Vous avez dit troubles des conduites alimentaires : anorexie mentale, boulimie et… hyperphagie boulimique ?

N. Godart

DOSSIER

Femme et nutrition

Vous avez dit troubles

des conduites alimentaires : anorexie mentale, boulimie et… hyperphagie boulimique ?

Eating disorders: anorexia nervosa, bulimia nervosa and…

binge eating disorder?

N. Godart¹, M. Hanachi², E. Lavie³, M. Grynberg⁴

1 Fondation Santé des étudiants de France, Paris ; UFR des sciences de la santé Simone-Veil, université de Versailles-Saint-Quentin-en- Yvelines, Versailles ; Centre de recherche en épidémiologie de la santé Inserm 1178, Villejuif.

2 Unité de nutrition clinique, hôpital Raymond-Poincaré, Garches ; UFR des sciences de la santé Simone-Veil, uni- versité de Versailles-Saint-Quentin- en-Yvelines, Versailles.

3 Service des bonnes pratiques profes- sionnelles, Haute Autorité de santé, Saint-Denis-La Plaine.

4 Service de médecine de la repro- duction et préservation de la fertilité, hôpital Antoine-Béclère, Clamart ; UFR Paris-Sud XI, Le Kremlin-Bicêtre.

Q

Or, la connaissance de ces troubles est inversement proportionnelle à la fréquence de leur évocation. Si l’anorexie mentale est sans conteste l’affection ayant le taux de mortalité le plus élevé, les répercussions de tous les TCA sur la santé somatique, en particu- lier gynéco-obstétricale, sont très importantes. Nous proposons de faire le point sur ces troubles, en se foca- lisant principalement sur leur retentissement sur la sphère gynéco-obstétricale.

Définition

Définir ce qu’est un TCA nécessite de définir les conduites alimentaires “normales”. L’alimentation humaine est influencée par de nombreux déter- minants culturels, religieux, socioéconomiques, familiaux et individuels. Schématiquement, une conduite alimentaire normale doit permettre d’avoir des apports alimentaires qualitativement et quanti- tativement adaptés aux besoins de l’individu.

L’apparition d’une perturbation (et non un trouble au sens affection) des conduites alimentaires peut survenir dans des contextes variés. Ce peut être l’expression d’une affection somatique, ou d’une perturbation émotionnelle et/ou relationnelle.

Ce signal peut être sans gravité car temporaire, isolé et contemporain d’une affection somatique

passagère bénigne (angine, grippe, etc.) ou d’un événement de vie particulier (stress, deuil, etc.).

Néanmoins, il peut aussi être le symptôme d’une affection somatique plus sévère (affection maligne, inflammatoire, chronique, etc.) ou psy chiatrique (dépression, TCA, etc.).

L’expression “trouble des conduites alimentaires” fait référence à une nomenclature de classification des affections psychiatriques. Ainsi, le terme de TCA se réfère aux classifications internationales telles que la Classification internationale des maladies (CIM) et le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM).

Dans ces classifications, on entend par TCA des per- turbations persistantes du comportement alimentaire entraînant un mode de consommation pathologique délétère pour la santé physique et/ou le fonction- nement social, associées à un cortège de symp- tômes incluant une perception perturbée de son image corporelle et une mésestime de soi. Par TCA, on désigne le plus souvent l’anorexie mentale, la boulimie nerveuse, l’hyperphagie boulimique et les autres troubles qui associent à divers degrés les symptômes des premiers (ce sont des formes dites partielles ou subsyndromiques ou classiquement encore appelées non spécifiées), et qui ont les mêmes complications et le même pronostic que les formes avérées.

Les personnes souffrant d’anorexie mentale ont des apports alimentaires insuffisants à l’origine d’un amaigrissement plus ou moins important, entraî- nant une dénutrition. Elles surévaluent leur poids ou leurs formes corporelles, ce qui retentit négati- vement sur leur estime d’elles-mêmes. Elles peuvent

Crises de boulimie (ou crises d’hyperphagie boulimique) 1. Absorption, dans une période de temps limitée, d’une quantité de nourriture largement supérieure à ce que la plupart des personnes absorberaient en une période de temps similaire et dans les mêmes circonstances.

2. Cette absorption est associée à un sentiment de perte de contrôle sur le comportement alimentaire pendant la crise (par exemple, sentiment de peur de ne pas pouvoir s’arrêter de manger ou de ne pas pouvoir contrôler ce que l’on mange ou la quantité que l’on mange).

» La ligne téléphonique “Anorexie Boulimie, Info écoute” est à votre disposition au 0810 037 037.

Highlights

»Eating disorders have a significant impact on women health.

»The treatment of gynecologic- obstetric problems in women with ED have to be associated with treatment of the ED itself.

