Psychopathologie : prépsychoses, pathologies limites, névroses
Formation de base
CEPUSPP analytique
Le concept de prépsychose chez l’enfant
• Développé en France par P. Mâle (1958), R.Diatkine et S.Lebovici ( 1958- 1960), puis retravaillé par J.-L. Lang à la fin des années 1970.
• Terme qui recouvre, chez l’enfant, les organisations psychopathologiques de la personnalité marquées par la présence d’angoisses et de
mécanismes de défense archaïques proches de ceux des psychoses, mais qui s’en différencient par l’absence de confusion entre réalité psychique interne et externe, par une meilleure adaptation au réel et une meilleure différenciation soi-autrui.
• Concept toutefois utilisé assez différemment selon les auteurs.
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Le concept de prépsychose chez l’enfant
• R. Diatkine: envisage les prépsychoses comme les préformes d’une psychose, estime que le risque de décompensation psychotique est important, à la faveur d’une frustration massive ou d’un traumatisme.
Terme de « prépsychose » préférable à « état limite », plus justifié à propos d’adultes organisés de façon plus stable.
• J. de Ajuriaguerra: la prépsychose est une structure psychopathologique de base, considérée comme l’expression d’un développement
fragmentaire, défectueux du moi.
Concept de prépsychose de l’enfant
• Jean-Louis Lang: différencie plusieurs problématiques
correspondant à un raté de la position dépressive: dysthymie grave, parapsychose, dysharmonie évolutive, raté de la
névrose
• parapsychoses = organisations relativement stables et
spécifiques. Lang préfère le terme de parapsychose, dans la mesure où « ces organisations sont à concevoir à côté des psychoses franches, et non en temps qu’elles les annoncent ou qu’elles correspondent au contraire au dépassement des positions psychotiques archaïques ».
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Concept de prépsychose de l’enfant
• Misès, Horatius: chez l’enfant, la prépsychose constitue déjà une psychose proprement dite. Préfèrent le terme de
« dysharmonie évolutive grave, de structure psychotique ».
Soulignent que chez l’enfant « les structures morbides
représentent surtout des modes d’organisation actuels, des moments dans une histoire qui n’est pas jouée ».
• Concept de « pathologie limite » proposé par la suite par Misès, repris dans la CFTMEA.
Concept de prépsychose
• Widlöcher : l’état prépsychotique présente des traits cliniques semblables à ceux de la
schizophrénie, mais atténués. Traits cardinaux des états prépsychotiques: activité
fantasmatique très investie, dénuée
d’élaboration II, angoisse de destruction de la cohérence de soi, intensité des tendances
agressives. Notion de « noyau psychotique ».
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Le concept de prépsychose chez l’adulte
• Bergeret J.: « état encore peu avancé dans la décompensation, mais faisant déjà partie de la lignée psychotique définitive ». Précède la décompensation franche.
• Racamier P.-C.: « parapsychose »: forme clinique cryptique et focalisée, mais correspondant à une structure psychotique nettement constituée.
• Kernberg O.: « structures prépsychotiques classiques »: personnalités paranoïaque, schizoïde, hypomane et cyclothymique.
• Despland J.-N., Schild L.: le terme de prépsychose peut être mis en rapport avec un type de fonctionnement spécifique, entre structure psychotique et organisation limite. Organisation stable,qui n’est ni une voie d’entrée dans la psychose ni une forme de régression particulière d’une organisation limite.
Prépsychose et classifications
• Classification française (CFTMEA): les prépsychoses répondent le plus souvent aux critères d’inclusion des dysharmonies
psychotiques et dysharmonies multiples et complexes du développement (1.04), même si la frontière avec les
pathologies limites (catégorie 3xx) est parfois floue.
