Trouble du déficit d’attention/
hyperactivité (TDAH) chez l’adulte
Recommandations de prise en charge par le médecin de premier recours
Le trouble du déficit d’attention/hyperactivité (TDAH) chez l’adulte est fréquemment rencontré dans la population générale et impacte négativement la qualité de vie de celui qui en souffre.
Bien que le médecin de premier recours occupe un rôle primor- dial dans la détection ainsi que dans la prise en charge de ce trouble, le manque de formations ainsi que le stigma qui entoure le TDAH font qu’il n’est pas toujours évident pour le médecin de premier recours de savoir comment aborder un patient souffrant ou possiblement souffrant d’un TDAH. Dans cet article, nous présentons quelques bonnes pratiques cliniques applicables en médecine de premiers recours pour une détection, un diagnostic et une prise en charge du TDAH chez le sujet adulte.
Adult ADHD – recommendations for clinical management in general practice
Adult Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) is frequently found in the general population and it negatively impacts the quality of life of those that suffer from this disorder. Although the general practitioner occupies a primordial role in the detection as well as in the management of this disorder, the lack of training as well as the stigma surrounding ADHD make it not always obvious how to approach the patient with or possibly suffering from ADHD.
In this article, we propose to present a few lines of good clinical practice applicable in primary medicine for the detection, diagnosis and management of ADHD in adults.
INTRODUCTION
Les premières plaintes relatives à un trouble du déficit d’attention/hyperactivité (TDAH) chez l’adulte sont souvent prononcées chez un médecin de premier recours ou de famille.
Pour ce dernier, il n’est pas toujours évident de répondre à ces plaintes, de savoir comment poser un diagnostic, quand en référer à un spécialiste ou quoi faire une fois le diagnostic posé.1 Nous proposons donc, dans cet article, quelques bonnes pratiques cliniques en médecine de premiers recours, pour le diagnostic et la prise en charge d’un TDAH chez l’adulte.
TDAH EN BREF
Le TDAH est un trouble neurodéveloppemental apparaissant habituellement dans l’enfance (avant l’âge de 12 ans selon le DSM-5) et persistant à l’âge adulte, au moins symptomati- quement, dans plus de 60 % des cas. Il se manifeste par des difficultés d’attention et/ou des troubles du comportement avec impulsivité et hyperactivité. Il touche approximative- ment 3 à 9 % des enfants et adolescents2-4 et 2 à 4 % des adultes.3,5 Souffrir d’un TDAH n’est pas sans conséquence ; le TDAH est associé à une mauvaise qualité de vie, à un risque élevé d’abus et/ou de dépendance de substances, à plus d’accidents de la circulation, à une baisse des performances scolaires et professionnelles, à des difficultés d’interaction sociale et à un risque accru d’autres pathologies psychia- triques comme la dépression.3,6 Finalement, la mortalité est également augmentée (accident de la route, maladies cardio- vasculaires et suicide).3,6
DIAGNOSTIC Suspicion initiale
Le patient va parfois venir avec une plainte soit d’inattention soit d’hyperactivité/d’impulsivité, ou avec une demande explicite de diagnostic, se reconnaissant dans les descriptions faites sur internet ou parce qu’il a un ami souffrant de ce trouble. En certains cas, la demande est faite par les proches. Parfois, lors d’un premier contact avec le patient, il n’y a pas systématique- ment une plainte formelle. En effet, les symptômes peuvent être sous-estimés ou attribués à de la fainéantise, un esprit nonchalant, un manque de discipline, ou à une mauvaise éducation.3 Par conséquent, une demande d’aide explicite n’est pas toujours formulée. Dans tous les cas, il est possible d’observer quelques comportements typiques : retards, oublis de rendez-vous, impatience, le fait de remuer les mains et les pieds, de bouger ou de se lever de sa chaise durant l’entretien, une irritabilité, une logorrhée, une tendance à interrompre le clinicien, un discours digressif, une distractibilité lors de l’entretien, des pertes d’objets (par exemple : ordonnances ou une partie des affaires oubliées dans le cabinet).