»During a consultation for infertility or assistance to medically assisted procreation, ED must be systematic inves- tigate, and if suspected a spe- cialized multidisciplinary care is needed.

»The phone line Anorexia Bulimia, Info listen is available at (33) 0810 037 037.

Keywords

Anorexia nervosa Bulimia nervosa Binge eating disorders présenter, du fait de la dénutrition, des manifestations

d’hypogonadisme se traduisant par une aménorrhée primaire ou secondaire chez les filles et une dys- fonction érectile ainsi que des perturbations de la libido chez les garçons. Il faut néanmoins également penser à ce diagnostic face à des jeunes femmes normopondérales ou en surpoids, mais ayant perdu beaucoup de poids à partir d’une situation d’obésité ou de surpoids.

Les personnes souffrant de boulimie nerveuse ont des crises de boulimie (aussi appelées crise d’hyper- phagie boulimique) régulières (encadré) et, dans ce contexte d’apports alimentaires excessifs, déve- loppent des stratégies pour éviter de prendre du poids (vomissements, activité physique, etc.). Elles ont le plus souvent un poids dans les limites de la normale ou un léger surpoids. Cependant, elles présentent une baisse de l’estime de soi en rapport avec leur poids ou leurs formes corporelles.

Les personnes souffrant d’hyperphagie boulimique ont régulièrement des crises de boulimie sans stra- tégie de contrôle de poids associée, et sont donc fréquemment en situation de surpoids ou d’obésité.

À cela s’ajoutent au moins une des caractéristiques suivantes :

➤ manger beaucoup plus rapidement que la normale ;

➤ manger jusqu’à se sentir inconfortablement plein ;

➤ manger de grandes quantités de nourriture sans ressentir la faim physiquement ;

➤ manger seul parce qu’on se sent gêné par la quantité de nourriture que l’on absorbe ;

➤ se sentir dégoûté de soi-même, déprimé ou très coupable après avoir trop mangé.

Toutes ces manifestations sont associées à une souffrance psychique importante.

Pour parler de boulimie ou d’hyperphagie boulimique au sens strict du terme, dans les 2 cas, les crises de boulimie doivent avoir une fréquence minimale de 1 par semaine pendant 3 mois, sinon ce sont des formes dites non spécifiées (ou partielles), qui ont les mêmes complications et en pratique clinique bénéficient du même traitement.

L’obésité peut être la conséquence d’un TCA, mais n’est pas considérée comme une affection psychia- trique et n’est donc pas classée dans les TCA.

Épidémiologie (1)

Les TCA débutent fréquemment chez les adoles- cents et les jeunes adultes, ils évoluent de manière souvent chronique durant plusieurs années. Selon une revue des études internationales, la préva- lence vie entière en population générale de l’ano- rexie mentale chez les jeunes femmes est de l’ordre de 0,5 à 2,2 %, et celle de la boulimie de 1 à 3 %.

Ces troubles sont 7 à 10 fois moins fréquents chez les hommes. La prévalence de l’hyperphagie bou- limique est comprise en Europe entre 1,9 % chez les femmes et 0,3 % chez les hommes. Elle est un facteur de risque de surpoids et d’obésité auxquels elle est fréquemment associée. L’hyperphagie bou- limique concerne de 25 à 50 % des sujets obèses en attente de chirurgie bariatrique.

Les formes partielles ou subsyndromiques de TCA sont 2 ou 3 fois plus fréquentes que les TCA avérés ; elles représentent environ 60 % des demandes de soins. Si elles sont moins sévères en apparence, ces formes constituent également un facteur de risque aussi important que les TCA avérés pour la survenue de complications somatiques et psy- chiques à l’âge adulte. Les TCA sont fréquemment associés à d’autres troubles psychiatriques tels que la dépression, les troubles anxieux, les troubles de la personnalité et les troubles addictifs (alcoolisme, tabagisme, toxicomanie). Les personnes atteintes

Évaluer et rechercher

Suspecter un TCA : type hyperphagie boulimique Suspecter un TCA :

type boulimie nerveuse Suspecter un TCA :

type anorexie mentale boulimique Suspecter un TCA :

type anorexie mentale restrictive

Évaluer : IMC et variation du poids

IMC normal Poids stable Si IMC bas et/ou

perte de poids importante IMC élevé

Prise de poids importante Quand penser au diagnostic de trouble des conduites alimentaires (TCA)

1. Rechercher : un épisode de crise de boulimie (crise d’hyperphagie boulimique)

2. Rechercher : stratégies de contrôle du poids (restriction, vomissements, laxatifs, diurétiques)

3. Rechercher : préoccupation excessive sur l’apparence corporelle/surpoids

+ OUI + OUI

+ OUI + NON

+ NON + OUI

+ OUI + OUI

± + OUI

+ OUI + OUI

IMC : indice de masse corporelle.

