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Psychopathologie : prépsychoses, pathologies limites, névroses

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Academic year: 2022

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Psychopathologie : prépsychoses, pathologies limites, névroses

Formation de base

CEPUSPP analytique

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Le concept de prépsychose chez l’enfant

Développé en France par P. Mâle (1958), R.Diatkine et S.Lebovici ( 1958- 1960), puis retravaillé par J.-L. Lang à la fin des années 1970.

Terme qui recouvre, chez l’enfant, les organisations psychopathologiques de la personnalité marquées par la présence d’angoisses et de

mécanismes de défense archaïques proches de ceux des psychoses, mais qui s’en différencient par l’absence de confusion entre réalité psychique interne et externe, par une meilleure adaptation au réel et une meilleure différenciation soi-autrui.

Concept toutefois utilisé assez différemment selon les auteurs.

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Le concept de prépsychose chez l’enfant

R. Diatkine: envisage les prépsychoses comme les préformes d’une psychose, estime que le risque de décompensation psychotique est important, à la faveur d’une frustration massive ou d’un traumatisme.

Terme de « prépsychose » préférable à « état limite », plus justifié à propos d’adultes organisés de façon plus stable.

J. de Ajuriaguerra: la prépsychose est une structure psychopathologique de base, considérée comme l’expression d’un développement

fragmentaire, défectueux du moi.

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Concept de prépsychose de l’enfant

Jean-Louis Lang: différencie plusieurs problématiques

correspondant à un raté de la position dépressive: dysthymie grave, parapsychose, dysharmonie évolutive, raté de la

névrose

• parapsychoses = organisations relativement stables et

spécifiques. Lang préfère le terme de parapsychose, dans la mesure où « ces organisations sont à concevoir à côté des psychoses franches, et non en temps qu’elles les annoncent ou qu’elles correspondent au contraire au dépassement des positions psychotiques archaïques ».

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Concept de prépsychose de l’enfant

Misès, Horatius: chez l’enfant, la prépsychose constitue déjà une psychose proprement dite. Préfèrent le terme de

« dysharmonie évolutive grave, de structure psychotique ».

Soulignent que chez l’enfant « les structures morbides

représentent surtout des modes d’organisation actuels, des moments dans une histoire qui n’est pas jouée ».

• Concept de « pathologie limite » proposé par la suite par Misès, repris dans la CFTMEA.

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Concept de prépsychose

Widlöcher : l’état prépsychotique présente des traits cliniques semblables à ceux de la

schizophrénie, mais atténués. Traits cardinaux des états prépsychotiques: activité

fantasmatique très investie, dénuée

d’élaboration II, angoisse de destruction de la cohérence de soi, intensité des tendances

agressives. Notion de « noyau psychotique ».

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Le concept de prépsychose chez l’adulte

Bergeret J.: « état encore peu avancé dans la décompensation, mais faisant déjà partie de la lignée psychotique définitive ». Précède la décompensation franche.

Racamier P.-C.: « parapsychose »: forme clinique cryptique et focalisée, mais correspondant à une structure psychotique nettement constituée.

Kernberg O.: « structures prépsychotiques classiques »: personnalités paranoïaque, schizoïde, hypomane et cyclothymique.

Despland J.-N., Schild L.: le terme de prépsychose peut être mis en rapport avec un type de fonctionnement spécifique, entre structure psychotique et organisation limite. Organisation stable,qui n’est ni une voie d’entrée dans la psychose ni une forme de régression particulière d’une organisation limite.

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Prépsychose et classifications

• Classification française (CFTMEA): les prépsychoses répondent le plus souvent aux critères d’inclusion des dysharmonies

psychotiques et dysharmonies multiples et complexes du développement (1.04), même si la frontière avec les

pathologies limites (catégorie 3xx) est parfois floue.

• CIM 10 : Autres troubles envahissants du développement ( F 84.8), Autres troubles mixtes des conduites et troubles

émotionnels (F92.8), Autres troubles spécifiques de la personnalité (F60.8)

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Psychopathologie de la prépsychose

Position dépressive: abordée, mais non élaborée: difficultés dans la constitution des limites du Moi, dans les mécanismes de réparation)

Absence d’organisation des pulsions partielles autour d’une zone prévalente: positions oro-ano-phalliques plus ou moins

superposées,chevauchement des stades, « chaos libidinal » (Widlöcher)

Non contention pulsionnelle, désintrication des pulsions agressives et libidinales

Pulsions agressives intenses et peu élaborées, même en l’absence de traduction clinique

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Prépsychose: organisation du Moi