La mise en évidence d’un TDAH s’effectue sur la base d’un examen clinique.3,6 Selon le DSM-5, il s’agira d’avoir au moins 5 critères sur 9 d’inattention et/ou d’hyperactivité/impulsivité présents depuis l’enfance, avec un impact fonctionnel signifi- catif dans au moins deux domaines de la vie de la personne, Dr MIGUEL DUARTE a, KAREN DIEBEN a,b, ROSETTA NICASTRO a,b et Pr NADER PERROUD a
Rev Med Suisse 2021 ; 17 : 1606-10
aUnité du trouble de la régulation émotionnelle, Service des spécialités psychia- triques, Département de psychiatrie, HUG, 12011 Genève 14, bPsychologues miguelangelo.duarte@hcuge.ch | karen.dieben@hcuge.ch
rosetta.nicastro@hcuge.ch | nader.perroud@hcuge.ch
pour retenir un diagnostic.7 La liste des critères est résumée dans le tableau 1.
Lorsqu’il est confronté à la suspicion clinique d’un TDAH, le médecin de premier recours pourra ensuite étayer son hypo- thèse par l’utilisation d’autoquestionnaires de dépistage du TDAH à l’âge adulte, comme l’ASRS (Adult ADHD Self-Report Scale), ou visant à évaluer rétrospectivement l’existence d’un TDAH dans l’enfance, comme la WURS (Wender Utah Rating Scale).3,6,8 Le clinicien pourra aussi s’appuyer sur des hétéro- questionnaires (menés par lui-même) semi-structurés comme l’ACE+ (ADHD Child Evaluation+) ou la DIVA-5 (Diagnostic Interview for ADHD in Adults).3,6,8
Finalement, le médecin de premier recours ou de famille devra s’assurer qu’aucune cause somatique n’est à l’origine des plaintes du patient (traumatisme cranio-cérébral, diabète, dysfonction thyroïdienne, phénylcétonurie ou carences vitaminiques, etc.). Parmi les examens, des bilans ferrique ou vitaminique, thyroïdien et inflammatoire sont recommandés.9
S’entourer de l’avis d’un spécialiste (psychiatre)
Même si le médecin de premier recours n’a aucun doute quant au diagnostic de TDAH, l’intervention d’un spécialiste (psychiatre) est nécessaire. Il y a plusieurs raisons à cela : 1. Confirmer le diagnostic : en Suisse, la confirmation du diag-
nostic par un psychiatre est nécessaire pour le rembourse- ment des éventuels traitements psychopharmacologiques par les caisses-maladie. Ces dernières sont en effet en droit de refuser le remboursement du traitement médicamen- teux si le diagnostic n’a pas été posé par un psychiatre, si le bilan ne mentionne pas l’apparition des symptômes dans l’enfance et si le patient n’a pas été intégré dans une stratégie thérapeutique globale (psychoéducation, aména- gements sociaux, éducationnels et/ou familiaux et psycho- thérapie).
2. Exclure une comorbidité psychiatrique : les comorbidités psy- chiatriques doivent normalement être traitées en priorité et stabilisées avant de proposer un traitement pour le TDAH.3,8 Pour ce dernier, le taux de comorbidités au long de la vie est de 60 à 80 % et, au moment du diagnostic, 23 % des patients peuvent présenter une comorbidité psychia- trique.3 Les plus fréquentes sont les troubles de l’humeur (dépression ou trouble bipolaire), anxieux, alimentaires, du sommeil, les dépendances ou abus de substances, les troubles de la personnalité, les tics ou encore le trouble du spectre de l’autisme.10 Pour les enfants, mais cela est aussi vrai pour l’adulte, les DYS (dyslexie, dyspraxie, dysortho- graphie, dyscalculie) sont aussi fréquentes.3,10 Dans ce contexte, un bilan neuropsychologique pourrait être envi- sagé et proposé par le spécialiste.