Figure 1. Diagnostic positif d’un trouble des conduites alimentaires.

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de TCA peuvent avoir souffert par le passé d’une autre forme de TCA. En particulier, les antécédents d’anorexie mentale sont fréquemment retrouvés en cas de bou- limie, plus rarement en cas d’hyperphagie boulimique ; ceux de boulimie sont fréquents en cas d’hyperphagie boulimique. Les patients ayant souffert d’anorexie mentale restent en moyenne plus minces que la popu- lation générale au cours de leur vie et 10 % évoluent vers un surpoids. Les personnes souffrant de TCA ont un risque de mortalité supérieur à celui de la population générale : les méta-analyses sur le sujet rapportent un risque plus de 5 fois supérieur pour l’anorexie mentale et plus de 2 fois pour la boulimie.

Diagnostic positif

Le diagnostic de TCA doit être évoqué chez des per- sonnes de poids normal ou bas, exprimant des pré- occupations envahissantes autour de l’idée d’être trop grosses ou de la peur de grossir, associées à des conduites de régimes restrictifs inadaptés et répétés ou à des crises de boulimie (crises d’hyperphagie boulimique), mais aussi chez des personnes en sur- poids présentant de telles crises. Ces personnes ne reconnaissent généralement pas souffrir d’un TCA du fait d’un déni des troubles ou d’un sentiment de

honte et de peur du regard des autres. Cette diffi- culté à parler de ces troubles est un frein important à la mise en œuvre des soins. L’anorexie mentale sera évoquée face à une restriction alimentaire qualita- tive et/ou quantitative qui dure, déclarée volontaire ou non, à une perte de poids (progressive ou rapide).

La boulimie se manifeste principalement sous forme de crises de boulimie, aussi appelées crises d’hyper- phagie, associées à des stratégies pour éviter de prendre du poids (vomissements, prise de laxatifs ou de diurétiques, activité physique intensive). Les crises sont souvent tardivement repérées par l’en- tourage. En effet, la personne se sent honteuse ou coupable, les cache et n’en parle pas. Un faisceau de signes peut alerter : disparition répétée de grandes quantités d’aliments, vomissements constatés ou isolement aux toilettes ou dans un lieu retiré après les repas, irritations du dos des mains et/ou de la commissure des lèvres, érosions dentaires, etc.

Enfin, certaines personnes présentent des crises d’hyperphagie similaires aux crises observées dans la boulimie, mais n’ont pas de stratégie pour éviter de prendre du poids, cette symptomatologie s’associe à une alimentation source de malaise et de souffrance (cf. supra la description détaillée), on parle alors d’hyperphagie boulimique, qui est associée à un surpoids, voire à une obésité (figure 1).

somatiques des TCA :

focus sur les complications gynéco-obstétricales

Les TCA ont des conséquences importantes sur l’état de santé somatique des jeunes femmes qui en souffrent (2). Ces complications sont la consé- quence de la dénutrition et/ou des comportements pathologiques associés (vomissements, potomanie, hyper activité, mésusage de laxatifs ou plus rarement de diurétiques) [tableaux I et II, p. 10-11] ou du sur- poids.

Parmi ces complications, les manifestations gynéco- obstétricales sont nombreuses. Ces complications sont la conséquence de la dénutrition, de la mal- nutrition ou du surpoids, mais aussi des compor- tements et comorbidités psychiatriques associés.

Elles sont liées à des perturbations endocriniennes induites par ces troubles qui ont pour conséquence une aménorrhée ou une irrégularité des cycles mens- truels ; par conséquent, les TCA peuvent constituer une cause d’infertilité. Cependant, du fait des troubles nutritionnels et des comorbidités psychia- triques associés, les TCA interfèrent aussi avec le bon déroulement de la grossesse et le post-partum.

Ces complications ont été passées en revue par M.C. Kimmel et al. (3), nous nous appuierons donc sur ce travail pour les décrire.

Dans ce qui suit, nous entendons par TCA troubles de type anorexique, boulimique et hyperphagique et nous précisons les particularités de chaque trouble si besoin.

Perturbations du cycle menstruel

Anorexie mentale, boulimie et hyperphagie bou- limique sont fréquemment associées à une oligo- ménorrhée, voire à une aménorrhée du fait de la dénutrition pour l’anorexie mentale et de la fré- quence des crises de boulimie et d’hyperphagie pour la boulimie et l’hyperphagie boulimique. En effet, chez les patientes présentant une boulimie ou une hyperphagie boulimique, la prévalence du syndrome des ovaires polykystiques (SOPK), cause fréquente d’infertilité, semble être plus importante que dans la population non atteinte de TCA.