• CIM 10 : Autres troubles envahissants du développement ( F 84.8), Autres troubles mixtes des conduites et troubles
émotionnels (F92.8), Autres troubles spécifiques de la personnalité (F60.8)
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Psychopathologie de la prépsychose
• Position dépressive: abordée, mais non élaborée: difficultés dans la constitution des limites du Moi, dans les mécanismes de réparation)
• Absence d’organisation des pulsions partielles autour d’une zone prévalente: positions oro-ano-phalliques plus ou moins
superposées,chevauchement des stades, « chaos libidinal » (Widlöcher)
• Non contention pulsionnelle, désintrication des pulsions agressives et libidinales
• Pulsions agressives intenses et peu élaborées, même en l’absence de traduction clinique
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Prépsychose: organisation du Moi
• Moi faible, fragile, mais garde une certaine cohérence
• Perturbations et dysharmonies dans l’organisation du Moi, altérations dans ses fonctions de coordination, d’intégration et d’harmonisation des divers éléments structuraux
• Altérations des fonctions autonomes du Moi: intelligence, langage, motricité
• Pas d’organisation déficitaire en général, mais plutôt altérations fonctionnelles des capacités cognitives
Prépsychose: nature de l’angoisse
• Menace constante de surgissement
d’ angoisses archaïques: déstructuration,
morcellement, destruction de la cohérence de soi et du sens de l’identité
• Angoisse de séparation, de type pré-
névrotique ( pré-phobique en particulier)
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Prépsychose: relation d’objet
• Insuffisance du sens du réel, malgré une certaine adaptation à la réalité externe
• Co-existence de mécanismes, de positions, de processus d’élaboration, contenus et modes de relation de niveau divers, la plupart archaïque
• Relations d’objet de type duel, à prédominance orale. Pseudo- oedipification
• Le contact avec l’objet est sans cesse menacé par l’irruption de fantasmes archaïques et l’infiltration des processus
primaires
Prépsychose: système défensif
• Mécanismes de défense très polymorphes et peu efficaces
• Prédominance de la défense maniaque: déni des objets internes et de la réalité psychique, position mégalomaniaque, contrôle et mépris de l’objet incorporé
• Projection, identification à l’agresseur et identification projective
• Clivage, déni, faiblesse du refoulement secondaire
• Défenses pré-névrotiques (phobiques surtout), jouant un rôle protecteur vis-àvis du danger de morcellement et permettant une certaine
adaptation « de surface », mais sans remaniement en profondeur
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Clinique de la prépsychose
• Remarquablement polymorphe, variée et variable, mais certains traits se retrouvent avec constance:
• Symptômes multiples, pathologie « bruyante »
• Fréquents retards électifs dans le développement
• Perturbations fonctionnelles (troubles du schéma corporel, dysphasie, dyspraxie..)
• Angoisses envahissantes, non liées, non focalisées, brutes
Clinique de la prépsychose
• Expression des affects au travers d’explosions fantasmatiques crues, dénuées de contrôle défensif, ou par la régression au langage corporel, l’externalisation ou le passage à l’acte
• Persistance de fantasmes primaires, sadiques-oraux par ex., souvent incohérents
• Grande labilité dans la distinction entre le dedans et le dehors, le fantasme et la réalité
• Mauvais contrôle pulsionnel, se traduisant au niveau de l’agressivité et de la motricité par des décharges clastiques
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Clinique de la prépsychose
• Prévalence de la défense maniaque ou hypomaniaque: agitation, fuite des idées, toute-puissance, avec dans les cas graves déni de tout affect
désagréable et déni de la vie psychique
• Destructivité importante
• Contact et type de relation particuliers avec l’adulte
• Inadaptation sociale et faible tolérance à la frustration
• Inhibitions souvent massives avec échec et entrave des apprentissages
Diagnostic différentiel: dysharmonie évolutive
• Clinique moins floride. Aspects de déficience et de dysharmonie instrumentale
prédominent, aspects affectifs souvent au 2ème plan. Enfant donnant une impression d’immaturité affective, mais chez qui
l’angoisse et la problématique psychique sont moins apparentes au premier abord.
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Diagnostic différentiel : pré-névroses
• Symptomatologie plus floue dans la pré- névrose. Adaptation sociale conservée, scolarité plus ou moins normale. Tableau
clinique plus nuancé, la souffrance de l’enfant peut n’être reconnue que tardivement.
L’angoisse de séparation est au premier plan,
les angoisses archaïques n’apparaissent pas.
