Nouveautés en médecine 2018: ORL

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Nouveautés en médecine 2018: ORL

MARCHAL, Francis, SENN, Pascal

Abstract

Les actualités thérapeutiques en ORL 2018, établies à partir de plus de 15 000 abstracts, se veulent une fois de plus généralistes. En ORL générale, les sujets seront le miel, les apnées du sommeil, l'adénotonsillectomie et l'immunothérapie. En otologie, l'otite moyenne aiguë et la mastoïdite, les nouvelles technologies, l'implant cochléaire chez le patient âgé, la surdité et l'intérêt des cultures de cellules ciliées. En rhinologie, la rhinosinusite et ses traitements dont le xylitol, l'apport de nouvelles technologies et l'épistaxis. En laryngologie et chirurgie thyroïdienne, les guidelines pour la dysphonie, l'intérêt de l'ultrason en préopératoire et les résultats en chirurgie thyroïdienne selon la formation. En chirurgie cervico-faciale, le VPH, l'immunothérapie, l'intérêt du cannabis et la possibilité de diagnostics tumoraux précoces dans la salive. En glandes salivaires, la sialendoscopie, la transposition de canaux salivaires et la détection de maladies à l'aide de biomarqueurs dans la salive

MARCHAL, Francis, SENN, Pascal. Nouveautés en médecine 2018: ORL. Revue médicale suisse , 2019, vol. 15, no. 634, p. 160-166

PMID : 30657268

Available at:

http://archive-ouverte.unige.ch/unige:122122

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ORL

Les actualités thérapeutiques en ORL 2018, établies à partir de plus de 15 000 abstracts, se veulent une fois de plus généralistes.

En ORL générale, les sujets seront le miel, les apnées du sommeil, l’adénotonsillectomie et l’immunothérapie. En otologie, l’otite moyenne aiguë et la mastoïdite, les nouvelles technologies, l’implant cochléaire chez le patient âgé, la surdité et l’intérêt des cultures de cellules ciliées. En rhinologie, la rhinosinusite et ses traitements dont le xylitol, l’apport de nouvelles technologies et l’épistaxis.

En laryngologie et chirurgie thyroïdienne, les guidelines pour la dysphonie, l’intérêt de l’ultrason en préopératoire et les résultats en chirurgie thyroïdienne selon la formation. En chirurgie cervico- faciale, le VPH, l’immunothérapie, l’intérêt du cannabis et la possibi- lité de diagnostics tumoraux précoces dans la salive. En glandes salivaires, la sialendoscopie, la transposition de canaux salivaires et la détection de maladies à l’aide de biomarqueurs dans la salive.

ENT news 2018

The articles have been again selected among more than 15 000 abstracts and the review aims to be generalist. Interest of honey in head and neck pathologies, apnea syndrome, tonsillectomy and immunotherapy.

In otology, middle ear infections and mastoiditis, cochlear implant in the elderly, deafness in children, auto-evaluation of audition and new perspectives regarding ciliar cell cultures. In rhinology the interest of different treatments including Xylitol, new technologies and nasal bleeding. In laryngology and thyroid surgery, guidelines for dysphonia, the interest of ultrasound in vocal cord evaluation and relation between thyroid surgery outcomes and training. HPV will be largely discussed as well as immunotherapy, interest of cannabis in cancer patients. Regarding salivary glands sialendoscopy, rerouting of salivary ducts and multiple detection of diseases in saliva.

ORL GÉNÉRALE ET ORL PÉDIATRIQUE

F. Marchal

Miel et ORL : evidence based medicine ?

Intéressante étude qui reprend de façon systématique ce qui avait été rapporté dans une précédente actualité thérapeutique.

63 études (chirurgie cervico-faciale 24 %, ORL pédiatrique 29 %, rhinologie, sinus et base du crâne 11 %, otologie 6 %, chirurgie plastique 3,5 %, laryngologie 2,3 %). Les études incluent 6 méta- analyses, 44 études contrôlées randomisées, 5 cases report et 8 études réalisées in vitro ou sur modèle animal. Sur 55 études cliniques, 50 avaient une évidence de niveau 1 (chirurgie cervico- faciale 23/23, ORL pédiatrique 18/18, laryngologie 2/2, rhino- logie 7/11, otologie 1/4, les autres étant de niveau 4. La chirurgie plastique également de niveau 4 (1/3).

Corps étrangers métalliques : intérêt d’un simple détecteur de métal ?

Cette étude analyse l’intérêt d’un détecteur métallique pour identifier et surveiller les ingestions de pièces de monnaie par les enfants et éviter les radiographies à répétition. Elle concerne 14 patients. Sur 11 enfants asymptomatiques gardés en observation, la radiographie a pu être évitée dans 10 cas.

