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REGLEMENT MUTUALISTE CONTRATS LABELLISES MUTUALE DISPOSITIONS GENERALES

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REGLEMENT MUTUALISTE CONTRATS LABELLISES MUTUALE

DISPOSITIONS GENERALES

Les présentes dispositions ont pour objet de définir l’ensemble des engagements contractuels existant entre chaque membre participant et la Mutuelle.

IL A ETE ARRETE ET CONVENU CE QUI SUIT :

TITRE I

Article 1 - DISPOSITIONS GENERALES

Les dispositions du présent titre ont un caractère général. Les conditions particulières au Titre II les complètent ou s'y substituent de plein droit.

Article 2 - OBJET

Le contrat labellisé est un contrat à adhésion individuelle facultative, qui fait bénéficier les agents actifs et les retraités territoriaux, tels qu'ils sont définis à l'article 3 du présent contrat, d'un régime de protection sociale complémentaire en santé.

Le membre participant est celui qui en échange du paiement régulier d’une cotisation bénéficie des prestations de la Mutuelle.

Le membre participant signataire adhère à Mutuale, la Mutuelle Familiale ainsi que ses ayants droit.

Article 3 - BENEFICIAIRES

Sont concernés :

Les fonctionnaires, agents actifs non titulaires de droit public et de droit privé des collectivités territoriales et de leurs établissements publics (y compris le Centre national de la fonction publique territoriale) et les agents retraités dans le cadre de la mise en place de dispositifs de solidarité dans les conditions prévues au décret 2011-1474 du 8/11/2011.

L’adhésion aux garanties de protection sociale complémentaire est facultative pour : - les agents désignés ci-dessus,

- les ayants droit :

▪ la conjointe, le concubin ou le partenaire pacsé tel que défini à l’article 515-8 du code civil,

▪ les enfants jusqu'à 25 ans inclus sans justificatifs (âge de l’enfant au 1er janvier de l’année de cotisation concernée),

▪ L’enfant adulte handicapé sans limite d’âge sur présentation du justificatif prouvant le handicap,

▪ Les ascendants à charge fiscale.

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Le membre participant devra fournir à cet effet toutes les pièces nécessaires à la justification des différents critères énoncés ci-dessus.

Article 4 - LES MODALITES D’ADHESION ET DE PRISE D’EFFET DES GARANTIES

Il n’existe aucun âge maximal d’adhésion. Aucun noviciat n’est appliqué.

L’adhésion n’est soumise à aucune sélection médicale ou exclusion liée à une pathologie antérieure à la date de prise d’effet du contrat.

Les adhésions sont enregistrées à la réception de son dossier complet par la mutuelle.

Chaque nouveau membre participant sera invité à retourner à la Mutuelle, un bulletin d’affiliation dûment rempli, accompagné de la photocopie de l’attestation de Sécurité Sociale ou tout autre organisme obligatoire, d’une photocopie d’une pièce d’identité en cours de validité pour le chef de dossier, d’un justificatif de domicile à jour au moment de l’adhésion, d’un relevé d’identité bancaire du chef de dossier et par bénéficiaire s’il demande le versement des prestations sur son compte, du justificatif de garantie de référence du précédent organisme, de l’entête de son bulletin de salaire justifiant de l’appartenance à la collectivité pour l’enregistrement du dossier par la Mutuelle (cotisations comprises si nécessaires) pour l’année civile et pour une durée minimum d’un an. Cette durée se prolongera sauf dénonciation prévue au point 4.1, par tacite reconduction, pour une durée d’un an, l’échéance de toute adhésion, régime ou option étant le 31 décembre.

En dehors de l’hypothèse d’une naissance, ou d’une adoption, en cas de demande d’affiliation éventuelle d’un ayant droit supplémentaire postérieurement à la date d’adhésion du membre participant, celle-ci prendra effet à la date de réception de la demande sans précision expresse du membre participant ou à la date d’effet souhaitée par le membre participant sans effet rétroactif.

- Le changement d’option est possible à chaque début de mois suivant la demande :

✓ L’adhérent peut solliciter une augmentation de ses prestations. Les droits aux nouvelles prestations, sont ouverts selon les conditions fixées à l’article 13 « Période de stage et de carence » du présent règlement. Aucune limite annuelle n’est fixée,

✓ L’adhérent peut solliciter une diminution de ses prestations uniquement s’il peut justifier de 12 mois révolus passés dans l’option souscrite, sauf dérogation exceptionnelle accordée par la Mutuelle.

- Il est également possible de changer de garantie au 1er jour du mois suivant la demande. Ce changement ne peut intervenir qu’une seule fois par an.

Lorsqu’un agent, actif ou retraité, âgé de plus de 30 ans, souscrit ou adhère à une garantie de référence sans l’avoir souscrite l’année précédente, il fournit à la Mutuelle le justificatif d’adhésion ou le certificat de non-majoration fournit par le dernier organisme auprès duquel il avait souscrit une garantie de référence.

Si l’entrée dans la fonction publique est postérieure au 10 novembre 2011, il transmet également les documents permettant de justifier de sa date d’entrée dans la fonction publique.

Faute de pouvoir produire ces documents, la durée totale de cotisation dans un organisme proposant une garantie de référence depuis la date la plus récente entre le 10 novembre 2011 et l’entrée dans la fonction publique territoriale est présumée égale à 0.

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Mise à disposition de documents ou d’informations sur un support durable autre que le papier.

Le support durable est défini par le code de la mutualité comme tout instrument offrant la possibilité au membre participant, à l'employeur, à la personne morale souscriptrice, ou à la mutuelle ou union, de stocker des informations qui lui sont adressées personnellement afin de pouvoir s'y reporter ultérieurement pendant un laps de temps adapté aux fins auxquelles les informations sont destinées, et qui permet la reproduction à l'identique des informations conservées.

Conformément aux dispositions de l’article L.221-6-6 du code de la Mutualité, Il est expressément rappelé que des documents ou des informations peuvent être mises à la disposition du membre participant sur un support durable autre que le papier. La Mutuelle vérifiera au préalable que ce mode de communication est adapté à la situation de ce membre participant et s’assurera qu'il est en mesure de prendre connaissance de ces informations et documents sur le support durable envisagé.

Lorsque le membre participant fournit à cette fin une adresse électronique, cette adresse est vérifiée par la mutuelle. Le membre participant devra signaler à la Mutuelle toute modification de son adresse électronique.

Le membre participant dispose du droit de s'opposer à l'utilisation de ce support dès l'entrée en relation ou à n'importe quel moment. Il peut également, à tout moment et par tout moyen, demander, à ce qu'un support papier soit utilisé sans frais pour la poursuite de leurs relations.

Adhésion postérieure des ayants droit.

Le membre participant peut demander en cours d’année l’affiliation d’un ayant droit. La demande d’affiliation est matérialisée par une demande écrite et signée du membre participant accompagnée des justificatifs nécessaires et la cotisation correspondante

Article 5 - MODIFICATION AFFECTANT LA GESTION DU CONTRAT

Dans un délai de 2 mois, le membre participant est tenu d’informer la Mutuelle de tout événement pouvant influencer la gestion administrative de son dossier (changement d’adresse, de situation professionnelle, mariage, concubinage, pacs, divorce, décès, naissance, adoption) et de fournir les justificatifs nécessaires.

Il pourra être demandé tout justificatif pour s’assurer de la poursuite de la qualité de certains ayants droit.

Article 6 - DUREE DU LABEL

Le label est accordé au contrat pour une durée de trois ans.

