Chronobiologie des rythmes veille-sommeil chez l'enfant

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septembre 2016

L’HORLOGE CIRCADIENNE

L’horloge circadienne est une horloge interne située dans le cerveau au niveau des noyaux supra chiasmatiques (chaque noyau comporte environ 100 000 neurones) et hypothalamiques.

Son fonctionnement relève d’une quin- zaine de gènes, dits gènes d’horloge, qui déterminent ses oscillations par un mé- canisme complexe de feed-back [1]. C’est un système stable dans l’espèce humaine, et il n’existe actuellement que très peu d’anomalies génétiques connues touchant les gènes d’horloge. Le rythme circadien est endogène, c’est-à-dire qu’il persiste même s’il n’existe pas de régu- lateurs externes.

Dans les conditions habituelles, cette

horloge doit toutefois s’adapter à des variables considérables. En effet, nos journées s’organisent en fonction de la durée de la rotation de la terre sur elle- même, qui a été établie à 24 h. Or l’horloge circadienne se régule sur un temps légèrement plus long, 24,3 h ou 24,6 h, propre à chaque individu, nous deman- dant un constant effort d’adaptation.

Plus rarement, l’horloge circadienne os- cille sur un rythme de moins de 24 h.

La lumière permet la synchronisation de l’horloge. La lumière est captée au niveau de la rétine par un groupe de cellules photoréceptrices particulières (les cellules ganglionnaires à mélanop- sine), reliées aux noyaux supra chiasmatiques par un système nerveux diffé- rent de celui impliqué dans la percep-

tion visuelle. Le signal transmis à l’horloge interne provoque la remise à l’heure du cycle pour le synchroniser sur 24 h. L’un des marqueurs de l’horloge circadienne les plus accessibles chez l’homme est la mélatonine [2-3]. La mé- latonine est sécrétée par la glande pi- néale pendant la nuit. C’est la baisse de la lumière du jour et l’obscurité qui, par l’intermédiaire d’un circuit poly - synaptique, transmet l’information photique depuis la rétine aux noyaux supra-chiasmatiques puis à la glande pinéale. Un système de feed-back permet la sécrétion de mélatonine même si la lumière est très faible (hiver dans le grand Nord). Ce même signal est aussi transmis à d’autres structures céré- brales, dites « non visuelles », qui sont

La chronobiologie est l’étude des rythmes circadiens qui modulent nos activi- tés en fonction de l’organisation de notre horloge interne, elle-même sous la dépendance des stimulus extérieurs. Presque toutes les fonctions de l’orga- nisme sont régulées par le rythme circadien (circa : « autour », diem : « jour »), un cycle d’une durée de 24 heures. Cette activité cyclique détermine diverses fonctions de l’organisme telles que le système veille/sommeil, la températu- re corporelle, la pression artérielle, la production d’hormones, la fréquence cardiaque, mais influence aussi les capacités cognitives, l’humeur ou encore la mémoire. Ainsi la mélatonine est sécrétée au début de la nuit, le sommeil est plus profond vers deux heures du matin, la température corporelle est basse le matin et plus élevée pendant la journée, les contractions intestinales diminuent la nuit, l’éveil est maximal du milieu de matinée jusqu’en fin

d’après-midi, la mémoire se consolide pendant le sommeil nocturne… Au fil du temps, les rythmes se sont organisés pour assurer la survie de l’espèce.

Comme l’ont montré les études d’isolement temporel, le rythme circadien est endogène, c’est-à-dire qu’il est généré par l’organisme lui-même.

Nous nous intéressons ici à la régulation des rythmes veille-sommeil, et plus particulièrement au rôle de la lumière sur ceux-ci. Le rythme veille-sommeil dépend de deux horloges internes, l’horloge circadienne, qui est la plus puis- sante, elle-même influencée par l’horloge homéostatique, qui correspond à l’alternance activité-repos.

H. De Leersnyder,pédiatre, Paris

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septembre 2016 notamment impliquées dans la régula-

tion de l’humeur, de la mémoire, de la cognition et du sommeil (figure 1).

LE BALANCIER HOMÉOSTATIQUE

L’horloge circadienne ne correspondant pas exactement à l’organisation de notre temps, des donneurs de temps vont intervenir, jour après jour, pour ré- guler l’horloge.