Chez 5 enfants (26 %) chez qui le détecteur n’a pas mis en évi- dence de pièces de monnaie, la radiographie a confirmé leur présence dans la portion terminale de l’œsophage (distance avec la peau > 7 cm). Les auteurs concluent à l’efficacité et à la bénignité d’un petit détecteur de métal pour la surveillance de l’ingestion de corps étrangers métalliques type pièces de monnaie.

Sédation au propofol sans anesthésiste : est-ce prudent ?

Le propofol est utilisé depuis quelques années par les gastro- entérologues pour effectuer des sédations brèves permettant les gastroscopies et les coloscopies. Il s’agit de la première étude ORL qui s’intéresse à la sédation au propofol pour effectuer l’endoscopie des voies aérodigestives supérieures en cas d’apnées (DISE Drug Induced Sedation Endoscopy). Deux cents patients ont bénéficié de cette technique dans un centre ORL. Tous les examens ont été réalisés comme prévu, sans effet secondaire ou complication. Les auteurs concluent à l’efficacité de cette méthode.

Diagnostic d’apnées du sommeil à l’aide de montres connectées ?

Cette étude intéressante analyse des enfants de 3 à 18 ans qui ont une indication à la polysomnographie. En parallèle de celle-ci, le bracelet Fitbit a été adapté aux enfants et les deux appareils de mesure comparés. Cette étude de cohorte a inclus 22 patients, 9 garçons et 13 filles d’âge moyen 9 ± 3 ans.

Le temps total de sommeil a été surévalué à l’aide du Fitbit tandis que le temps total d’éveil était sous-estimé. Toutes les mesures montraient une absence de concordance entre le Fitbit et la polysomnographie. Les auteurs concluent que ces nouveaux instruments de mesure ne sont pas pour l’heure véritablement fiables.

Apnées du sommeil chez l’enfant : détection dans la bouche et dans l’urine ?

Les auteurs montrent que les enfants souffrant de syndromes d’apnées du sommeil ont une flore bactérienne oropharyngée différente, comportant des firmicutes, proteobacteria, bacteroidetes, fusobacteria et actinobacteria. 57 métabolites ont également été découverts dans l’urine de patients présentant un syndrome d’apnées du sommeil.

Prs FRANCIS MARCHAL^a et PASCAL SENN^b Rev Med Suisse 2019 ; 15 : 160-6

a Cours de Rive 16, 1204 Genève,

b Service d’ORL et de chirurgie cervico-faciale, HUG, 1211 Genève 14 f.marchal@orlrive.ch | pascal.senn@hcuge.ch

Immunothérapie sublinguale : efficace pour l’asthme ?

Quatorze études randomisées représentant 2585 patients ont été analysées, en termes de symptômes d’asthme, de qualité de vie et de médication. Elles ont utilisé comme allergènes le  bouleau, la poussière, les pollens et les acariens. Cette immu- no thérapie sublinguale s’est montrée efficace en termes d’amé- lio ration des symptômes de l’asthme, de diminution de la médi- cation par voie orale et en spirométrie. L’immunothérapie sublinguale a également permis de diminuer l’automédication et d’améliorer la qualité de vie. Aucune mortalité et aucun effet indésirable mettant en péril la vie du patient n’ont été consta- tés. Les auteurs concluent à l’intérêt de ce traitement.

Immunothérapie : efficace pour l’atopie ?

Il s’agit d’une étude randomisée en double aveugle versus placebo, multicentrique conduite chez 406 adultes souffrant de rhino- conjonctivite allergique avec ou sans asthme associé. Le trai- tement a commencé 3 à 6 mois avant la saison pollinique et s’est poursuivi pendant la saison, dans 40 centres médicaux de 5 pays européens. Les patients ont été évalués à l’aide du score combiné de symptômes et de médications (CSMS) développé par l’Académie européenne d’allergie et d’immunologie clinique.

L’amélioration est cliniquement significative versus placebo, et les auteurs concluent à l’efficacité de la thérapie.

Adénotonsillectomie : efficace pour l’asthme ?

Quatre-vingt enfants asthmatiques âgés entre 4 et 11 ans ayant bénéficié d’une adénotonsillectomie ont été comparés à 62 enfants contrôles, également asthmatiques. Deux questionnaires (PSQ : Pediatric Sleep Questionnaire, et C-ACT : Childhood Asthma Control Test) ont été remplis par chaque groupe. Les auteurs concluent à une amélioration objective de l’asthme après adénotonsillectomie.

Ibuprofène post-tonsillectomie : saignements ?

Etude rétrospective menée entre 2012 et 2016 concernant 773 patients dont 504 traités par ibuprofène à la sortie de l’hôpital et 269 sans ibuprofène avec des groupes d’âge différent (6,7 versus 8,6 ans). Les indications étaient également différentes dans les 2 groupes. Apnées du sommeil dans 70 % des cas rece- vant de l’ibuprofène et 44 % des cas n’en recevant pas. Le saigne- ment est survenu dans 8,7 % du groupe ibuprofène versus 5,9 % du groupe non ibuprofène. L’âge a représenté un facteur déter- minant : les enfants de 9 à 18 ans ont saigné dans 12 % des cas alors que ceux de 3,5 à 6 ans l’ont fait dans 4,8 % des cas. Chez les enfants plus âgés, le saignement a été de 16,7 % dans le groupe ibuprofène versus 7,5 % dans le groupe non ibuprofène. Les auteurs concluent à la plus grande probabilité de saignement chez les enfants plus âgés et chez ceux recevant de l’ibuprofène en postopératoire.

