Services «amis des jeunes» : promouvoir des soins adaptés aux adolescents

A.-E. Ambresin P.-A. Michaud D. M. Haller

pourquoiuneapprochedesoins spécifiques auxadolescents

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En dépit du fait que bon nombre d’adolescents jouissent d’une excellente santé, en Suisse comme ailleurs, une quantité subs- tantielle d’entre eux souffrent de maladies et de problèmes qui menacent à la fois leur santé actuelle et future, et aussi leur vie professionnelle et leur insertion dans la société.¹ L’un des problèmes auxquels font face les professionnels de la santé réside dans la difficulté pour beaucoup de jeunes de deman- der une aide médicale et psychosociale. Cette difficulté est largement liée au processus d’autonomisation propre à cette période de la vie : les adolescents souhaitent résoudre leurs problèmes eux-mêmes. S’ajoute à cette caractéristique développementale une relative ignorance de la manière d’utiliser le système de soins. L’objectif de cet article est de montrer de quelle manière les services de santé, un peu partout dans le monde, sont appelés à ré- pondre à ces défis.

Le monde compte environ 1,8 milliard de jeunes âgés de 10 à 24 ans, soit le quart de la population mondiale, dont les 90% vivent dans des pays à bas revenus.

Chaque année, environ 2,5 millions de ces jeunes décèdent, dont une part impor- tante réside en Afrique subsaharienne et en Asie du Sud-Est.² Sur les 60 der- nières années, une diminution marquée de la mortalité périnatale et enfantine a été enregistrée alors que ce n’est pas le cas en ce qui concerne les adolescents et les jeunes adultes, dont la mortalité globale stagne sur le plan mondial.³ Les réponses à cette situation sont nombreuses et appellent des mesures dans le champ de l’éducation, de l’environnement physique et psychosocial, de la pré- vention et de la promotion de la santé et enfin dans celui de l’offre de soins pour les adolescents. L’Organisation mondiale de la santé, en collaboration notamment avec le Fonds des Nations Unies pour la population et l’UNICEF, a développé depuis une vingtaine d’années un concept de youth friendly health services, c’est-à-dire de Services de soins amis des jeunes ou adaptés aux jeunes et destinés à favoriser l’utilisation des services de soins par les adolescents qui en ont besoin.^4-7 Youth friendly health services : how to pro-

mote quality health care for adolescents Many young people have difficulties reques- ting medical or psychosocial support, although some badly need it. This difficulty is related to the fact that, as part of their search for autonomy, young people prefer to solve their problems by themselves. To improve the quality of care, the World Health Organiza- tion, UNICEF and allied organizations have developed the concept of «Youth friendly health services». This concept includes poli- cies and strategies to improve the accessibi- lity and flexibility, staff’s competence and communication skills, etc. Such an approach should not be limited to specialized centers for adolescent health. It should be adopted by all health care institutions dealing with young people.

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Beaucoup de jeunes éprouvent des difficultés à demander une aide médicale et psychosociale alors qu’ils en auraient bien besoin. Cela est lié au processus d’autonomisation propre à cette période de la vie : les adolescents souhaitent résoudre leurs problèmes eux-mêmes. Pour améliorer la qualité des soins aux jeunes, l’Organisation mondiale de la santé, avec l’UNICEF et d’autres organismes, a développé le con cept de youth friendly health services ; services amis des jeunes. Ce concept repose sur plusieurs principes, comme l’accessibilité, la flexibilité, une formation spécifique du personnel, le respect de la neutralité et de la confidentialité, compétences com- municationnelles, etc. L’application de cette approche ne se limite pas aux centres spécialisés en médecine de l’adoles- cence, mais devra être progressivement implantée dans toutes les structures de soins accueillant des jeunes.

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desservicesdesantéadaptésauxjeunes L’intérêt de ce concept réside dans son caractère relati- vement universel. Il a en effet été développé dans un pre- mier temps dans les pays à bas revenus, mais peut être sans autre appliqué aux nations nanties. De plus, les cri- tères utilisés pour définir de tels services ont été large- ment discutés avec des jeunes de différents continents, ce qui en augmente leur validité. Le tableau 1 liste les cri- tères les plus importants retenus.⁴ Le concept peut s’ap- pliquer potentiellement non seulement à des structures spécialisées comme celles de Genève et Lausanne, décrites dans un autre article de ce numéro, mais tout autant à d’autres formes de centres de santé destinés à des mineurs ou à des jeunes adultes, des services de santé scolaire ou encore à des services hospitaliers et ambulatoires, médecins de famille, n’accueillant pas que des adolescents.

