REVUE MÉDICALE SUISSE
WWW.REVMED.CH 14 avril 2021
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RÉPONSES IMMUNES À UNE DOSE DE VACCIN ADMINISTRÉE APRÈS UN COVID
COVIDWATCH
LU POUR VOUS
Albumine, terlipressine, ça donne bonne mine ?
Le fameux couple terlipressine- albumine utilisé pour le traitement du syndrome hépatorénal (SHR) en Europe fait partie des prises en charge que l’on croit immuables et solidement démontrées. De l’autre côté de l’Atlantique pourtant, l’administration de la terlipressine n’est pas reconnue par la FDA (Food and Drug Administration).
Les investigateurs du groupe CONFIRM proposent un article qui pose (ou repose) la question de la terlipressine associée à l’albumine dans la prise en charge des patients atteints de SHR de type 1. Cet essai randomisé contrôlé, en double aveugle, contre placebo, a été conduit dans 60 sites des États-Unis et du Canada entre 2016 et 2019. Les patients éligibles répondaient à la définition du SHR : cirrhose, ascite et insuffisance rénale aiguë rapidement progressive (créatinine x 2 et > 199 µmol/l) dans les 14 jours précédant la randomisation.
Une réduction de la créatinine de plus de 20 % ou une valeur en
dessous de 199 µmol/l après administration d’albumine et arrêt des diurétiques depuis au moins 48 heures constituaient des critères d’exclusion. L’intervention consistait en l’administration de placebo ou de terlipressine à raison de 1 mg toutes les 6 heures, avec une recommandation forte d’y ajouter également 1 g/kg d’albumine le premier jour puis 20-40 g/jour les jours suivants. L’objectif primaire était défini comme une résolution
« vérifiée » du SHR, soit deux mesures consécutives de créatinine à moins de 132 µmol/l durant les 14 jours suivant la randomisation et la survie sans thérapie de substitution rénale pour au moins 10 jours additionnels. Les patients étaient considérés comme n’ayant pas atteint l’objectif primaire (clinical failure) s’ils avaient bénéficié de dialyse, de mise en place de TIPS ou de greffe hépatique, ou si leur créatinine ne s’était pas améliorée au jour 4 ou n’avait pas atteint 132 µmol/l au jour 14. Trois cents patients ont
été randomisés (199 ont reçu de la terlipressine, 101 un placebo) ; 83 % des patients ayant reçu la terlipressine et 91 % le placebo ont également reçu de l’albumine.
Dans le groupe terlipressine, le taux de résolution vérifié du syndrome hépatorénal était significativement plus élevé que dans le groupe placebo (32 % vs 17 % ; p = 0,006). Les auteurs décrivent un nombre d’effets indésirables équivalent entre les deux groupes.
Commentaire : La force de cet essai randomisé contrôlé réside dans la définition de la résolution du syndrome hépatorénal, avec une appréciation pragmatique de l’objectif primaire : l’amélioration durable de la fonction rénale. Cette étude positive vient confirmer les résultats publiés dès 2008 sur le même sujet et qui ont amené, dans les guidelines européennes, à l’utilisation de terlipressine et d’albumine pour la prise en charge des patients atteints d’un SHR de type 1. La question de la pertinence
d’une nouvelle étude sur un sujet déjà vérifié se pose. Au-delà du fait qu’il est toujours agréable de constater que des résultats obtenus il y a plus de dix ans restent valables alors que la prise en charge globale des patients cirrhotiques a évolué, il est essentiel de remettre en question l’évidence, l’histoire de la médecine nous l’a prouvé maintes fois. Mais cette fois-ci, aucune surprise, terlipressine et albumine donnent toujours bonne mine !
Dre Mallory Moret-Bochatay Groupement hospitalier de l’Ouest lémanique (GHOL), Nyon
Coordination : Dr Jean Perdrix, Unisanté (jean.perdrix@unisante.ch)
Wong F, et al. Terlipressin plus albumin for the treatment of type 1 hepatorenal syndrome. CONFIRM Study investigators.
New Eng J Med 2021;384:818-28.
L’efficacité des vaccins à mRNA, à raison de deux doses, a été bien documentée. Quel est l’effet d’une dose de ces vaccins après une infection naturelle à SARS-CoV-2 ? Dans leur étude, Krammer et coll. comparent la réponse anti- spike (anti-S) chez 43 candidats au vaccin séropositifs (post Covid) versus 67 séronégatifs.
