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DOCUMENTS A FOURNIR POUR LE PASS SPORT (aide du conseil départemental) :

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Academic year: 2022

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(1)

DOCUMENTS A FOURNIR POUR LA LICENCE U13 (2008-2009):

▢ Certificat médical comportant la mention « loisir et compétition »

▢ Autorisation parentale

▢ 1 photo d’identité

▢ Photocopie de la pièce d’identité / passeport / livret de famille

▢ Fiche de renseignements / Droit à l’image / Autorisations de transport et de soins

▢ 1 chèque de 75€ à l’ordre de : MIRANDE MIELAN ASTARAC HANDBALL

(Possibilité de payer en plusieurs fois. Chèques sports ANCV acceptés.)

v 1 chèque de 50€ Possibilité de payer en plusieurs fois. Chèques sports ANCV acceptés.

v 1 chèque de 25€ caution du pass’sport qui vous sera restitué une fois le dossier complet reçu.

DOCUMENTS A FOURNIR POUR LE PASS’SPORT (aide du conseil départemental) :

▢ L’imprimé du conseil départemental intégralement renseigné

▢ Copie de l’attestation de l’ARS (Allocation de rentrée scolaire) de la CAF ou de la MSA pour l’année scolaire en cours

(2019-2020)

▢ Un certificat de scolarité de l’année scolaire en cours

(2020-2021)

pour les enfants scolarisés en écoles primaires et collèges.

Ø Le pass’sport ouvre droit à une réduction de 25€ sur la licence club.

A réception du dossier complet, le chèque de 25€ demandé à l’inscription vous sera restitué.

DOCUMENTS A FOURNIR POUR LA LICENCE U13 (2008-2009):

▢ Certificat médical comportant la mention « loisir et compétition »

▢ Autorisation parentale

▢ 1 photo d’identité

▢ Photocopie de la pièce d’identité / passeport / livret de famille

▢ Fiche de renseignements / Droit à l’image / Autorisations de transport et de soins

▢ 1 chèque de 75€ à l’ordre de : MIRANDE MIELAN ASTARAC HANDBALL

(Possibilité de payer en plusieurs fois. Chèques sports ANCV acceptés.)

v 1 chèque de 50€ Possibilité de payer en plusieurs fois. Chèques sports ANCV acceptés.

v 1 chèque de 25€ caution du pass’sport qui vous sera restitué une fois le dossier complet reçu.

DOCUMENTS A FOURNIR POUR LE PASS’SPORT (aide du conseil départemental) :

▢ L’imprimé du conseil départemental intégralement renseigné

▢ Copie de l’attestation de l’ARS (Allocation de rentrée scolaire) de la CAF ou de la MSA pour l’année scolaire en cours

(2019-2020)

▢ Un certificat de scolarité de l’année scolaire en cours

(2020-2021)

pour les enfants scolarisés en écoles primaires et collèges.

Ø Le pass’sport ouvre droit à une réduction de 25€ sur la licence club.

A réception du dossier complet, le chèque de 25€ demandé à l’inscription vous sera restitué.

Pour les familles bénéficiant du pass’sport

Pour les familles bénéficiant du pass’sport

(2)

FICHE DE RENSEIGNEMENTS Mirande Miélan Astarac Handball

Nom et prénom de l’enfant licencié : ………...………….

Date de naissance : ……… Ville et dpt de naissance………

Taille :……… N° de téléphone du licencié : ………..

Latéralité : Droitier / Gaucher / Ambidextre

Adresse : ………..

Nom / Prénom de la mère :

………

Adresse :

………

………

Tél portable : ………....

Adresse mail :

………...

Nom / Prénom du père :

………

Adresse :

………

………

Tél portable : ………...

Adresse mail :

………

Peut accompagner : Oui / Non / Parfois Problème de santé / allergies à signaler :

……….

Signature du responsable légal :

PERSONNES A CONTACTER EN CAS DE BESOIN

Si indisponibilité des parents

1/ Nom / Prénom : ……….

N° de téléphone : ………

Lien avec l’enfant : ………..….

2/ Nom / Prénom : ……….

N° de téléphone : ………

Lien avec l’enfant : ………...