Moi faible, fragile, mais garde une certaine cohérence

• Perturbations et dysharmonies dans l’organisation du Moi, altérations dans ses fonctions de coordination, d’intégration et d’harmonisation des divers éléments structuraux

• Altérations des fonctions autonomes du Moi: intelligence, langage, motricité

• Pas d’organisation déficitaire en général, mais plutôt altérations fonctionnelles des capacités cognitives

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Prépsychose: nature de l’angoisse

• Menace constante de surgissement

d’ angoisses archaïques: déstructuration,

morcellement, destruction de la cohérence de soi et du sens de l’identité

• Angoisse de séparation, de type pré-

névrotique ( pré-phobique en particulier)

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Prépsychose: relation d’objet

• Insuffisance du sens du réel, malgré une certaine adaptation à la réalité externe

• Co-existence de mécanismes, de positions, de processus d’élaboration, contenus et modes de relation de niveau divers, la plupart archaïque

• Relations d’objet de type duel, à prédominance orale. Pseudo- oedipification

• Le contact avec l’objet est sans cesse menacé par l’irruption de fantasmes archaïques et l’infiltration des processus

primaires

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Prépsychose: système défensif

Mécanismes de défense très polymorphes et peu efficaces

Prédominance de la défense maniaque: déni des objets internes et de la réalité psychique, position mégalomaniaque, contrôle et mépris de l’objet incorporé

Projection, identification à l’agresseur et identification projective

Clivage, déni, faiblesse du refoulement secondaire

Défenses pré-névrotiques (phobiques surtout), jouant un rôle protecteur vis-àvis du danger de morcellement et permettant une certaine

adaptation « de surface », mais sans remaniement en profondeur

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Clinique de la prépsychose

• Remarquablement polymorphe, variée et variable, mais certains traits se retrouvent avec constance:

• Symptômes multiples, pathologie « bruyante »

• Fréquents retards électifs dans le développement

• Perturbations fonctionnelles (troubles du schéma corporel, dysphasie, dyspraxie..)

• Angoisses envahissantes, non liées, non focalisées, brutes

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Clinique de la prépsychose

• Expression des affects au travers d’explosions fantasmatiques crues, dénuées de contrôle défensif, ou par la régression au langage corporel, l’externalisation ou le passage à l’acte

• Persistance de fantasmes primaires, sadiques-oraux par ex., souvent incohérents

• Grande labilité dans la distinction entre le dedans et le dehors, le fantasme et la réalité

• Mauvais contrôle pulsionnel, se traduisant au niveau de l’agressivité et de la motricité par des décharges clastiques

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Clinique de la prépsychose

Prévalence de la défense maniaque ou hypomaniaque: agitation, fuite des idées, toute-puissance, avec dans les cas graves déni de tout affect

désagréable et déni de la vie psychique

Destructivité importante

Contact et type de relation particuliers avec l’adulte

Inadaptation sociale et faible tolérance à la frustration

Inhibitions souvent massives avec échec et entrave des apprentissages

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Diagnostic différentiel: dysharmonie évolutive

• Clinique moins floride. Aspects de déficience et de dysharmonie instrumentale

prédominent, aspects affectifs souvent au 2ème plan. Enfant donnant une impression d’immaturité affective, mais chez qui

l’angoisse et la problématique psychique sont moins apparentes au premier abord.

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Diagnostic différentiel : pré-névroses

• Symptomatologie plus floue dans la pré- névrose. Adaptation sociale conservée, scolarité plus ou moins normale. Tableau

clinique plus nuancé, la souffrance de l’enfant peut n’être reconnue que tardivement.

L’angoisse de séparation est au premier plan,

les angoisses archaïques n’apparaissent pas.

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Diagnostic différentiel : psychoses

• Différentiation parfois difficile (pour certains auteurs, la prépsychose est une forme de psychose)

• Meilleur contact dans la prépsychose

• Sens de la réalité fragile mais présent, conservation d’une certaine adaptation

• Pas de signes autistiques, de délire et d’hallucinations, ni de dissociation

• Meilleures capacités d’internalisation et de représentation interne, basées sur l’investissement objectal

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Diagnostic différentiel : névroses

Distinction en principe claire. Misès (1970) : « il n’y a pas dans la névrose de l’enfant une véritable confusion entre le réel et l’imaginaire, même si, dans un secteur limité et vis-à-vis d’un objet privilégié, la conscience de la réalité paraît perturbée. »

Relation d’objet triangulaire, reconnue et expérimentée comme telle

Economie des symptômes névrotiques très différente de celles des

manifestations d’allure névrotique dans les états prépsychotiques: dans ceux-ci, pas de focalisation de l’angoisse, qui reste diffuse, permanente, finalité du symptôme n’est pas le conflit névrotique mais le maintien de la cohérence du système de la réalité et du moi, par accrochage à la réalité