Diagnostic différentiel : psychoses
• Différentiation parfois difficile (pour certains auteurs, la prépsychose est une forme de psychose)
• Meilleur contact dans la prépsychose
• Sens de la réalité fragile mais présent, conservation d’une certaine adaptation
• Pas de signes autistiques, de délire et d’hallucinations, ni de dissociation
• Meilleures capacités d’internalisation et de représentation interne, basées sur l’investissement objectal
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Diagnostic différentiel : névroses
• Distinction en principe claire. Misès (1970) : « il n’y a pas dans la névrose de l’enfant une véritable confusion entre le réel et l’imaginaire, même si, dans un secteur limité et vis-à-vis d’un objet privilégié, la conscience de la réalité paraît perturbée. »
• Relation d’objet triangulaire, reconnue et expérimentée comme telle
• Economie des symptômes névrotiques très différente de celles des
manifestations d’allure névrotique dans les états prépsychotiques: dans ceux-ci, pas de focalisation de l’angoisse, qui reste diffuse, permanente, finalité du symptôme n’est pas le conflit névrotique mais le maintien de la cohérence du système de la réalité et du moi, par accrochage à la réalité
Tableaux cliniques
• Pseudo-névrotique, notamment à type phobique ou obsessionnel, plus rarement hystérique
• Pseudo-caractériel (très fréquent) , moins souvent pseudo-déficitaire
• Schizoïde, avec discordance, repli, stéréotypies, bizarreries
• A type d’inhibition massive, sur un mode dépressif ou pré-phobique
• A type d’excitation incoercible, maniaque ou hyperkinétique
• A type « borderline »
• Personnalité faux-self
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Traitement
• Prise en charge globale, idéalement CTJ
• Prise en charge pluri-disciplinaire : enseignement spécialisé, traitement logopédique, psychomotricité,
pédopsychiatrie
• Psychothérapie au long cours, et à fréquence
élevée ( organisation difficile à mobiliser ! )
Evolution
• Risque majeur : organisation de type déficitaire, qui peut survenir à tout moment de l’évolution
• Repli narcissique, désinvestissement ou inhibition de type préphobique, puis évolution vers un déficit inscrit
• l’abrasement des compétences cognitives et des affects permet au sujet de se débarrasser de l’angoisse, cause
d’intense souffrance, mais au prix de tout le fonctionnement intellectuel
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Evolution
• L’évolution vers un processus psychotique franc est possible, mais n’est pas l’éventualité la plus fréquente.
• Organisations caractérielles : caractéropathie psychotique (schizoïde surtout,ou psychose « blanche »), névrose de caractère
• Troubles de la personnalité de type borderline ou dépressif
• Névrotisation extrêmement rare, du moins en l’absence d’une prise en charge globale
Evolution
• Adaptation socio - professionnelle (Manzano): 1/3 des
patients suivis en CTJ vivent de façon autonome, 1/3 avec un certain soutien, 1/3 sont complètement dépendants
• L’évolution favorable est très corrélée à la qualité du soutien familial et à la stabilité de la famille
• Un traitement au très long cours ( psychothérapie,
psychomotricité..), se poursuivant durant l’adolescence avec le même thérapeute, est le meilleur garant d’une bonne
évolution
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Conclusions
• Tout mettre en œuvre pour traiter ces enfants, et leur offrir des soins sur le long terme
• Réel problème de santé publique (pathologies de l’adulte, désinsertion sociale)
• S’occuper des parents et des familles de ces
patients !
Les organisations « limites » chez l’enfant
• Plus de 40 termes répertoriés pour qualifier les organisations qui se situent entre névrose et psychose : pathologie limite, anaclitique,
borderline, narcissique, personnalité faux-self, prépsychose, parapsychose, prénévrose, raté de la névrose, organisation pseudo-
névrotique, organisation pré- et para- dépressive (…)
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Pathologies limites
• Certaines dépressions, les troubles graves des conduites, les manifestations
psychosomatiques, les dysharmonies cognitives peuvent renvoyer à une
organisation « limite », de même que
certaines pathologies liées à un contexte
étiologique particulier: carences graves
Pathologies limites
• Misès : concept qui vise « en quelque sorte par convention, à recouvrir l’ensemble des formes repérables entre névrose et psychose ».
• Pathologie plutôt qu’état limite pour souligner les
potentialités évolutives plus diversifiées des troubles du jeune âge, leur pronostic plus favorable si traités, et les
changements possibles durant le processus adolescentaire.
• Failles narcissiques précoces, induisant des distorsions dans le développement psychique.
• L’angoisse est de nature dépressive (angoisse de séparation, perte d’objet).
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Psychopathologie des pathologies limites
• Défauts d’étayage précoce avec insuffisance des apports libidinaux et défauts d’ajustement.
• Défauts de l’élaboration de la fonction de
contenance. Pare excitation maternel défaillant, d’où intériorisation d’un objet interne
suffisamment stable et sécurisant incomplète chez l’enfant.
• Faiblesse de la fonction de liaison du
Psychopathologie des pathologies limites
• Distorsions dans le registre de la
transitionnalité, difficultés à établir une aire de jeu.
• Défauts d’élaboration de la position
dépressive. Vulnérabilité ++ à la perte d’objet.
• Ouvertures à la relation triangulaire, mais partielles, ne suffisant pas à structurer une névrose infantile.
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Psychopathologie des pathologies limites
• Pathologie narcissique majeure. Assises narcissiques très fragiles.
• Clivages, hétérogénéité structurale, troubles de la pensée et de la représentation.