Ibuprofène prétonsillectomie : saignements ?

Il s’agit d’une étude intéressante qui analyse l’effet de l’ibu- profène préopératoire sur les saignements. 217 enfants ont été suivis entre 2016 et 2017 : 112 sans ibuprofène et 105 avec.

L’âge moyen était de 8,7 années dans le groupe non ibupro- fène et 8,3 dans le groupe avec. Aucun enfant n’a saigné dans

les deux groupes en peropératoire. Concernant les saignements tardifs, ils étaient les mêmes dans les deux groupes. Les auteurs concluent en tout cas que l’ibuprofène en préopératoire n’a pas d’incidence sur les saignements. Malheureusement, l’étude n’a pas analysé les douleurs immédiates ou postopératoires.

OTOLOGIE

P. Senn

Mastoïdite aiguë de l’enfant : traitement médical ou chirurgical ?

Sur 310 articles évalués, 33 sont finalement analysés : 2930 patients d’âge moyen 2,8 ans. Ces enfants incluaient ceux ayant bénéficié d’une tympanoplastie avec drain (920), d’une chirurgie complémentaire (140) et ceux ayant nécessité un drainage d’abcès sous-périosté (142). L’analyse des résultats montre que le traitement chirurgical (mastoïdectomie) est efficace à 99,7 %. La myringotomie avec mise en place de drain  atteint une efficacité de 94 %, le drainage de l’abcès sous- périosté avec miringotomie et drain est de 86,5 % alors que la  mastoïdectomie est de 99,7 %. Dix-neuf études ont évalué le traitement médical seul chez 990 patients. Le taux de guérison moyen est de 72 % et le succès estimé du trai- tement est également de 73 %. En conclusion, les auteurs estiment que la  myringotomie avec ou sans drain et la mastoïd ectomie ont les plus grandes chances de succès thé- rapeutique en cas de mastoïdite. Bien entendu, l’évaluation doit se faire de cas en cas.

iPhone otoscope : instrument valide pour les parents ?

Intéressante étude qui confie à des parents de moins de 17 ans le Cellscope iPhone Otoscope ainsi qu’un tutoriel vidéo pour en apprendre l’utilisation. Les enfants ont ensuite bénéficié d’un examen endoscopique par un spécialiste ORL et un ORL pédiatre a par la suite évalué en aveugle les deux vidéos.

L’étude conclut que le diagnostic fait sur la base des vidéos professionnelles était plus précis et que les images filmées par les parents n’étaient pas d’une aide diagnostique suffisante.

Auto-audiométrie : valide ?

Cette intéressante étude analyse l’efficacité et tente de valider l’audiométrie réalisée par une application mobile autogérée par le patient (Agilis). 27 participants (54 oreilles) ont bénéficié d’un examen otologique, d’une audiométrie conventionnelle et de l’audiogramme Agilis. La mise en œuvre de l’audiomé- trie par Agilis a pris 10 minutes. L’analyse a été effectuée chez des patients normaux et chez ceux souffrant de perte auditive.

Dans les deux cas, les seuils mesurés sont équivalents et les auteurs concluent à l’efficacité de cette autoévaluation par application mobile.

Buveurs de café : moins de troubles auditifs ?

Cette étude coréenne inclut 13 448 participants de plus de 19 ans. Elle conclut que les patients buvant du café de façon journalière avaient de 50 à 70 % moins de pertes auditives que ceux en consommant rarement. Dans le groupe d’âge 19-64 ans de la même façon, la consommation de café était inversement proportionnelle à l’apparition de tinnitus.

Baisse de l’incidence de l’otite moyenne aiguë entre 2011 et 2016 aux Etats-Unis chez les enfants entre 0 et 9 ans

Selon un article récent basé sur l’analyse de trois différentes bases de données nationales aux Etats-Unis, l’incidence de l’otite moyenne aiguë chez les enfants entre 0 et 9 ans a baissé d’environ 25 % entre 2011 et 2016 avec une réduction cumula- tive d’environ 10 millions d’épisodes d’otites moyennes aiguës et une diminution de 5,6 milliards de dollars américains en dépenses associées. Même si une causalité n’a pas été claire- ment prouvée pour cette étude, le vaccin antipneumococcique conjugué 13-valent (PCV13) à partir de 2010 semble jouer un rôle dans cette réduction de l’incidence de l’otite moyenne aiguë chez les enfants. A noter que les auteurs de cette étude sont des employés de la compagnie pharmaceutique Pfizer Inc., donc une vérification de ces données par des chercheurs indépen- dants est indispensable avant d’en généraliser les résultats.