Seuls seront pris en charge les frais médicaux, chirurgicaux et d’hospitalisation effectués postérieurement à la date d'effet du contrat et de la date d’ouverture des droits du membre participant et de sa famille couverte par le contrat.

Toute modification substantielle intervenant pendant cette période sera soumise au prestataire habilité par l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution qui déterminera si les conditions de délivrance du label sont toujours respectées ou s’il opère un retrait du label.

Dans un délai de deux mois précédant l’expiration de cette période, les contrats peuvent faire l’objet d’une demande de renouvellement du label, instruite dans les mêmes conditions que la délivrance de celui-ci.

Le retrait ou le non-renouvellement prend effet à compter du premier jour du deuxième mois suivant la fin de la labellisation.

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Article 7 - PRESTATIONS GARANTIES

Les prestations garanties par ledit régime seront servies conformément aux conditions particulières du contrat.

Ce contrat a pour objet principal de compléter le remboursement des frais médicaux, chirurgicaux et d’hospitalisation effectué par la Sécurité Sociale ou tout autre organisme obligatoire.

Les garanties du contrat sont établies sur la base de la législation et réglementation de l’assurance maladie en vigueur au moment de sa conclusion. Elles seront revues sans délai en cas de changement de ces textes.

Les frais qui ne seraient pas pris en charge par la Sécurité Sociale ou tout autre organisme obligatoire ne donneront lieu à aucun remboursement sauf, le cas échéant, pour certaines garanties déterminées par les conditions particulières.

La Mutuelle a souscrit une convention de diffusion de garanties en inclusion « allocation natalité » et « allocation obsèques » pour les adhérents bénéficiaires de ces garanties auprès de la Mutuelle Générale de Prévoyance (mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du code de la Mutualité et inscrite à l’INSEE sous le numéro 337 682 660), organisme assureur de ces risques.

Les garanties du présent contrat sont exprimées en pourcentage et pourront être traduites sous forme de forfait compte tenu de la mise en place par la Caisse Nationale d’Assurance Maladie de la Classification Commune des Actes Médicaux.

Prise en charge de la participation visée à l’article 28-4° du Décret n° 2011-1474 du 8 novembre 2011.

A l'occasion d'une hospitalisation dans un établissement de santé, les garanties comprennent au moins la prise en charge de la participation des assurés ou de leurs ayants droit au sens du I de l'article L. 160-13 du code de la sécurité sociale, à l'exception de celle prévue au I de l'article R. 322-8 du code de la sécurité sociale. La durée de prise en charge est d'au moins 365 jours et son montant est limité aux frais exposés.

Le présent contrat d’assurance est qualifié de contrat solidaire et responsable.

Par « solidaire » : on entend un contrat dont l’adhésion des assurés n’est pas soumise à des formalités d’acceptation médicale et dont les cotisations ne sont pas fixées en fonction de l’état de santé de l’assuré.

Par « responsable » : on entend un contrat qui répond à l’ensemble des conditions mentionnées aux articles L. 871-1, R. 871-1 et R. 871-2 du Code de la Sécurité Sociale.

Plus précisément, toutes les garanties respectent l’ensemble des règles des « contrats solidaires et responsables » définies aux articles L.871-1, R.871-1 et R.871-2 du Code de la Sécurité Sociale. En conséquence, les garanties et les niveaux de remboursement seront automatiquement adaptés en fonction des évolutions législatives et règlementaires régissant les « contrats solidaires et responsables » qui pourraient intervenir ultérieurement.

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La Mutuelle prend ainsi en charge :

1°/ l’intégralité de la participation des assurés définie à l’article R. 160-5 du Code de la Sécurité Sociale, sauf pour les prestations de santé mentionnées aux 6°, 7°, 10° et 14° du même article, mais qui peuvent, le cas échéant, être prises en charge selon la garantie choisie par le Membre participant ;

2°/ les dépassements d’honoraires des médecins n’adhérant pas à un dispositif de pratique tarifaire maitrisé. Si le contrat le prévoit, cette prise en charge s’effectue dans la double limite de 100 % de la base de remboursement et du montant pris en charge pour les dépassements des médecins adhérant à un dispositif de pratique tarifaire maitrisé minoré d’un montant au moins égal à 20 % de la base de remboursement,

3°/ les dépenses d’acquisitions des dispositifs médicaux d’optique médicale à usage individuel soumis au remboursement, dans les conditions suivantes :

à hauteur des frais exposés par l’assuré en sus des tarifs de responsabilité dans la limite des prix fixés en application de l’article L. 165-3 pour les verres et les montures appartenant à une classe à prise en charge renforcée définie en application du deuxième alinéa de l'article L. 165-1 (CLASSE A), la prestation d'appairage pour des verres d'indices de réfraction différents et le supplément applicable pour les verres avec filtre, dans les conditions définies par la liste prévue par le même article ;

si la garantie choisie par le membre participant comporte la couverture des frais exposés par l’assuré en sus de la participation mentionnée au 1°/ pour l’acquisition d’équipements composés de verres ou d’une monture appartenant à une classe prévue à l’article L. 165-1 autre que celles à prise en charge renforcée susmentionnée (CLASSE B) et dans le respect des planchers et plafonds prévus à cet effet,

la prestation d’appairage n’est pas remboursable pour les équipements de classe B.

Ces minima et maxima par équipement exprimés en euros s’entendent y compris remboursement de l’Assurance maladie obligatoire et la participation de l’assuré.

L’assuré peut faire le choix d’un équipement composé de deux verres d'une part, et d'une monture d'autre part, appartenant à des classes différentes de prise en charge (CLASSE A et CLASSE B).

Ces garanties s'appliquent aux frais engendrés pour l'acquisition d'un équipement composé de deux verres et d'une monture, par période de deux ans, à l'exception des cas pour lesquels un renouvellement anticipé est prévu dans la liste mentionnée à l'article L. 165-1, notamment pour les enfants de moins de 16 ans et en cas d'évolution de la vue.

4°/ Des frais de soins dentaires prothétiques exposés par l'assuré en sus des tarifs de responsabilité dans la limite des honoraires de facturation fixés par la convention prévue à l'article L. 162-9 ou, en l'absence de convention applicable, par le règlement arbitral prévu à l'article L. 162-14-2, pour les actes définis par arrêté

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des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, en fonction du service rendu et des caractéristiques esthétiques ;

5°/ Le forfait journalier des établissements hospitaliers prévu à l’article L. 174-4, sans limitation de durée.

6°/ Les dépenses d'acquisition des dispositifs médicaux d'aides auditives dans les conditions suivantes :

- A hauteur des frais exposés par l'assuré en sus des tarifs de responsabilité, dans la limite des prix fixés en application de l'article L. 165-3, pour les appareils appartenant à une classe à prise en charge renforcée définie en application du deuxième alinéa de l'article L. 165-1 ;

- si la garantie choisie par le membre participant comporte la couverture des frais exposés par l’assuré en sus de la participation mentionnée au 1°/ pour les appareils appartenant à une classe autre que celles à prise en charge renforcée : au maximum à 1 700 euros par aide auditive, incluant la part des dépenses prise en charge par l'assurance maladie obligatoire et la participation mentionnée au 1°/ pour les appareils appartenant à une classe autre que celles à prise en charge renforcée.

Ces garanties s'appliquent aux frais exposés pour l'acquisition d'une aide auditive par période de quatre ans dans les conditions précisées par la liste prévue à l'article L. 165-1.

