Gériatrie

A. Jabri A. Rodondi

S. Eyer, N. Doser S. Monod, G. Gold

C. Büla, S. Rochat

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Si l’on peut assez bien estimer l’espérance de vie d’une per­

sonne âgée à l’aide d’index pronostiques (www.medhyg.ch/

scoredoc), la prédiction de l’évolution fonctionnelle reste dif­

ficile.^1,2 Une étude décrit les trajectoires d’incapacité lors de la dernière année de vie de 383 personnes (âge moyen 84 ans) décédées alors qu’elles participaient à une étude de cohorte.³ Les capacités fonctionnelles de ces personnes étaient éva­

luées tous les mois, ce qui a permis d’identifier cinq trajectoi­

res fonctionnelles : incapacité persistante sévère, incapacité progressive, incapacité accélérée, incapacité catastrophique et sans incapacité. L’analyse des trajectoires en fonction des causes de décès a montré que deux tiers (67,9%) des sujets déments avaient vécu leur dernière année en incapacité sé­

vère, tandis que, à l’opposé, la moitié des sujets décédés subitement l’avait vécue sans aucune incapacité. En revanche, les trajectoires fonctionnelles des sujets morts de cancer, d’une insuffisance d’organe (cardiaque, rénale, hépatique) ou remplissant au moins trois critères de fragilité (selon Fried) étaient hétérogènes et imprévisi­

bles pour deux tiers d’entre elles.

Tout séjour hospitalier aigu met les personnes âgées à haut risque de déclin fonctionnel.⁴ Les centres de réadaptation gériatrique (CTR, CSR et autres) ont vu le jour dans l’optique de répondre à ce risque. Cette approche est­elle efficace ? Une revue systématique de dix­sept études randomisées contrôlées incluant 4780 patients de plus de 55 ans a évalué le bénéfice d’une réadaptation géria­

trique générale (après une affection médicale ou chirurgicale aiguë) ou orthopé­

dique (le plus souvent après une fracture de hanche) en milieu hospitalier.⁵ Comparée aux soins traditionnels, la réadaptation gériatrique améliorait le statut fonctionnel à la sortie (OR : 1,75 ; IC 95%, 1,31­2,35), réduisait le risque d’admis­

sion en long séjour (RR : 0,64 ; IC 95%, 0,51­0,81) ainsi que la mortalité (RR : 0,72 ; IC 95%, 0,55­0,95). Bien qu’un peu moins prononcés, ces bénéfices étaient encore présents après trois à douze mois de suivi, et, en général, plus marqués pour la Review in geriatric medicine

In 2010, a study emphasizes the difficulty to predict disability trajectories in the last year of life. A meta analysis shows the effectiveness of post­acute geriatric rehabilitation in redu­

cing functional decline after hospitalisation.

Several studies evaluated pneumococcal and herpes zoster vaccines’efficacy. A short and simple intervention is effective in reducing benzodiazepine use. The effect of vitamine D on falls and fractures has been further eva­

luated in several studies. Diagnostic criteria for dementias, including Alzheimer’s disease, are moving to better acknowledge their pre­

clinical stages.

Rev Med Suisse 2011 ; 7 : 30-5

En 2010, une étude vient souligner la difficulté de prédire les trajectoires fonctionnelles dans la dernière année de vie. Dans ce contexte, une méta-analyse met en évidence les bénéfices de la réadaptation gériatrique pour améliorer le statut fonctionnel après une hospitalisation. Plusieurs études relèvent l’efficacité du vaccin contre le pneumocoque, en particulier chez les ré- sidents en long séjour, et précisent les bénéfices et risques du vaccin contre l’herpès zoster. Une intervention simple et rapide en cabinet permet de diminuer la consommation des benzo- diazépines. L’effet de la vitamine D sur la réduction des risques de chute et de fracture a également été réévalué dans plusieurs études. Le champ du diagnostic des démences évolue en pré- vision de l’arrivée de nouvelles thérapies.

Gériatrie

nouveautés en médecine 2010

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Service de gériatrie et réadaptation gériatrique

Département de médecine CHUV, 1011 Lausanne Pr Gabriel Gold

Service de médecine interne et de réhabilitation

Département de réhabilitation et gériatrie

Hôpital des Trois-Chêne, HUG Chemin du Pont-Bochet 3 1226 Thônex

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réadaptation gériatrique spécifiquement orthopédique.

Les données étaient insuffisantes pour permettre de con­

clure définitivement quant à l’effet probablement favo­

rable sur les coûts de santé.