Faible sensibilité aux antibiotiques des germes causant l’otite moyenne aiguë au Japon

Selon une analyse de plus de 8000 cultures de germes isolés d’enfants souffrant d’otite moyenne aiguë au Japon entre 2014 et 2017, la sensibilité de S. pneumoniae, H. influenzae et de Moraxella catarrhalis à différents antibiotiques de première ligne (notamment benzylpénicilline, ampicilline, amoxicilline/

acide clavulanique, azithromycine, ceftriaxone et lévofloxacine) est faible. Les non-susceptibilités varient entre 38 et 82 % par germe et molécule. A retenir que l’analyse de la susceptibilité des germes avant le début du traitement antibiotique s’imposera de plus en plus pour notre pratique en Suisse et nous devrons limiter les traitements antibiotiques au minimum nécessaire.

Cellules ciliées de l’oreille interne humaine en culture 3D

Selon une étude menée par des chercheurs à Berne et Genève en collaboration avec des collègues de l’Université de Stanford aux Etats-Unis, une nouvelle forme de culture en 3D des cellules ciliées en provenance de l’oreille interne humaine a pu être établie. Ces cultures de cellules responsables pour le sens de l’audition et de l’équilibre peuvent maintenant servir comme base pour tester des molécules ciblées pour protéger ou régénérer l’oreille interne humaine. Jusqu’à présent, les tests pour développer des nouvelles formes de thérapie contre la surdité n’ont pu être faits qu’à base de cellules en provenance d’animaux, surtout des rongeurs.

L’implant cochléaire peut aider à préserver la fonction cognitive des patients âgés sourds

Selon une étude prospective longitudinale sur un collectif de 70 patients âgés de plus de 65 ans, les fonctions cognitives ont pu être conservées pour la majorité d’entre eux au niveau préopératoire sur une durée moyenne d’observation de 7 ans.

Les auteurs ont constaté une haute prévalence des pertes légères de la fonction cognitive (mild coginitive decline) dans l’examen de base avant l’implantation chez 31 (45 %) participants. Parmi ceux-ci, 2 (6 %) ont progressé vers une démence, 19 (62 %) sont restés stables et 10 (32 %) ont vu s’améliorer leur fonction cognitive après l’intervention. Aucun des 39 patients avec une fonction cognitive normale avant l’intervention n’a développé une démence, même si 12 (32 %) ont progressé vers une perte

tance de traiter les patients atteints d’une surdité sévère avec des implants cochléaires afin de soutenir le plus grand stimu- lant de la fonction cognitive, la communication. Pour des pertes auditives légères à moyennes, un effet protectif de la fonction cognitive avec des prothèses acoustiques conventionnelles a déjà été prouvé sur de larges collectifs de patients âgés ces dernières années.

La surdité : handicap important chez l’enfant de moins de 5 ans

Selon une analyse globale des handicaps développementaux publiée en 2018 dans la revue The Lancet, la perte auditive reste le handicap le plus prévalent après la perte de la vision chez les petits enfants entre 0 et 5 ans. Globalement, environ 53 mil- lions d’enfants sont atteints d’un handicap développemental et 95 % habitent dans un pays avec des revenus bas ou moyens.

L’otite moyenne aiguë est la cause la plus fréquente (> 50 %) pour développer une perte auditive chez les petits enfants.

RHINOLOGIE

F. Marchal

MASK 2017 : une application mobile qui révolutionne la prise en charge de l’asthme ?

L’initiative Aria vise la prise en charge des patients souffrant de rhinite et d’asthme pour améliorer leur automédication et l’analyse de leurs symptômes. Cette étude est la phase 3 de l’initiative qui évalue l’application MASK (Mobile Airway Sentinel networK), disponible dans 23 pays en 16 langues. Ce projet s’étendra par l’initiative Pollar (impact of air pollution on asthma and rhinitis) à l’horizon 2020.

Rhinosinusite chronique : les nébuliseurs, ça marche ?

Douze études évaluant 377 patients sont finalement retenues.

Les conclusions de cette méta-analyse sont les suivantes : la nébulisation d’un aérosol n’est pas meilleure que le spray nasal pour l’administration de corticostéroïdes, tant sur l’aspect endo- scopique que sur les résultats histologiques. Concernant la nébulisation par antibiotiques, le nébuliseur n’a pas prouvé sa valeur ajoutée.

Rhinosinusite chronique : les stéroïdes, ça marche ?

Il s’agit d’une revue de la littérature qui retient finalement 15 études de niveau d’évidence 4. Les auteurs concluent que les sprays corticoïdes topiques n’améliorent pas la dysfonction olfactive, que les rinçages de stéroïdes peuvent améliorer dans certains cas l’olfaction (niveau 1) et que les corticoïdes par voie orale peuvent être parfois efficaces (niveau 4).