3. Définir un plan de prise en charge : un patient sans comorbi- dité compliquée et pour lequel une prise en charge simple (coaching de base) et psychopharmacologique est suffi- sante pourra être entièrement suivi par le médecin de premier recours. Pour les situations plus complexes, un suivi conjoint par le psychiatre et le médecin de premier recours ou uniquement par le psychiatre sera nécessaire.
TRAITEMENT
Les recommandations internationales proposent des approches multimodales incluant traitement pharmacologique, psycho- éducatif et psychothérapeutique.3 Le médecin de premier recours aura essentiellement comme tâche de s’assurer du suivi médicamenteux des patients, auquel s’ajouteront quelques mesures non médicamenteuses que nous allons détailler ci-après.
Mesures non médicamenteuses à instaurer dès le début de la prise en charge
Amélioration de l’hygiène de vie
• Hygiène de sommeil : éviter le décalage de phase (aller dormir et se réveiller trop tard) et les écrans diffusant de la lumière bleue.
• Alimentation : éviter dans la mesure du possible la « junk food » et les aliments riches en sucres rapides ou en colo- rants alimentaires ; une alimentation saine et équilibrée telle que proposée par l’OMS est à préférer ; l’éviction de certaines substances comme le gluten ou encore le lactose 1. Inattention
a) Ne parvient pas à prêter attention aux détails ou fait des fautes d’étourde- rie : « fait plein d’erreurs d’inattention »
b) A souvent du mal à soutenir son attention : « au fil de la conversation, j’ai l’impression qu’il n’est plus là… ; quand il regarde un film, il commence à jouer avec son téléphone portable… »
c) Semble souvent ne pas écouter quand on lui parle : « a la tête dans les nuages, est dans la lune… ; est dans son monde… ; quand on lui parle, il n’entend jamais ce qu’on lui dit… »
d) Ne parvient pas à mener à terme ses tâches : « Ne finit jamais rien… » e) A souvent du mal à s’organiser : « Est toujours en retard… ; n’anticipe rien… ; n’arrive pas à prendre de décisions… ; à la maison c’est le chaos… ; ne range jamais rien… »
f) Évite souvent les tâches qui nécessitent un effort mental soutenu :
« procrastine… ; s’engage mais le fait jamais… ; fait tout à la dernière minute… ; il a beaucoup de potentiel mais est fainéant… »
g) Perd souvent ses affaires : « il faut refaire/acheter plusieurs fois les clés de la maison/les lunettes/la carte d’identité/la carte bancaire… »
h) Se laisse facilement distraire par des stimuli externes : « regarde des
“bêtises” sur internet au lieu de faire les impôts… »
i) A des oublis fréquents dans la vie quotidienne : « oublie toujours les rendez-vous… ; ne se rappelle jamais des anniversaires… »
2. Hyperactivité et impulsivité
a) Remue souvent les mains ou les pieds : « n’arrête pas… ; ne se pose jamais… ; ne peut pas rester tranquille, est énervant… »
b) Se lève souvent : « n’arrive pas à regarder un film jusqu’à la fin sans se lever plusieurs fois… »
c) Court ou grimpe partout, dans les situations où cela est inapproprié : « a besoin de se défouler… ; est ingérable… »
d) A souvent du mal à se tenir tranquille : « a toujours quelque chose à faire… ; fait beaucoup de sport… »
e) Est souvent « sur la brèche » ou agit souvent comme s’il était « monté sur ressorts » : « n’arrive pas à se détendre… ; fait plein de choses à la fois… ; est colérique… ; est irritable… ; est toujours en conflit… ; n’arrive pas à garder un travail… »
f) Parle souvent trop : « bavarde… »
g) Laisse souvent échapper la réponse à une question qui n’est pas encore entièrement posée : « ne laisse pas terminer les phrases… ; pense toujours savoir ce qu’on va dire… »
h) A souvent du mal à attendre son tour : « veut tout, tout de suite… » i) Interrompt souvent les autres ou impose sa présence : « décide du pro- gramme de la journée pour tout le monde… ; dérange tout le monde à la maison… ; est bruyant… »
TABLEAU 1 Critères DSM-5 du TDAH
Le tableau indique aussi les plaintes/récits typiques des patients et de l’entourage.