L’alternance jour-nuit, l’heure du lever matinal et les rythmes sociaux sont les principaux donneurs de temps. En dehors de l’alternance lumière-obscurité, nous voyons que ces donneurs de temps sont des notions subjectives et donc variables d’un individu à un autre, d’une famille à une autre. Ils vont cependant conditionner une seconde horloge, que l’on appellera plus volontiers un balancier : le balancier homéostatique. Il met en jeu l’obligation de dormir, le cerveau devant très régulièrement ralentir son activité et désactiver le puissant systè- me de vigilance-éveil qui est stimulé par cinq neurotransmetteurs (la sérotonine, l’acétylcholine, les catécholamines, le glutamate et l’histamine). L’hypothala- mus inonde alors progressivement le cerveau avec le neurotransmetteur GABA (acide gamma aminobutyrique) jusqu’à la mise au silence complet des systèmes d’éveil. La résistance au sommeil a donc ses limites. Les activités journalières vont peu à peu créer une pression de sommeil et conditionner les besoins de sommeil (figure 2).

PLACE DU SOLEIL EN CHRONOBIOLOGIE

Le soleil intervient en chronobiologie dans la mesure où c’est la position de la terre par rapport au soleil qui détermi- ne l’alternance jour-nuit, l’ensoleillement n’ayant pas un rôle direct très important dans la régulation circadienne.

Les horloges ont leur propre autonomie, la sécrétion de mélatonine dépend de l’installation de l’obscurité ; la pression de sommeil dépend de l’intensité des

activités journalières. L’ensoleillement, le rythme des saisons interviendront sur l’humeur sans modifier les horloges.

Il faut toutefois souligner que la lumière du jour est le meilleur synchronisateur des horloges, et il est indispensable de sortir des maisons pour en bénéficier. La lumière reçue à travers des vitres n’a pas le même pouvoir régulateur, puisque le verre bloque la majorité des rayons UV.

Nous reviendrons sur le changement d’heure, qui entraîne un décalage de phase, et sur la lumière des soleils artifi- ciels qui envahissent notre quotidien

(les écrans) et jouent un rôle important sur la sécrétion de mélatonine.

CHRONOBIOLOGIE CHEZ L’ENFANT

Chez le nourrisson, les rythmes se déve- loppent d’abord sur un rythme ultradien.

Le sommeil et l’alimentation sont indis- pensables à sa survie. La fragmentation des repas est obligatoire du fait des besoins énergétiques, de la faible conte- nance de l’estomac et de la régulation Figure 1

Régulation des grandes fonctions circadiennes

Figure 2

Equilibre entre les horloges circadiennes et homéostatique

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septembre 2016 des mécanismes énergétiques encore ra-

pidement débordés parce qu’immatures (circuits métaboliques de régulation hor- monale). La régulation circadienne n’est pas encore en place ; la sécrétion de mé- latonine par la glande pinéale n’apparaît que vers l’âge de trois-quatre mois. L’alimentation est le principal régulateur d’horloge. Les périodes de veille influen- cent le balancier homéostatique et donc le besoin de sommeil. Le nourrisson dé- cide de ses rythmes en fonction de ses besoins. De l’attention que lui porte sa mère, de la capacité de celle-ci à s’adapter à ses besoins dépend la qualité des premières interactions ; pendant quelques semaines, la mère doit renoncer à ses rythmes propres et adapter son sommeil à celui de son bébé, retrouvant des temps de sieste dans la journée pour pallier les nuits trop courtes.

Le nourrisson perd peu à peu ce rythme ultradien, vers l’âge de trois-quatre mois, lorsque les repas deviennent plus réguliers. Le rythme circadien de 24 h est normalement établi à l’âge de six mois. La sécrétion de mélatonine s’est alors mise en place et l’enfant est ca- pable de faire des nuits complètes sans s’alimenter. L’horloge circadienne va déterminer le sommeil nocturne. Dans la journée, les siestes, qui sont le tam- pon du sommeil de nuit, permettent la récupération après des périodes d’acti- vité. Les différents temps de sommeil dans la journée, l’heure d’endormissement sont sous la dépendance du balancier homéostatique et de la pression de sommeil. Ils peuvent donc s’adapter aux besoins environnementaux : ainsi les parents qui rentrent tard le soir retarde- ront l’heure du coucher de leur enfant, qui résistera au sommeil car il souhaite rester avec eux ; s’il est obligé de se lever le matin pour aller à la crèche ou chez la nourrice, il aura une dette de sommeil, et en fin de matinée, la pression de sommeil étant forte, il fera une petite sieste. Peu à peu, le temps pendant lequel il restera éveillé le matin se prolongera, et bientôt il pourra enchaî- ner la sieste du matin et celle de l’après- midi, qui se conjugueront en une sieste unique après le déjeuner. Si celle-ci est légèrement écourtée ou si le petit en-