Lavages de nez sucrés : ça marche ?

Etude intéressante en double aveugle randomisée de 100 patients ayant bénéficié d’une septoplastie et/ou d’une chirurgie sinu- sienne évalués par deux tests : le Nasal Obstruction Symptoms Evaluation (NOSE) et le Sino-Nasal Outcome Test-20 (SNOT- 20). L’amélioration a été significative chez les patients ayant bénéficié d’une chirurgie sinusienne et également pour ceux

traités par septoplastie. L’analyse précise de patients présentant des allergies a également montré de façon significative une amélioration des symptômes à l’aide de rinçage avec du xylitol comparé au rinçage avec du sérum.

Hémostatiques intranasaux : un terrain de jeux pour les champignons ?

Intéressante étude. Les cultures sont effectuées sur une matrice gélatineuse de thrombine, de carboxyméthylcellulose, et un dérivé de fécule de pomme de terre. Trois champignons ont été analysés : Aspergillus, Fsarium, et Mucor. Fusarium a poussé au 3^e jour et Mucor au 5^e jour sur la carboxyméthylcellulose.

Le dérivé de fécule de pomme de terre a vu quant à lui une croissance fulgurante de tous les champignons. Les auteurs concluent à l’intérêt d’études ultérieures et à la prudence quant à l’utilisation de matériel hémostatique.

Patients âgés : mécher ou pas ?

Il s’agit d’une étude sur 6 années, suivant des patients de plus de 65 ans ayant présenté une épistaxis prise en charge en urgence : 8449 patients dont 62 % ont bénéficié d’un méchage et 38 % pas.

Chez les patients non méchés, la durée de séjour a été augmentée de 10 % et les coûts de 54 % avec une incidence plus importante de transfusion sanguine, mais sans différence en termes de complication ou de mortalité. Si l’on compare l’embolisation à la ligature chirurgicale, les coûts ont été beaucoup plus impor- tants en cas d’embolisation, sans changement en matière de résultat ni de pronostic.

LARYNGOLOGIE – THYROÏDE

F. Marchal

Dysphonie : que faut-il faire ?

On estime que la dysphonie touche un tiers de la population à un moment de sa vie. Elle est caractérisée par une altération de qualité de la voix qui peut être aiguë, grave ou rauque, et qui altère la qualité de vie des patients. Ces guidelines sont destinées à tout médecin amené à être confronté à un patient présentant une dysphonie. Elles ont été établies avec des infir- mières, des spécialistes de médecine générale, gériatrie, médecine interne, laryngologie, neurologie, ORL, pédiatrie, phoniatrie, logo- pédie et pneumologie ainsi que des représentants des consom- mateurs. Les recommandations sont les suivantes : l’anamnèse et l’examen clinique devraient tout d’abord exclure une cause évidente de dysphonie due à une chirurgie ORL ou pulmonaire, une intubation récente, une masse cervicale, une détresse respi- ratoire ou un stridor, un abus de tabac ou des abus vocaux. De façon générale, les médecins doivent référer à un(e) logopé- diste lorsqu’une rééducation vocale est nécessaire. La laryn- goscopie est fondamentale surtout si la dysphonie dure depuis plus de 4 semaines. Un traitement chirurgical doit être proposé lorsque celui-ci est nécessaire (lésion bénigne ou maligne des cordes vocales ou insuffisance glottique). De la même façon, une injection de Botox doit être proposée en cas de dysphonie spasmodique ou d’autres types de dystonie laryngée. Les patients doivent être informés de l’évolution de leur dysphonie en fonction du traitement reçu, incluant les éléments de qualité de vie. Le comité a également émis des recommandations contre différentes actions : une IRM ou un scanner ne doivent

pas être prescrits avant que l’examen complet par un ORL ne soit effectué. Les médecins ne doivent pas prescrire de médi- caments antireflux ni de corticostéroïdes sans avoir visualisé le larynx.

Ultrasons et évaluation des cordes vocales : peut-on remplacer l’examen ORL ?

Etude rétrospective de 668 patients de 2 centres de chirurgie thyroïdienne. Un ultrason a été réalisé en pré et postopéra- toire ainsi qu’une laryngoscopie indirecte. L’étude montre que la visualisation préopératoire des cordes vocales par ultrason était possible dans 79 % des cas. En raison de la calcification plus importante du larynx chez l’homme que chez la femme, une différence significative a été observée entre eux (27 vs 89 %). La visualisation a également été inversement propor- tionnelle à l’âge. La sensibilité de l’ultrason est finalement de 67 % et la spécificité de 100 %. En postopératoire, la paralysie cordale a été confirmée par la laryngoscopie flexible chez 34 patients sur 40. En postopératoire, la sensibilité a été de 86 % et la spécificité de 99 %, et les valeurs prédictives positive et négative de respectivement 89 et 99 %. Les auteurs concluent que dans la majorité des cas l’ultrasonographie peut être une alternative intéressante à la laryngoscopie flexible car elle est mieux tolérée, particulièrement chez les patientes de sexe féminin. L’endoscopie pourrait être réalisée en cas d’échec de visualisation des cordes à l’ultrason.