Un diagnostic positif nécessite 5 (ou plus) des symptômes décrits sous (1) et/ou (2) pendant au moins 6 mois et avec un impact fonctionnel significatif dans au moins 2 domaines de la vie de la personne.
et régulière peut permettre de réduire le dosage des médi- caments pour le TDAH.
• Substances psychoactives : surveiller la consommation de cannabis (THC ; tétrahydrocannabinol), d’alcool ou d’autres substances illégales. En cas de forte dépendance au cannabis, essayer un remplacement par le CBD (canna- bidiol).
Approches ergothérapeutiques et/ou de « coaching »
• Proposer des aménagements scolaires ou professionnels, une aide à l’organisation et à la planification des tâches, un réaménagement de l’environnement, etc. Ces diverses interventions spécifiques au TDAH et implantables par le médecin de premier recours ou de famille sont parfois très efficaces et peuvent facilement être trouvées dans des livres ou sur des sites internet spécialisés. Il s’agira d’adap- ter ces interventions au cas par cas.3,11
Psychoéducation
• Éduquer le patient, mais aussi son entourage, par rapport au trouble permettra d’avoir un regard nouveau et compa- tissant face aux problématiques rencontrées.3,11
Approches médicamenteuses
• Bilan prétraitement : avant l’introduction d’un traitement médicamenteux, il faut mesurer la tension artérielle, la fréquence cardiaque et le poids.3 Cette évaluation doit être répétée tous les 6 mois après le début du traitement.3 Les patients avec des antécédents cardiovasculaires familiaux avant l’âge de 40 ans et/ou personnels doivent bénéficier d’un bilan cardiaque avec ECG. En cas de doute, il est conseillé de demander l’avis d’un cardiologue.8,11
• Pharmaco-éducation : s’agissant d’un traitement de première intention, le traitement à base de psychostimulants devra être soigneusement discuté avec le patient et le profil risques/bénéfices correctement communiqué. Il est impor- tant de transmettre au patient que les psycho stimulants sont généralement bien tolérés (peu d’effets secondaires, pas de dépendance) avec une très bonne réponse clinique dans la plupart des cas (entre 70 et 80 % de réponses cliniques favorables chez l’adulte).3,6,12-14 Les effets secon- daires les plus importants sont l’hypertension artérielle, la tachycardie, l’augmentation de l’anxiété, la réduction de l’appétit et du sommeil (si le médicament est pris trop tard dans la journée).3
• Choix de la molécule : les traitements de première intention chez l’adulte souffrant de TDAH sont les psychostimulants à libération prolongée : méthylphénidate et dérivés amphé- taminiques.3 Toutefois, en Suisse, seul le méthylphénidate (ou le dexméthylphénidate) à libération prolongée est autorisé pour le traitement de première intention (toutes les formulations ne sont d’ailleurs pas remboursées). Celles à libération rapide ne le sont pas après l’âge de 18 ans. Les dérivés amphétaminiques comme la lysdexamphétamine sont considérés comme des traitements de deuxième inten- tion et ce malgré leur efficacité et une sécurité d’emploi similaire au méthylphénidate.