fant a une intense activité dans l’après- midi, il pourra avoir encore besoin, jusqu’à l’âge de quinze mois environ, d’une sieste en fin de journée. Il est alors diffi- cile de déterminer si ce petit somme de fin de journée correspond ou non à l’heure à laquelle il pourrait s’endormir pour la nuit. L’environnement, l’heure du dîner, la présence des parents déter- minent l’heure idéale du coucher au cas par cas. Il n’y a jamais d’impératif édu- catif en pédiatrie, ni de mode d’emploi universel.

Chaque famille devrait être suffisam- ment à l’écoute de son enfant pour dé- terminer s’il est un petit ou un gros dor- meur, un couche-tôt ou un lève-tard, ces caractéristiques étant probablement déterminées génétiquement. Par cette analyse sémiologique fine, on aidera au mieux l’enfant à profiter des moments de la journée où il a une très bonne vigilance et à adapter ses apprentissages.

À L’ÉCOLE MATERNELLE

Les principes restent les mêmes à l’en- trée à l’école maternelle, mais à partir de deux ans et demi-trois ans, les besoins de chaque enfant, pris individuel- lement, sont plus difficiles à satisfaire, car l’environnement a un rôle détermi- nant sur les horaires des enfants. Les enfants se lèvent tous les matins à la même heure pour aller à l’école, la sieste est imposée en première année de maternelle, parfois proposée en deuxiè- me année ; la variable d’ajustement de- vient l’heure du coucher. Mais celle-ci dépend largement des habitudes de vie des parents. Si, dans la plupart des cas, les balanciers circadiens et homéosta- tiques parviennent à s’équilibrer, il arri- ve parfois que s’installe un réel déséqui- libre entre les besoins de l’enfant et ses conditions de vie. Il s’ensuit une fatigue chronique et des réactions paradoxales.

L’enfant n’est pas fatigué par un trouble du sommeil, mais il est fatigué du fait d’une dysrégulation de ses horloges [4]. Très schématiquement, deux situations peuvent se rencontrer : soit l’enfant fati- gué profite peu du partage du temps avec ses camarades et a tendance à s’isoler et à se réfugier dans une attitude de timidité,

soit, et c’est le cas le plus fréquent actuellement, il lutte contre le sommeil et il est agité, a du mal à se concentrer. Il serait très intéressant d’étudier le profil chronobiologique des enfants présentant un TDAH pour rechercher un déséquilibre plus ou moins ancien. Parmi toutes les hypothèses étiopathogéniques retenues pour ce syndrome, un échec de la synchronisation harmonieuse des différentes horloges mérite d’être évoqué.

Si l’enfant paraît en dette de sommeil, il est important de proposer de nouveau des siestes ou un temps calme pendant les week-ends.

GRANDE SECTION DE MATERNELLE ET ÉCOLE PRIMAIRE

L’enfant, à quelques exceptions près, ne fait plus la sieste après l’âge de quatre- cinq ans. Son sommeil nocturne est de bonne qualité, les réveils nocturnes ont presque disparu. Ses journées, réglées par l’école, sont assez bien organisées[5]. L’enfant est particulièrement vigilant dans la journée. Lorsque tout va bien, il fait beaucoup de choses avec plaisir, il peut multiplier les activités à l’école ou en dehors du cadre scolaire. L’horloge homéostatique (activité-repos), très puissante à cet âge, impose un rythme veille-sommeil qu’il convient de respec- ter pour l’équilibre global de l’enfant.

On aura déjà reconnu les couche-tôt et les couche-tard, les petits et les gros dormeurs. En se méfiant toutefois des erreurs d’interprétation des parents, soucieux de transmettre une « bonne éducation » et qui pensent qu’« un enfant ça… » se couche à 20 h, lit un livre avant de se coucher, s’endort tout de suite, etc.

Ces impératifs éducatifs ne tiennent pas compte des besoins réels de l’enfant, en particulier pour un enfant anxieux ou qui rencontre des difficultés scolaires ou familiales qui mettent à mal son rythme veille-sommeil, par exemple par des in- somnies d’endormissement silencieuses.

