Analyse de l’implantation d’une trajectoire de soins pharmaceutiques chez les aînés à risque de problèmes médicamenteux
Par
Sara Khalilipalandi
Programme de recherche en sciences de la santé
Mémoireprésentéà la Faculté de médecine et des sciences de la santé en vue de l’obtention du grade de maitrise sciences (M. Sc.)
en sciences de la santé
Sherbrooke, Québec, Canada Avril 2021
Membres du jury d’évaluation
Pr Benoît Cossette, PhD (Directeur), programme de recherche des sciences de la santé, Département de sciences de la santé communautaire), Faculté de médecine et des sciences
de la santé, Université de Sherbrooke
Pre Mylaine Breton, PhD (co-directrice), programme de recherche des sciences de la santé, Département de sciences de la santé communautaire), Faculté de médecine et des sciences
de la santé, Université de Sherbrooke
Pre Véronique Provencher, PhD (évaluateur interne), école de réadaptation ; Faculté de médecine et des sciences de la santé, Université de Sherbrooke
Pre Nathalie Delli Colli, PhD (évaluateur externe), école de travail social ; Faculté des lettres et sciences humaines, Université de Sherbrooke
les aînés
Par
Sara Khalilipalandi
Programme de recherche en sciences de la santé
Mémoire présenté à la Faculté de médecine et des sciences de la santé en vue de l’obtention du diplôme de maitrise sciences (M.Sc.) en sciences de la santé, Faculté de médecine et des
sciences de la santé, Université de Sherbrooke, Sherbrooke, Québec, Canada, J1H 5N4
Mise en contexte : Les effets indésirables médicamenteux contribuent jusqu’à 30 % des hospitalisations chez les aînés, dont la moitié pourrait être évitée. Les transitions adéquates de soins pharmaceutiques entre l’hôpital et le milieu communautaire menées par les pharmaciens ont été associées à une diminution des hospitalisations évitables. Peu de données sont disponibles sur les conditions optimales à leur implantation.
Objectif : L’étude vise à analyser l’implantation d’une intervention de transition de soins pharmaceutiques chez les aînés à risque de problèmes liés aux médicaments dans un contexte québécois. L’objectif de cette étude est de décrire les principales caractéristiques de l’intervention et d’en identifier les facilitateurs et les barrières à l’implantation.
Méthode : Un devis d’étude de cas unique comprenant l’implantation d’une intervention de transition de soins pharmaceutiques à Magog, Québec a été privilégié. Un échantillonnage par convenance parmi les professionnels impliqués dans l’intervention a été effectué. Les données sont issues de dix entretiens semi-dirigés individuels menés auprès de ces professionnels et de sources écrites documentant le processus d’implantation. L’analyse a été effectuée à partir d’un arbre de codage mixte fondé sur le cadre conceptuel d’implantation de Damschroder.
Résultats : Les principales caractéristiques de l’intervention sont : 1) la collaboration interdisciplinaire et la clarté de rôles des professionnels impliqués; 2) le temps dédié à l’intervention et; 3) la bonification des mécanismes de communications interdisciplinaires. Les facilitateurs de l’implantation incluent la disponibilité des leaders et champions cliniciens, la perception et la collaboration des professionnels. Les barrières comprennent la difficulté d’intégration de l’intervention aux soins usuels à l’égard du temps et des ressources, l’adoption d’un dossier médical électronique et le manque d’expertise et la difficulté d’accès à certains patients pour réaliser les suivis.
Conclusion : L’analyse des caractéristiques principales de l’intervention ainsi que des facilitateurs et barrières à son implantation démontrent la faisabilité de cette intervention pharmaceutique. Nos résultats mettent toutefois en lumière les enjeux associés à son intégration aux soins usuels dans le système de santé québécois. L’implantation de l’intervention dans différents contextes en permettra une évaluation plus exhaustive. Mots clés : Transition de soins ; Médicaments ; Pharmacien ; Aînés ; Implantation.
Implementation analysis of an intervention of medication transitions of care for older adults
By
Sara Khalilipalandi Health sciences Program
A thesis presented to the Faculty of Medicine and Health Sciences in partial fulfillment of the requirements of the degree ofMaster of Science in Health sciences, Faculty of Medicine and Health Sciences, University of Sherbrooke, Sherbrooke, Québec, Canada,
J1H 5N4
Background: Adverse drug reactions contribute to 30 % of hospitalization incidents among older adults and half of these incidents could be avoided. Pharmacist-led transitions of care between hospital and community settings have been associated with decreased hospitalizations. Few data are available on the optimal conditions for their implantation. Purpose of research: The study aims to analyze the implementation of a pharmacist-led transition of care intervention among older adults with drug-related problems in a milieu of the Quebec health system. The objectives of this study are to describe the main characteristics of the intervention and to identify the facilitators and the barriers to its implementation. Methods: A single case study design including the implementation of a pharmacist-led transition of care intervention in Magog, Quebec was preferred. A convenience sampling of the professionals involved in the intervention was used. Data were gathered through ten semi-structured individual interviews conducted with these professionals and the written sources documenting the implementation process. The analysis was conducted using a mixed coding matrix based on Damschroder's conceptual implementation framework.
Results: The main characteristics of the intervention are the interdisciplinary collaboration and clarity of the involved professional’s roles, the time dedicated to the intervention and the improvement of interdisciplinary communication mechanisms. The implementation facilitators include the availability of leaders and clinical champion, as well as the perception and collaboration of professionals. The Barriers include the limitations in integrating the intervention into routine care in terms of time and resources, an electronic medical record adoption and the lack of skills and the difficult access to some patients for the follow-ups. Conclusion: The analysis of the main characteristics of the intervention, the facilitators and the barriers to its implementation demonstrate the feasibility of this pharmacist-led transition of care intervention. However, our results highlight the issues associated with its integration into routine care in the Quebec health system. The implementation of the intervention in different regions will allow a more extensive assessment.