Le mécanisme des troubles du cycle menstruel chez les patientes souffrant de boulimie reste mal connu (3). Une des hypothèses évoquées dans l’hyperphagie boulimique est que l’insulino-

responsable d’une surproduction de testostérone retentissant directement sur la maturation follicu- laire et l’ovulation (4).

Infertilité

Les femmes souffrant de TCA ont plus de problèmes de fertilité que la population générale (3). En effet, le risque d’avoir un délai de conception de plus de 6 mois et d’avoir leur première grossesse à la suite d’une aide médicale est plus important en cas d’antécédent d’anorexie mentale ou de boulimie nerveuse (5, 6).

Ce recours plus fréquent à l’assistance médicale à la procréation (AMP) pourrait expliquer l’augmentation de prévalence des grosesses gémellaires en cas d’ano- rexie mentale ou de boulimie nerveuse.

Fausses couches (5)

Globalement, les TCA semblent associés à une aug- mentation des fausses couches (3) sans que l’on sache précisément si ce surrisque est lié à l’obésité ou au TCA dans les situations d’hyperphagie boulimique.

Grossesses non désirées

Les femmes souffrant de TCA sont plus à risque d’une grossesse non désirée car elles pensent ne pas pouvoir être enceintes du fait de leurs troubles mens- truels et sont de fait peu vigilantes (3). Par ailleurs, celles qui vomissent régulièrement peuvent rejeter leur pilule contraceptive. Les grossesses non plani- fiées peuvent augmenter le risque de méconnais- sance de l’état gravidique, et ainsi être à l’origine d’un retard de suivi de la grossesse, de comporte- ments à risque pour le fœtus (prise d’alcool devant une grossesse méconnue) ou d’une alimentation non adaptée. Ainsi, ce risque accru d’une grossesse non désirée chez les femmes souffrant de TCA a des implications sur les prises en charge obstétricales.

Les médecins prenant en charge des patientes souf- frant de TCA doivent les informer de l’importance d’avoir une contraception adaptée (éviter la pilule en cas de vomissements très fréquents, prise de la pilule à distance des vomissements, ou discuter d’une contraception non orale, comme le dispo- sitif intra-utérin, l’implant, etc.) afin de prévenir les grossesses non désirées, y compris chez les patientes ayant une aménorrhée.

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Tableau I. Manifestations somatiques associées à la dénutrition et à la potomanie dans l’anorexie mentale (d’autant plus marquées que la dénutrition est importante).

Clinique Mécanismes physiopathologiques

et conséquences sur le bilan paraclinique Présentation générale

• Faciès émacié, anguleux, ridé, peau sèche, ongles cassants, membres squelettiques, formes féminines effacées, lanugo, hypertrichose

Cas sévères : impossibilité de passer de la position assise à debout sans s’aider des mains (fonte musculaire), scarifications

• Pâleur, fatigue, intolérance au froid, hypothermie

• Acrocyanose, froideur des extrémités, voire troubles trophiques, œdèmes de carence

• Dénutrition : fonte musculaire

• Hypoplasie de la moelle osseuse, carence martiale, déficit en folates

• Numération-formule sanguine : anémie, leuconeutropénie avec hyperlymphocytose relative, thrombopénie et, exceptionnellement, dégénérescence graisseuse de la moelle

État cardiaque, hémodynamique et pulmonaire

• Pouls ralenti, tachycardie de renutrition

• Pression artérielle basse, hypotension orthostatique

• Péricardite

• Dysautonomie par augmentation de l’activité parasympathique

• Idem aggravé par l’hypovolémie due aux vomissements, laxatifs, diurétiques

• Électrocardiogramme :

– quasi constants : bradycardie sinusale (± arythmie respiratoire), allongement du QT et inversion de l’onde T

– lorsque la dénutrition s’accentue, peuvent apparaître des bradycardies jonctionnelles, des troubles de la conduction auriculoventriculaire, des arythmies auriculaires et ventriculaires, une tachycardie et une fibrillation ventriculaires

– signes d’hypokaliémie, signes de péricardite

• Échographie cardiaque : prolapsus de la valve mitrale et plus rarement de la valve tricuspide, diminution de la masse ventriculaire gauche, épanchement péricardique

• Anomalies pulmonaires : pneumomédiastin Système nerveux

• Confusion

• Rarement convulsions (hyponatrémie, hypoglycémie, troubles ioniques)

• Neuropathie sensitivomotrice par compression au niveau de la jambe (rare)

• Dénutrition majeure

• Potomanie

Troubles digestifs : constants

• Constipation, diarrhée

• Digestion difficile, ballonnements

• Pancréatite (rare)

• Diminution de la motricité gastrique et intestinale et des sécrétions acides de l’estomac ; prise de laxatifs