Toutefois, si le balancier homéostatique (activité-repos) joue un rôle important à cet âge, l’horloge circadienne continue de régler le rythme veille-sommeil[6]. Et

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septembre 2016 l’alternance lumière-obscurité reste le

meilleur donneur de temps. Il est indispensable de veiller à ce que l’enfant soit exposé à la lumière extérieure. Bien sûr, il y a les trajets pour aller à l’école (privi- légier de l’emmener à pied plutôt qu’en voiture) et les temps de récréation, mais à notre époque la tentation est très grande de renoncer aux jeux au square en sortant de l’école ou aux promenades en forêt pendant le week-end. L’enfant (et sans doute aussi ses parents) souhaite rentrer le plus vite possible pour retrou- ver ses écrans et ses jeux. Le foot, ou tout autre sport de plein air, présente, outre l’avantage de la pratique d’un sport col- lectif, celui de se jouer en extérieur.

L’heure hebdomadaire de judo ou de danse n’a aucun rôle sur la synchronisation des horloges, même s’il est profi- table à l’enfant pour d’autres raisons.

Les repas gardent une importance de premier plan, tant par les échanges re- lationnels qu’ils permettent que comme donneurs de temps. Le lien entre l’alimentation et la qualité du sommeil est de plus en plus souligné : dîner léger, sucres lents plutôt que protéines, lé- gumes et laitages. Même fatigués par leur journée de travail, les parents doi- vent investir ce moment de partage.

Si l’enfant dort mieux pendant les vacances, ce n’est pas seulement parce qu’il est déchargé des tensions scolaires, parce qu’il a plus de temps pour faire des activités qu’il aime ou parce que la lumière du soleil est un meilleur synchronisateur, c’est aussi parce que toutes les conditions sont réunies pour que ses deux horloges fonctionnent har- monieusement et que les donneurs de temps soient bien respectés.

LE CHANGEMENT D’HEURE ET LE DÉCALAGE HORAIRE

L’enfant s’adapte plus facilement au changement d’heure et au décalage horaire que l’adulte.

L’heure d’hiver est plus proche de l’heure solaire normale. L’heure d’été est en retard de 2 h par rapport à l’heure solaire.

L’heure d’hiver dure environ cinq mois, contre sept mois l’heure d’été, afin de

maximiser l’effet supposé sur les écono- mies d’énergie. Le système de changement d’heure a été adopté dans plus de soixante-dix pays à travers le monde. Ce système est utilisé dans les pays tempé- rés en partie pour profiter des heures de lumière au petit matin. En effet, à Paris par exemple, la durée entre le lever et le coucher du soleil passe de 16 h 10 au solstice d’été à 8 h 14 au solstice d’hiver ; si nous restions constamment à l’heure d’hiver, comme c’était le cas auparavant, le soleil se lèverait dès 4 h 47 du matin le 21 juin et se coucherait dès 20 h 58.

La France a une autre particularité car, pendant la Seconde Guerre mondiale, le régime de Vichy a adopté l’heure alle- mande, en se calant sur le fuseau horaire de Berlin. Auparavant, la France était calée sur le méridien de Greenwich.

L’heure française est donc fixée à GTM + 1 h, ce qui accentue le décalage entre l’heure d’été et l’heure d’hiver.

Les effets sur la santé sont discutés. L’enfant s’adapte rapidement du fait de la pression de sommeil, et 1 h de sommeil en moins au moment du passage à l’heure d’été est très rapidement amortie. Il peut toutefois avoir du mal à aller se coucher lorsqu’il fait jour très tard, la sé- crétion de mélatonine étant également retardée. Il faut être vigilant pendant ces périodes et agir sur les donneurs de temps ; le lever du matin prend toute son importance : même si le coucher est tar- dif, il ne faut pas retarder l’heure du lever, notamment quand il n’y a pas classe.

Au contraire, si l’enfant se réveille trop tôt au moment du changement d’heure d’hiver, il devra rester éveillé un peu plus tard le soir. La sécrétion de mélatonine se décale progressivement en fonction des saisons. Sans doute devrions-nous en tenir compte pour l’heure du coucher de l’enfant. Une certaine tolérance lorsqu’il fait jour très tard permettrait d’éviter quelques conflits. Pendant la sieste l’enfant n’a pas besoin d’être dans le noir complet. Seul le sommeil de nuit dépend de l’horloge circadienne.

ET LES ADOS ?