INTRODUCTION ... 1
Les Médicaments potentiellement inappropriés chez les aînés ... 2
Les interventions de transitions de soins – une stratégie prioritaire pour répondre aux défis liés aux médicaments ... 3
L’adaptation d’une étude américaine au contexte québécois ... 5
Problématique ... 6
La nécessité de l’évaluation de l’implantation de l’intervention de transitions de soins pharmaceutiques au Québec ... 9
RECENSION DES ÉCRITS ... 11
1 — Recension du thème : « Interventions de transition de soins pharmaceutiques de l’hôpital au milieu communautaire » ... 13
1 – 1 La population, les patients âgés hospitalisés et porteurs de facteurs de risques ... 13
1 – 2 Les pays/régions du monde où ont été menées les études ... 13
1 – 3 Le devis des études ... 14
1 – 4 Le processus des interventions ... 14
1 – 5 Deux circuits d’intervention du pharmacien à l’hôpital et en communautaire 16 1 – 6 Des différences dans les modalités de suivi après le congé : délai et durée ... 17
1 – 7 Issues « outcomes » selon le modèle ECHO ... 18
1 - 8 Les interventions au Québec ... 19
2 — Recension du thème : « Évaluation des facteurs contextuels de l’implantation de
diverses interventions de transition de soins pharmaceutiques » ... 34
2 – 1 Les participants ... 34
2 – 2 Les pays/régions du monde où les études ont été menées ... 34
2 – 3 Les devis d’étude ... 35
2 – 4 Les interventions évaluées dans les études qualitatives et sondages ... 35
2 – 4 – 1 Population des interventions dans les études recensées ... 35
2 – 4 – 2 Processus des interventions ... 35
2 – 4 -3 Les études descriptives transversales par sondage, évaluant les tansitions de soins ... 38
2 – 5 Facteurs facilitants, barrières et limites ... 39
2 – 5 – 1 Les facilitateurs et barrières ... 39
2 – 5 – 2 Les limites ... 41
2 - 6 Syntèse de la section 2 ... 41
3 — Cadres conceptuels pour évaluer l’implantation des interventions ... 57
3 - 1 Théorie de Kotter ... 57
3 - 2 Théorie de « Normalization Process Theory » (NPT) ... 58
3 - 3 Théorie de « Theoretical Domains Framework » (TDF) ... 58
3 - 4 Le cadre conceptuel NASS de Trisah GreenHalgh ... 59
4— Cadre conceptuel de notre étude ... 62 OBJECTIFS/QUESTIONS DE RECHERCHE ... 64 5 — Questions et objectifs ... 64 MÉTHODOLOGIE ET RÉSULTATS ... 65 6 — Intervention à l’étude ... 65 7 — Méthodologie ... 68 7 – 1 Devis de l’étude ... 68 7 – 2 Position du chercheur ... 71 7 – 3 Participants à l’étude ... 72 7 – 4 Échantillonnage ... 72
7 – 5 Méthode de collecte de données ... 73
7 – 6 Déroulement de l’étude ... 75
7 – 7 Analyse de données ... 76
7 – 8 Assurer la rigueur et la véracité des résultats ... 78
8 — Considérations éthiques ... 80
Article 1 ... 82
Introduction ... 84
Matériel et méthodes ... 86
Conclusion ... 101
Références ... 101
Résultats complémentaires ... 104
9 - Caractéristiques complémentaires de l’intervention ... 104
9 – 1 Avantages perçus de l’intervention ... 104
9 – 2 Bénéfices de l’intervention ... 105
10 - Facilitateurs et barrières de l’implantation de l’intervention ... 107
10 – 1 Facilitateurs ... 107
10 – 2 Barrières à l’implantation de l’intervention ... 108
11 - Caractéristiques sociodémographiques des participants ... 110
12 - Synthèse des résultats ... 111
DISCUSSION ... 112
13 - Caractéristiques principales de l’intervention ... 112
13 – 1 Collaboration interdisciplinaire et la clarté de rôle des professionnels impliqués ... 112
13 – 2 Le temps dédié à l’intervention ... 115
13 – 3 Bonification des mécanismes de communications intra et interdisciplinaires ... 117
14 - Barrières et facilitateurs à l’implantation ... 118
15 - 2 Les principales recommandations pour mettre en place une intervention de
transition ... 122
16 - Forces et limites de l’étude ... 123
17 – Pistes de recherches futures ... 123
CONCLUSION ... 125
LISTE DES RÉFÉRENCES ... 126
ANNEXE A ... 135
ANNEXE B ... 139
Tableau 1 : Les concepts-clés recherchés sur les banques de données en ligne ... 12 Tableau 2 : Le nombre d’articles selon la banque de données ... 12 Tableau 3 : Interventions de transition de soins pharmaceutiques de l’hôpital au communautaire ... 21 Tableau 4 Études de l’évaluation en contexte de l’implantation des interventions de soins pharmaceutiques ... 43 Tableau 5 : Caractéristiques sociodémographiques des participants ... 111
Figure 1 : Les domaines de cadre conceptuel de l’implantation de Damschroder (Damschroder et al., 2009) ... 63 Figure 2 : Intervention de transition de soins pharmaceutiques chez les aînés ... 68 Figure 3 : Processus de collecte de données et analyse ... 75
Figures de l’article 1
Figure 1 Caractéristiques principales de l’intervention de transition de soins
AQPP Association québécoise des pharmaciens propriétaires BCT Behaivior change technique
CdRV Centre de recherche sur le vieillissement CHUS Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke
CIUSSS Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux DMÉ Dossier médical électronique
DSQ Dossier santé Québec
EIM Évènements indésirables médicamenteux GMF Groupe de médecine de famille
MPI Médicaments potentiellement inappropriés NPT Normalization Process Theory
OMS Organisation mondiale de la santé
PRSS Programmes recherche en sciences de la santé RAMQ Régie de l’assurance maladie du Québec STOPP Screening Tool of Older People's Prescriptions TDF Theoretical Domains Framework
À mes parents aimants, ma mère et mon père, qui m’ont toujours supportée chaleureusement et qui sont toujours dans mon cœur.
Une personne qui n’a jamais commis d’erreurs n’a jamais tenté d’innover. Albert Einstein
Un gagnant est juste un rêveur qui n’a jamais cédé. Nelson Mandela
Je remercie :
Pr Benoît Cossette, mon directeur de recherche et Pre Mylaine Breton, ma co-directrice de recherche pour votre excellent soutien et votre accompagnement pendant le processus de recherche.
Les participants des entrevues (les pharmaciens hospitaliers, les pharmaciens communautaires et les médecins de famille dans la région Magog, Québec).
L’assistante de recherche, Mme Audrey Vandesrasier pour ton accompagnement dans le recrutement, les entrevues et le co-codage des entrevues.
Les coordonnatrices de recherche Mme Claudie Rodrigue, Mme Julie Teasdale, Mme Mélissa Lessard Beaudoin et les professionnels de recherche pour votre accompagnement dans le processus de rédaction du protocole de recherche et du mémoire.
Ministère de l’Économie, de la Science et de l’Innovation — Québec pour le financement de l’étude.
Professeurs de programme de recherche en sciences de la santé.
Ma famille, mon mari et tous ceux qui m’ont supportée tout au long de mon projet de maitrise et de la rédaction de ce mémoire.
La prescription de multiples médicaments est associée au vieillissement de la population (Regroupement des Unités de courte durée gériatriques et des services hospitaliers de gériatrie du Québec, 2017). En 2016, près de 65,7 % des personnes âgées se sont vu prescrire cinq médicaments différents ou plus, 26,5 % ont reçu des ordonnances pour dix médicaments ou plus et 8,4 % pour quinze médicaments ou plus (Institut Canadien des informations de santé, 2018). Au Québec, les proportions d’individus qui ont utilisé au moins dix et quinze médicaments au cours d’une année ont respectivement augmenté de 26,0 % à 38,1 %, et de 8,7 % à 16,2 % de 2000 à 2016 (Institut national de santé publique du Québec, 2020).
Les défis liés aux médicaments chez les aînés sont nombreux. La prescription de multiples médicaments aux personnes âgées apparait comme l’un des plus grands défis que doivent relever les cliniciens aujourd’hui (Reichel & Arenson, 2009). En effet, si la prescription de médicaments est une intervention très commune chez les personnes âgées, elle n’apparait pas toujours optimale. L’âge, la polypharmacie, la multimorbidité, ou encore la non-adhésion au médicament représentent des facteurs importants de multiplication des risques d’usage de médicaments potentiellement inappropriés (MPI), d’interactions médicamenteuses ou d’évènements indésirables médicamenteux (EIM) (Ahmad et al., 2010). Les évidences démontrent que les médicaments potentiellement inappropriés (MPI) sont associés à un risque d’événements indésirables médicamenteux comme la chute qui surpasse leurs bénéfices potentiels (AGS, 2015; O’Mahony et al., 2014). À ce propos, il est à noter que les événements indésirables médicamenteux contribuent à 10 - 30 % des hospitalisations chez nos aînés (Royal et al., 2006; Thomas et al., 2014) et plus de la moitié serait évitable (Chan et al., 2001; Franceschi et al., 2008).