• Transaminases et bilirubine conjuguée augmentées en cas de dénutrition majeure, insuffisance hépatocellulaire

• Hyperamylasémie Troubles hormonaux

Perturbations des fonctions thyroïdiennes, gonadiques, surrénaliennes

• Dénutrition :

– T3 basse ,T4 et TSH normales (Thyroid Stimulating Hormone) – fonction gonadotrope : hypoestrogénie, baisse de la LH (Luteinizing

Hormone) et de la FSH (Follicle Stimulating Hormone) – cortisolémie augmentée

Os et dents

• Ostéopénie, ostéoporose et fractures osseuses

Retard de croissance et retard pubertaire (si début précoce)

• État gengival précaire

• Facteurs favorisant l’ostéopénie dans l’anorexie :

– carence estrogénique, diminution de l’IGF-1 (Insulin-like Growth Factor-1), carence d’apports en calcium et en vitamine D, hypercorticisme, activité physique excessive, dénutrition

Complications urologiques et néphrologiques

• Déshydratation, insuffisance rénale fonctionnelle

• Pollakiurie

• Fuites urinaires d’effort

• Arrêt des boissons

• Potomanie, perte des muscles du plancher pelvien

Anomalies gynéco-obstétricales

• Aménorrhée

• Perte de la libido

• Fertilité diminuée

• Ovaires polykystiques

• Dénutrition

• Troubles endocriniens

• Dysfonctionnement hypothalamohypophysaire, régression à un stade prépubertaire avec hypoestrogénie, perte du rétrocontrôle positif, disparition des pics spontanés de LH, diminution de LH et de FSH sériques

• Échographie : pas de développement folliculaire Autres troubles ioniques et métaboliques

• Hypophosphorémie

• Hypomagnésémie,

• Cholestérol total et LDL-cholestérol négativement liés à l’indice de masse corporelle

• Carences en zinc et en cuivre

• Dénutrition

• Fonction thyréotrope : euthyroïdie clinique, avec FT4 et TSH normales et abaissement de FT3

• Fonction corticotrope : pas d'anomalies cliniques ; cortisolémie et cortisol libre urinaire augmentés, disparition du rythme circadien du cortisol, ACTH normale

• Fonction gonadotrope : dysfonctionnement hypothalamohypophysaire, régression à un stade prépubertaire avec hypoestrogénie, perte du rétrocontrôle positif, disparition des pics spontanés de LH, diminution des LH et FSH sériques, prolactinémie normale ou légèrement élevée, réceptivité ovarienne normale

• Fonction somatotrope : taux basal d'hormone de croissance souvent augmenté, mais réponse aux tests de provocation insuffisante ; diminution de l'IGF-1 et des protéines de liaison GHBP-IGF BP3

• Autres : baisse de l'hormone antidiurétique, de la leptine ; ghreline et neuropeptide Y élevés

LT : lutéotrophine ; TSH : Thyroid Stimulating Hormone ; LH : Luteinizing Hormone ; FSH : Follicle Stimulating Hormone ; IGF : Insulin-like Growth Factor ; GHBP : Growth Hormone Binding Protein ; ACTH : AdrenoCorticoTrophic Hormone.

Syndrome des ovaires polykystiques Le SOPK est une cause fréquente d’irrégularités menstruelles par dysovulation et de troubles de la fertilité. Il est fréquemment associé à la boulimie nerveuse. Dans la littérature, 75 % des femmes souffrant de boulimie nerveuse auraient un SOPK.

Cependant, 33 % des femmes diagnostiquées avec un SOPK rapporteraient des conduites alimentaires de type de boulimique. Le SOPK est aussi associé au comportement d’hyperphagie boulimique. Si un SOPK est diagnostiqué, un changement de comportement alimentaire permet de lutter contre l’insulinorésis- tance et augmente les chances de récupérer des cycles menstruels réguliers et une meilleure fertilité (3).

Grossesse

◆Expérience de la grossesse

La période périnatale constitue une phase de grands changements physiques et psychologiques et repré- sente donc une période de haute vulnérabilité pour les femmes affectées par des TCA. Elles vivent de manière plus négative la grossesse que les autres femmes, en particulier en cas d’anorexie mentale ou de boulimie nerveuse jusqu’à 18 semaines d’amé- norrhée, voire au-delà (5, 6).

Les données issues d’une revue des études qualitatives sur ce sujet pointent (7) le fait que la grossesse entraîne souvent un conflit personnel car les jeunes femmes souffrant de TCA sont tiraillées entre les besoins ali- mentaires de leur enfant et les besoins liés à leur TCA ; en outre, elles ont des difficultés liées à une mésestime d’elles-mêmes du fait de leur image corporelle, des préoccupations concernant la santé de leur enfant, et l’avis d’autrui quant à leurs pratiques alimentaires et de contrôle du poids. Cette revue rapporte égale- ment une peur de l’échec, de la transformation de leur corps et de leur comportement alimentaire, et

des incertitudes quant à l’apparence corporelle de l’enfant et de ses émotions.