Hormis pour la démence sévère, les trajectoires fonc­

tionnelles dans la dernière année de vie sont difficiles à prédire dans les affections chroniques. Dans ce contexte, les solides évidences concernant l’efficacité de la réa­

daptation gériatrique postaiguë pour prévenir le déclin fonctionnel et favoriser le maintien à domicile, permet­

tent d’apporter une note optimiste sur nos capacités à répondre à ce défi. Ces résultats seront utiles à rappeler à certains assureurs qui remettent un peu trop systéma­

tiquement en doute la pertinence d’une réadaptation gériatrique postaiguë.

vaccinations

L’efficacité du vaccin contre le pneumocoque reste contro­

versée, en particulier chez les patients âgés résidant en long séjour. Un essai randomisé contrôlé en institution de long séjour au Japon (N = 1006, âge moyen 84,7 ans, 78%

femmes) a montré, après un suivi de deux ans, une réduc­

tion du risque de pneumonie à pneumocoque de plus de 60% (HR : 0,37 ; IC 95%, 0,2­0,68), de pneumonie de toute origine de 40% (HR : 0,59 ; IC 95%, 0,43­0,8) ainsi qu’une ré­

duction de la mortalité associée à la pneumonie à pneu­

mocoque (0% vs 35,1%, p = 0,011) tandis que la mortalité par pneumonie d’autre étiologie n’était pas affectée.⁶

Une étude de cohorte à Hong Kong a observé que la vaccination combinée pneumocoque­influenza de patients âgés (n = 36 636, âge médian environ 75 ans) ayant au moins une comorbidité (bronchopneumopathie chronique obs­

tructive, angor, hypertension artérielle, diabète, etc.) était associée, après seize mois, à une réduction de la mortalité globale (HR : 0,65 ; IC 95%, 0,55­0,77) et du risque d’hospi­

talisation pour pneumonie (HR : 0,57 ; IC 95%, 0,51­0,64), AVC (HR : 0,67, IC 95%, 0,54­0,83) et infarctus du myocarde (HR : 0,52 ; IC 95, 0,38­0,71).⁷ Même si les auteurs ont tenté d’ajuster pour certains facteurs confondants ; l’absence d’in­

formation quant aux habitudes alimentaires ou d’exercice nécessite cependant d’interpréter ces résultats avec une grande prudence.

Concernant l’herpès zoster, deux nouveaux articles vien­

nent compléter les résultats de la Shingles Prevention Study (n = 38 546, L 60 ans) qui avait montré une réduction de l’incidence de l’herpès zoster de 51,3% et des névralgies postherpétiques de 66,5% (p l 0,001) après vaccination contre le virus varicella­zoster (vaccin HZV).⁸ La première étude randomisée en double aveugle a évalué l’effet du vaccin sur le statut fonctionnel (activités de la vie quotidien­

ne) et la qualité de vie. Globalement, la vaccination était associée à une réduction de 66% (IC 95%, 55­74%) des effets négatifs de l’herpès zoster sur le statut fonctionnel et de 55% (IC 95%, 48­61%) sur la qualité de vie. Chez les sujets ayant développé un zona, l’effet sur le statut fonctionnel était de 31% (IC 95%, 12­51%) sans effet significatif sur la qualité de vie.⁹ Ces résultats confirment les bénéfices du vaccin non

seulement sur la prévention du zona mais aussi sur ses conséquences lorsque l’infection se développe.

La seconde publication s’est intéressée aux effets se­

condaires du vaccin HZV dans la Shingles Prevention Study.

Si les effets secondaires locaux bénins (rash cutané, prurit, douleur transitoire) étaient effectivement plus fréquents dans le groupe vacciné que placebo (48 vs 16%), les effets secondaires sévères ne l’étaient pas (1,4% dans les deux groupes).¹⁰ En Suisse, contrairement aux Etats­Unis, le vac­

cin contre l’herpès zoster n’est actuellement pas recomman­

dé dans les directives de vaccination de base de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP).¹¹

En période de vaccination contre la grippe, les résultats de ces études apportent de forts arguments pour y asso­

cier systématiquement une vaccination contre le pneu­

mocoque pour les patients âgés qui n’en ont pas en­

core bénéficié, et pour saisir cette opportunité afin de discuter aussi des risques et bénéfices du vaccin contre l’herpès zoster.

réduirelaconsommationdebenzodia

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zépines

Malgré les nombreux effets indésirables des benzodia­

zépines (chutes, état confusionnel, etc.),^12­14 leur consom­

mation a peu changé ces dix dernières années.¹⁵ Plusieurs approches pour diminuer cette consommation ont eu des résultats variables. Deux études récentes confirment l’im­

pact limité de mesures générales (information des patients et soignants par flyers, sites web…),^16,17 mais une autre approche par consultation unique semble prometteuse.¹⁸

Cette étude prospective randomisée contrôlée a inclus 591 participants de plus de 65 ans (âge moyen environ 73 ans, environ 83% de femmes) se mobilisant de manière au to­

nome sur au moins dix mètres et sans troubles cognitifs sévères (Mini-mental state examinationM 17). Tous les par­

ticipants ont bénéficié d’un entretien unique par un gé­

riatre qui a réévalué le traitement en cours, et dispensé un enseignement sur la prévention des chutes. Le groupe in­

tervention a bénéficié de conseils explicites (changements de traitement en cas de besoin, enseignement spécifique et brochure abordant les risques liés à l’utilisation des psy­

chotropes et plan de sevrage individualisé), tandis qu’au­

cune modification n’était proposée dans le groupe con­

trôle. Les benzodiazépines étaient le principal psychotrope prescrit (43% dans le groupe intervention et 45% chez les contrôles).