Des facteurs physiologiques peuvent expliquer le lien entre le risque lié aux médicaments et le vieillissement. En effet, il a été démontré que le processus de vieillissement s’accompagne d’une diminution des capacités fonctionnelles de l’organisme qui interagissent avec les médicaments (Regroupement des Unités de courte durée gériatriques et des services hospitaliers de gériatrie du Québec, 2017). Le vieillissement se traduit par une modification
musculaire, une diminution de la masse osseuse et de la masse hydrique (intracellulaires). En outre, il a été constaté une diminution du nombre de récepteurs cellulaires, une altération de leur sensibilité ainsi qu’une diminution des capacités d’adaptation de l’organisme aux changements (Regroupement des Unités de courte durée gériatriques et des services hospitaliers de gériatrie du Québec, 2017). De fait, le processus d’absorption, de transformation, de distribution et d’élimination de médicaments ainsi que l’interaction avec les récepteurs cellulaires sont très variables d’un individu à l’autre, surtout en présence des maladies chroniques chez les personnes âgées de 65 ans et plus. De nombreux facteurs, qui interagissent entre eux, peuvent augmenter l’incidence des événements indésirables médicamenteux chez cette population, notamment des modifications physiopathologiques, une homéostasie réduite, la fragilité, des altérations dans la pharmacocinétique et la pharmacodynamie des médicaments, ainsi que l’utilisation concomitante de nombreux médicaments prescrits par différents médecins pour traiter de multiples comorbidités (Davies et al., 2009; Merle L et al., 2005).
Les Médicaments potentiellement inappropriés chez les aînés
Le taux élevé des médicaments potentiellement inappropriés est coûteux pour le système de la santé au Canada. En 2016, 49,4 % des aînés canadiens ont présenté au moins une demande de remboursement pour un médicament potentiellement inapproprié (MPI) de la liste Beers (Institut Canadien des informations de santé, 2018). Par ailleurs, 58,6 % des admissions liées aux évènements indésirables médicamenteux (EIM) étaient considérées « à risque » chez les aînés. Enfin, le coût annuel de ces MPI est estimé à 419 millions pour l’année 2013 au Canada (Institut Canadien des informations de santé, 2018).
Des listes de ces médicaments, détaillant le contexte dans lequel ils peuvent être inappropriés, ont été publiées sous forme de critères pour aider les cliniciens à reconnaître et à éviter ces MPI. Les critères les plus utilisés sont ceux de Beers, proposés par un groupe d’experts réunis par l’American Geriatrics Society, et ceux de STOPP (Screening Tool of
La gestion de la polypharmacie et l’utilisation des médicaments potentiellement inappropriés chez les aînés de plus de 65 ans et le taux élevé des admissions sont également des problématiques du système de la santé au Québec (Institut national de santé publique du Québec, 2020). En 2014, les personnes âgées de 65 ans et plus représentaient 57 % des admissions au centre hospitalier de l’université de Sherbrooke (CHUS) (Cossette et al., 2016). La mise en place des stratégies impliquant différents acteurs clés pour diminuer l’utilisation des médicaments potentiellement inappropriés (MPI) est nécessaire au Québec.
En somme, de ces constats, il résulte que les aînés sont plus sensibles aux effets des médicaments (désirés ou indésirables) et le taux de non-adhésion aux médicaments est élevé. Ainsi, l’utilisation efficace, sécuritaire et optimale des médicaments chez les personnes âgées nécessite sans conteste une attention plus importante pour la prescription et la surveillance du traitement par rapport aux autres populations (Reichel & Arenson, 2009). De ce fait, il appert nécessaire de mettre en place des stratégies pour réduire le nombre des médicaments potentiellement inappropriés (Institut Canadien des informations de santé, 2018), afin de réduire les taux des hospitalisations potentiellement évitables liées aux effets indésirables de ces médicaments chez les aînés, ainsi que les couts associés.
Les interventions de transitions de soins – une stratégie prioritaire pour répondre aux défis liés aux médicaments
Pour répondre aux problèmes liés aux médicaments, l’amélioration des transitions de soins pourrait être une des stratégies prioritaires. En 2017, l’Organisation mondiale de la santé a identifié trois cibles d’action prioritaires pour réduire les problèmes potentiellement évitables liés à l’usage de médicaments : la polypharmacie, les situations à haut risque comme la difficulté à se conformer aux pratiques sécuritaires des médicaments dans les cas d’urgence et les transitions de soins (WHO, 2017).
Dans une déclaration faite en 2003, l’American Geriatrics Society propose de définir les interventions de transitions de soins (transitional care) « comme un ensemble d’actions
lieu »1 (Coleman & Boult, 2003). Les transitions de soins sont reconnues comme des étapes
problématiques, particulièrement chez les aînés en raison du manque de la coordination des soins et de la communication faible entre l’hôpital et le milieu communautaire (Mc Namara et al., 2017). Ainsi, pour réduire les hospitalisations liées aux problèmes médicamenteux chez les aînés, plusieurs organisations de santé ont suggéré des interventions pour optimiser la coordination lors de « transitions de soins » (Coleman & Williams, 2007).
Les auteurs d’une étude (Coleman et al., 2006) ont déterminé les éléments du succès des transitions des soins, suggérant de prévoir ;
1) l’enseignement aux patients à l’autogestion dans la prise de médicaments :
Les patients et les professionnels impliqués dans l’intervention de transition de soins sont encouragés à s’impliquer davantage durant les transitions de soins. Les patients sont aidés pour communiquer leurs problèmes et leurs besoins, ainsi que la réponse à leurs besoins aux différents professionnels de la santé.
2) la planification du congé de l’hôpital :
La première rencontre avec le patient est effectuée à l’hôpital avant le congé de l’hôpital. Cette rencontre permet de rédiger le rapport d’hospitalisation, de développer le plan de soins initial et de planifier la première visite (à domicile) durant 48-72 heures après le congé de l’hôpital. Le plan de soins comprend les problèmes du patient, les médicaments, une liste des informations sur les risques potentiels et une section à compléter par le patient et les professionnels impliqués pendant les suivis.
3) le suivi structuré et la coordination des soins par des professionnels multidisciplinaires : Les patients et les professionnels sont encouragés à compléter de façon continue le plan de soins et à partager les informations avec les autres professionnels de la santé. Durant la
1 Citation originale: « transitional care is defined as a set of actions designed to ensure the coordination and continuity of healthcare as patients transfer between different locations or different levels of care within the same location. » Traduction Auteure.
autres professionnels de la santé. Après la première visite à domicile, les suivis sont continus par téléphone trois fois durant 28 jours.
Selon les études antérieures, les transitions de soins pharmaceutiques entre l’hôpital et le milieu communautaire menées par les pharmaciens ont été associées à une diminution des réadmissions évitables (Kooyman & Witry, 2019; Rodrigues et al., 2017), bien que les conditions optimales à leur implantation restent à étudier. Les limites dans ces études seront présentées dans la partie problématique.