Par ailleurs conformément aux articles L.871-1, R. 871-1 et R. 871-2 du code de la Sécurité sociale, ne donnent pas lieu à prise en charge par la mutuelle :

la majoration du ticket modérateur appliquée au patient qui consulte un médecin sans avoir choisi de médecin traitant ou sans la coordination de ce dernier,

le dépassement d’honoraires du médecin consulté sans prescription préalable du médecin traitant,

la participation forfaitaire sur toutes les consultations ou actes réalisés par un médecin, sur les examens radiologiques ou sur les analyses, mentionnée au II de l’article L 160-13 du Code de la Sécurité sociale,

la majoration du ticket modérateur appliquée au patient qui refuse de donner accès à son dossier médical partagé,

la franchise appliquée sur les médicaments délivrés hors hospitalisation, les actes d’auxiliaires médicaux en ville ou en établissement ou centre de santé (hors hospitalisation) et le transport sanitaire à l’exception des transports d’urgence.

Et le contrat respecte les règles en places :

relatives aux remboursements des médecins adhérents ou non à l’OPTAM et ou à l’OPTAM CO,

relatives aux planchers et plafonds optiques.

Les interdictions et obligations de couverture énumérées ci-dessus revêtent un caractère indicatif à la date de signature du contrat ; elles peuvent par la suite être modifiées pour demeurer en tous points conformes aux dispositions de l’article L 871-1 du Code de la Sécurité sociale et de ses décrets d’application.

Le remboursement des dépenses de maladie par la mutuelle ne peut être supérieur au montant des frais restant à la charge effective de l’adhérent.

Les garanties sont exprimées en référence aux tarifs servant de base au calcul des prestations de l’assurance maladie.

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Les taux de remboursements des frais de consultations et de visites de médecins non-conventionnés sont ceux appliqués aux frais de consultations et de visites de médecins conventionnés.

Article 8 – LIMITE / PLAFOND DES PRESTATIONS

En aucun cas, les prestations servies en application du présent contrat ne pourront, en s'ajoutant à celles de même nature qui seraient servies par la Sécurité Sociale ou tout autre organisme obligatoire, permettre à l'intéressé de recevoir des sommes supérieures à la dépense réellement engagée.

Article 9 - ATTRIBUTION DES PRESTATIONS

Après l’enregistrement du bulletin d'affiliation du membre participant et de ses ayants droit, il lui est remis une Carte « Adhérent Mutualiste » permettant le tiers payant avec certaines professions de santé.

La carte d’adhérent à la Mutuelle n’est utilisable et n’ouvre droit au tiers payant que si l’adhérent est à jour dans le paiement de ses cotisations.

Cette carte « Adhérent Mutualiste » reste la propriété de la Mutuelle et elle en demandera la restitution en cas de départ de l’adhérent (démission, licenciement, retraite...) ou résiliation du contrat.

Le souscripteur devra restituer les sommes payées par la Mutuelle, relatives à des soins postérieurs à la cessation des garanties, dans la mesure où il n'aura pas respecté son obligation précitée.

Pour percevoir ses prestations, le membre participant doit être à jour de ses cotisations pour la période des soins.

Les prestations prévues au présent contrat ne sont dues que pour les actes médicaux, chirurgicaux ou d’hospitalisation, postérieurs à la date d’ouverture des droits.

Les prestations sont remboursées exclusivement par virement sur le compte bancaire ou postal de l’adhérent et sur présentation des documents sauf traitement automatique (décomptes sécurité sociale, factures d’hospitalisation, etc.). La Mutuelle pourra demander toutes pièces justificatives nécessaires à l'attribution des prestations (voir annexe prévue à cet effet).

Les prestations réglées sont celles émanant de soins délivrés sur le territoire national. Pour les soins à l’étranger, ils doivent être obligatoirement pris en charge par l’organisme obligatoire du membre participant ou de ses ayants droit pour donner lieu à un remboursement complémentaire par la mutuelle. La mutuelle rembourse le ticket modérateur et verse les éventuels forfaits sur justificatifs.

Article 10 - PRESCRIPTION - CAUSES D’INTERRUPTION

Les demandes de prestations accompagnées des justificatifs devront, sous peine de forclusion, être produites dans un délai maximal de 24 mois à compter de la date des soins.

Toutefois, ce délai ne court :

- en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, du fait du membre participant, que du jour où la Mutuelle en a eu connaissance,

- en cas de résiliation du risque, que du jour ou les intéressés en ont eu connaissance, s’ils prouvent qu’ils l’ont ignoré jusque-là,

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- quand l’action du participant, du bénéficiaire ou le l’ayant droit contre la mutuelle a pour cause le recours d’un tiers, le délai de prescription ne court que du jour ou ce tiers a exercé une action en justice contre le membre participant ou l’ayant droit, ou a été indemnisé par celui-ci.

La prescription est portée à 10 ans lorsque le bénéficiaire n’est pas le membre participant (garantie obsèques et décès) et dans les opérations relatives aux accidents atteignant les personnes, lorsque les bénéficiaires sont les ayants droit du membre participant décédé.

La prescription est interrompue par une des causes ordinaires d'interruption de la prescription et par la désignation d'experts à la suite de la réalisation d'un risque. L'interruption de la prescription de l'action peut, en outre, résulter de l'envoi d'une lettre recommandée avec accusé de réception adressée par la mutuelle ou l'union au membre participant, en ce qui concerne l'action en paiement de la cotisation, et par le membre participant, le bénéficiaire ou l'ayant droit à la mutuelle ou à l'union, en ce qui concerne le règlement de l'indemnité.

Article 11 - CONSEQUENCES DE LA CESSATION DES GARANTIES

Le paiement des prestations sera suspendu à compter du jour où l'intéressé ne remplira plus les conditions prévues par le présent contrat, sauf pour les soins antérieurs au changement de situation.

Aucune prestation ne pourra être servie après la date de la démission, ni après la décision de radiation ou d’exclusion, sauf celles pour lesquelles les conditions d’ouverture des droits étaient antérieurement réunies.

Lorsque le membre participant souhaite résilier sa garantie de référence, l’organisme auprès duquel il a souscrit cette garantie lui transmet un justificatif d’adhésion ainsi que le montant du coefficient de majoration qui est affecté à sa cotisation.

Lorsque le membre participant ne se voit pas affecter de coefficient de majoration, l’organisme lui adresse une attestation de non-majoration.

Article 12 - SUBROGATION

La Mutuelle est subrogée de plein droit au membre participant ou à ses ayants droit victimes d'un accident dans leur action contre le tiers responsable et dans les limites des dépenses supportées.

Article 13 - COTISATIONS

Les collectivités territoriales et leurs établissements publics peuvent moduler leur participation dans un but d’intérêt social, en prenant en compte le revenu des agents et, le cas échéant, leur situation familiale.

La participation des collectivités territoriales et de leurs établissements publics constitue une aide à la personne, sous forme d’un montant unitaire (en euros) par agent, et vient en déduction de la cotisation due par les agents.

La participation est versée soit directement aux agents, soit aux organismes qui la répercutent intégralement en déduction de la cotisation due par l’agent.

Les cotisations sont établies par année et payables mensuellement :

La collectivité territoriale a le choix de verser la participation :

- directement à l’agent (montant unitaire) : dans ce cas la cotisation est prélevée en début de mois (pour la période en cours) sur le compte de l’adhérent selon échéancier fixé par la mutuelle (soit le 5 ou le 15 du mois).

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- via un organisme : la cotisation est précomptée sur le traitement et réglée à terme échu par la collectivité. Le délai de règlement maximum est de 15 jours.

Le montant de la participation ne peut excéder le montant de la cotisation qui serait dû en l’absence d’aide.