A douze mois, le nombre de consommateurs réguliers de benzodiazépines avait diminué de 35% dans le groupe in­

tervention (OR : 0,65 ; IC 95%, 0,44­0,86) et augmenté de 4%

dans le groupe contrôle (OR : 1,05 ; IC 95%, 0,81­1,36). La dif­

férence entre les deux groupes était significative (p = 0,01).

Le nombre d’utilisateurs irréguliers de benzodiazépines a aussi diminué de manière significative aussi bien dans le groupe intervention (28%, soit OR : 0,64 ; IC 95%, 0,48­0,86) que dans le groupe contrôle (30%, OR : 0,62 ; IC 95%, 0,46­

0,85), la différence entre les deux groupes n’étant pas si­

gnificative (p = 0,9).

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résultats sont plus complexes à interpréter pour le risque de fracture. Une méta­analyse regroupant sept études ran­

domisées contrôlées d’envergure (au moins 1000 partici­

pants par étude) a montré que la vitamine D seule (quelle qu’en soit la dose) n’avait pas d’effet sur le risque de frac­

tures (toutes confondues) ni sur le risque spécifique de fractures de hanche ou de vertèbres.²² En revanche, la vi­

tamine D en association avec du calcium permettait de ré­

duire signi ficativement le risque global de fractures (RR : 0,92 ; IC 95%, 0,86­0,99), indépendamment du sexe, de l’âge ou des antécédents de fractures. L’absence de bénéfices de la vitamine D seule sur le risque de fracture de hanche a été retrouvée dans une autre méta­analyse.²³

Enfin, les résultats d’une étude randomisée et contrôlée viennent semer le doute quant aux bénéfices de hautes doses de vitamine D.²⁴ Comparés à un groupe placebo, les patients recevant un bolus annuel 500 000 UI de cholé­

calciférol avaient un risque de chute et de fracture augmen­

té, respectivement, de 31 (p = 0,001) et 53% (p = 0,08) dans les trois mois suivant la dose.

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Enfin, le nombre de consommateurs de deux psychotro­

pes ou plus a diminué de 50% dans le groupe intervention (OR : 0,31 : p l 0,001) et seulement de 13% dans le groupe contrôle (OR : 0,46 ; p = 0,38), la différence entre les deux groupes étant statistiquement significative (p = 0,02).

Cette approche simple et probablement peu coûteu­

se, qui associe une information claire sur les risques liés aux psychotropes et un plan individualisé de sevrage, semble efficace pour réduire l’utilisation des benzodia­

zépines chez les patients âgés.

controversesautourdelavitamined L’efficacité de la vitamine D sur la réduction du risque de chute et de fracture a été démontrée dans plusieurs méta­analyses ces dernières années^19,20 (tableau 1).

Si les données de 2010 permettent de confirmer les effets bénéfiques de la vitamine D sur le risque de chute,²¹ les

Tableau 1. Résultats des méta-analyses de l’effet de la vitamine D dans la prévention des chutes et des fractures

* Résultat statistiquement significatif. RR : risque relatif ; IC 95% : intervalle de confiance à 95%.

Méta-analyses Types d’intervention Risques

Risque de chutes Bischoff-Ferrari H, BMJ, 2009

Sept études randomisées contrôlées 700 à 1000 UI de vitamine D (avec ou sans calcium) vs calcium RR : 0,81* ; IC 95%, 0,71-0,92 (n = 1921, âge L 65 ans) seul ou placebo

Deux études randomisées contrôlées l 700 UI vitamine D (avec ou sans calcium) vs calcium seul RR : 1,1 ; IC 95%, 0,89-1,35 (n = 505, âge L 65 ans) ou placebo

Kalyani R, JAGS, 2010

Dix études randomisées contrôlées 200 à 1000 UI de vitamine D (avec ou sans calcium) vs calcium RR : 0,86* ; IC 95%, 0,79-0,93 (n = 2932, âge L 60 ans) seul ou placebo