L’adaptation d’une étude américaine au contexte québécois
Parmi les études sur les transitions de soins pharmaceutiques entre l’hôpital et le milieu communautaire, l’étude de Pellegrin et coll., se démarque par sa taille d’échantillon, son devis quasi expérimental multicentrique, l’évaluation des admissions liées aux médicaments plutôt que des admissions toutes causes et l’ampleur de la diminution de réadmissions (Pellegrin et al., 2017). L’intervention dans cette étude comprenait notamment un transfert de plan de soins pharmaceutiques (Pharm2Pharm) entre le pharmacien hospitalier et le pharmacien communautaire au moment du congé de l’hôpital avec le suivi par le pharmacien communautaire dans l’année suivant le congé.
Au Québec, bien que certaines études aient été réalisées pour diminuer l’utilisation des médicaments potentiellement inappropriés, le taux des admissions chez les aînés reste encore élevé (Garland et al., 2021). La présente étude (Cossette et al., 2020) est la seule étude sur les transitions de soins pharmaceutiques entre l’hôpital et le milieu communautaire chez les aînés au Québec. Cette étude réalisée du septembre 2018 à août 2019 dans la région de Magog chez les aînés à risque de problèmes liés aux médicaments, s’inspire des travaux issus de l’étude de Pellegrin et coll. (Pellegrin et al., 2017) réalisé aux États-Unis, qui a démontré la diminution significative de 36 % du taux des réadmissions liées aux médicaments. Cette étude a également démontré que pour chaque dollar investi, principalement en honoraires pharmaciens; 2, 60 dollars étaient économisés par le système de santé, principalement en coûts des réadmissions prévenues. Peu de données sont disponibles sur les conditions
québécois avec une structure différente d’assurance médicaments et de système de santé fournit une opportunité d’en évaluer l’implantation.
Il est à souligner que le projet de mon mémoire s’inscrit dans l’infrastructure de recherche évaluant l’implantation de ce modèle d’intervention au Québec et porte sur le volet qualitatif de cette étude pour mieux comprendre les caractéristiques de l’intervention, en identifiant les facilitateurs de son implantation ainsi que ses barrières.
Problématique
Avant d’expliquer la nécessité de l’évaluation de l’implantation de l’intervention de transition de soins pharmaceutiques au Québec et les enjeux reliés, il est important de connaitre les caractéristiques et les enjeux des interventions de transitions de soins pharmaceutiques. Plusieurs études ont été réalisées pour évaluer les interventions en matière de transition de soins (Kwan et al., 2013; Le Berre et al., 2017; Rodrigues et al., 2017). Une revue systématique réalisée sur une population de personnes âgées atteintes de maladies chroniques, bénéficiant d’un protocole de transition de soins, a démontré que ces interventions comparées aux soins usuels étaient associées à une réduction significative de : la mortalité dans les trois, six, neuf à douze mois après le congé, les visites aux urgences dans les trois mois après le congé, les réadmissions dans les trois, six, douze à dix-huit mois après le congé et la durée moyenne de séjour lors de réadmissions dans les six, douze à dix-huit mois après le congé. Bien que cette revue systématique ne ciblait pas spécifiquement les interventions de transitions de soins pharmaceutiques, une analyse de sous-groupes a démontré des meilleurs résultats lors de l’implication du pharmacien (Le Berre et al., 2017).
À ce propos, un élément-clé de la transition de soins pharmaceutiques est le bilan comparatif des médicaments effectué par les pharmaciens. Ce bilan comprend la documentation faisant état des changements effectués dans les médicaments durant une période de soins par rapport à la période précédente. Par exemple, un bilan comparatif des médicaments est fait lors d’une hospitalisation pour documenter les médicaments pris par le patient à la maison et ceux qui
seule, n’a pas d’impact sur l’utilisation des services suite au congé de l’hôpital, mais qu’elle pourrait avoir un impact lorsqu’elle est jumelée aux autres interventions d’une transition de soins (Kwan et al., 2013). Plus spécifiquement, une méta-analyse (Rodrigues et al., 2017) a montré que l’intervention du pharmacien dans la transition de soins pharmaceutiques réduisait de 32 % les réadmissions chez les aînés. Les auteurs rapportent par ailleurs que la majorité des études menant à ce résultat traitaient des interventions intégrant les pharmaciens hospitaliers. Leur rôle se résumait principalement à effectuer la conciliation des médicaments (le bilan comparatif et la résolution des problèmes) lors de l’admission des patients, le conseil aux patients et le suivi après le congé. Il est souligné que peu d’études ont relevé le rôle des pharmaciens communautaires dans la transition de soins (Rodrigues et al., 2017).
Étant donné que le congé de l’hôpital est une période de vulnérabilité dans les transitions de soins, souvent source de défaillance en termes de compréhension et de transfert d’informations concernant les médicaments (Nazar et al., 2015), certaines études ont proposé des mécanismes pour faciliter la transition des soins à partir de l’hôpital par le biais des pharmaciens communautaires en réalisant une intervention multi-composantes, par une combinaison des interventions de l’hôpital et du communautaire. Le bilan comparatif est un des éléments-clés des interventions multi-composantes de transitions de soins pharmaceutiques, pouvant donc s’additionner à d’autres composantes telles que la résolution des problèmes liés aux médicaments, l’intégration du bilan comparatif des médicaments au résumé d’hospitalisation au congé, l’échange d’information entre les professionnels de la santé, la collaboration interprofessionnelle et les conseils/discussions avec les patients (Ensing et al., 2015; Kwan et al., 2013). À cet effet, une revue systématique sur les essais contrôlés aléatoires (Ensing et al., 2015) a démontré les bénéfices de la combinaison du bilan comparatif des médicaments à l’admission, avec l’enseignement à l’autogestion des patients, le bilan des médicaments au congé et le suivi après le congé. L’étude recommandait d’améliorer le transfert d’information clinique de l’hôpital vers le milieu communautaire, ainsi que la collaboration pharmacien-médecin. Une récente revue systémique, publiée par Kooyman (Kooyman & Witry, 2019), a également démontré la diminution des réadmissions
chargeaient de la résolution des problèmes et du suivi des patients. L’étude souligne qu’il reste encore des améliorations à faire, notamment en matière d’optimisation de l’intégration des pharmaciens communautaires et leur collaboration avec l’équipe multidisciplinaire qui favoriserait l’accès aux informations cliniques (Kooyman & Witry, 2019).
À cet effet, en 2013/2014, Pellegrin et coll. ont réalisé une intervention multi-composantes de transitions de soins pharmaceutiques impliquant les pharmaciens hospitaliers et communautaires chez les patients aînés hospitalisés de 65 ans et plus. Les pharmaciens hospitaliers formés préparaient le plan de soins de « Pharm2Pharm » incluant les informations sur les médicaments des patients et le transféraient de l’hôpital au milieu communautaire pour que les pharmaciens communautaires réalisent les suivis pharmaceutiques des patients après le congé de l’hôpital (Pellegrin et al., 2017). Durant l’année de suivi, l’étude a démontré une diminution significative de 36 % des réadmissions liées aux médicaments à l’hôpital chez les aînés. Puisque l’étude quasi expérimentale de Pellegrin a été réalisée dans un contexte réel aux États-Unis, il a été suggéré d’étudier cette intervention dans différents contextes pour évaluer la reproductibilité des résultats et l’effet de différentes composantes de l’intervention et l’environnement (Pellegrin et al., 2017).
