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Budget participatif Formulaire 2020

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Academic year: 2022

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Texte intégral

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Budget participatif – Formulaire 2020 – 1/4

Budget participatif

Formulaire 2020

Pour rappel, ce formulaire doit être rempli en tenant compte des critères de sélection des projets spécifiés

dans le règlement du budget participatif, disponible à l’antenne de quartier ou sur www.renovas.be/stephenson.

Avant de déposer ce formulaire, il est recommandé d’en discuter avec l’équipe de RenovaS.

LE PROJET

NOM DU PROJET

. . .

QUOI ?

Décrivez votre projet : que voulez-vous proposer ?

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

POURQUOI ?

Quels sont vos objectifs ?

. . . . . . . . . . . .

AVEC QUI ?

Prévoyez-vous d’intégrer des dynamiques du quartier dans votre projet ? Si oui, lesquelles ?

. . . . . . . . . . . .

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Budget participatif – Formulaire 2020 – 2/4

POUR QUI ?

Quel public votre projet cherche-t-il à toucher, à impliquer ?

. . . . . . . . . . . .

COMMENT ?

Quelles sont les étapes de votre projet ?

Réalisations/étapes Dates prévues Lieux

Si vous souhaitez louer un local ou utiliser l’espace public, avez-vous déjà un accord des propriétaires ou de la Commune de Schaerbeek ? oui - non

QUEL BUDGET ?

Détaillez les dépenses prévues pour la réalisation de votre projet

(exemples : nourriture, location ou achat de matériel, prestations artistiques, assurances, ...) :

Description des dépenses

Ex : 250 flyers couleur Montant

60 € (TVAC)

TOTAL (TVAC)

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Budget participatif – Formulaire 2020 – 3/4

Avez-vous d’autres financements ? Si oui, lesquels ? . . . . . . .

. . . . . . . . Vous demandez au budget participatif la somme de € (TVAC)

ET APRÈS ?

En quoi votre projet intègre-t-il une forme de pérennisation (matériels, compétences, liens entre habitants et/ou acteurs du quartier, …) ?

. . . . . . . . . . . .

ENGAGEMENT

LES PORTEURS DE PROJET ONT PRIS CONNAISSANCE DU RÈGLEMENT ET S’ENGAGENT À LE RESPECTER.

En cas de sélection, les porteurs de projet s’engagent :

• à demander l’accord de RenovaS pour toute modification importante du projet initial (ex. : changement de personnes responsables du projet, de dates de réalisation, de contenu, ...),,

• à rembourser le montant total de l’aide reçue si le projet n’est pas réalisé dans les délais prévus,

• à présenter à RenovaS une évaluation complète du projet : les justificatifs financiers, photos et questionnaire final,

• à fournir à RenovaS les justificatifs de toutes les dépenses : factures avec preuves de paiement et tickets de caisse valables.

• à rembourser le solde non utilisé si d’autres financements ont été obtenus ou si des économies ont été réalisées,

• à autoriser une visibilité du projet (ex.: photos, affiches, vidéos,...),

• à gérer le projet à long terme (ex. : plantes, mobilier, peinture, …),

• à autoriser RenovaS asbl à conserver les données,

• à assurer le matériel emprunté,

• à assurer les personnes lors des activités.

(4)

Budget participatif – Formulaire 2020 – 4/4

CONTACTS

Responsables du projet

Ces informations ne seront pas rendues publiques.

Responsable 1 / Nom et prénom : . . . .

Rue : . . . N° . . . .

Code Postal : . . . Commune : . . . . . . . Tel. : . . . Email : . . . . . . . Responsable 2 / Nom et prénom : . . . . Rue : . . . N° . . . .

Code Postal : . . . Commune : . . . . . . . Tel. : . . . Email : . . . . . . .

Coordonnées bancaires

Titulaire du compte : . . . . IBAN :

Noms et prénoms des autres porteurs du projet :

. . . . . . . . . . . .

Fait à Schaerbeek, le . . . Noms et signatures des responsables du projet (min 2) précédés de la mention « Lu et approuvé » :

SI VOUS AVEZ DES QUESTIONS, N’HÉSITEZ PAS À NOUS CONTACTER Antenne de quartier Stephenson Arne Robbe

T 02 227 62 12 / arobbe@renovas.be /CQDST

/quartier_stephenson_wijk

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