Dans le cas où elle est versée à un organisme, la participation ne peut excéder le montant unitaire de l’aide multiplié par le nombre d’agents bénéficiaires. La collectivité ou l’établissement réalise le versement au vu de la liste de ses agents qui lui est adressée par l’organisme au moins une fois par an, sans préjudice des dispositions de l’article 34 du décret n°2011-1474 du 8 novembre 2011.

Sur les appels de cotisation apparaissent le montant total de la cotisation ainsi que le montant de l’aide versée.

a) Les montants et taux de cotisation :

La cotisation est définie par tranches d’âge et par catégorie en fonction du nombre de bénéficiaires, précisé dans les conditions particulières. En cas de changement de tranche d’âge en cours d’année, le tarif appliqué au 1er janvier est maintenu jusqu’au 31 décembre de l’année en cours.

La gratuité est acquise :

- pour les nouveaux nés jusqu’au dernier jour du mois de leur 1er anniversaire :

▪ Si la demande d’adhésion de l’enfant est formulée durant le mois de sa naissance, la garantie peut prendre effet, soit le 1er jour de ce mois ou au 1er jour du mois suivant, tout en conservant la gratuité pour une durée de douze mois.

▪ Pour une demande formulée hors du cas ci-dessus, la gratuité prend effet au 1er jour du mois suivant la démarche, et ce jusqu’au dernier jour du mois du 1er anniversaire de l’enfant, sans effet rétroactif.

- à partir de la demande d’adhésion du 3ème enfant et pour toute la période où ils sont considérés comme ayant droit.

La cotisation du membre participant ou de ses ayants droit peut évoluer selon ces tranches d’âges ou selon la situation familiale. Elle ne peut pas être modulée en fonction de facteurs de risque propres :

- les cotisations ne sont pas fixées en fonction de l’état de santé de l’adhérent, aucune information médicale ne pouvant être recueillie à cette fin,

- les cotisations ne sont pas fixées en fonction de la nature de l’emploi de l’adhérent, - les cotisations ne sont pas fixées en fonction du sexe de l’adhérent.

Le calcul des cotisations respecte la solidarité intergénérationnelle : le rapport entre la cotisation hors participation due par l’assuré âgé de plus de 30 ans acquittant le montant le plus élevé et la cotisation ou la prime due par l’adhérent âgé de plus de 30 ans acquittant le montant le moins élevé ne peut être supérieur à trois, à charge de famille et catégorie statutaire identiques, et pour une option de garanties comparable non compte tenu d’éventuelles pénalisations prévues à l’article 13-b du présent contrat.

Dans le cas où le label a fait l’objet d’une décision de retrait ou de non-renouvellement, la Mutuelle informe, dans un délai d’un mois à compter de la notification de cette décision, les adhérents des conséquences qui peuvent en résulter au regard de la majoration de cotisation prévue à l’article 13-b du présent contrat.

Si un contrat perd son label, les périodes écoulées postérieurement sont prises en compte comme une durée de cotisation jusqu’au premier jour du deuxième mois suivant la fin de la labellisation.

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Lorsque l’organisme reçoit directement la participation, il informe également la collectivité territoriale ou l’établissement public intéressé de la décision de retrait ou de non-renouvellement du contrat. Cette information est donnée par les agents intéressés, lorsque la participation leur est versée directement.

b) Majorations de cotisations :

Lorsque l’adhésion de l’agent au contrat est postérieure de deux ans à son entrée dans la fonction publique ou, pour les agents en fonction lors de la publication du décret du 8 Novembre 2011, intervient plus de deux ans après cette date. La cotisation de l’agent est modifiée suivant un coefficient de majoration qui tient compte de l’âge du bénéficiaire, de son ancienneté dans la fonction publique et de sa durée de cotisation à un dispositif solidaire bénéficiant de la participation.

Ainsi, pour toute année non cotisée à une garantie de référence après 30 ans, depuis la date la plus récente entre la publication du décret du 8 Novembre 2011 et la date d’entrée dans la fonction publique, ou, le cas échéant, depuis la dernière adhésion à une garantie de référence, il est calculé par la mutuelle une majoration égale à 2 % par année, augmentation fixée par l’arrêté.

Il n’est pas appliqué de majoration au titre des deux premières années d’ancienneté dans la fonction publique. Pour les agents en fonction à la publication du décret du 8 Novembre 2011 et aux retraités, il n’est appliqué de majoration qu’à compter de la deuxième année suivant la publication de la première liste de contrats labellisés.

Le coefficient de majoration ainsi calculé est, le cas échéant, additionné au coefficient de majoration transmis par le dernier organisme auprès duquel l’agent avait souscrit une garantie de référence.

L’agent ou le retraité qui, ayant résilié sa garantie de référence pour une autre garantie de référence, transmet à la mutuelle le justificatif d’adhésion indiquant un coefficient de majoration, verra ce dernier appliqué à ses nouvelles cotisations.

Les périodes antérieures à la date de publication du présent décret ne font pas l’objet de majoration.

c) Modalités de modification des cotisations :

Les cotisations peuvent être réactualisées en fonction de :

- l'évolution des dépenses de santé enregistrée au cours de l'année civile écoulée, la variation de l’indice officiel de la consommation médicale (les données de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie, de la Fédération Nationale de la Mutualité Française…),

- le désengagement de la Sécurité sociale et la mise en place de nouvelles mesures gouvernementales imposées par le législateur,

- l’équilibre de la convention (rapport prestations/cotisations).

Le barème des cotisations est modifié annuellement sur décision de l’Assemblée Générale ou de ses mandataires suivant délégation consentie dans les conditions de l'Art. L.114-11 du Code de la Mutualité.

En cas d’augmentation substantielle du barème des cotisations, la solidarité intergénérationnelle visée à l’article 28-1° du décret susvisé continuera à être appliquée.

Toute modification intervenant pendant cette période sera soumise au prestataire habilité par l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution qui déterminera si les conditions de délivrance du label sont toujours respectées ou s’il opère un retrait du label.

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Article 14 - DEFAUT DE PAIEMENT DES COTISATIONS

La participation est versée en déduction de la cotisation due par l’agent :

- soit directement aux agents :

Le membre participant s’engage au paiement d’avance d’une cotisation annuelle. Celle-ci fait l’objet d’un appel de cotisation annuel envoyé dans le mois précédant l’échéance.

Le fractionnement des règlements (mois, trimestre) est une facilité de paiement et ne peut être considéré comme une modification de l’échéance de l’adhésion.

A défaut de paiement d'une cotisation ou fraction de cotisation due, dans les 5 jours de son échéance, la Mutuelle enverra au membre participant une lettre de relance. A défaut de régularisation de la cotisation par le membre de participant, une mise en demeure lui sera envoyée après l’échéance de la cotisation du mois suivant (M+1).

La suspension des garanties intervient au terme d’un délai de 30 jours suivant l’envoi de la lettre de mise en demeure restée infructueuse. Cette mise en demeure précise qu’en l’absence de régularisation dans le délai de 10 jours après l’expiration du délai de 30 jours ci-dessus, la résiliation des garanties peut intervenir à tout moment.

Lors de la mise en demeure, le membre participant est informé des conséquences du défaut de paiement des cotisations, à savoir son exclusion.

Après la mise en demeure et la radiation, la Mutuelle mettra tout en œuvre pour procéder au recouvrement des cotisations restant dues, soit par ses propres moyens, soit en faisant appel à des prestataires extérieurs qui se chargeront, pour son compte, de la gestion du contentieux.