Risque de fractures Bischoff-Ferrari H, Arch Intern Med, 2009

Fractures non vertébrales

Douze études randomisées contrôlées Vitamine D (avec ou sans calcium) vs calcium seul ou placebo RR : 0,86* ; IC 95%, 0,77-0,96 (n = 42 279)

Neuf études randomisées contrôlées L 400 UI de vitamine D (avec ou sans calcium) vs calcium seul RR : 0,8* ; IC 95%, 0,72-0,89 (n = 33 265, âge L 65 ans) ou placebo

Fractures de hanche

Huit études randomisées contrôlées Vitamine D (avec ou sans calcium) vs calcium seul ou placebo RR : 0,91 ; IC 95%, 0,78-1,05 (n = 40 886, âge L 65 ans)

Cinq études randomisées contrôlées L 400 UI de vitamine D (avec ou sans calcium) vs calcium seul RR : 0,82* ; IC 95%, 0,69-0,97 (n = 31 872, âge L 65 ans) ou placebo

DIPART, BMJ, 2010

Sept études randomisées contrôlées Vitamine D + calcium Fractures (toutes confondues)

(n = 68 517, âge moyen 69,9 ans) RR : 0,92* ; IC 95%, 0,86-0,99

Fractures de hanche RR : 0,84 ; IC 95%, 0,7-1,01

Vitamine D seule Pas d’effet

Lai J, BMC Public health, 2010 Fractures de hanche

Sept études randomisées contrôlées Vitamine D vs placebo ou vitamine D + calcium vs calcium seul RR : 1,13 ; IC 95%, 0,98-1,29 (n = 28 224, âge moyen 77-85 ans)

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Bibliographie

Malgré ces résultats, il semble raisonnable de pour­

suivre la prescription de suppléments de vitamine D à dose habituelle (L 700­800 UI/jour, éventuellement à 100 000 UI/trimestre) et en association avec du calcium.

alzheimerplustardifchezles bilingues Une étude canadienne a comparé l’âge d’apparition des premiers symptômes cognitifs et l’âge au moment du diag­

nostic chez 102 personnes bilingues et 109 monolingues d’un collectif de 211 patients avec une probable maladie d’Al­

zheimer.²⁵ La symptomatologie cognitive initiale survenait en moyenne 5,1 années plus tard et le diagnostic de ma­

ladie d’Alzheimer était posé 4,3 ans plus tard dans le groupe bilingue. Ceci est d’autant plus remarquable que les bilingues avaient bénéficié de moins d’années d’édu­

cation que les monolingues.

Un autre article suggère que le bénéfice du multilin­

guisme porte principalement sur la flexibilité mentale et les fonctions exécutives.²⁶ Les bilingues auraient plus de facilité à s’adapter aux règles et conditions changeantes de nos vies de tous les jours et auraient une meilleure capacité à inhiber les informations et stimuli inutiles. Ces différences seraient en fait déjà mesurables très tôt dans l’enfance.

La réserve cognitive varie d’un individu à l’autre. Pour de nombreux auteurs, un niveau socioculturel élevé et une plus longue éducation augmentent la réserve cogni­

tive mais ce pourrait aussi être l’inverse : une réserve cognitive plus grande permettant d’atteindre un meilleur niveau social et intellectuel. Les études sur le bilinguisme n’ont pas ce biais et suggèrent que le multilinguisme est

un avantage pour le cerveau, même au grand âge. Voilà des résultats qui devraient faire plaisir à de nombreux Suisses.

effortmondialpour le diagnostic précoce

L’Alzheimer’s Disease Neuroimaging Initiative (ADNI) est un projet de six ans qui réunit des dizaines de centres en Amérique du Nord, Europe, Asie et Australie.²⁷ Il étu­

die l’état cognitif, la fonctionnalité, la structure cérébrale (imagerie par résonance magnétique), le métabolisme cé­

rébral (FDG­PET) et les marqueurs biochimiques (LCR et plasma) et de neuroimagerie (PIB­PET pour visualiser la déposition amyloïde) chez des personnes présentant des troubles cognitifs légers, des patients Alzheimer et des sujets âgés contrôles. Résultats : on s’achemine vers un diagnostic de plus en plus sûr et à un stade de plus en plus précoce.

L’objectif est ici de faire le diagnostic de maladie d’Alzheimer dans une phase présymptomatique en dé­

veloppant de nouveaux critères.²⁸ Le corollaire sera une augmentation de la prévalence de la maladie puisque des cas très précoces pourront alors être diagnostiqués, mais aussi l’identification d’une population­clé pour des études préventives. En effet, dès les premiers symp­

tômes, près de la moitié des neurones sont déjà détruits dans certaines régions du cerveau, la vraie prévention doit donc commencer bien avant.

Les recommandations européennes de diagnostic et prise en charge évoluent aussi dans cette direction.²⁹

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* à lire

** à lire absolument