’introduction d’une éventuelle action contentieuse.
Le présent contrat est régi par le Code de la Mutualité et par les dispositions statutaires fixant les rapports entre Matmut Santé Prévoyance et ses adhérents. Il est soumis au contrôle de l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR) : 61 rue Taitbout, 75436 Paris Cedex 09. Il se compose des présentes Conditions Générales ainsi que des Conditions Particulières remises lors de sa souscription et peut être complété, le cas échéant, par des conventions spéciales.
Les informations recueillies, destinées à la gestion de nos relations, font l’objet d’un traitement informatique par Matmut Santé Prévoyance et ses partenaires. Conformément à la Loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous pouvez vous y opposer et disposez d’un droit d’accès et de rectification de ces données auprès de Matmut Santé Prévoyance, 66 rue de Sotteville, 76100 Rouen.
Crédit photo : © Andres Rodriguez - Fotolia.com CG Santé TPE PME - 04/15
Matmut Santé Prévoyance
Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité immatriculée sous le numéro 799 220 447
Matmut Santé
Mutuelle assurance des travailleurs mutualistes Société d’assurance mutuelle à cotisations variables Entreprise régie par le Code des Assurances