Alors que les séronégatifs ne développaient, après une dose de vaccin (Pfizer ou Moderna), que des taux bas et variables, les séropositifs développaient rapidement des taux uniformé- ment élevés (de 10 à 45 x plus élevés aux jours 13 à 16 post injection) dans les jours suivant
la vaccination, ressemblant à une réponse à un booster après vaccination répétée. Les taux chez ces patients étaient égale- ment plus élevés que ceux observés chez les séronégatifs après deux injections, d’un facteur égal à 6. Chez les séro- positifs, une deuxième dose de vaccin n’entraînait pas de montée du taux d’anticorps.
Concernant les effets adverses, alors que les mêmes effets locaux étaient observés après la première injection, les effets systémiques étaient observés plus fréquemment.
Dans une autre étude, Prendecki et coll. étudient un spectre plus large de réponses immunes
chez 72 employés de leur hôpital, dont 21 avaient une réponse immune, anticorps ou cellulaire, suggérant une infection passée, avant vaccination. De nouveau, les réponses anti-S étaient beaucoup plus élevées après une dose de vaccin Pfizer chez les patients séropositifs, indé- pendamment de l’âge, au contraire des séronégatifs dont la réponse diminuait avec l’âge.
Des titres beaucoup plus élevés en neutralisation (de l’ordre de 100x) étaient également obser- vés après vaccination d’indivi- dus précédemment infectés, comparés à des non infectés (chez les quelques individus pour lesquels assez de sérum
était disponible pour ces tests).
Les auteurs ont également étudié les réponses cellulaires par Elispot contre un pool de peptides de SARS-CoV-2. Les individus avec infection passée montraient, après une vaccina- tion, des réponses cellulaires T nettement plus importantes contre des peptides de S que les individus naïfs.
À noter également une étude californienne, publiée à ce jour dans MedRxiv 1 (i.e. non reviewée), mais incluant un millier de patients, confirmant essentiellement les observations de la première publication.
Commentaire : C’est sur la base de telles observations que
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repose la proposition, défendue dans plusieurs pays, de vacciner les individus après Covid, avec une dose de vaccin à mRNA (Pfizer/BioNTech ou Moderna), considérant que les réponses immunes observées dans ces conditions, égales ou supé- rieures à celles observées après deux doses de vaccins chez des individus non-infectés, devraient se traduire par une protection au moins équivalente.
Cette extrapolation sera à confirmer dans des études observationnelles d’un tel régime, afin de préciser la pro- tection conférée par ce régime
prime (infection naturelle)- boost (vaccin à mRNA).
Il faut aussi noter que si les taux d’anticorps après Covid baissent rapidement, les vaccins à mRNA induisent dans les ganglions lymphatiques de drainage, selon un preprint récemment posté sur Research Square 2 soumis à un journal du groupe Nature, une activation des centres germinaux et une réaction plasmablastique qui sont connues pour corréler avec la production de clones B produisant des anticorps de haute affinité et des lymphocytes B mémoire de longue durée.
Ces réactions sont absentes chez certains patients atteints de Covid sévère. Ces données permettent d’espérer que les vaccins à mRNA sont suivis d’une immunité de longue durée, voire qu’ils sont capables non seulement de booster les taux d’anticorps de patients post Covid, mais encore d’en prolonger la durée. L’avenir le dira.
Pascal Meylan Professeur honoraire
Faculté de biologie et de médecine Université de Lausanne
1015 Lausanne pascal.meylan@unil.ch
Krammer F, Srivastava K, Alshammary H, et al. Antibody responses in seropositive persons after a single dose of SARS-CoV-2 mRNA vaccine. N Engl J Med 2021;
384:1372-4. Doi: 10.1056/NEJMc2101667 Prendecki M, Clarke C, Brown J, et al. Ef- fect of previous SARS-CoV-2 infection on humoral and T-cell responses to single- dose BNT162b2 vaccine. Lancet 2021;397:1178-81. Doi: 10.1016/S0140- 6736(21)00502-X
1 https://doi.
org/10.1101/2021.02.23.21252230 2 https://assets.researchsquare.com/files/
rs-310773/v1_stamped.pdf
L’HYPNOSE CONVERSA- TIONNELLE, INFÂME MENSONGE OU FANTAS- TIQUE ANXIOLYSE ?