Dans le cas d’un prélèvement automatique mensuel, si une échéance s’avère impayée, celle-ci est automatiquement redevable le mois suivant et s’ajoute à la mensualité prévue initialement.

Si deux échéances mensuelles sont rejetées, les prélèvements sont suspendus et le membre participant devra alors s’acquitter de sa cotisation tous les trimestres par chèque ou espèces.

En cas de retard de paiement, les frais ci-dessous sont appliqués :

5€ TTC par rejet / impayé,

15€ TTC pour une mise en demeure.

D’une manière générale tout mois commencé est dû, sauf dérogation légale ou conventionnelle.

Il pourra toutefois être sursis à l’application de ces mesures, pour les membres participants qui prouvent que les circonstances indépendantes de leur volonté les ont empêché d’effectuer le paiement ou la régularisation de leurs cotisations.

- soit aux organismes qui la répercutent intégralement :

A défaut de paiement de la cotisation dans les 10 jours de son échéance, la mutuelle adresse un courrier de mise en demeure à la collectivité effectuée par pli recommandé l’informant que la garantie sera suspendue à défaut de règlement dans les 30 jours.

Le membre participant est informé qu’à l’expiration du délai prévu à l’alinéa précèdent, le défaut de paiement de la cotisation par la collectivité est susceptible d’entraîner la résiliation du contrat de l’agent, sauf s’il entreprend de se substituer à la collectivité pour le paiement des cotisations.

Mutuale la Mutuelle Familiale sera en droit de résilier le contrat passer un nouveau délai de 10 jours sans régularisation.

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Article 15 - SORTIE DE COLLECTIVITE

Les agents qui demandent la liquidation des droits à la retraite peuvent continuer à bénéficier des mêmes garanties que les agents en activité.

Tous les agents dans le cadre d’une rupture de leur contrat de travail, ont la possibilité d’adhérer dans l’une des options individuelles de la mutuelle.

La demande de changement de garantie prend effet au plus tard à la fin du mois en cours.

Article 16 - COMPTES TECHNIQUES

Dans le cas où la participation est versée à la Mutuelle, celle-ci tient une comptabilité permettant de retracer l’utilisation des participations reçues en complémentaire santé.

Chaque année, la Mutuelle présentera aux prestataires habilités les comptes techniques du contrat. Les prestations étant comptabilisées en dates de soins, les comptes techniques soldés ne pourront être établis qu’à partir du mois de juin suivant l’année de l’exercice considéré.

Article 17 - INFORMATION DES MEMBRES PARTICIPANTS

Une information générale sur le présent dispositif est assurée par le ministre chargé des collectivités territoriales, qui publie et tient à jour par voie électronique la liste des contrats labellisés.

Celle-ci comporte le nom de l’organisme, la dénomination du contrat, la date de délivrance du label et le nom du prestataire qui a délivré le label.

La Caisse Nationale de Retraite des Agents des Collectivités Locales (C.N.R.A.C.L.) et l’Institution de Retraite Complémentaire des Agents Non Titulaires de l’Etat et des Collectivités publiques (I.R.C.A.N.T.E.C.) publient, par tous moyens, cette information à destination des retraités.

Chaque adhérent à un contrat individuel reçoit gratuitement, lors de son adhésion, un exemplaire des statuts, du règlement intérieur et du règlement mutualiste qu’il est tenu, comme la mutuelle, d’appliquer.

Les modifications de ces documents sont portées à sa connaissance et lui sont opposables. Les éléments peuvent être envoyées par courriel aux membres participants après réalisations des vérifications et informations prévues à l’article L.221-6-5 du code de la Mutualité.

Conformément à l’article L.225-2 du code de la mutualité, la loi applicable est la loi française et les tribunaux compétents les tribunaux français, selon les règles de compétence matérielle et territoriale prévues par le droit français.

Les garanties proposées par la Mutuelle sont régies par le code de la Mutualité.

L’autorité chargée du contrôle de la mutuelle est l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (A.C.P.R.), sise 4 place de Budapest à Paris.

(13)

Article 18 - DENONCIATION DU CONTRAT

L’adhésion peut être résiliée :

A la demande du membre participant, 1 Résiliation à échéance

Le membre participant peut mettre fin à son adhésion tous les ans en adressant une notification par lettre, tout autre support durable ou moyen prévu à l'article L. 221-10-3 du code de la Mutualité, à la mutuelle au moins deux mois avant la date d'échéance.

2 Résiliation pour changement de situation

En cas de survenance d’un des événements suivants : - changement de domicile,

- changement de situation matrimoniale ou de régime matrimonial, - changement de profession,

- retraite professionnelle ou cessation définitive d’activité professionnelle, - période de chômage de plus de 6 mois,

- séjour à l’étranger supérieur ou égal à trois mois.

Il peut être mis fin à l’adhésion par chacune des parties lorsqu’elle a pour objet la garantie des risques en relation directe avec la situation antérieure et qui ne se retrouvent pas dans la situation nouvelle.

La résiliation ne peut intervenir que dans les trois mois suivant la date de l’événement ou celle de sa révélation. Celle-ci prendra effet un mois après la réception de la notification accompagnée des justificatifs.

La mutuelle doit rembourser au membre participant la partie de cotisation correspondant à la période pendant laquelle le risque n'a pas couru, période calculée à compter de la date d'effet de la résiliation.

La demande de résiliation s’effectue selon l’une des modalités ci-dessous si elle émane de l’adhérent :

- Soit par lettre ou tout autre support durable ;

- Soit par déclaration faite au siège social ou chez le représentant de la mutuelle ; - Soit par acte extrajudiciaire ;

- Soit par le même mode de communication à distance que celui proposé par la Mutuelle pour l’adhésion du membre participant.

Par l'envoi d'une lettre recommandée avec demande d'avis de réception si elle est à l'initiative de la mutuelle.

Ces demandes indiquent la nature et la date de l'événement qu'elles invoquent et donnent toutes les précisions de nature à établir que la résiliation est en relation directe avec ledit événement.

(14)

Par ailleurs, le membre participant peut résilier son contrat par anticipation s’il justifie de son entrée dans un contrat groupe à caractère obligatoire ou professionnel en fournissant à la Mutuelle les pièces suivantes :

- un courrier de demande de radiation ;

- une attestation employeur de mutuelle obligatoire avec date d’effet dudit contrat.

Celle-ci prendra effet un mois après réception de la demande accompagnée des justificatifs ou à la date précisée dans la demande si celle-ci est postérieure au délai d’un mois-ci avant mentionné.

3 Résiliation à tout moment.

Le membre participant peut également résilier à tout moment son adhésion à l’issue de la première année d’adhésion, sans frais ni pénalités.

Lorsque le membre participant a le droit de dénoncer son adhésion, la notification de la dénonciation peut être effectuée, au choix de l'intéressé :

- soit par lettre ou tout autre support durable ;

- soit par déclaration faite au siège social de la Mutuelle ou à l’une de ses agences ; - soit par acte extra judiciaire ;

- soit par le même mode de communication à distance que celui proposé par la Mutuelle pour l’adhésion du membre participant.

La dénonciation de l'adhésion prend effet un mois après que la mutuelle en a reçu notification par le membre participant. La Mutuelle confirme par écrit la réception de la notification.

Dans le cas où le membre participant souhaite dénoncer son adhésion pour souscrire un nouveau contrat auprès d'un nouvel organisme, celui-ci effectue pour le compte du membre participant souhaitant le rejoindre les formalités nécessaires à l'exercice du droit de résiliation de dénonciation dans les conditions prévues ci-dessus. Les organismes intéressés s'assurent de l'absence d'interruption de la couverture du membre participant durant la procédure.