Ultrasons : peut-on anticiper une intubation difficile ?

Une intubation difficile non prévue est toujours un challenge en anesthésie générale. L’étude se propose de déterminer une corrélation entre certaines mesures à l’échographie (de l’épais- seur des tissus mous du cou), de la classification de Cormak et de la laryngoscopie directe. 301 patients de plus de 18 ans ont été inclus dans l’étude. Les patients chez lesquels une intu- bation difficile était prévue ont été exclus. Une sonde ultrasonore de 10 à 13 MHz a été placée dans un plan transverse et l’épaisseur des tissus cervicaux antérieurs a été mesurée au niveau de la membrane thyro-hyoïde (espace préépiglottique) et au niveau des cordes vocales, le patient étant dans une position de repos allongé. L’image endoscopique a quant à elle été évaluée par un anesthésiste ayant plus de 5 ans d’expérience par laryngos- copie directe. La comparaison entre les deux évaluations a été effectuée en aveugle. Les auteurs concluent que la mesure la plus importante est celle réalisée au niveau de la loge préépi- glottique. Il y a une corrélation positive, avec une sensibilité de plus de 80 % et une spécificité de 90 %, entre l’épaisseur des tissus et un stade d’intubation difficile de Cormak > 2b. La sensibilité était meilleure chez les patients de sexe féminin et la spécificité plus importante chez les patients de sexe masculin.

Aucune corrélation ne s’est avérée positive lors de la mesure réalisée au niveau des cordes vocales.

Thyroïdectomie : chirurgiens généraux ou chirurgiens spécialisés ?

Comparaison du geste réalisé par des chirurgiens généraux versus chirurgiens spécialisés en ORL. Il s’agit d’une analyse rétrospective de 3509 patients opérés de thyroïde (57 % goitre multinodulaire, 19 % nodule thyroïdien, 14 % adénomes thyro- ïdiens et 7 % maladie de Basedow). 1933 procédures ont été réali-

et 19 % par des internes en formation. Des paralysies récurren- tielles ont été observées dans 6,6 % des cas (6,2 % femmes, 7,6 % hommes) et les incidences significativement plus basses pour les chirurgiens ORL (4,7 %) versus les chirurgiens généralistes (8,2 %) ; l’incidence a été de 6,2 % pour les internes en formation.

Il n’y a pas eu de différence entre les chirurgies minimalement invasive et conventionnelle, mais la paralysie a été plus fréquente (7,2 %) en cas de chirurgie thyroïdienne totale versus partielle (5 %). L’hémorragie et la nécessité d’introduire un traitement de calcium et de dihydrotachystérol ont été plus fréquentes dans les cas de paralysie récurrentielle.

Thyroïdectomie sans cicatrice au robot : une nouvelle voie ?

Il s’agit d’une analyse rétrospective de thyroïdectomie réalisée entre 2011 et 2016 avec 20 patients dans chaque cohorte. 100 % des patients opérés par voie rétro-auriculaire (RA) ont pu l’être sans conversion de technique alors que dans les cas de résec- tion par voie endobuccale (EB), 5 % ont dû être convertis. Le temps opératoire moyen a été de 201 minutes (RA) versus 188 minutes (EB). Il n’y a pas eu de paralysie récurrentielle défini- tive dans aucun des groupes. Les auteurs concluent qu’il est possible de réaliser la thyroïdectomie par voies endobuccale et rétro-auriculaire lorsqu’une cicatrice doit être évitée.

CHIRURGIE CERVICO-FACIALE

F. Marchal

VPH et cancer : couleur et sexe ?

Il s’agit d’une étude de cohorte de 20 886 patients positifs pour le virus du papillome humain (VPH) et 10 364 patients VPH négatif souffrant tous de tumeurs de l’oropharynx. La préva- lence VPH positif était plus importante chez les hommes (70,6 %) que chez les femmes (56,3 %) et augmente de 3,5 % par an chez l’homme et 3,2 % par an chez la femme. La prévalence selon l’origine des patients : Blancs (70,2 %), Hispaniques (61,3 %), Asiatiques (55,8 %), et Noirs (46,3 %). Chez les patients VPH positif, ni le sexe, ni la race, ni l’ethnie n’étaient liés à la survie.

Par contre, chez les patients VPH négatifs, la survie était moins bonne chez les femmes et chez les sujets de race noire.

Vaccination et VPH : ça marche ?

Méta-analyse de 11 études (376 patients) entre 2005 et 2007.

Les auteurs concluent que les vaccins thérapeutiques semblent être une alternative prometteuse et sûre en termes de traitement et insistent sur l’importance de poursuivre les recherches dans ce domaine.