• Troubles instrumentaux et cognitifs (pas
constants mais fréquents).
Evolution des pathologies limites
• R. Cahn : c’est la fixité, la stabilité des troubles de l’enfant qui seraient l’indice le plus fiable d’un pronostic défavorable, plus que la gravité symptomatique
• Ph. Jeammet (1989) : beaucoup plus d’évolutions restrictives que productives
• D.P.Lofgren (1991) : continuité de la psychopathologie. Les enfants à pathologie « limite » souffrent de trouble de la
personnalité à l’âge adulte. Latence et adolescence ont peu de prise sur ces organisations. Mauvaise adaptation sociale,
risque élevé de toxicomanie
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Névroses (Freud)
• Non résolution du conflit oedipien
• Persistance de l’angoisse de castration
• Déplacement du conflit non résolu - sur le corps (hystérie)
- sur une situation extérieure (phobie)
- sur la pensée elle-même (obsession)
Névrose: définition
• Souffrance psychique, sous forme d’angoisse le plus souvent
• Mécanismes de défense mis en place inconsciemment pour écarter ou maîtriser l’angoisse
• Conscience morbide
• Sens de la réalité conservé
• Pas de confusion entre réalité interne et réalité externe
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Névrose de l’enfant
• Assez rare dans sa forme constituée.
• Ne pas confondre avec la névrose infantile.
• Ne pas confondre avec les symptômes occasionnels liés au développement normal de l’enfant (peurs par ex.).
• Les manifestations névrotiques sont par contre très fréquentes chez l’enfant, quelle que soit sa structure.
• DD: la névrose occupe tout le fonctionnement mental de
Névrose phobique
• 1
èreétape: hystérie d’angoisse
• Puis déplacement de l’angoisse de castration sur un objet externe, qui devient phobogène.
• La rencontre avec l’objet phobogène est
porteuse d’angoisse, mais celle-ci n’apparaît plus dans le reste du fonctionnement
psychique du sujet
• Conduites de restriction, d’évitement et
inhibitions pour éviter la situation phobogène.
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Névrose phobique de l’enfant
• La forme la plus courante de névrose chez
l’enfant car ne nécessite pas une organisation du Moi très élaborée.
• Peut être difficile à mettre en évidence car l’enfant a tendance à cacher ses symptômes.
• Fonctionnement psychique « normal » en
dehors du contact avec l’objet phobogène, qui
Névrose phobique de l’enfant
• Apparaît à la fin de la période oedipienne, le conflit oedipien n’est pas résolu et l’entrée en latence ne peut pas se faire.
• Le choix du symptôme est symbolique, il est fonction du milieu et de l’environnement
socio-culturel dans lequel vit l’enfant.
• Le symptôme a valeur de compromis entre le désir issu de la pulsion et la défense contre ce désir.
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Névrose obsessionnelle
• Pensée ou sentiment contraignant, compulsif, incoercible et pénible qui s’impose au sujet.
• Anxiété et lutte du sujet pour écarter cette pensée du champ de la conscience.
• Conscience morbide présente
• Mécanismes de défense: isolation, annulation,
formations réactionnelles (rituels)
Névrose obsessionnelle de l’enfant
• Très peu fréquente, au contraire des
manifestations d’allure obsessionnelle, courantes à l’âge de latence.
• Apparaît dès la préadolescence, devient plus fréquente à l’adolescence.
• Souvent coexistence de symptômes phobiques et obsessionnels.
• Certaines manifestations obsessionnelles
recouvrent des organisations prépsychotiques ou psychotiques.
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Manifestations obsessionnelles chez l’enfant
• Très fréquentes, le « caractère » obsessionnel peut être considéré comme la forme normale de la latence.
• L’inhibition et l’échec scolaire, malgré une
intelligence souvent supérieure, peuvent être la conséquence de la trop grande prégnance des mécanismes obsessionnels.
Certains tics de l’enfant sont du registre
Hystérie chez l’enfant
• Hystérie d’angoisse: peut être considérée comme précédant la névrose phobique, avant la
focalisation de l’angoisse sur un objet externe.
• Formes mixtes fréquentes, avec manifestations hystérophobiques.
• Caractère hystérique, ou histrionique: théâtralité, séduction, démonstrativité, suggestibilité,
richesse fantasmatique. Plus fréquent chez la fille.
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Névrose hystérique chez l’enfant
• Très rare. Se voit plus chez l’adolescente.
• Hystérie de conversion, avec rapport
symbolique entre le symptôme physique et sa signification psychique.
• « complaisance somatique », le conflit
psychique se déplace sur le fonctionnement
corporel.
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