Une autre étude a également évalué une intervention multi composante de transition de soins pharmaceutiques chez les patients aînés hospitalisés dans les départements de pneumologie et de neurologie (Ensing et al., 2019). L’intervention incluait: la vérification des médicaments et le conseil aux patients à l’admission à l’hôpital ; l’évaluation des médicaments, résoudre les problèmes pendant l’hospitalisation et le conseil aux patients au congé par le pharmacien hospitalier ; le soutien après le congé et une visite à domicile par le pharmacien communautaire dans une semaine après le congé. Les auteurs ont rapporté la nécessité de renforcer la collaboration entre les pharmaciens hospitaliers et communautaires, ainsi qu’avec les autres professionnels de la santé (Ensing et al., 2019). De ces études, il ressort surtout l’importance de l’intégration des pharmaciens communautaires dans le protocole de suivi après le congé du patient pour assurer la transition des soins (Ensing et al., 2019; Pellegrin et al., 2018).
communautaires pour améliorer leur implication. Récemment, l’étude de Guilcher (Guilcher et al., 2020) et McCarthy (McCarthy et al., 2019) ont présenté les bénéfices et les difficultés dans une intervention de transition de soins implantée dans deux hôpitaux académiques à Toronto au Canada. Le but était de présenter des axes d’amélioration de la communication entre l’hôpital et l’espace communautaire dans la transition des soins pharmaceutiques, permettant une meilleure intervention auprès des patients. L’intervention comprenait : 1) Le transfert de la prescription des médicaments au congé de l’hôpital et le sommaire d’hospitalisation de l’hôpital à la pharmacie communautaire par fax 2) Un suivi téléphonique par le pharmacien communautaire (Guilcher et al., 2020; McCarthy et al., 2019). Des zones d’ombre ont été repérées rapidement telles que la non-disponibilité du résumé d’hospitalisation lors du congé de l’hôpital ou la difficulté pour les pharmaciens hospitaliers d’intégrer de nouveaux éléments de l’intervention dans leur travail habituel. Dans ces deux études, les pharmaciens communautaires ont souligné la nécessité d’améliorer l’information transmise au congé afin de pouvoir réaliser une gestion médicamenteuse ajustée au patient dans le milieu communautaire (Guilcher et al., 2020; McCarthy et al., 2019).
La nécessité de l’évaluation de l’implantation de l’intervention de transitions de soins pharmaceutiques au Québec
Un des éléments structurels du système de santé au Québec est l’organisation des transitions de soins qui visent à mieux répondre aux besoins des usagers (patients) (CIUSSS de l’Estrie - CHUS, 2016). À cet effet, des interventions pharmaceutiques ont été réalisées dans différents milieux au Québec, soit à l’hôpital, dans les cliniques de première ligne ou dans les centres d’hébergement et de soins de longues durées (CHSLD), pour diminuer l’utilisation des médicaments potentiellement inappropriés (MPI) chez les aînés (Cossette et al., 2016, 2019; Garland et al., 2021). Cependant, ces interventions n’incluent pas la transition de soins pharmaceutiques entre l’hôpital et le milieu communautaire. Ainsi, le taux élevé des admissions liées aux médicaments à l’hôpital reste encore un problématique au Québec (Cossette et al., 2019; Garland et al., 2021).
pharmacothérapie chez les aînés nécessite d’intégrer davantage les pharmaciens hospitaliers et communautaires dans les protocoles de transitions de soin et de suivi des patients aînés au Québec. De plus, l’évaluation des facteurs contextuels du processus des interventions réalisées par les pharmaciens au Québec reste à étudier.
En somme, concernant l’intervention de la transition de soins pharmaceutiques de l’hôpital vers le milieu communautaire, il est à souligner qu’il n’existe pas d’autre étude concernant l’implantation de ce modèle d’intervention au Québec. Peu de données sont disponibles sur les caractéristiques principales de ce modèle innovant et les conditions optimales à son implantation. En revanche, les facteurs contextuels et leurs liens avec l’implantation de l’intervention ne sont pas bien détaillés et compris.
Dans l’étude présente (mémoire), portant sur le volet qualitatif de la recherche évaluant l’implantation de l’intervention de transitions de soins pharmaceutiques chez les aînés au Québec, nous nous concentrerons particulièrement sur les perspectives des professionnels impliqués dans cette intervention incluant les pharmaciens. Cette dimension nous aidera à mieux comprendre les caractéristiques de l’intervention, en identifiant les facilitateurs de son implantation ainsi que ses barrières. Ces connaissances sont importantes pour améliorer l’implantation de l’intervention de transition de soins pharmaceutiques auprès des patients aînés dans différents contextes québécois.
Notre recension des écrits dénombre les études antérieures portant sur l’implantation des interventions de transitions de soins pharmaceutiques chez les personnes âgées, de l’hôpital au communautaire en impliquant les pharmaciens communautaires. Cette première étape a pour but d’identifier les composantes de ces interventions, les caractéristiques de leur implantation, les facteurs contextuels et les enjeux reliés.
La revue de littérature n’est pas une revue systématique. Elle a été réalisée avec l’aide d’une bibliothécaire. Les articles étudiés ont été sélectionnés selon leur degré de pertinence, devant répondre à une liste de mots/concepts-clés — à savoir : l’implantation, la continuité des soins pharmaceutiques, le pharmacien et les aînés — au sein des banques de données EBSCO, CINAHL, Ageline, PubMed, Scopus et Ovid Emcare (cf. tableau 1 et 2). Une recherche complémentaire a été réalisée dans PubMed avec la fonction « related articles », à partir des articles pertinents. Parmi les articles identifiés sur les interventions impliquant les pharmaciens n = 124, le nombre des articles sélectionnés est de 27.
Les critères de sélection étaient : (1) Les articles évaluant les interventions de transitions de soins pharmaceutiques de l’hôpital au milieu communautaire impliquant les pharmaciens communautaires aux suivis après le congé de l’hôpital chez les patients aînés. L’intervention commençait à l’hôpital et se poursuivait au milieu communautaire. Puisque peu d’études ont évalué les facteurs contextuels des interventions de transitions de soins pharmaceutiques impliquant les pharmaciens communautaires chez les aînés, les critères de sélection des articles ont été élargis aux (2) études d’évaluation des facteurs contextuels de l’implantation de toutes interventions de soins pharmaceutiques réalisées par les pharmaciens chez toute population incluant les patients aînés. Nous avons exclu les publications ne faisant pas mention de l’implication des pharmaciens, ainsi que celles portant sur des interventions concernant une maladie spécifique ayant un protocole spécifique ou sur les enfants, ou encore sur des patients hébergés dans les résidences.
aînés (voir tableau 3) ;
2. L’évaluation en contexte de l’implantation des interventions de soins pharmaceutiques par les pharmaciens sans considérer le modèle ou la population spécifique (voir tableau 4).