Cancers dus au VPH : meilleure survie en opérant ou pas ?

Il s’agit d’une méta-analyse de 73 articles dont 66 traitent de monothérapies (19 chirurgicales vs 47 non chirurgicales) avec 7 articles comparant chirurgie versus non-chirurgie. La mortalité a été plus basse dans le groupe chirurgie, et dans une analyse plus fine, la survie a été meilleure dans le groupe VPH positif comparé au groupe VPH négatif – quel que soit le traitement.

Malgré cela, Les auteurs concluent qu’il n’est pas possible de conclure de façon définitive, mais confirment le meilleur pro- nostic chez les patients VPH positif.

Cancer ORL : rôle du Candida ?

Intéressante étude finlandaise où des patients présentant un cancer de l’oropharynx (CA) ont été suivis pendant 4 ans et comparés à un groupe contrôle équivalent sans cancer (CO).

Des levures de type Candida ont été retrouvées chez 74 % des CA (Candida albicans 84 %, C. dubliniensis 8 %, C. tropicalis 4 %, C. glabrata 3 %, C. parapsilosis 3 %, C. sake 3 %, C. krusei 1 % et C.

guillermondii 1 %). Trois ans plus tard, 63 % de ces patients étaient encore en vie et 86 % guéris. Aucun lien entre la présence de Candida et la mortalité n’a été démontré.

Cancer ORL : nouvelles thérapies ?

Les auteurs passent en revue les différents traitements immunothérapeutiques dans le cancer ORL avec des études précliniques utilisant le pembrolizumab pour les tumeurs résistant au cisplatine ou récidivantes. Ils décrivent égale- ment des études en cours étudiant l’efficacité de vaccins, via des cellules T ou des anticorps modulant l’immunité. Il s’agit d’une revue intéressante qui montre les possibilités théra- peutiques futures.

Cancers ORL : nouvelles thérapies ?

Les auteurs abordent les liens entre la libération d’agents immunosuppressifs et la résistance au traitement et citent le nivolumab dans les cas de cancers résistant au cisplatine.

Cancer ORL : volume tumoral « dosable » dans le sang ?

Etude réalisée chez 52 patients d’âge moyen 62 ans présen- tant des cancers de la cavité buccale (21 %), de l’oropharynx (40 %), de l’hypopharynx (15 %) et du larynx (23 %). Les auteurs ont corrélé le volume tumoral au taux d’antigène sérique et ont montré une corrélation statistiquement significative. Ils proposent l’analyse de ce taux sérique comme facteur pronos- tique plutôt que le staging classique TNM.

Cancer ORL : le cannabis, la solution ?

Etude de 74 patients présentant un cancer ORL et prenant du cannabis, suivis pendant 4 ans, et comparés à un groupe contrôle de 74 patients n’en prenant pas. Pas de différence statistiquement significative en matière d’âge, de sexe, de localisation tumorale, de staging tumoral ou de traitement.

Les utilisateurs de cannabis avaient des scores plus bas en termes d’anxiété ou de dépression, de douleurs et d’inconfort.

Ils avaient plus d’appétit et une qualité de vie globalement meilleure. Les auteurs concluent à l’intérêt du cannabis pour la prise en charge de patients souffrant d’un cancer ORL.

Cancer ORL : vers un diagnostic dans la salive ?

Le but de cette étude est d’identifier des biomarqueurs poten- tiels dans la salive en cas de cancers de l’oropharynx. De façon intéressante, les auteurs concluent que la glycine et la proline sont présentes en quantité significativement différente chez les patients atteints de cancer comparés aux contrôles, et que quatre métabolites (la glycine, la proline, la citrulline et l’ornitine) étaient associées à la présence de cancers débutants.

Cancer ORL : vers un diagnostic dans la salive ?

Les cancers de l’oropharynx sont les sixièmes en termes de fréquence avec un taux de mortalité élevé. La cavité buccale représente 90 % de ces cancers pour lesquels le gold standard diagnostique reste la biopsie. L’identification de biomarqueurs du sang, de l’urine ou de la salive permettrait un diagnostic pré- coce. La recherche en matière de salive est en train de s’étendre.

Plus de 100 biomarqueurs salivaires ont déjà été identifiés.

Ceci inclus les cytokines IL-8, IL-1b, TNFα, la defensin-1, le P53, le Cyfra 21-1, les antigènes tissulaires spécifiques, les antigènes polypeptides spécifiques, la spermidine/spermineN1, l’acétyl- transférase, la profiline, la cofiline-1, la transferrine et beau- coup d’autres. Cette revue est assez exhaustive.

Cancer ORL : vers un diagnostic dans la salive ?

Autre article qui passe en revue les différentes technologies permettant d’analyser les molécules présentes dans la salive en tant que marqueurs tumoraux précoces.