En 1995 nous avions, à l’Université de Lausanne, des cours de médecine « biopsychosociale ».
On nous enseignait qu’il y avait bien plus que juste des maladies à traiter dans un corps fait d’un assemblage de différents organes.
Les organes formaient un tout, composant un être humain (bio), avec des ressentis complexes (psycho), intégré dans une société conditionnant en partie ses réactions (social).
Dans ce contexte, les patients méritaient une approche globale, en étant informés, de manière compréhensible et loyale, de leur maladie et de ses traitements possibles. Dans mes débuts d’assistanat, j’ai vu un patient auquel son cancer avait été dissimulé et qui était décédé sans
savoir de quoi il souffrait. Puis, plus jamais, je n’ai entendu mentir à un malade ; ceci me convenait parfaitement et j’ai intégré cette valeur comme centrale et inviolable dans la relation de soin.
C’est ainsi que, au fil des années de pratique, j’ai toujours informé avec précision et exactitude les patientes et patients des gestes invasifs que je m’apprêtais à effectuer. L’exemple le plus frappant est la rachi-anesthésie : la personne est couchée sur le côté, elle ne voit rien et s’apprête à se faire piquer dans le dos, pour perdre ensuite la sensibilité de la partie inférieure de son corps, ce qui est une perspective peu réjouissante. L’anesthésiste (moi), loyale, informe : « Attention, je désinfecte, c’est froid. Puis je vais faire l’anesthésie locale, ça pique, mais c’est le pire de la procédure. » J’ai pratiqué ainsi jusqu’au jour où j’ai appris, au contact de collègues formés en hypnose, que certains mots ont un effet « nocebo », comme « froid, peur, piqûre » ; ils induisent des sentiments négatifs et sont à éviter le plus possible. La personne qui entend « froid » s’apprête à avoir froid, elle entend
« pire » et s’attend à quelque chose de terrible. Au contraire, il vaut mieux dire : « Je désinfecte, attendez-vous à une sensation de fraîcheur. Puis je vais faire l’anesthésie locale. »
J’ai longtemps eu l’impression de flouer les malades, en effectuant sur eux un geste invasif sans
réellement le leur dire, jusqu’à ce que l’expérience pratique me montre l’étendue du bénéfice de l’hypnose conversationnelle.
Et c’est ainsi que, dans notre service, grâce à l’influence de plusieurs collaborateurs formés à l’hypnose, nous avons arrêté de dire « Je pique », mais « Je pose la perfusion », nous ne disons plus
« Avez-vous mal ou froid ? », mais
« Êtes-vous confortable ? », nous ne disons plus « Avez-vous peur ? » mais « Comment vous sentez- vous ? ».
Une étude récente parue dans le British Medical Journal1 a démontré le bénéfice de l’hypnose conversationnelle sur l’expérience subjective et la perception de la douleur des patientes et patients lors de la pose d’une voie veineuse.
Les questions standardisées du groupe hypnose étaient :
« C omment êtes-vous venu à l’hôpital ? » lors de la pose du garrot, puis : « Combien de temps
avez-vous mis pour arriver jusqu’ici ? » pendant la désinfection, et enfin : « Est-ce que votre vélo va encore à la piscine ? » lors de la pose de la perfusion. L’étude a montré que la question insolite détourne l’attention avec une différence significative en termes de confort en faveur du groupe hypnose.
J’en suis maintenant persuadée, et je suis heureuse de le partager avec les lectrices et lecteurs de cette rubrique, que l’hypnose conversationnelle n’est pas un mensonge, mais une manière habile de ne pas induire ou renforcer la peur, la douleur ou d’autres sentiments négatifs. À pratiquer sans modération ! CARTE BLANCHE
Dre Annouk Perret Morisoli
Service d’anesthésie Hôpital du Valais
annouk.perret-morisoli@hopitalvs.ch
1 Fusco N, et al. Hypnosis and communication reduce pain and anxiety in peripheral intravenous cannulation : Effect of language and confusion on pain during peripheral intravenous catheteri- zation (KTHYPE), a multicentre randomised trial. Br J Anaesth 2020;124:292-8.
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