(3)

DROIT A L’IMAGE

Je, soussigné(e) ……….. autorise / n’autorise pas l’association Mirande Miélan Astarac Handball à photographier mon enfant ……….. lors d’une compétition, d’un entraînement ou d’une représentation sportive et à diffuser la ou les photos sur papier, sur le site du club, les réseaux sociaux (page facebook du club, be sport…) ou dans la presse locale.

Signature du responsable légal :

AUTORISATION DE TRANSPORT

Je, soussigné(e)……… autorise / n’autorise pas les dirigeants ou parents de l’association Mirande Miélan Astarac Handball à transporter mon enfant ... pour tous les déplacements nécessaires aux rencontres ou manifestations sportives.

Signature du responsable légal :

AUTORISATION DE SOINS

Je, soussigné(e) ………. autorise / n’autorise pas l’équipe dirigeante à donner les premiers soins (application de bombe de froid, crème arnica, pansements…) à mon enfant

……… en cas de blessures légères ou coup lors des entraînements, compétitions ou représentations sportives ou à contacter les secours et faire prendre en charge mon enfant si son état de santé le nécessite.

Signature du responsable légal :

(4)

AUTORISATION PARENTALE

Je soussigné, parent ou représentant légal du mineur ou majeur protégé, autorise l’adhésion de mon enfant à la FFHandball pour les pratiques sollicitées et dans le respect des règlements fédéraux.

En outre, si cela était nécessaire, j’autorise le transfert de mon enfant à l’hôpital par un service d’urgence (pompiers, SAMU) pour que puisse être pratiquée, en cas d’urgence, toute hospitalisation, intervention chirurgicale, y compris une anesthésie.

Dans le cas où mon enfant sollicite une licence « pratiquant », notamment en compétitions : Conformément aux dispositions de l’article R232-52 du Code du sport,

j’autorise je n’autorise pas

tout préleveur, agréé par l’Agence française de lutte contre le dopage (AFLD) ou missionné par la Fédération internationale (IHF) ou la Fédération européenne de handball (EHF), dûment mandaté à cet effet, à procéder à tout prélèvement nécessitant une technique invasive (prise de sang, prélèvement de phanères) lors d’un contrôle antidopage sur ledit enfant mineur ou le majeur protégé.

dans ce cas :

Je reconnais avoir pris connaissance que l’absence d’autorisation parentale pour le mode de prélèvement susvisé est constitutif d’un refus de soumettre mon enfant à ce contrôle antidopage et est susceptible d’entraîner des sanctions disciplinaires (au minimum 2 ans de suspension ferme pour la 1re infraction)

Signature :

Je reconnais avoir pris connaissance des conditions générales d’adhésion à la FFHandball et les accepte.

Nom et prénom du mineur ou majeur protégé : Nom et prénom du représentant légal : Nom du lu :

Date(jj/mm/aaaa) : Fait à :

Mirande Miélan Astarac Handball

(5)

SURVEILLANCE POST DÉLIVRANCE DU CACI

Votre médecin vous a délivré ce jour votre certificat d’absence de contre-indication à la pratique sportive (CACI).

Mais attention,

vous devez

arrêter immédiatement toute activité physique

et

consulter rapidement un médecin

devant l’apparition des

signes d’alerte suivants

Au repos :

température > 38°

perte brutale du goût et / ou de l’odorat fatigue anormale

courbatures invalidantes (impossibilité de se lever ou grosses difficultés à bouger) reprise ou apparition d’une toux sèche

Au cours ou après un effort :

douleur dans la poitrine essoufflement anormal palpitations

NE PAS PRENDRE DE PARACÉTAMOL À TITRE PRÉVENTIF

NE PAS PRENDRE D’ANTI-INFLAMMATOIRE SANS AVIS MÉDICAL

(6)

CERTIFICAT MÉDICAL

(Article L231-2 du code du sport)

Je soussigné(e), docteur

certifie avoir examiné ce jour M. Mme né(e) le (jj/mm/aaaa) :

et n’avoir décelé aucune contre-indication à la pratique sportive en compétition ou en loisir.

Date (jj/mm/aaaa) :

Signature et tampon du praticien obligatoires

Données morphologiques facultatives communiquées pour permettre une analyse globale fédérale anonymée :

(7)

Mirande Miélan Astarac Handball柹

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