• Introduction du traitement : il s’agira de commencer par un dosage faible puis d’augmenter progressivement la dose
secondaires. Il ne faut pas dépasser les doses recomman- dées par Swissmedic sans l’avis d’un spécialiste (psy- chiatre). En cas d’apparition d’effets secondaires, réduire la dose à la dernière posologie tolérée. En cas de non- réponse clinique ou d’effets secondaires persistants, il est recommandé de changer pour une autre formulation de méthylphénidate ou pour la lysdexamphétamine. Chez l’adulte, il est aussi possible de passer à l’atomoxétine en seconde intention ou en cas d’effets secondaires sous un psychostimulant. Si le traitement de première intention doit être introduit par un spécialiste après qu’un diagnostic de TDAH a été confirmé, les changements de molécules ou de formulations peuvent être effectués par le médecin de premier recours ou de famille. Un avis chez le spécialiste peut toutefois être demandé. Les modalités de prescription de chacune des formulations et molécules disponibles pour le traitement du TDAH adulte en Suisse sont dispo- nibles sur la page intranet des HUG (unité Trouble de la régulation émotionnelle (TRE)) à l’adresse suivante : www.hug.ch/sites/interhug/files/structures/specialites_
psychiatriques/documents/guide-traitements-tdah.pdf
• Surveillance et adaptations du traitement : l’expression du TDAH peut varier au cours du temps en fonction du contexte environnemental.3 Quelques adaptations spéci- fiques peuvent donc être considérées. Ainsi, même s’il est plutôt recommandé de prendre le traitement quotidienne- ment, certains patients en auront besoin seulement les jours de travail, d’autres les week-ends ou d’autres encore uniquement le soir (pour autant que cela n’impacte pas le sommeil) pour faire face aux exigences familiales une fois rentrés du travail. L’ajout d’un psychostimulant à courte durée d’action en fin de journée (bien que non remboursé par les caisses-maladie chez l’adulte) peut être envisagé si le patient a l’impression de ne pas être suffisamment couvert durant cette période. Il s’agira donc de discuter individuellement les modalités de la prise médicamenteuse.
La pertinence du traitement devra également être réévaluée une fois par année. Il n’est pas rare que l’effet positif du traitement permette au patient de développer des stratégies comportementales efficaces pour mieux contrôler son trouble et, par conséquent, avoir moins, voire plus du tout, besoin du traitement pharmacologique. En cas de perte d’efficacité du traitement et avant d’envisager un change- ment de molécule ou un ajustement du dosage, il s’agira d’exclure des facteurs de stress (conflits familiaux, pression au travail ou à l’école, difficultés de sommeil, consom- mations de substances ou comorbidité psychiatrique) pouvant expliquer cette perte d’efficacité. Finalement, il ne faut pas oublier de surveiller la tension artérielle, le pouls et le poids tous les six mois.
Quand solliciter un spécialiste ?
Le spécialiste doit rester disponible, particulièrement dans les situations suivantes : apparition/péjoration d’une comor- bidité psychiatrique, mauvaise réponse au traitement après essai de diverses molécules ou nécessité de dosages au-delà des recommandations de Swissmedic, patient âgé ou dont l’âge est supérieur à celui autorisé par Swissmedic pour un traitement par psychostimulant (typiquement 55 à 65 ans en
Investigation clinique pour le médecin généraliste
Anamnèse et hétéroanamnèse détaillée pour identifier des difficultés d’inattention, d’hyperactivité et d’impulsivité depuis l’enfance (avant l’âge de 12 ans) Utiliser, si possible, les échelles d’auto/hétéroévaluation du TDAH (WURS, ASRS, ACE+, DIVA)
Exclure les causes somatiques
Mesures non médicamenteuses
Hygiène de vie : sommeil, alimentation, activité sportive modérée, substances psychoactives Ergothérapie et « coaching »
Psychoéducation
Bilan prétraitement médicamenteux Poids, tension artérielle (TA), pouls. À répéter tous les 6 mois
Introduction du traitement psychostimulant
Commencer par des formulations de méthylphénidate (ou dexméthylphénidate) ou de lysdexanphétamine à longue durée d’action. Commencer par la dose la plus faible disponible pour le traitement choisi et augmenter progressivement la dose une fois par semaine jusqu’à atteindre la dose minimale pour
obtenir un effet clinique favorable
Ne pas dépasser les doses recommandées par Swissmedic ! Envoi chez le spécialiste (psychiatre)
Confirmation du diagnostic, évaluation des comorbidités, proposition d’un plan de prise en charge
En Suisse, la confirmation du diagnostic par un psychiatre est nécessaire pour le remboursement des éventuels traitements psychopharmacologiques par les caisses-maladie
Oui
Non Suspicion de TDAH ?