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Tableaux cliniques

Pseudo-névrotique, notamment à type phobique ou obsessionnel, plus rarement hystérique

Pseudo-caractériel (très fréquent) , moins souvent pseudo-déficitaire

Schizoïde, avec discordance, repli, stéréotypies, bizarreries

A type d’inhibition massive, sur un mode dépressif ou pré-phobique

A type d’excitation incoercible, maniaque ou hyperkinétique

A type « borderline »

Personnalité faux-self

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Traitement

• Prise en charge globale, idéalement CTJ

• Prise en charge pluri-disciplinaire : enseignement spécialisé, traitement logopédique, psychomotricité,

pédopsychiatrie

• Psychothérapie au long cours, et à fréquence

élevée ( organisation difficile à mobiliser ! )

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Evolution

• Risque majeur : organisation de type déficitaire, qui peut survenir à tout moment de l’évolution

• Repli narcissique, désinvestissement ou inhibition de type préphobique, puis évolution vers un déficit inscrit

• l’abrasement des compétences cognitives et des affects permet au sujet de se débarrasser de l’angoisse, cause

d’intense souffrance, mais au prix de tout le fonctionnement intellectuel

24

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Evolution

• L’évolution vers un processus psychotique franc est possible, mais n’est pas l’éventualité la plus fréquente.

• Organisations caractérielles : caractéropathie psychotique (schizoïde surtout,ou psychose « blanche »), névrose de caractère

• Troubles de la personnalité de type borderline ou dépressif

• Névrotisation extrêmement rare, du moins en l’absence d’une prise en charge globale

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Evolution

• Adaptation socio - professionnelle (Manzano): 1/3 des

patients suivis en CTJ vivent de façon autonome, 1/3 avec un certain soutien, 1/3 sont complètement dépendants

• L’évolution favorable est très corrélée à la qualité du soutien familial et à la stabilité de la famille

• Un traitement au très long cours ( psychothérapie,

psychomotricité..), se poursuivant durant l’adolescence avec le même thérapeute, est le meilleur garant d’une bonne

évolution

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Conclusions

• Tout mettre en œuvre pour traiter ces enfants, et leur offrir des soins sur le long terme

• Réel problème de santé publique (pathologies de l’adulte, désinsertion sociale)

• S’occuper des parents et des familles de ces

patients !

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Les organisations « limites » chez l’enfant

• Plus de 40 termes répertoriés pour qualifier les organisations qui se situent entre névrose et psychose : pathologie limite, anaclitique,

borderline, narcissique, personnalité faux-self, prépsychose, parapsychose, prénévrose, raté de la névrose, organisation pseudo-

névrotique, organisation pré- et para- dépressive (…)

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Pathologies limites

• Certaines dépressions, les troubles graves des conduites, les manifestations

psychosomatiques, les dysharmonies cognitives peuvent renvoyer à une

organisation « limite », de même que

certaines pathologies liées à un contexte

étiologique particulier: carences graves

(30)

Pathologies limites

• Misès : concept qui vise « en quelque sorte par convention, à recouvrir l’ensemble des formes repérables entre névrose et psychose ».

Pathologie plutôt qu’état limite pour souligner les

potentialités évolutives plus diversifiées des troubles du jeune âge, leur pronostic plus favorable si traités, et les

changements possibles durant le processus adolescentaire.

• Failles narcissiques précoces, induisant des distorsions dans le développement psychique.

• L’angoisse est de nature dépressive (angoisse de séparation, perte d’objet).

30

(31)

Psychopathologie des pathologies limites

• Défauts d’étayage précoce avec insuffisance des apports libidinaux et défauts d’ajustement.

• Défauts de l’élaboration de la fonction de

contenance. Pare excitation maternel défaillant, d’où intériorisation d’un objet interne

suffisamment stable et sécurisant incomplète chez l’enfant.

• Faiblesse de la fonction de liaison du

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Psychopathologie des pathologies limites

• Distorsions dans le registre de la

transitionnalité, difficultés à établir une aire de jeu.

• Défauts d’élaboration de la position

dépressive. Vulnérabilité ++ à la perte d’objet.

• Ouvertures à la relation triangulaire, mais partielles, ne suffisant pas à structurer une névrose infantile.

32

(33)

Psychopathologie des pathologies limites

• Pathologie narcissique majeure. Assises narcissiques très fragiles.

• Clivages, hétérogénéité structurale, troubles de la pensée et de la représentation.