Il est toutefois précisé que tout changement d’option, de garantie ou de contrat équivaut à une nouvelle adhésion qui entraine la signature d’un nouveau bulletin d’adhésion et fait courir un nouveau délai d’un an. Autrement dit, tout changement d’option, de garantie ou de contrat sera considéré comme une première souscription.

4 Résiliation dans le cadre de la loi Chatel.

La résiliation peut aussi être demandée dans le cadre de la loi Chatel reprise dans l’article L.221- 10-1 du code de la Mutualité et s’opère comme suit :

- L’avis d’échéance annuel de cotisation envoyé au membre participant par la Mutuelle, mentionne la date limite d’exercice de son droit à dénonciation. Lorsque cet avis lui est adressé moins de quinze jours avant cette date, ou lorsqu'il lui est adressé après cette date, le membre participant est informé avec cet avis qu'il dispose d'un délai de vingt jours suivant la date d'envoi de l'avis pour dénoncer la reconduction. Dans ce cas, le délai de dénonciation court à partir de la date figurant sur le cachet de la poste ou certifiée par un horodatage qualifié satisfaisant à des exigences définies par décret,

- Lorsque cette information ne lui a pas été adressée conformément aux dispositions ci-dessus, le membre participant peut, par lettre, tout autre support durable ou moyen prévu à l'article L.

221-10-3, mettre un terme à son adhésion au règlement, sans pénalités, à tout moment à

(15)

compter de la date de reconduction. La résiliation prend effet le lendemain de la date figurant sur le cachet de la poste ou de la date de notification.

A la demande de la Mutuelle en cas de :

▪ non-paiement des cotisations,

▪ non-respect par le membre participant des conditions auxquelles ce présent contrat subordonne l’admission,

▪ non acceptation du renouvellement de labellisation du contrat par le prestataire habilité (le retrait ou le non-renouvellement prend effet à compter du premier jour du deuxième mois suivant la fin de la labellisation).

18.1 RADIATION DES BENEFICIAIRES - CESSATION DE LEUR AFFILIATION

Cessation de plein droit

La résiliation de l’adhésion de l’adhérent à son contrat santé entraîne automatiquement la résiliation de plein droit des affiliations de l’ensemble des bénéficiaires.

Radiation d’un ayant droit à l’initiative de l’adhérent (chef de dossier)

Indépendamment de la radiation de plein droit, l’affiliation d’un bénéficiaire peut cesser sur simple demande de l’adhérent.

La radiation prend effet un mois après réception de la demande adressée à la Mutuelle ou à la date précisée dans la demande si celle-ci est postérieure au délai d’un mois si avant mentionné. En cas de décès, la radiation prendra effet au jour du décès, sous réserve de joindre concomitamment un acte de décès.

18.2 RADIATION POUR DECES

Il sera mis fin à l’adhésion du membre participant en cas de décès de celui-ci. La radiation prendra effet au jour du décès. La notification devra être accompagnée d’un acte de décès. Toutefois, il est expressément précisé que dans le cas où le membre participant décédé a laissé un conjoint, ce dernier passera en chef de dossier. Seule l’adhésion du membre participant décédé sera donc résiliée. Le conjoint devra signer un nouveau bulletin d’adhésion.

Article 19 - EXCLUSIONS

Sont exclues les prestations qui interviendraient au titre :

Des frais inhérents, ou étant les conséquences de maladies professionnelles, accidents du travail ou trajet sauf le forfait journalier hospitalier et actes prévus au contrat mais non remboursés par la Sécurité sociale.

Des traitements de cures de rajeunissement et d'esthétiques non pris en charge par le Régime Obligatoire.

Des longs séjours en gériatrie conformément aux limites fixées aux garanties.

(16)

Article 20 : Adhésion à distance

Conditions applicables en cas de vente à distance :

En cas de vente à distance dans les conditions de l’article L.221-18 du Code de la Mutualité, le membre participant est informé de la faculté qui lui est donnée de renoncer librement à son adhésion par lettre recommandée avec avis de réception pendant le délai de 14 jours calendaires révolus soit à compter du jour où l'adhésion a pris effet soit à compter du jour où il reçoit les conditions d’adhésion et informations légales afférentes à sa garantie sans avoir à justifier de motif ni à supporter de pénalité. L’exercice du droit de renonciation entraîne l’annulation rétroactive du contrat.

Modèle de lettre de renonciation à adresser en RAR à la mutuelle en cas de vente à distance :

« Messieurs,

En application de l’article 221-18 du Code de la Mutualité, je vous informe par le présent courrier user de ma faculté de renonciation aux garanties proposées dont les conditions d’adhésion et informations légales me sont parvenues en date du …, le cachet de la poste faisant foi.

Cette rétractation prend effet à la date prévue au contrat.

Veuillez agréer,…. / Lieu – Date – Nom – Prénom – Signature » Conditions applicables en cas de démarchage :

Toute personne physique qui fait l'objet d'un démarchage à son domicile, à sa résidence ou à son lieu de travail, même à sa demande, et qui adhère dans ce cadre à un règlement ou à un contrat collectif à adhésion facultative à des fins qui n'entrent pas dans le cadre de son activité commerciale ou professionnelle, a la faculté d'y renoncer par lettre recommandée avec demande d'avis de réception pendant le délai de 14 jours calendaires révolus à compter du jour de la signature du bulletin d'adhésion sans avoir à justifier de motifs ni à supporter de pénalités.

Dès lors qu'il a connaissance de la réalisation d'un risque mettant en jeu la garantie du contrat, le membre participant ne peut plus exercer ce droit de renonciation.

En cas de renonciation, le membre participant ne peut être tenu qu'au paiement de la partie de cotisation correspondant à la période pendant laquelle le risque a couru, cette période étant calculée jusqu'à la date de fin d'adhésion. La mutuelle ou l'union est tenue de rembourser au membre participant le solde au plus tard dans les trente jours suivant la date de fin d'adhésion. Au-delà de ce délai, les sommes non versées produisent de plein droit intérêt au taux légal.

Toutefois, l'intégralité de la cotisation reste due à la mutuelle ou à l'union si le membre participant exerce son droit de renonciation alors que la réalisation d'un risque mettant en jeu la garantie du règlement ou du contrat et dont il n'a pas eu connaissance est intervenu pendant le délai de renonciation.

L’exercice de ce délai de renonciation s’effectuera, sous peine de nullité, sous forme d’un courrier recommandé avec accusé de réception suivant le modèle ci-après.

Modèle de courrier de rétractation à adresser en RAR à la mutuelle en cas de démarchage à domicile :

« Messieurs,

En application de l’article L221-18-1 du Code de la Consommation, je vous informe par le présent courrier user de ma faculté de renonciation aux garanties souscrites à mon domicile en date du………

Cette rétractation prend effet à la date de signature du contrat d’adhésion.

Veuillez agréer,……….. / Lieu – Date – Nom – Prénom – Signature »

(17)

Article 21 – Délais de versement des prestations

Sauf cas de force majeure, la Mutuelle rembourse les prestations :

- Dans un délai de 6 jours maximum en cas d’usage du tiers payant (télétransmission),

- Dans un délai de 6 jours maximum à compter de la réception des pièces justificatives nécessaires au versement des prestations en cas de traitement manuel des remboursements.

Ces délais sont donnés à titre indicatif et ne sauraient en aucun cas engager la responsabilité de la Mutuelle.