Tableau 1 : Les concepts-clés recherchés sur les banques de données en ligne
CONCEPTS CLÉS KEY WORDS
IMPLANTATION implement* AND
TRANSITION DES SOINS
"care transition*" OR "medication reconciliation" OR readmission* OR "pharmacist counsel*" OR "patient counsel*" OR "medication information transmission" OR "medication review*" OR "home visit*" OR "medication education" OR "disease education" OR "medication management" OR "medication-related hospitalization*" OR "transitional care" OR "continuity of care" OR "care continuity" OR "continuity of patient care" OR "home health care" OR "home visit" OR "continuum of care" OR "care continuum" AND
MÉDICAMENTS medic* OR drug
PHARMACIENS pharmac* AND
PERSONNES ÂGÉES elder* OR old* OR age Or aged OR senior OR geriatr* OR geronto* OR medicare AND
Tableau 2 : Le nombre d’articles selon la banque de données
BANQUE DE DONNÉES Nombre de résultats Après avoir retiré les doublons Nombre d’articles choisis selon le titre et le résumé Nombre d’articles sélectionnés Medline full text
(EBSCO) + CINAHL + Ageline + PubMed 510 995 96 19 Scopus 797 Ovid Emcare 237
On a choisi neuf articles sur l’implantation des interventions de continuité de soins pharmaceutique de l’hôpital vers la communauté chez les personnes âgées. Ces articles comprenant sept interventions ont été analysés selon la population étudiée, le processus de l’intervention et les résultats. Le tableau 3 présente un sommaire des études retenues.
Nous retenons de cette recherche documentaire neuf principaux thèmes que nous proposons de développer dans les sections suivantes.
1 – 1 La population, les patients âgés hospitalisés et porteurs de facteurs de risques
La majorité de la population étudiée était constituée de patients âgés de 65 ans et plus, hospitalisés et présentant des risques de problèmes liés à la prise de médicaments tels que la multimorbidité, une ou plusieurs maladies chroniques non contrôlée(s) et la polypharmacie.
Les patients ont été recrutés pour les études :
▪ À l’admission ou pendant l’hospitalisation : (Ahmad et al., 2010, 2012; Ensing et al., 2019; Pellegrin et al., 2017, 2018; Rafferty et al., 2016; Rebello et al., 2017)
▪ Au congé de l’hôpital : (Tedesco et al., 2016) ; (Stranges et al., 2015) 1 – 2 Les pays/régions du monde où ont été menées les études
Notre recherche documentaire incluse : 1) trois études réalisées en Europe (Ahmad et al., 2010, 2012; Ensing et al., 2019), six études réalisées aux États-Unis (Pellegrin et al., 2017, 2018; Rafferty et al., 2016; Rebello et al., 2017; Stranges et al., 2015; Tedesco et al., 2016). De plus, notre revue littérature inclut ; 2) trois revues systématiques réalisées en Europe (Ensing et al., 2015; Kallio et al., 2018; Nazar et al., 2015) ; 3) trois métanalyses réalisées soit aux États-Unis (Rodrigues et al., 2017) ; au Canada (Le Berre et al., 2017) ou en Australie (Mekonnen et al., 2016).
Les études recensées incluent des devis rétrospectifs (Stranges et al., 2015), prospectifs de cohorte (Ensing et al., 2019; Rafferty et al., 2016) et quasi expérimentaux (Pellegrin et al., 2017, 2018; Rebello et al., 2017), ainsi que des essais contrôlés randomisés (Ahmad et al., 2010, 2012). Une étude pilote (Tedesco et al., 2016) a également été incluse en raison de l’évaluation des rôles multiples du pharmacien dans une intervention de transition de soins après le congé de l’hôpital pour les patients aînés sortis de l’hôpital.
1 – 4 Le processus des interventions
Les articles sélectionnés dans cette section portaient sur sept interventions de transition de soins pharmaceutiques de l’hôpital au milieu communautaire. Le processus des interventions diffère légèrement selon les études recensées. Les différences proviennent du type et des caractéristiques d’interventionainsi que de la diversité disciplinaire.
Pour citer quelques exemples :
L’étude réalisée par Ahmad (2010) a joint la méthode du traitement de comportement cognitif des patients, à la revue des médicaments dans le processus de l’intervention (Ahmad et al., 2010). Le pharmacien communautaire réalisait la revue des médicaments des aînés après le congé de l’hôpital, en utilisant une liste d’évaluation des problèmes liés aux médicaments. Le pharmacien communautaire consultait également par téléphone le médecin traitant pour discuter des médicaments des patients. De plus, les techniciens de la pharmacie communautaire réalisaient des entrevues motivationnelles avec les patients à la pharmacie ou à la maison, une semaine après le congé puis à un, trois, six et douze mois post congé. Pendant les entrevues, les techniciens de la pharmacie réalisaient le suivi des médicaments en informant les patients sur leur pharmacothérapie et discutaient des changements nécessaires afin de résoudre les problèmes. Des formations pour les pharmaciens et les techniciens et des réunions de discussion ont été réalisées pour améliorer la compétence des pharmaciens et techniciens dans l’intervention (Ahmad et al., 2010).
dans les interventions (Stranges et al., 2015). Les patients aînés hospitalisés ont été recrutés au congé de l’hôpital. Chaque patient recevait un bilan comparatif des médicaments, un plan complet du congé et les informations sur ses médicaments à l’hôpital. Le pharmacien affilié à une clinique gériatrique recevait le sommaire d’hospitalisation du patient et appelait le patient deux à quatre jours après le congé de l’hôpital pour revoir le bilan comparatif des médicaments et réaliser une revue complète des médicaments incluant leur obtention, l’efficacité, la sécurité, l’adhésion, la tolérance et le coût. De plus, le pharmacien identifiait les problèmes liés aux médicaments et les informations étaient transférées au médecin et aux autres professionnels de la clinique gériatrique via un dossier médical électronique. Le patient rencontrait le travailleur social et le prestataire médical une semaine après le congé de l’hôpital pour évaluer l’obtention des médicaments, sa situation de vie, les activités quotidiennes et la santé mentale ainsi que la nécessité des suivis intensifs durant trois mois et les plans de soutien du patient (Stranges et al., 2015).
L’étude pilote de Tedesco (2015), illustre les rôles multiples du pharmacien après le congé de l’hôpital dans une intervention de transitions de soins pour les patients aînés. Le pharmacien avait l’accès à une copie du sommaire d’hospitalisation des patients, disponible dans le dossier médical électronique des médecins à la clinique de première ligne. Le pharmacien effectuait un premier contact téléphonique avec le patient trois jours après le congé pour le bilan comparatif des médicaments, la réconciliation et la revue des médicaments. De plus, le pharmacien réalisait un suivi face à face avec le patient sept à quatorze jours après le congé et avant la visite du médecin. Il se chargeait également de communiquer avec les médecins pour leur transmettre ses recommandations suite à la revue des médicaments. Ce dernier représentait une part importante de sa mission (Tedesco et al., 2016).
L’étude de Pellegrin (2017) s’appuie sur une collaboration entre les hôpitaux et les pharmacies communautaires par la mise en place d’un système de la gestion des médicaments se nommant « Pharm2Pharm ». Dans ce modèle, le pharmacien identifiait les patients de 65 ans et plus à risque de problèmes liés aux médicaments. Ensuite, il transférait
et la revue des médicaments pour identifier et résoudre les problèmes catégorisés en : indication, efficacité, innocuité et adhésion. Le suivi du patient par le pharmacien communautaire durait un an après le congé de l’hôpital (Pellegrin et al., 2017).