Aussi est-il important d’assurer un suivi régulier, attentif et personnalisé de la grossesse et du post- partum chez les femmes souffrant d’un TCA. En outre, la grossesse peut également être un moment de motivation pour mieux appréhender les TCA dans l’intérêt de l’enfant à naître.

◆Évolution des TCA au cours de la grossesse Si la plupart des études rapportent une rémission des symptômes d’anorexie mentale ou de boulimie nerveuse au cours de la grossesse, en particulier une réduction des préoccupations concernant le poids et les formes corporelles, des crises de boulimie et des conduites de purge, elles rapportent néanmoins que ces préoccupations restent plus importantes que chez les femmes n’ayant jamais présenté de TCA. En revanche, la grossesse est une période à risque de survenue ou de rechute de l’hyperphagie boulimique.

Enfin, la grossesse pourrait favoriser une rechute chez les femmes ayant des antécédents de TCA d’où l’importance de rechercher cet antécédent lors du suivi de la grossesse (3).

◆Prise de poids en cours de grossesse

De grandes études de cohortes, menées en Norvège et aux Pays-Bas, ont démontré une augmentation de poids plus importante et plus rapide pendant la grossesse chez les patientes souffrant de TCA que chez celles n’ayant pas de TCA (3). Cette aug- mentation de la prise de poids en cas de boulimie nerveuse ou d’hyperphagie boulimique peut refléter l’existence de crises d’hyperphagie boulimique mais aussi une diminution des conduites de purge chez les patientes souffrant de boulimie. Paradoxale- ment, les femmes les plus préoccupées par leur prise de poids pendant la grossesse sont aussi celles qui en prennent le plus.

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◆Besoins nutritionnels au cours de la grossesse

Les TCA peuvent induire des apports alimentaires inadaptés pendant la grossesse. Ainsi, les femmes ayant des antécédents d’anorexie mentale ont plus tendance à rapporter des régimes de type végétarien que celles sans TCA. Les femmes souf- frant d’hyperphagie boulimique ont des apports énergétiques excessifs en graisses totales, acides gras mono-insaturés et saturés et de plus faibles apports en folates, potassium et vitamine C et des apports en caféine supérieurs aux recommanda- tions. L’excès de caféine pourrait être impliqué dans la genèse des fausses couches spontanées, d’accou- chements prématurés et de retards de croissance intra-utérins (3).

◆Vomissements gravidiques

Les femmes souffrant de boulimie ont un plus haut risque de nausées et de vomissements gra- vidiques sans que l’hyperémèse gravidique soit augmentée (3).

◆Évolution de la grossesse

La boulimie et l’anorexie mentale sont associées à un risque accru de retard de croissance intra-utérin, d’anémie, d’infection du tractus génito-urinaire, de contractions prématurées, de travail prématuré, de déclenchement du travail de score d’Apgar très bas à 1 minute et de réanimation néonatale de petit poids de naissance. En cas d’anorexie mentale, il y a en particulier une augmentation des risques de raccourcissement de la durée de la première partie du travail, de prématurité extrême et de mortalité périnatale. L’hyperphagie boulimique est associée à un risque d’hypertension artérielle maternelle, à une longue durée des première et deuxième étapes du travail et à une macrosomie à la naissance. Ce dernier point est responsable soit directement, soit indirectement (du fait de leur poids et de leur prise de poids pendant la grossesse) de plus d’accou- chements par césarienne par rapport aux femmes sans TCA. Les patientes boulimiques et hyperphages boulimiques qui ont par ailleurs un SOPK sont à risque de développer un diabète gestationnel car l’insulinorésistance affecte 50 à 70 % des femmes atteintes de SOPK.

Des études de cohorte suédoise menées en popu- lation générale, en Norvège, au Royaume-Uni et aux Pays-Bas, ont systématiquement démontré l’absence de différence significative en termes de devenir périnatal chez les femmes ayant des anté- cédents (non actuels) de TCA (3).

Problématiques du post-partum

◆Allaitement

Les résultats des études menées chez des femmes souffrant de TCA sont difficilement interprétables, compte tenu du faible nombre de patientes incluses.

Une étude suédoise retrouvait un risque d’arrêt de l’allaitement plus important à 3 et 6 mois du post- partum comparativement à la population générale.

Aucune différence n’était constatée en termes de prévalence de l’instauration de l’allaitement maternel à la naissance (3).

◆Dépression et anxiété périnatale

Les femmes ayant des antécédents de TCA rap- portent plus de symptômes dépressifs et anxieux au cours la grossesse et après celle-ci que celles n’en ayant pas (6, 7).