• Troubles instrumentaux et cognitifs (pas

constants mais fréquents).

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Evolution des pathologies limites

• R. Cahn : c’est la fixité, la stabilité des troubles de l’enfant qui seraient l’indice le plus fiable d’un pronostic défavorable, plus que la gravité symptomatique

• Ph. Jeammet (1989) : beaucoup plus d’évolutions restrictives que productives

• D.P.Lofgren (1991) : continuité de la psychopathologie. Les enfants à pathologie « limite » souffrent de trouble de la

personnalité à l’âge adulte. Latence et adolescence ont peu de prise sur ces organisations. Mauvaise adaptation sociale,

risque élevé de toxicomanie

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Névroses (Freud)

• Non résolution du conflit oedipien

• Persistance de l’angoisse de castration

• Déplacement du conflit non résolu - sur le corps (hystérie)

- sur une situation extérieure (phobie)

- sur la pensée elle-même (obsession)

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Névrose: définition

• Souffrance psychique, sous forme d’angoisse le plus souvent

• Mécanismes de défense mis en place inconsciemment pour écarter ou maîtriser l’angoisse

• Conscience morbide

• Sens de la réalité conservé

• Pas de confusion entre réalité interne et réalité externe

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Névrose de l’enfant

• Assez rare dans sa forme constituée.

• Ne pas confondre avec la névrose infantile.

• Ne pas confondre avec les symptômes occasionnels liés au développement normal de l’enfant (peurs par ex.).

• Les manifestations névrotiques sont par contre très fréquentes chez l’enfant, quelle que soit sa structure.

• DD: la névrose occupe tout le fonctionnement mental de

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Névrose phobique

• 1

ère

étape: hystérie d’angoisse

• Puis déplacement de l’angoisse de castration sur un objet externe, qui devient phobogène.

• La rencontre avec l’objet phobogène est

porteuse d’angoisse, mais celle-ci n’apparaît plus dans le reste du fonctionnement

psychique du sujet

• Conduites de restriction, d’évitement et

inhibitions pour éviter la situation phobogène.

38

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Névrose phobique de l’enfant

• La forme la plus courante de névrose chez

l’enfant car ne nécessite pas une organisation du Moi très élaborée.

• Peut être difficile à mettre en évidence car l’enfant a tendance à cacher ses symptômes.

• Fonctionnement psychique « normal » en

dehors du contact avec l’objet phobogène, qui

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Névrose phobique de l’enfant

• Apparaît à la fin de la période oedipienne, le conflit oedipien n’est pas résolu et l’entrée en latence ne peut pas se faire.

• Le choix du symptôme est symbolique, il est fonction du milieu et de l’environnement

socio-culturel dans lequel vit l’enfant.

• Le symptôme a valeur de compromis entre le désir issu de la pulsion et la défense contre ce désir.

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Névrose obsessionnelle

• Pensée ou sentiment contraignant, compulsif, incoercible et pénible qui s’impose au sujet.

• Anxiété et lutte du sujet pour écarter cette pensée du champ de la conscience.

• Conscience morbide présente

• Mécanismes de défense: isolation, annulation,

formations réactionnelles (rituels)

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Névrose obsessionnelle de l’enfant

• Très peu fréquente, au contraire des

manifestations d’allure obsessionnelle, courantes à l’âge de latence.

• Apparaît dès la préadolescence, devient plus fréquente à l’adolescence.

• Souvent coexistence de symptômes phobiques et obsessionnels.

• Certaines manifestations obsessionnelles

recouvrent des organisations prépsychotiques ou psychotiques.

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Manifestations obsessionnelles chez l’enfant

• Très fréquentes, le « caractère » obsessionnel peut être considéré comme la forme normale de la latence.

• L’inhibition et l’échec scolaire, malgré une

intelligence souvent supérieure, peuvent être la conséquence de la trop grande prégnance des mécanismes obsessionnels.

Certains tics de l’enfant sont du registre

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Hystérie chez l’enfant

• Hystérie d’angoisse: peut être considérée comme précédant la névrose phobique, avant la

focalisation de l’angoisse sur un objet externe.

• Formes mixtes fréquentes, avec manifestations hystérophobiques.

• Caractère hystérique, ou histrionique: théâtralité, séduction, démonstrativité, suggestibilité,

richesse fantasmatique. Plus fréquent chez la fille.

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Névrose hystérique chez l’enfant

• Très rare. Se voit plus chez l’adolescente.

• Hystérie de conversion, avec rapport

symbolique entre le symptôme physique et sa signification psychique.

• « complaisance somatique », le conflit

psychique se déplace sur le fonctionnement

corporel.

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Références

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