Dans la liste du tableau 1, certains critères sont plus importants que d’autres : par exemple, si l’environnement physique, la couleur des murs et des meubles et un agen- cement accueillant jouent un certain rôle, c’est avant tout l’attitude et les compétences du personnel qui comptent le plus à leurs yeux. Le respect du secret professionnel, la possibilité de consulter en urgence constituent aussi des atouts indispensables. On comprendra à la lecture de ces critères qu’ils peuvent parfaitement s’appliquer à une con- sultation de généraliste ou de pédiatre, moyennant quel- ques aménagements : la formation d’une secrétaire à l’accueil des adolescents ou de parents désemparés, éventuelle- ment des heures réservées uniquement au douze-dix-neuf ans, un coin ou une petite salle d’attente ad hoc avec des bandes dessinées et des dépliants informatifs, etc.

L’évaluation des centres amis des jeunes démontre clai- rement que l’implantation de cette approche améliore l’ac- cessibilité aux soins des adolescents, la qualité des servi- ces dispensés et la rétention des adolescents dans le suivi médical.^6-9

améliorationdela qualitédes soins en milieuxhospitaliers

La santé des enfants et adolescents a dramatiquement évolué durant les cinq dernières décennies, avec une amé- lioration notoire des avancées techniques tant dans la pré- vention que dans le traitement de maladies chroniques qui autrefois étaient fatales dans l’enfance. La conséquence directe d’un tel phénomène est l’augmentation du nombre

de patients adolescents présentant des besoins en santé extrêmement complexes dans les services pédiatriques spécialisés. Un service pédiatrique a pour mission d’assis- ter les adolescents dans l’acquisition d’une autonomie par rapport à la prise en charge de leur santé (self-management) et de promouvoir et de planifier leur transition vers les ser- vices de soins adultes lors de maladie chronique. Les don- nées récentes de la littérature soulignent que la provision de soins de qualité (appropriés à l’âge) aux adolescents en milieux hospitaliers n’est de loin pas optimale ^6,10 et qu’il existe un réel besoin d’assister les hôpitaux dans l’implé- mentation d’une prise en charge adolescent friendly.

Sawyer et coll. ont mis sur pied un modèle d’améliora- tion de la qualité des soins donnés aux adolescents à l’hô- pital.¹¹ Ils ont développé un questionnaire visant les ado- lescents et leurs parents, incluant les indicateurs définis par l’OMS (tableau 1), mais également huit indicateurs rap- portés comme étant essentiels par les adolescents afin de pouvoir considérer les soins comme étant adolescent friendly (tableau 2).⁴ Cet état des lieux a mis en évidence d’impor- tantes lacunes dans l’application des recommanda tions de prise en charge des adolescents, telles que la manière de mener l’anamnèse psychosociale, d’expliciter la confiden- tialité, de rencontrer l’adolescent durant une partie de la consultation sans ses parents, de promouvoir ses capacités de self-management ainsi que d’anticiper le proces sus de transition vers les soins adultes. D’autres aspects tels que la possibilité pour les adolescents de poser leurs questions ou de se sentir suffisamment impliqués dans leur prise en charge sont d’autres domaines pour lesquels il existait une marge importante de progression. Cet état des lieux a eu pour but de définir les priorités d’interventions afin d’amé- liorer la qualité des soins et de mesurer par une nouvelle évaluation les progrès engendrés.

Les hôpitaux suisses connaissent une augmentation des hospitalisations de leurs patients adolescents, en raison du suivi de patients avec une maladie chronique qui survivent jusqu’à l’âge adulte, mais également en raison d’admissions pour motifs psychosociaux tels que tentative de suicide ou encore crise familiale. Pour exemple, 8000 adolescents sont suivis annuellement au CHUV, ce qui représente plus de 20 000 consultations et plus de 800 hospitalisations d’ado- lescents au sein du Département de pédiatrie.