Les femmes souffrant de boulimie ou d’hyperphagie boulimique sont plus particulièrement à risque de dépression du post-partum ou d’anxiété.

Les patientes ayant des antécédents de TCA rapportent avoir plus de problèmes d’adaptation à cette période du post-partum et avoir plus fré- quemment recherché des aides psychologiques que les autres femmes, et ce, indépendamment du type de TCA ou de la durée de guérison. En outre, la prévalence de la dépression du post-partum chez les femmes ayant un antécédent de TCA est très importante (35 versus 10 à 15 % dans la population générale). Les TCA touchent un tiers des patientes admises dans des unités de psychiatrie périnatale, et les femmes souffrant de boulimie nerveuse rapportent des dépressions plus sévères et plus fréquemment des histoires d’abus et de traumatismes sexuels (3).

◆Variations pondérales

Les symptômes de TCA augmentent souvent au cours du post-partum. Une prise de poids très modeste, voire inexistante chez les personnes souffrant d’anorexie mentale est fréquemment observée. Chez les patientes souffrant de boulimie ou d’hyperphagie boulimique, une chute rapide de l’indice de masse corporelle (IMC) lors du post- partum est rapportée (3).

Autres aspects gynécologiques

◆Cancers gynécologiques

Les patientes obèses atteintes d’une hyperphagie boulimique sont plus à risque de développer des cancers de l’endomètre du fait de l’obésité (3).

+

=

TCA type anorexie mentale + Restriction

+ Perte de poids et/ou poids bas

± Crises de boulimie

± Autres stratégies de contrôle de poids (vomissements, laxatifs, diurétiques, exercice physique excessif, etc.)

TCA type boulimie nerveuse + Crises de boulimie (crise d’hyperphagie boulimique)

+ IMC normal ou haut

± Fluctuations du poids

± Restriction ou

± autres stratégies de contrôle du poids (vomissements, laxatifs, diurétiques, exercice physique excessif, etc.)

Trouble de la perception de l’image du corps influençant l’estime de soi

Bilan et suivi somatique et nutritionnel (diététique)

Retentissement : maigreur, fluctuations pondérales, surpoids, stratégies de contrôle du poids Prise en charge somatique et nutritionnelle : renutrition, équilibre alimentaire, complications

Bilan et suivi psychosocial

Recherche de dépression, troubles anxieux, addictions, risque suicidaire, retentissement social Soins psychologiques individuels et familiaux du TCA, des comorbidités et retentissement social

Suivi pluridisciplinaire et coordonné explicitement par l’un des praticiens

TCA type hyperphagie boulimique + Crises de boulimie

(crises d’hyperphagie boulimique) + IMC élevé (surpoids ou obésité)

± Prise de poids importante Conduite à tenir en cas de suspicion d’un trouble des conduites alimentaires (TCA)

Figure 2. Schéma des soins nécessaires pour les troubles des conduites alimentaires.

à risque

La fréquence des troubles de la personnalité dans les populations souffrant de boulimie nerveuse et d’hyperphagie boulimique les expose à davantage de conduites à risque, notamment à des comporte- ments sexuels à risque. Ces derniers pouvant avoir pour conséquence des grossesses non désirées, des infections sexuellement transmissibles, dont celles à Papillomavirus (3).

Traitement

Les TCA sont des affections psychiatriques souvent chroniques pouvant être à l’origine de complica- tions somatiques aiguës et/ou chroniques plus ou moins graves, ils justifient donc des soins pluri- disciplinaires incluant des aspects psychiatriques, nutritionnels, somatiques et sociaux (figure 2).

Les recommandations de bonne pratique publiées par la Haute Autorité de santé sur ce sujet sont disponibles pour l’anorexie mentale (8) et le seront prochainement pour la boulimie et l’hyperphagie boulimique (9).

TCA et soins gynéco-obstétricaux

Le traitement des problèmes gynéco-obstétricaux chez les personnes souffrant de TCA ne peut se faire sans une prise en charge du TCA lui-même, qui est responsable d’une grande partie des problèmes rencontrés soit directement via les désordres nutri- tionnels et hormonaux induits, soit du fait du contexte dans lequel se développe le TCA (comor- bidité psychia trique, en particulier avec la dépression, les troubles anxieux, les troubles de la personnalité ou les addictions).

Trois situations peuvent se rencontrer :

➤ le TCA n’est pas connu et le gynécologue- obstétricien est celui qui est en position de le repérer et d’orienter pour un bilan et un suivi ;

➤ le TCA est connu et le praticien doit se coor- donner avec l’équipe assurant le suivi ;

➤ le TCA est un antécédent et le praticien doit adapter sa prise en charge à la situation.