GLANDES SALIVAIRES

F. Marchal

Sialendoscopie : baisse du coût et augmentation de la qualité de vie ?

Intéressante étude sur 3 ans qui identifie les coûts hospita- liers directs un an avant et un an après la sialendoscopie ainsi que la qualité de vie sur la base d’un nouveau questionnaire.

L’analyse de 260 patients a permis de montrer que la sialen- doscopie diminue l’inconfort des patients et améliore la qualité de vie de patients souffrant de sialolithiase.

Sialendoscopie chez l’enfant : ça marche ?

Il s’agit d’une revue rétrospective de sialolithiase et de sialen- doscopie sur 5 ans avec un suivi de 4 à 8 ans. 26 enfants ont été opérés : ablation du calcul par sonde à panier dans 12 cas, chirurgie combinée endobuccale dans 10 cas, laser dans 8 cas.

4 patients ont présenté des complications postopératoires sans suite ultérieure et le suivi de 4 à 8 ans n’a pas montré de récidive de tuméfaction. Les auteurs concluent à l’efficacité de la sialendoscopie chez l’enfant pour l’ablation de calculs.

Sialendoscopie après cancer de la thyroïde : ça marche ?

L’atteinte des glandes salivaires après traitement par iode radio- actif en raison d’un cancer thyroïdien est bien connue, et peut concerner jusqu’à 67 % des patients. 12 patients ayant reçu un traitement d’iode radioactif ont été divisés en 2 groupes, ceux acceptant une sialendoscopie interventionnelle et ceux qui l’ont refusée (groupe contrôle). L’analyse de la qualité de vie à l’aide de 3 questionnaires différents a montré une différence signi- ficative entre les groupes. Les cas ayant bénéficié de scintigra- phie pré et postopératoire n’ont pas montré de changement en termes de fonction salivaire.

Transposition des canaux salivaires chez les enfants souffrant d’hypersialorrhée : ça marche ?

Les enfants souffrant d’atteintes neurologiques et d’hypersia-

lorrhée ont une très nette diminution de leur qualité de vie due à des problèmes d’hygiène orale, de dermatite orale, de pneumonie d’aspiration, de troubles électrolytiques, mais également d’exclusion sociale, de problème d’auto-estime et d’inconfort global. Cette étude intéressante a suivi 43 enfants et adolescents ayant bénéficié de transposition des canaux sa- livaires entre 2003 et 2017. L’hospitalisation a à chaque fois duré un à deux jours. Il n’y a pas eu de complication observée.

53 % des soignants prenant en charge ces enfants ont été très satisfaits de la chirurgie et 30 % satisfaits. Les auteurs rap- pellent les intérêts de la transposition des canaux salivaires dans les cas d’hypersialorrhée.

Détection des tumeurs salivaires dans la salive ?

L’incidence des cancers salivaires s’accroît. Il se diagnostique souvent à un stade avancé lorsque la masse est cliniquement visible. Une détection précoce et un dépistage des popula- tions à haut risque seraient bénéfiques. Cet article étudie la salive chez des patients présentant une tumeur salivaire et montre des concentrations anormales en acides aminés de la salive, particulièrement l’alanine et la leucine.

Biomolécules et biomarqueurs dans la cavité buccale

La salive a de multiples fonctions : lubrification, protection, effet antibactérien et digestion. La protection se fait au travers d’une activité immunologique ou non immunologique et anti- microbienne. La salive contient de nombreux biomarqueurs qui sont des indicateurs de processus biologiques normaux, mais également pathogéniques ou en réponse à des traitements médi- camenteux. L’article passe en revue les différentes biomolécules et biomarqueurs présents dans la salive et pouvant jouer un rôle physiopathologique.

Rôle de la leptine dans la salivation ?

Etude intéressante menée chez des rats Wistar pendant 7 jours, à qui on injecte l’hormone de satiété (la leptine) pour analyser la composition de la salive et la fonction salivaire. L’augmen- tation de la leptine (dont des récepteurs sont présents dans les glandes salivaires) induit une diminution de l’activité enzy- matique et de sécrétion d’amylase salivaire.

Biomarqueurs de la maladie de Parkinson dans la salive

Le diagnostic de maladie de Parkinson est basé sur la clinique, la radiologie, et la réponse au traitement de dopamine. L’agré- gation de synucléine dans le cerveau est pathognomonique.

Apparemment les glandes salivaires concentrent la synucléine comme cela a été démontré par des études in vitro ou in vivo.

Cette revue de la littérature analyse 9 articles qui s’intéressent au prélèvement de glandes salivaires accessoires ou des biopsies de glandes sous-maxillaires pour le diagnostic de maladie de Parkinson. La biopsie de glandes sous-maxillaires apparaît la plus efficace, avec une sensibilité de 85 % et une spécificité de 96 %.

Remerciements : Les auteurs remercient M^mes Perrier et Cetingoz pour leur précieuse aide dactylographique.

Conflit d’intérêts : Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.

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