1. Accessibilité du milieu de soin

2. Attitude empathique respectueuse et neutre du personnel

3. Compétences communicationnelles et médico-techniques des profes- sionnels de la santé

4. Présence de lignes directrices concernant la confidentialité, respect du processus d’autonomisation des adolescents

5. Environnement adapté : supports d’information (dépliants, vidéos…), flexibilité dans les heures d’ouverture et de rendez-vous

6. Continuité du suivi

7. Participation des jeunes, contrôle de qualité

Tableau 1. Liste des critères utilisés pour définir un service de soins adapté aux adolescents

Tableau 2. Indicateurs définis par les adolescents du concept de soins adaptés aux adolescents

1. Accessibilité des soins : situation, coût abordable/remboursement 2. Attitude du personnel : respectueux, honnête, de confiance, amical 3. Communication : clarté et quantité des informations transmises,

écoute active, ton de la communication

4. Guidelines : permettre la confidentialité, favoriser l’autonomisation, accompagnement dans la transition vers les soins adultes, soins globaux/holistiques

5. Environnement adapté à l’âge : flexibilité des horaires de rendez-vous, espace physique séparé, mise à disposition d’information médicale ciblée sur les adolescents, propreté, temps d’attente court, continuité des soins (limiter autant que possible les changements de soignants), intimité

6. Implication dans la prise en charge médicale

7. Résultat sur la santé : prise en charge de la douleur, amélioration de la qualité de vie

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Ces chiffres soulignent l’importance de réorienter les ser- vices de pédiatrie afin qu’ils soient adaptés aux adolescents.

Pour ce faire, plusieurs niveaux d’interventions sont à envi- sager : 1) créer des lieux dans l’hôpital offrant un environ- nement et de la lecture adaptés à leur âge ainsi que de la documentation médicale sur la santé sexuelle, l’alimenta- tion, internet, etc. et 2) former le personnel médico-infirmier aux techniques d’entretien pour investiguer l’anamnèse psychosociale de l’adolescent mais également à mettre en pratique le cadre nécessaire à la consultation (confidentia- lité, voir l’adolescent seul, etc.).

soinsambulatoirespour lesjeunes

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rôleclédesmédecinsdefamille

La santé actuelle et future des individus est particuliè- rement influencée par les comportements adoptés durant l’adolescence. Dans la mesure où la prévention et les inter- ventions précoces font partie des tâches clés des médecins de famille, ces derniers sont particulièrement bien placés pour favoriser la santé des adolescents. A l’heure où l’on s’inquiète du poids grandissant des maladies chroniques sur la santé des populations, les interventions de santé à l’adolescence sont susceptibles d’avoir un effet bénéfique tout au long de la vie.¹² Les médecins de famille ont l’avan- tage de la continuité et du regard global sur l’individu, atouts qui leur permettent de repérer tant les facteurs pro- tecteurs que les aspects vulnérables chez les jeunes qu’ils côtoient dans leur cabinet.¹³ La qualité de la relation qui s’établit entre un jeune et un médecin de famille à l’ado- lescence n’est pas seulement importante pour la qualité des soins en lien avec le problème de santé qui affecte le jeune à ce moment-là. Elle est susceptible de déterminer la relation aux soins futures et donc toute la trajectoire de santé de cet individu.

Si tous les ingrédients des services conviviaux pour les jeunes s’appliquent à l’accueil d’un jeune dans un cabinet de médecine de famille (service accessible, équitable, ac- ceptable, approprié et efficace), certains points, comme l’équité, valeur universelle appliquée à la population de tout âge, sont plus aisés à mettre en place que d’autres. A l’heure actuelle, en Suisse, les défauts d’accessibilité sont particulièrement inquiétants. En effet, de plus en plus de médecins de famille acceptent peu (ou pas) de nouveaux patients. Cette barrière d’accès aux soins affecte ceux qui ne sont plus en âge d’aller chez leur pédiatre et est sus- ceptible d’entraîner un recours plus important des jeunes aux services d’urgences, aux dépens du lien de continuité et de la prise en charge globale proposés en médecine de famille. Par ailleurs, le renoncement aux soins pour des ques- tions financières, notamment les franchises élevées, affecte particulièrement les jeunes adultes, mais aussi les adoles- cents mineurs qui souhaitent une consultation anonyme (et qui donc assument eux-mêmes les frais de consultation).

La consultation gynécologique «parents pas au courant», facturée au prix forfaitaire de CHF 25.– pour les moins de dix-huit ans, est une réponse proposée par la Maternité des HUG, mais il en faudrait d’autres pour couvrir les be- soins de confidentialité des adolescents.