Article 22 - Réclamations – Médiation – Opposition au démarchage téléphonique

Réclamation

Une réclamation est une déclaration actant le mécontentement d’un client envers un professionnel. Une demande de service ou de prestation, une demande d’information, de clarification ou une demande d’avis n’est pas une réclamation.

Pour toute réclamation et notamment celles relatives aux bulletins d’adhésion, règlement et contrat, l’adhérent ou le bénéficiaire envoie par courrier sa demande argumentée et accompagnée, le cas échéant, de documents justificatifs auprès de :

MUTUALE Service réclamation 6 rue Galilée Parc A10 Sud 41260 LA CHAUSSEE ST VICTOR

Tél. 02.54.56.41.41 (appel non surtaxé)

A compter de la réception de la réclamation, la Mutuelle en accuse réception ou apporte une réponse circonstanciée au demandeur dans un délai de dix jours ouvrés. Et dans l’hypothèse où la réponse ne pourrait être fournie dans ce délai, la Mutuelle adresse un courrier précisant le délai sous lequel une réponse circonstanciée pourra être apportée à la réclamation sans pouvoir excéder au total un délai de deux mois.

Médiation

Si le désaccord persiste à l’issu de la procédure de réclamation et après épuisement des voies de recours internes, l’adhérent ou le bénéficiaire pourra saisir le médiateur interne de la Mutuelle, désigné en Conseil d’Administration, en envoyant son dossier à l’adresse suivante :

MUTUALE Service Médiation 6 rue Galilée Parc A10 Sud 41260 LA CHAUSSEE ST VICTOR

Le dossier sera transmis au médiateur pour examen. Ce dernier a la possibilité d’interroger l’une ou l’autre des parties au litige.

Il rendra sa réponse, en toute indépendance, dans un délai de deux semaines suivant réception du dossier.

Si la demande est plus complexe et demande la fourniture de renseignements supplémentaires, le médiateur envoie sous quinze jours une demande à la partie concernée et en informe la deuxième partie.

(18)

En ce cas il rendra sa réponse définitive par courrier aux deux parties sous un nouveau délai de quinze jours suivant la demande de complément d’informations.

Et si le désaccord persiste toujours à l’issue de la première procédure de médiation, l’adhérent ou le bénéficiaire pourra saisir le médiateur externe de la Mutuelle, désigné en Conseil d’Administration, en envoyant son dossier à l’adresse suivante :

Monsieur le Médiateur 39 rue du Jourdil 74960 Cran Gevrier

Email : mediation@mutuelles-entis.fr

Le médiateur externe a la possibilité d’interroger l’une ou l’autre des parties au litige.

Il rendra sa réponse, en toute indépendance, dans les meilleurs délais suivant réception du dossier.

Si la demande est plus complexe et demande la fourniture de renseignements supplémentaires, le médiateur envoie sous quinze jours une demande à la partie concernée et en informe la deuxième partie.

En ce cas il rendra sa réponse définitive par courrier aux deux parties sous un nouveau délai de quinze jours suivant la demande de complément d’informations.

Les adhérents peuvent saisir le service prévu pour le traitement de la médiation, sans préjudice pour eux d’intenter une action en justice.

Opposition au démarchage téléphonique

Conformément aux dispositions de l’article L.223-1 du code de la consommation, le membre participantqui ne souhaite pas faire l'objet de prospection commerciale par voie téléphonique peut gratuitement s'inscrire sur une liste d'opposition au démarchage téléphonique : BLOCTEL :

- soit directement sur le site internet www.bloctel.gouv.fr,

- soit par voie postale à l’adresse Worldline - Service Bloctel CS 61311 - 41013 Blois Cedex.

Toutefois pour les adhésions en cours et sous réserve d’une absence d’opposition expresse du membre participant, cette inscription n’interdit pas à la Mutuelle de démarcher téléphoniquement le Membre participant.

Article 23 - Nullité de la garantie

Article 23-1 Réticence ou Fausse déclaration intentionnelle

Conformément aux dispositions de l’article L.221-14 du code de la Mutualité, la garantie accordée au membre participant et à ses ayants droit est nulle en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de celui-ci, quand cette réticence ou cette fausse déclaration change l’objet du risque ou en diminue l’opinion pour la Mutuelle, alors même que le risque omis ou dénaturé par le membre participant a été sans influence sur la réalisation du risque. Les cotisations acquittées demeurent acquises à la Mutuelle qui a droit au paiement de toutes les cotisations échues à titre de dommages et intérêts.

Article 23-2 Réticence ou Fausse déclaration non intentionnelle

Conformément aux dispositions de l’article L.221-15 du code la Mutualité, l’omission ou la déclaration inexacte de la part du membre participant dont la mauvaise foi n’est pas établie n’entraîne pas la nullité de la garantie prévue au bulletin d’adhésion.

(19)

Si elle est constatée avant toute réalisation du risque, la Mutuelle a le droit de maintenir l’adhésion moyennant une augmentation de cotisation acceptée par le membre participant ; à défaut d’accord de celui-ci, la garantie prend fin prend fin dix jours après notification adressée au membre participant par lettre recommandée. La Mutuelle restitue à celui-ci la portion de cotisation payée pour le temps où la garantie ne court plus.

Dans le cas où la constatation n’a lieu qu’après la réalisation du risque, la prestation est réduite en proportion du taux des cotisations payées par le membre participant par rapport au taux des cotisations qui auraient été dues, si les risques avaient été complètement et exactement déclarés.

Article 24 - Allocation obsèques

La Mutuelle pourra accorder à ses adhérents une allocation obsèques dont le montant varie en fonction de la garantie souscrite.

Pour tous les bénéficiaires au contrat, y compris les enfants de moins de 12 ans, cette allocation sera versée dans la limite des dépenses engagées et sera accordée sans période de stage.

Pour un « enfant présentement sans vie », la mutuelle versera une allocation obsèques sur présentation de justificatifs.

Conditions de versement :

• Le versement pourra être alloué sur justification à toute personne ayant supporté les frais des obsèques.

• En cas de convention entre un ou plusieurs organismes funéraires et la Mutuelle, celle-ci versera directement l’allocation aux organismes funéraires dans la limite du forfait et dans la limite des dépenses engagées. La famille payera le supplément dépassant le montant du forfait le cas échéant.

• Dans le cas où un Notaire est en charge de la succession, la famille devra transmettre à la Mutuelle les coordonnées de celui-ci. L’allocation lui sera alors versée sur justificatifs (cf. ci-dessous).

• Si les frais d’obsèques ont été acquittés via un compte bancaire ouvert au nom du défunt, le montant de l’allocation obsèques sera versé au notaire en charge de la succession ou à défaut à ses ayants-droit, dans la limite des frais engagés pour les obsèques et du montant disponible. Une attestation de porte fort sera demandée en cas de pluralité d’ayants droit et un certificat d’hérédité si un Notaire n’a pas été désigné.

Les pièces justificatives à fournir sont :

➢ l’extrait d’acte de décès,

➢ la facture acquittée des frais d’obsèques mentionnant l’identité de la personne ayant réglé.

Article 25 - Allocation natalité

Selon les dispositions contractuelles, la mutuelle en cas de maternité ou d’adoption ou de paternité, pourra accorder un forfait par adhérent chef de dossier sur présentation d’un bulletin de naissance ou d’adoption dans les 6 mois.

En cas de naissances multiples, il pourra être payé un forfait naissance pour chaque enfant né viable.

Pas d’allocation natalité pour les « enfants » présentement « sans vie ».

En cas d’adoption : attribution de l’allocation natalité / adoption si l’enfant adopté a moins d’un an.

Le droit au forfait naissance est ouvert sans délai de stage.