Ainsi, il est important de pouvoir rechercher un TCA chez les jeunes femmes à risque, c’est-à-dire en cas d’amé- norrhée ou d’oligoménorrhée, d’infertilité, de SOPK, de grossesse non désirée, d’IMC extrême (bas ou haut),

DOSSIER

Femme et nutrition Vous avez dit troubles des conduites alimentaires :

anorexie mentale, boulimie et… hyperphagie boulimique ?

de prise de poids anormale lors de la grossesse (trop ou trop peu). La recherche d’antécédents de TCA est importante au début d’une grossesse car ceux-ci sont associés à un risque plus élevé de dépression pendant la grossesse et le post-partum et de rechute du TCA après la grossesse.

Lors d’un suivi gynécologique, si une jeune femme rapporte souffrir d’un TCA, il faut être vigilant face à ses possibles répercussions. Il est important de rap- peler la possibilité d’une grossesse en cas d’aménor- rhée ou d’oligoménorrhée, ainsi que les conséquences du TCA sur la fertilité et le risque d’inefficacité des contraceptifs oraux en cas de vomissements et de rechercher les comportements sexuels à risque.

Lors d’un suivi obstétrical, il est nécessaire, en cas de TCA, de mentionner les conséquences possibles d’une alimentation non adaptée sur le déroulement de la grossesse et le développement du fœtus. Il faudra être particulièrement vigilant sur la prise de poids et le développement fœtal, évaluer l’humeur, mesurer la pression artérielle et estimer le risque de prématu- rité et de diabète gestationnel en cas d’hyperphagie

boulimique. Enfin, une aggravation du TCA en post- partum devra être recherchée. Poursuivre le suivi multidisciplinaire pour les TCA après l’accouchement en portant une attention particulière à la relation mère-enfant (alimentation et interactions) constitue également un enjeu important.

Lors d’une consultation pour infertilité, la recherche d’un TCA doit être systématique. Une prise en charge adaptée est essentielle et permettra parfois des ovu- lations et des chances de grossesse naturelle. Par ail- leurs, elle permettra une amélioration du pronostic de l’AMP et de la future grossesse. Une interaction entre l’équipe d’AMP et celle prenant en charge les TCA est fondamentale.

Les équipes spécialisées en TCA sont listées dans l’annuaire de la Fédération française anorexie bou- limie (FFAB) [ex-AFDAS-TCA] (10), et une ligne téléphonique est à la disposition des profes sionnels (le jeudi de 16 h à 18 h) et des familles (les lundis, mardis, jeudis et vendredis de 16 h à 18 h) au 0810 037 037 pour tout renseignement relatif aux TCA et à leur prise en charge. ■ Les auteurs déclarent ne pas avoir

de liens d’intérêts.

1. Godart N, Pleplé A. Épidemiologie. In: Peretti N, Bar- giacchi A, eds. Troubles des conduites alimentaires chez l’enfant et l’adolescent. Coll. Pedia. Paris : Elsevier, 2016.

2. Godart N, Blanchet C, Lyon I, Corcos M. Troubles du comportement alimentaire à l’adolescence. EMC Endo- crinologie-Nutrition. Paris : Elsevier, 2009.

3. Kimmel MC, Ferguson EH, Zerwas S, Bulik CM, Meltzer- Brody S. Obstetric and gynecologic problems associated with eating disorders. Int J Eat Disord 2016;49(3):260-75.

4. Algars M, Huang L, Von Holle AF et al. Binge eating and menstrual dysfunction. J Psychosomatic Res 2014;76(1):19-22.

5. Micali N, dos-Santos-Silva I, De Stavola B et al. Fertility treatment, twin births, and unplanned pregnancies in women with eating disorders: findings from a population-based birth cohort. BJOG 2014;121(4):408-16.

6. Easter A, Treasure J, Micali N. Fertility and prenatal attitudes towards pregnancy in women with eating disor- ders: results from the Avon longitudinal study of parents and children. BJOG 2011;118(12):1491-8.

7. Tierney S, Fox JR, Butterfield C, Stringer E, Furber C.

Treading the tightrope between motherhood and an eating disorder: a qualitative study. Int J Nursing Stud 2011;48(10):1223-33.

8. https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_985715/fr/

anorexie-mentale-prise-en-charge

9. Haute Autorité de santé. Boulimie et hyperphagie bou- limique. Repérage et éléments généraux de prise en charge - Note de cadrage.

10. Fédération française anorexie boulimie. Annuaire national des centres de soins. Troubles du comportement ali- mentaire. Anorexie, boulimie, hyperphagie. 2017. Disponible sur : www.anorexieboulimie-afdas.fr/images/mesimages/

pdf/2017_ANNUAIRE_DEFINITIF.pdf

Références bibliographiques