Afin de favoriser une médecine de famille acceptable et

appropriée, les services académiques de médecine des adolescents au CHUV (UMSA) et aux HUG (Unité santé jeunes et Consultation adolescents de pédiatrie) participent depuis plus de dix ans à la formation pré et postgraduée des médecins de famille en plaçant un accent sur le cadre (confidentialité), l’attitude du médecin (non-jugement) et l’importance d’explorer les préoccupations de santé des jeunes au-delà du motif de consultation (agenda caché, prévention). Ces programmes de formation font appel à des méthodes d’enseignement basées sur l’évidence, avec notamment l’utilisation de jeunes patients acteurs.¹⁴ La re- cherche démontre que ces approches sont utiles pour améliorer les compétences des médecins de famille dans leur approche avec les adolescents.¹⁵

conclusion

En résumé, le concept de soins adaptés aux adolescents se réfère à la prestation de soins de qualité pour les ado- lescents, leur permettant une expérience positive des soins.

C’est un concept qui intègre la qualité des soins dans une perspective développementale mais également en tenant compte des droits humains. L’importance de promouvoir des soins adaptés aux adolescents tient au lien direct qui existe avec une amélioration de leur santé tant sur le plan physique que psychique. Tout professionnel de soins en contact avec des adolescents a le potentiel et la mission de fournir des soins adaptés aux adolescents afin que cette population spécifique de la pédiatrie puisse également jouir d’une baisse de morbidité et de mortalité, comme cela a été le cas sur les dernières décennies pour les plus jeunes de la pédiatrie.

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Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.

Implications pratiques

Le concept de soins adaptés aux adolescents a fait ses preuves dans de nombreux pays et est applicable tant dans les milieux hospitaliers que dans les pratiques ambulatoires, privées ou publiques

Il est essentiel de profiter de chaque opportunité de consul- tation avec un adolescent pour faire de la prévention et de l’intervention précoces

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Dr Anne-Emmanuelle Ambresin Pr Pierre-André Michaud

Unité multidisciplinaire de santé des adolescents CHUV, 1011 Lausanne

anne-emmanuelle.ambresin@chuv.ch pierre-andre.michaud@chuv.ch Dr Dagmar M. Haller Consultation santé jeunes

Département de l’enfant et de l’adolescent et Département de médecine communautaire, de premier recours et des urgences HUG, 1211 Genève 14

dagmar.haller-hester@hcuge.ch

Adresses

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1 * Michaud PA, Ambresin AE. La santé des adoles- cents en Suisse. Praxis (Bern 1994) 2013;102:1111-6.

2 * Patton GC, et al. Health of the world’s adoles- cents : A synthesis of internationally comparable data.

Lancet 2012;379:1665-75.

3 * Viner RM, et al. 50-year mortality trends in child- ren and young people : A study of 50 low-income, middle- income, and high-income countries. Lancet 2011;377:

1162-74.

4 ** Ambresin AE, et al. Assessment of youth-frien- dly health care : A systematic review of indicators drawn from young people’s perspectives. J Adolesc Health 2013;52:670-81.

5 McIntyre P. Adolescent friendly health services : An agenda for change. Genève : World Health Organiza- tion, 2003;44.

6 ** Tylee A, et al. Youth-friendly primary-care ser- vices : How are we doing and what more needs to be

done ? Lancet 2007;369:1565-73.

7 World Health Organization. Making health services adolescent friendly : Developing national quality stan- dards for adolescent friendly health services. Genève : World Health Organization, 2012;56.

8 African Youth Alliance (AYA). Youth-friendly ser- vices end of program evaluation report. P. International, Editor. Watertown, USA : African Youth Alliance (AYA), 2005;62.

9 Renju J, et al. A process evaluation of the scale up of a youth-friendly health services initiative in northern Tanzania. J Int AIDS Soc 2010;13:32.

10 Viner RM. Do adolescent inpatient wards make a difference ? Findings from a national young patient sur- vey. Pediatrics 2007;120:749-55.

11 Sawyer SM, Ambresin AE, Bennett K, et al. Towards an adolescent friendly children’s hospital. The RCH adolescent friendly hospital survey (2011). T.R.C.s.

Hospital, Editor. Melbourne : Centre for Adolescent Health, The Royal Children’s Hospital, 2012.

12 * Sawyer SM, et al. Adolescence : A foundation for future health. Lancet 2012;379:1630-40.

13 Taliaferro LA, Borowsky IW. Beyond prevention : Promoting healthy youth development in primary care.

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14 Sanci L, Glover S, Coffey C. Adolescent health edu- cation programmes : Theoretical principles in design and delivery. Ann Acad Med Singapore 2003;32:78-85.

15 Sanci L, et al. Sustainability of change with quality general practitioner education in adolescent health : A 5-year follow-up. Med Educ 2005;39:557-60.

* à lire

** à lire absolument

Bibliographie

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