DiagnosticMesures prétraitementTraitement pharmacologique et maintien
Oui
Non Considérer d’autres causes Diagnostic confirmé ?
Non
Oui Réévaluer tous les 6 mois Amélioration de symptômes ?
Non
Oui
ECG et demander l’avis d’un cardiologue Antécédents familiaux de problèmes cardiovasculaires avant l’âge de 40 ans
ou antécédents personnels de maladies cardiovasculaires ?
Non
Non
Oui
Oui Réponse clinique favorable ?
Ajuster la dose jusqu’à la dose maximale recommandée par Swissmedic !
Réévaluation clinique du poids, de la TA et du pouls tous les 6 mois. Réévaluation annuelle de la tolérance/de l’efficacité. En cas de perte d’efficacité, évaluer le contexte de vie avant de proposer
des changements de posologie
Revenir au dosage précédent ou changer
de molécule Effets indésirables ?
FIG 1 Algorithme de prise en charge du TDAH adulte en médecine de premier recours
ACE+ : ADHD Child Evaluation + ; ASRS : Adult ADHD Self-Report Scale ; DIVA : Diagnostic Interview for ADHD in Adults ; TDAH : Trouble du déficit d’attention/
hyperactivité ; WURS : Wender Utah Rating Scale.
sollicité pendant le suivi, si le médecin de premier recours estime que le patient pourrait bénéficier d’une prise en charge psychothérapeutique pour le TDAH (type cognitivocompor- tementale, groupe de méditation de pleine conscience ou autres).
CONCLUSION
Le TDAH est un trouble neurodéveloppemental fréquent dans la population générale, dont les conséquences sont parfois graves s’il n’est pas correctement détecté et traité. Le médecin de premier recours a un rôle primordial dans la prise en charge de ce trouble, étant souvent celui qui reçoit les plaintes des patients atteints de cette pathologie. S’il doit s’appuyer sur l’avis d’un spécialiste pour poser le diagnostic, exclure les comorbidités et penser le plan de traitement global, il lui revient, dans la majorité des cas, de suivre le patient sur le long cours et de s’assurer de la réponse au traitement non seulement pharmacologique mais aussi de
Conflit d’intérêts : Le Pr Nader Perroud a reçu des honoraires de Lundbeck, Salmon Pharma, Takeda, Mepha Pharma pour des conférences. Les autres auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
Le médecin de premier recours ou de famille devra travailler avec un spécialiste du trouble du déficit d’attention/hyperactivité (psychiatre) pour confirmer le diagnostic, établir un plan de prise en charge adapté et intervenir en cas de doute ou complica- tions lors du suivi
L’amélioration de l’hygiène de vie, les approches ergothérapeu- tiques et/ou de « coaching » ainsi que la psychoéducation devront être abordés en priorité
Les approches médicamenteuses, avec en première intention le méthylphénidate à longue durée d’action, sont efficaces dans la majorité des cas et sont très bien tolérées
IMPLICATIONS PRATIQUES
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9 Canadian Attention Deficit Hyperacti- vity Disorder Alliance (CADDRA). Lignes directrices canadiennes pour le TDAH.
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14 Spencer T, Biederman J, Wilens T, et al. A Large, Double-Blind, Randomized Clinical Trial of Methylphenidate in the Treatment of Adults with Attention-Defi- cit/Hyperactivity Disorder. Biol Psychiatry 2005;57:456-63.
* à lire
** à lire absolument