(20)

Article 26 - Garantie Assistance santé - vie quotidienne

La mutuelle a souscrit un contrat d’assurance collectif auprès d’un organisme offrant un service d’assistance souscrit conformément à l’article L.221-3 du Code de la Mutualité auprès de l’organisme COGEMUT, dont le siège est situé au 26 Bis boulevard de Strasbourg 94130 Nogent-Sur-Marne, immatriculée au RCS de Créteil sous le n°408 184 208.

Ce contrat apporte un soutien dans l’urgence face à des situations imprévues :

- au membre participant,

- son conjoint ou concubin notoire,

- les enfants et descendants directs fiscalement à charge, résidant en France métropolitaine et vivant habituellement sous le même toit,

La garantie est acquise pour l’ensemble des contrats souscrits par les membres participants conformément au tableau de la garantie souscrite.

Dans tous les cas, les prestations d’assistance ne sont déclenchées qu’avec l’accord préalable du prestataire qui apprécie leur application pour ce qui concerne la durée et le montant de leur prise en charge selon la gravité de l’évènement et de la situation.

Les conditions d’application de celles-ci font l’objet, conformément aux dispositions légales, d’une notice d’information spécifique remise lors de l’adhésion. La mutuelle étant diffuseuse de ce risque.

Article 27 - Informatique et libertés

Les données à caractère personnel recueillies font l’objet d’un traitement par Mutuale, la Mutuelle Familiale conformément à la loi n°78-17 Informatiques et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée et au Règlement Général sur la Protection des Données, 2016/679 du 27 avril 2016.

Les données recueillies sont nécessaires à des fins de prospection commerciale, de préparation et de gestion des adhésions, de l’exécution des contrats, de réalisation de traitements statistiques (dans un souci d’adaptation des garanties), de collecte et de traitement du numéro de sécurité sociale, de l’exercice des recours, de la gestion des réclamations et des contentieux et de la gestion des difficultés sociales. Ces données sont également traitées pour satisfaire des obligations légales ou règlementaires (comme la lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme ou les déclarations et prélèvements sociaux et fiscaux) et pour assurer la gestion de la vie institutionnelle de la Mutuelle.

Ces traitements sont fondés sur le consentement, l’exécution contractuelle, les obligations légales et l’intérêt légitime de la Mutuelle.

Ces données peuvent être destinées aux salariés de la Mutuelle en charge de la préparation et de la gestion des adhésions, de l’exécution des contrats, de la prospection commerciale, des organismes de Sécurité Sociale, des professionnels de santé, des sous-traitants, partenaires, réassureurs, co-assureurs, services et autorité de contrôle de la Mutuelle ainsi qu’à l’administration fiscale, sociale et aux personnes habilitées au titre des tiers autorisés.

Vos données sont conservées pendant une durée limitée, déterminée en fonction de la finalité de leur recueil et de leurs traitements. Les données utilisées à des fins de prospections commerciales sont conservées pendant une durée de trois ans à compter de leur collecte par la Mutuelle ou du dernier contact émanant du prospect. Les données nécessaires à l’exécution des contrats sont conservées pendant toute la durée de l’affiliation et jusqu’à expiration des délais de prescriptions légaux applicables à l’activité de la Mutuelle.

(21)

Vous et vos ayants droit disposent d'un droit d'accès et de communication, de limitation du traitement de vos données, d’opposition fondé sur des motifs légitimes, d’un droit à la portabilité, d’un droit de rectification avec possibilité de compléter, mettre à jour, ou verrouiller, et d’un droit de modification et de suppression des données vous concernant. Ces droits peuvent être exercés en adressant un courrier à l’adresse suivante : Mutuale, la Mutuelle Familiale – 6 rue Galilée Parc A10 Sud – 41260 La Chaussée Saint Victor.

La Mutuelle vous répondra dans un délai d’un mois maximum sauf demandes complexes.

Vous bénéficiez également du droit d’introduire une réclamation auprès de la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL) : 3 Place de Fontenay – TSA 80715 – 75334 Paris cedex 07.

(22)

TITRE II

CONDITIONS PARTICULIERES

Le Titre II complète et modifie les dispositions du Titre I.

Il fait partie intégrante du contrat définit :

- les prestations, - les cotisations.

(23)

ANNEXE PIECES JUSTIFICATIVES POUR LE VERSEMENT DES PRESTATIONS.

Cette liste est donnée à titre indicative et ne saurait être considérée comme exhaustive. La Mutuelle se réserve le droit de demander toutes autres pièces justificatives qu’elle juge nécessaires pour le déblocage des prestations. Il est expressément précisé qu’en cas de mise en œuvre du tiers payant, la fourniture des pièces justificatives ne sera nécessaire et sera attendue du Régime Obligatoire

PRESTATIONS PIECES JUSTIFICATIVES

OPTIQUE *

Monture et Verres Ordonnances / facture de l’équipement / décompte ou flux

Lentilles prises en charge par le Régime Obligatoire Facture lentilles si dépassements Lentilles non prises en charge par le Régime

Obligatoire Facture lentilles

Chirurgie réfractive Facture de l’intervention

MEDECINES DOUCES

Médecines douces prévues par la garantie

Facture : Nominative détaillée par type de spécialité datée, acquittée et tamponnée (si ce n’est pas le cas

vérification web) CURES THERMALES

La cure

Facture détaillée de l’établissement L’hébergement

Le transport Flux et selon le cas, plus l’attestation de déclaration sur l’honneur certifiant les km effectués ou ticket de trains

PHARMACIE

Pharmacie remboursée Flux ou décompte ou

Facture détaillée si règlement uniquement du Ticket Modérateur

Pharmacie non remboursée Ordonnance plus factures acquittées

Contraceptions Ordonnances plus factures acquittées selon les cas

DENTAIRES Soins, actes chirurgicaux, inlays onlays, parodontologie

remboursés

Décompte ou flux et/ ou facture

Prothèses remboursées / Inlays core Décompte ou flux plus facture précisant les numéros de dents Actes dentaires non remboursés Facture avec CODE CCAM à spécifier obligatoirement, si pas de

code ccam : refus remboursement.

Orthodontie Décompte ou Flux et/ou Facture

MATERIEL MEDICAL

Appareillages divers et prothèses médicales autres

Flux/décompte et facture acquittée du dépassement Prothèses capillaires ou mammaires

Fauteuil roulant, lit médicalisé

HOSPITALISATION

Frais de séjour Facture acquittée par l’adhérent ou Prise en charge /facturation établissement

Forfait journalier

Dépassement d’honoraires Flux et/ou bordereau de facturation détaillé et/ou reçu d’honoraires Chambre particulière Facture détaillée distinguant le prix de la chambre et les frais annexes Frais d’accompagnement Facture acquittée et bulletin de situation de la personne hospitalisée

(24)

PREVENTION

Prévention obligatoire Flux et Facture acquittée

Forfait sport Facture nominative détaillée et acquittée ou présentation

d’une licence sportive …

Atelier Prévention Facture de l’atelier, facture transport

GARANTIES INDUITES

Allocation obsèques Facture acquittée et acte de décès

Allocation naissance ou adoption Acte de naissance

Allocation Nuptialité Acte de mariage

Accident TNS Facture acquittée

Rapport légal d’accident AIDES AUDITIVES

Prothèses

Flux ou décompte ou facture Accessoires

*En fonction du remboursement demandé (deux équipements visions de près et de loin, renouvellement anticipé à la suite d’une pathologie ou d’une évolution de la vue), la Mutuelle se réserve le droit tout document supplémentaire.

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