Enfin, la recente étude d’Ensing (2019) rend compte également l’importance de la collaboration des pharmaciens hospitaliers et des pharmaciens communautaires dans les transitions de soins en réalisant une intervention multi-composantes comprenant : le recrutement des aînés à risque des problèmes liés aux médicaments, la vérification des médicaments et les conseils aux patients à l’admission à l’hôpital ; l’évaluation des médicaments et la résolution des problèmes pendant l’hospitalisation par le pharmacien hospitalier ; les conseils aux patients au congé et le soutien après le congé ; une visite à domicile par le pharmacien communautaire dans une semaine après le congé (Ensing et al., 2019).
1 – 5 Deux circuits d’intervention du pharmacien à l’hôpital et en communautaire
Concernant le temps et le lieu de l’intervention effectuée par le pharmacien, deux circuits sont observables :
▪ Soit l’intervention débutait à l’hôpital avec la prise en charge du pharmacien clinicien hospitalier et continuait après le congé de l’hôpital avec la prise en charge par le pharmacien communautaire (Ahmad et al., 2010; Ensing et al., 2019; Pellegrin et al., 2017; Rebello et al., 2017).
▪ Soit l’intervention débutait au congé de l’hôpital avec la prise en charge par des pharmaciens hospitaliers ou communautaires, qui poursuivaient l’intervention dans le milieu communautaire (Guilcher et al., 2020; Stranges et al., 2015; Tedesco et al., 2016).
Les interventions présentées dans ces études étaient majoritairement multi-composantes comprenant une combinaison des interventions à l’hôpital et au milieu communautaire. À l’hôpital, le pharmacien en charge de l’intervention a effectué typiquement :
▪ Le conseil aux patients, et
▪ La transition de l’information médicale des patients vers les autres professionnels incluant les pharmaciens communautaires.
Dans le milieu communautaire, le pharmacien a effectué après le congé de l’hôpital :
▪ Majoritairement un suivi téléphonique du patient. Certaines études révèlent également :
▪ Plusieurs entrevues face à face, réalisées avec les patients, aux pharmacies communautaires, à la maison ou à la clinique de première ligne (Ahmad et al., 2010; Tedesco et al., 2016) ;
▪ Une visite de suivi à domicile une semaine après le congé (Ensing et al., 2019). 1 – 6 Des différences dans les modalités de suivi après le congé : délai et durée
Selon les études, le délai entre le congé et la première rencontre de suivi effectuée par les pharmaciens communautaires varie entre deux à trois jours (Pellegrin et al., 2017) et une semaine (Ensing et al., 2019) allant jusqu’à un mois (Ahmad et al., 2010). Pourtant, la réalisation du premier suivi après le congé par le pharmacien est un des éléments essentiels pour diminuer le taux de réadmission dans les 30 jours après le congé (Rebello et al., 2017).
La durée des suivis est également différente, variant d’un à deux mois après le congé (Ensing et al., 2019; Guilcher et al., 2020; Rebello et al., 2017; Stranges et al., 2015; Tedesco et al., 2016) et allant jusqu’à 12 mois (Ahmad et al., 2010; Pellegrin et al., 2018). Quelle que soit la durée du suivi, les études ont montré qu’elle était toute statistiquement significative pour diminuer le taux des problèmes liés aux médicaments ou des réadmissions à 30 jours après l’hôpital. Il serait toutefois pertinent d’étudier leurs impacts à long terme, soit durant un an. Dans l’étude de Pellegrin (Pellegrin et al., 2017, 2018), la diminution des réadmissions survenait durant 12 mois et le taux des réadmissions liées aux médicaments chez les aînés
1 – 7 Issues « outcomes » selon le modèle ECHO
Selon les études recensées, trois volets (ECHO) sont utilisés pour évaluer l’implantation des interventions de transitions de soins : clinique, humanistique et économique (Kallio et al., 2018).
Dans les études recensées, le volet clinique est évalué par les variables suivantes :
▪ Le taux de réhospitalisation ou de réadmission au fil du temps, par exemple à zéro, deux, trois, six et douze mois après le congé selon le plan de l’intervention. En effet, les réadmissions sont les hospitalisations survenant après une date index;
▪ Le taux d’admission à l’hôpital liée aux médicaments en particulier (à distinguer des admissions toute cause);
▪ Le taux de décès;
Le nombre des visites dans les départements d’urgence .
Le volet économique était évalué par les variables suivantes : 1) le temps consacré pour l’intervention et les services, le coût de la médication ainsi que de l’intervention; 2) une analyse coût/bénéfice de l’intégration des pharmaciens communautaires par rapport aux hospitalisations évitées (Ahmad et al., 2010; Pellegrin et al., 2017; Stranges et al., 2015).
Le volet humanistique a été évalué par la qualité de vie et la satisfaction des services. Peu d’études ont évalué cette dimension humanistique, excepté celle d’Ahmad (Ahmad et al., 2010).
Enfin, plusieurs études ont démontré la diminution significative des réadmissions chez les aînés ainsi que le coût lié à la prestation des services de santé (Pellegrin et al., 2017, 2018; Rafferty et al., 2016)(Tableau 3).
Il est à souligner qu’il n’existe pas de données sur les interventions de transitions de soins pharmaceutiques impliquant les pharmaciens au Québec. Bien que données publiées soient disponibles pour certaines interventions impliquant les pharmaciens principalement pour diminuer l’utilisation des médicaments potentiellement inappropriés, ces interventions ne portent pas sur les objectifs de notre revue littérature. Des études supplémentaires sont nécessaires pour évaluer les interventions de transitions de soins pharmaceutiques de l’hôpital au milieu communautaire ainsi que pour évaluer les facteurs contextuels du processus de l’intervention réalisée par le pharmacien au Québec
1 – 9 Les points forts et les limites des études
Les points forts retenus dans ces études sont :
▪ L’ajout du rôle des pharmaciens pour ajuster les médicaments dans les soins gériatriques, former les pharmaciens pour accomplir des tâches comme l’évaluation complète des médicaments et communiquer avec les patients et effectuer les suivis (Pellegrin et al., 2017; Rebello et al., 2017) ; les former pour utiliser un système d’alerte informatisé dans la revue des médicaments en gériatrie (Cossette et al., 2016, 2019) et améliorer l’intervention interdisciplinaire de pharmacien-médecin (Cossette et al., 2019).
▪ Le suivi précoce (trois jours) après le congé (Pellegrin et al., 2017; Stranges et al., 2015; Tedesco et al., 2016);
▪ L’intégration des pharmaciens communautaires dans les suivis (Ahmad et al., 2010; Ensing et al., 2019; Pellegrin et al., 2017; Rebello et al., 2017);
▪ L’ajout au protocole d’un suivi en face à face avec les patients, notamment à leur domicile, par les pharmaciens (Ahmad et al., 2010; Ensing et al., 2019; Tedesco et al., 2016).
Les limites constatées sont :
▪ Les difficultés d’accès aux dossiers médicaux des patients rencontrés par les pharmaciens communautaires (Guilcher et al., 2020; Pellegrin et al., 2017);
les cliniciens de soins de première ligne avec des relations et des interactions mutuelles et le manque de clarté du rôle de chacun dans l’intervention sauf le pharmacien (Rebello et al., 2017);
▪ Les suivis effectués uniquement par téléphone dans la majorité des études;
▪ L’absence d’information rendant compte d’admissions potentielles des patients dans d’autres hôpitaux hors étude (Stranges et al., 2015; Tedesco et al., 2016);
▪ L’absence de plan structuré encadrant le suivi à domicile par les pharmaciens en vue d’améliorer la qualité des suivis (Ensing et al., 2019);
▪ L’absence d’étude portant sur les facteurs contextuels de l’implantation du protocole (Ensing et al., 2019; Pellegrin et al., 2017; Stranges et al., 2015).
