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Liberté • Égalité • Fraternité RÉPUBLIQUE FRANÇAISE' Ministère chargé de l'environnement

Demande d'examen au cas par cas préalable

à la réalisation éventuelle d'une évaluation environnemenfale

Article R. 122-3 du code de l'environnemenf

Ce formulaire sera publié sur le site Internet de l'autorité environnementale Avant de remplir cette demande, lire attentivement la notice explicative

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?14734*03

Date de réception :

Cadre réservé à l'autorité environnementale

Dossier complet le : ? d'enregistrement :

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2.1 Personne physique Nom

2.2 Personne morale

Dénomination ou raison sociale

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Nom, prénom et qualité de la personne ^',-,,^-^.-,1 -— /.../.

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? de catégorie et sous catégorie Caractéristiques du projet au regard des seuils et critères de la catégorie (Préciser les éventuelles rubriques issues d'autres nomenclatures (ICPE, IOTA, etc.)

Doivent être annexées au présent formulaire les pièces énoncées à la rubrique 8. l du formutaire 4.1 Nature du projet, y compris les éventuels travaux de démolition

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La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux données nominatives portées dans ce formulaire. Elle garantit un droit d'accès et de rectification pour ces données auprès du service destinataire.

4.2 Objectifs du pnyei ^ ,_ .,_^-- -, _

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4.3 Décrivez sommairement le projet 4.3.1 dans sa phase travaux

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4.3.2 dans sa phase d'explojtation

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4.4 A quelle(s) procédure(s) administrative(s) d'autorisation le projet a-t-il été ou sera-t-il soumis ? La décision de l'autorité environnementate devra être jointe au(x) dossier(s) d'autorisation (s).

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4.5 Dimensions et caractéristiques du projet et superficie globale de l'opération - préciser les unités de mesure utilisées Grandeurs caractéristiques

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Valeur(s)

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4.6 Localisation du projet Adresse et commune(s)

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Lat.

Point de départ : Point d'arrivée :

Communes traversées :

Long.

Long.

Lat.

Lat.

Joignez à votre demande les annexes n° 2 à 6

4.7 S'agit-il d'une modification/extension d'une installation ou d'un ouvrage existant ? Oui 4.7.1 Si oui, cette installation ou cet ouvrage a-t-il fait l'objet d'une évaluation

environnementale ?

Non Non

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4.7.2 Si oui, décrivez sommairement les différentes composantes de votre projet et indiquez à quelle date il a été autorisé ?

Pour l'outre-mer, voir notice explicative

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6.4 Description, le cas échéant, des mesures et des caractéristiques du projet destinées à éviter ou réduire les effets négatifs notables du projet sur l'environnement ou la santé humaine (pour plus de précision, il vous est possible de joindre une annexe traitant de ces éléments) :

Au regard du formulaire rempli, estimez-vous qu'il est nécessaire que votre projet fasse l'objet d'une évaluation environnementale ou qu'il devrait en être dispensé ? Expliquez pourquoi.

8.1 Annexes obligatoires

Objet

Document CERFA n°14734 intitulé «informations nominatives relatives au maître d'ouvrage ou pétitionnaire»

non publié ;

Un plan de situation au 1/25 000 ou, à défaut, à une échelle comprise entre 1/16 000 et 1/64 000 (II peut s'agir d'extraits cartographiques du document d'urbanisme s'il existe) ;

3

Au minimum, 2 photographies datées de la zone d'implantation, avec une localisation cartographique des prises de vue, l'une devant permettre de situer le projet dans l'environnement proche et l'autre de le situer dans le paysage lointain ;

Un plan du projet ou, pour les travaux, ouvrages ou aménagements visés aux catégories 5° a), 6° b) et e), 7°, 9°, ?0°, î 1°, 12°, 13°, 22° 32, 38° ; 43° a) et b) de /'annexe à /'artide R. 122-2 du code de ('environnement un projet de tracé ou une enveloppe de tracé ;

Sauf pour les travaux, ouvrages ou aménagements visés aux 5° a), 6° b) et e), 7° 9° ï0°, 11°, 12°, 13°, 22° 32, 38° ; 43° a) et b) de ('annexe à l'articte R. 122-2 du code de l'environnemenf ; plan des abords du projet (100

mètres au minimum) pouvant prendre la forme de photos aériennes datées et complétées si nécessaire selon les évolutions récentes, à une échelle comprise entre 1/2 000 et 1/5 000. Ce plan devra préciser l'affectation des constructions et terrains avoisinan+s ainsi que les canaux, plans d'eau et cours d'eau ;

Si le projet est situé dans un site Na+ura 2000, un plan de situation détaillé du projet par rapport à ce site. Dans les autres cas, une carte permettant de localiser le projet par rapport aux sites Natura 2000 sur lesquels le projet est susceptible d'avoir des effets.

10/11

Patrimoine / Cadre de vie

/ Population

|Est-il susceptible de [porter atteinte au Ipatrimoine larchitec+ural,

:ul+urel,

[archéologique et Ipaysager ?

|Engendre-t-il des Imodifications sur les lactivités humaines

|(agriculture,

|sylviculture, lurbanisme,

|aménagements), Inotammentl'usage du sol?

6.2 Les incidences du projet identifiées au 6.1 sont-elles susceptibles d'être cumulées avec d'aufres projets existants ou approuvés ?

Oui Non|;><^[ Si oui, décrivez lesquelles :

6.3 Les incidences du projet identifiées au 6.1 sont-elles susceptibles d'avoir des effets de nature transfrontière ? Oui Non \\^ Si oui, décrivez lesquels :

9/11

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Liberté • Égalité • pranrnité RÉPUBHCfUE FRANÇAISE Ministère chargé de

l'environnement

Annexe n°1 à la demande d'examen au cas par cas préalable à la réalisation d'une étude d'impact

Informations nominatives relatives au maître d'ouvrage ou pétitionnaire À JOINDRE AU FORMULAIRE CERFA ? 14734

NOM ; CETTE ANNEXE DOIT FAIRE L'OBJET D'UN DOCUMENT NUMÉRISÉ PARTICULIER

IORSQUE LA DEMANDE D'EXAMEN AU CAS PAR CAS EST ADRESSÉE À L'AUTORITÉ ENVIRONNEMENTALE PAR VOIE ÉiECTRONIQUE

Personne physique

Adresse

Numéro Extension Nom de la voie

Code Postal Localité

Tel

Courriel

Personne morale Adresse du siège social

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Pays Fax

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Code postal o^^c. Localité C\\^t^ <^. P^

Tel o4..-^.é'^C;.-4> Fax

Pays ^a

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Courriel ^{.50. U}50. ^<-1?LCQ

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Personne habilitée à fournir des renseianements sur la orésente demande

Nom

Qualité Tel

Coumel --

^f67?05

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Prénom \}\m^(

Fax

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En cas de co-maîtrise d'ouvrage, listez au verso l'ensemble des maîtres d'ouvrage.

Carte - Géoportail

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COMMUNE DWBERIEU EN BUGEY

COMMUNAUTE DE COMMUNES DE LA PLAINE DE L'AIH 011SOWAZEYSURAIN

Vue depuis le 31 Avenue Paul Painlevé

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Accès parking 145 places (phase travaux)

Accès au parking pendant la phase travaux (ancienne entrée de la DDT au 31 avenue

Painlevé)

Afficher les temps de trajet, l état du trafic et les adresses à proximité

Foncier en cours d'acquisition permettant d'accéder depuis la rue Bravet

Carte - Géoportail https://www.geoportail.gouv.£r/carte

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5° 20'28" E 45° 57'20"N

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