L’adolescence est décidément l’âge de tous les dangers, et la chronobiologie de

l’adolescent est une entité à part entière.

Plus de 70 % des adolescents décalent l’heure du coucher et sont en décalage de phase par rapport à l’horloge biologique. Les adolescents se couchent tard, mais, l’heure de lever étant imposée par le rythme scolaire, ils présentent une dette de sommeil importante pendant la période scolaire. Ils tentent de compen- ser celle-ci les week-ends et pendant les vacances en se levant tard, mais cela accentue encore le décalage de leurs horloges. L’adolescent explore ses propres limites et ne veut plus écouter les recom- mandations parentales. Retarder l’heure du coucher est, pour eux, prouver qu’ils ont acquis une certaine autonomie, d’au- tant qu’aujourd’hui ils gardent le contact avec leurs amis et profitent des soirées pour envoyer des SMS, tchatter, faire des jeux en ligne… Selon l’Insee, en vingt- cinq ans, le temps de sommeil aurait chuté de 50 minutes chez les adolescents. Entre quinze et dix-neuf ans, ils déclarent en moyenne un temps de sommeil effectif de 7 h 31 chez les garçons et de 7 h 43 chez les filles [7]. Il est prouvé que dormir moins de 7 h par nuit est dé- létère pour la santé.

Si les adolescents traversent une quête d’identité, quelques modifications de leur horloge accentuent naturellement ce décalage de phase : en effet, la sécré- tion de mélatonine et la baisse de la température corporelle sont retardées à l’adolescence. La place grandissante prise par les nouvelles technologies touche tous les adolescents. Or les écrans (ordinateurs, tablettes, télé- phones) émettent une lumière bleue LED qui active cent fois plus les récep- teurs photosensibles non visuels de la rétine (cellules ganglionnaires à méla- nopsine) que la lumière blanche d’une lampe fluorescente. Il s’ensuit une inhi- bition de la sécrétion de mélatonine qui accentue le sentiment de ne pas avoir sommeil. Il est indispensable de con - seiller au jeune de baisser la luminosité de ses écrans le soir. De nouveaux écrans sont actuellement à l’étude pour remédier à cet inconvénient.

Le risque pour l’adolescent qui décale de plus en plus son horloge est que la fati - gue accumulée entraîne un absentéisme

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septembre 2016 scolaire qui va venir aggraver la dysré-

gulation circadienne. Chez lui, il est particulièrement important de renfor- cer les donneurs de temps, notamment l’exposition à la lumière du jour et la ré- gularité des horaires de repas, et s’il peut récupérer les week-ends, il ne faut pas non plus que ses horaires dérapent tout à fait ces jours-là.

EN CONCLUSION

L’équilibre chronobiologique de l’organisme dépend essentiellement de l’horloge circadienne, laquelle est détermi- née génétiquement et stable dans l’es- pèce humaine. Les donneurs de temps et l’horloge homéostatique d’activité-repos interviennent pour maintenir un

équilibre qui permet d’être en phase avec l’environnement. De cet équilibre dépend la qualité des grandes fonctions veille-sommeil et alimentation, mais aussi des capacités cognitives, en plein développement chez l’enfant pendant toute sa croissance. 첸

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêt en rapport avec la rédaction de cet article.

10 NOVEMBRE 2016 - AMPHITHÉÂTRE DU BÂTIMENT IMAGINE, HÔPITAL NECKER, 75015 PARIS

2

^e

Congrès ECHANGE

(ECHANGE DE CONSENSUS HOPITAL-AMBULATOIRE EN NUTRITION, GASTROENTEROLOGIE ET HEPATOLOGIE)

du Groupe francophone d’hépato-gastroentérologie et nutrition pédiatriques (GFHGNP)

sous la présidence de M. Bellaïche

Plus qu’un congrès, un concept…

Objectifs :réunir les médecins de l’enfant autour du GFHGNP sans liens d’intérêts (absence de laboratoires sponsors). Matériels et méthodes : 1 journée de congrès (9h45-17h) - Amphithéâtre du bâtiment Imagine, hôpital Necker - Ambiance conviviale et interactive - 1 situation clinique, 1 question, 1 recommandation - Gradation de l’EBM avec controverse : ce qui est recommandé, acceptable, délétère - Interactivité par SMS et mail pour feed-back en temps réel : modérateurs (un libéral, un praticien hospitalier et un praticien hospitalo-universitaire) intervenant pendant l’exposé selon les messages qu’ils reçoivent - A la fin de chaque exposé : 1 conclusion applicable en pratique (algorithme de prise en charge).

Programme

9h45 :Accueil et présentation de la journée,M. Bellaïche 10h-12h :Gastroentérologie,modérateur : J.P. Hugot, Paris

•

Noé, deux mois, pleure sans arrêt : changer de lait, probiotiques ou IPP ? M. Bellaïche, Paris

•

Isidore, sept ans, a des maux de ventre ; son bilan est normal : comment gérer la douleur ? T. Malher, Anvers

•

Anna, deux ans, a une maladie cœliaque diagnostiquée il y a six mois. Quel bilan proposer et à quel rythme : Ac antiTG, Ac antiTPO, ostéodensitométrie, HbA1c, bilan hépatique ? J.P. Olives, Toulouse

•

Faut-il donner des biotiques (pré, pro…) après une antibiothérapie ? A. Mosca, Paris

•

Quelles indications des cinq ASA dans le traitement des MICI ? F. Ruemmele, Paris

•

^Jules,

trois ans, a mauvaise haleine et Jim cinq ans a toujours le hoquet… Que faire ? L. Michaud, Lille 12h15-13h45 :DPC : Le petit enfant qui ne mange pas*,M. Bellaïche, B. Dubern, Paris 14h15-15h :Hépatologie,modérateur : E. Mas, Toulouse

•

Quelles vaccinations pour un enfant « malade du foie » ? E. Gonzales, Paris

•

Que faire devant une hépatomégalie ? D. Debray, Paris

•

Douleurs abdominales : et si c’était une pancréatite ? A. Fabre, Marseille

•

Flash infos en hépatologie, E. Gonzales, D. Debray, A. Fabre 15h-17h :Nutrition,modérateur : P. Tounian, Paris

•

Hypercholestérolémie de l’enfant : faut-il dépister systématiquement et quand ? H. Piloquet, Nantes

•

Je n’ai plus assez de lait : comment « relancer » une lactation ? M. Bellaïche, Paris

•

Surpoids, obésité : bilan, régime, chirurgie ou accepter la fatalité ? B. Dubern, Paris

•

Mauvais rattrapage pondéral d’un hypotrophe dans les trois premières années de vie : enrichissement, nutrition artificielle ou surveillance ? A. Linglart, Le Kremlin-Bicêtre

•

Quand et comment susciter la tolérance dans l’APLV ? K. Garcette, Paris

•

Doit-on dissuader une famille de végétariens ou de végétaliens d’imposer leur régime à leur enfant ? P. Tounian, Paris17h-17h15 :Conclusion de la journée,M. Bellaïche.

Prix :120 euros ; étudiants : 60 euros

Inscriptionpar carte bancaire sur le site du GFHGNP : http://gfhgnp.org/congres-echange2016.php ou par email (paiement par chèque) : developpeur.gfhgnp@gmail.com

* Inscription DPC(dissociation du congrès possible), référence OGDPC 51921600002 :

http://www.afpa.org/index.php?view=details&id=357:le-petit-enfant-qui-ne-mange-pas-dpc&option=com_eventlist&Itemid=185 Références

[1] GRONFIER C. : « Physiologie de l’horloge circadienne endo- gène : des gènes horloges aux applications cliniques », Médeci- ne du Sommeil,2009 ; 6 :3-11.

[2] CLAUSTRAT B. : « Mélatonine et troubles du rythme veille-

sommeil », Médecine du Sommeil,2009 ; 6 :12-24.

[3] DE LEERSNYDER H. : « Traitement par la mélatonine des troubles du sommeil de l’enfant », Méd. Enf.,2012 ; 32 :240-7.

[4] BOURRILLON A. : « L’enfant fatigué et l’école », Rev. Prat., 2008 ; 58 :731-740.

[5] TESTU F. : Rythmes de vie et rythmes scolaires : aspects chro- nobiologiques et chronopsychologiques,Masson, 2008.

[6] TOUITOU Y., BÉGUÉ P. : « Aménagement du temps scolaire et santé de l’enfant », Bull. Acad. Natle Méd.,2010 ; 194 :107-22.

(www.academie-medecine.fr/publication100036111).

[7] INPES : « La santé des adolescents à la loupe. Données fran- çaises de l’enquête internationale Health Behaviour in School- aged Children (HBSC) 2010 », http://inpes.santepubliquefran ce.fr/70000/dp/12/dp120904.pdf.