1 - 10 Synthèse de la section 1
En synthèse de cette section, peu d’études portaient sur l’évaluation du contexte de l’implantation des interventions de transitions de soins pharmaceutiques de l’hôpital vers la communauté,
le processus de l’intégration des pharmaciens et les comportements des patients. Ceci est pourtant essentiel pour mieux comprendre le processus de l’implantation de l’intervention et identifier les défis à relever. L’étude de Guilcher (Guilcher et al., 2020), présentée en section 2, fait toutefois exception, ayant évalué les facteurs contextuels liés à la transition de soins au congé hospitalier.
En conclusion, à notre connaissance, il n’existe pas, à ce jour, au Québec d’autres études portant sur la transition de soins pharmaceutiques. Les caractéristiques principales d’une telle intervention intégrant les pharmaciens communautaires aux suivis médicamenteux des patients âgés après le congé de l’hôpital, et la prise en compte des facteurs contextuels restent à évaluer. Notre étude poursuit donc cet objectif.
Journal ; année ; Pays N projet/commentaire Ensing et al.; Research in Social and Administrative Pharmacy (2019) Pays-Bas Collaboration between hospital and community pharmacists to address drug-related problems: The HomeCoMe-program Patients âgés admis en neurologie et pneumologie. Âge moyen = 67 ± 12,6 Critères d’inclusion : Plus de 3 prescriptions chroniques, plus de 48 heures d’hospitalisation n = 152
Étude prospective dans un hôpital et les pharmacies communautaires, Composantes de
l’intervention : vérification des médicaments et conseils aux patients à l’admission; évaluation des médicaments et résoudre les problèmes pendant l’hospitalisation par le pharmacien hospitalier; conseil aux patients au congé et soutien après le congé;
une visite à domicile par le pharmacien communautaire dans une semaine après le congé.
Variables : nombre de problèmes liés aux médicaments ou «
drug-related problems » (DRPs),
nombre de
recommandations pour résoudre les DRPs.
Nombre de problèmes liés aux médicaments (DRPs) : n = 745 4,9 ± 2,2 DRPs par patient, étendue : 0 – 11 parmi lesquels, la nécessité de l’éducation ou de l’information supplémentaire (36,1 %), la compatibilité (16,4 %) et la sélection inappropriée des médicaments étaient les plus communs. Recommandations pour résoudre les DRPs n = 6,1 ± 3,0 par patient, étendue: 1 – 19). La majorité de DRPs a été identifiée (83,6 %, n = 623) et résolue (91,6 %, n = 682) par les pharmaciens communautaires pendant la visite à domicile.
La collaboration entre le pharmacien hospitalier et communautaire est importante pour assurer la continuité des soins. Implication des pharmaciens communautaires aux suivis après le congé est recommandée pour résoudre les problèmes liés aux médicaments.
Pellegrin et al.; Journal American Geriatrics Society (2017) États-Unis Pellegrin et al.; Applied Clinical Informatics (2018) États-Unis 1. Reductions in Medication Related Hospitalizations in Older Adults with Medication Management by Hospital and Community Pharmacists: A Quasi- Experimental Study 2. A Statewide Medication Management System: Health Information Exchange to Support Drug Therapy Optimization by Pharmacists across the Continuum of Care Patients hospitalisés avec risque de problèmes de médication, âgés de 65 ans et plus (62 %). Critères d’inclusion : les patients à risque, décrits dans le commentaire Groupe d’intervention : 6 hôpitaux spécialement formés et pharmaciens communautaires Patients n = 2083 (âgés = 1291) Nombre de pharmaciens ; n = 50 Groupe témoin : 5 hôpitaux sans intervention Patients : n = 1000
Devis : séries temporelles interrompues quasi expérimentales.
Intervention : un système de la gestion des médicaments « Pharm2Pharm », à l’échelle de l’État (2013-2014), fourni par des hôpitaux formés et pharmaciens
communautaires, à la transition et à la maison, jusqu’à 1 an après la sortie. Surveillance/mois
+ observation.
Première visite après le congé : à 3 jours, compléter la réconciliation dans 1 mois.
Variable : taux de réadmission liée aux médicaments pour 1000 admissions des aînés de 65 ans et plus, le coût
1. Modèle d’intervention de « Pharm2Pharm » a été associé à : la réduction significative de 36 % du taux des réadmissions liées aux médicaments (P = .01), un retour sur l’investissement de 2,6 $ US pour chaque dollar investi.
2. Défi : l’accès aux dossiers médicaux.
Pharmaciens ont adopté et utilisé la technologie fournie pour soutenir leur travail.
Priorités technologiques : l’envoi des documents aux pharmaciens communautaires de manière sûre et efficace, accès aux dossiers médicaux, documentation et suivi. « Pharm2Pharm » : une intervention de transition de soins concentrée sur la médication. Les médicaments potentiellement inappropriés chez les aînés sont définis selon les critères Beers de « American Geriatrics Society ». Une formation en ligne et interactive a été adoptée. Processus de « Pharm2Pharm » : la réconciliation, revue des conditions médicales, adresser les problèmes (identification, efficacité, sécurité, adhérence).
(2017)
États-Unis Telepharmacy Intervention for Rural Veterans
65 ans, Patients admis pour une hospitalisation aiguë au VA Boston ou au centre médical de VA Togus et sortis directement chez eux en 2014. Facteurs de risques prioritaires : poly pharmacie (12 médicaments ou plus), âgés de 75 ans, déficience cognitive, insuffisance cardiaque congestive Groupe d’intervention : n = 100 Contrôle : n = 100 Intervention nommée « Rural Pharmacological
Intervention in Late Life (PILL) » : identifier des
patients en haut risque décrit; revue des médicaments et suivi téléphonique une semaine (une moyenne de 7,5 jrs) après le congé; suivi après 30 - 60 jours.
Pharmacien a appelé les patients identifiés pour réconcilier les médicaments et identifier les
médicaments potentiellement inappropriés.
Pharmacien a travaillé avec la famille de chaque vétéran et les prestataires pour résoudre les problèmes et augmenter le soutien. Analyse : rétrospective Variables : Taux et
odds-ratios (OR) des visites
d’urgence, décès, réadmissions après 30 et 60 jours du congé.
moyenne de 4,14 au moment de la sortie.
Taux des médicaments ajoutés = 78 % et des médicaments arrêtés = 37 %.
61 % des patients présentaient des erreurs d’écriture au résumé à la sortie de l’hôpital.
Les problèmes cliniques potentiels ont été identifiés dans plus de 75 %. Les vétérans qui ont reçu l’intervention étaient 70 % moins susceptibles que les témoins d’avoir une visite d’urgence aux 30 jours (mais pas 60 jrs) après le congé (7 contre 20 patients :
OR = 0,30 IC 95 % : 0,12 - 0,75).
Il n’y avait pas de différence dans les taux de réadmission à l’hôpital ou la mortalité aux 30 et 60 jrs. les médicaments clairement contrindiqués, les médicaments potentiellement contrindiqués selon la liste des critères de Beers, agents anticholinergiques, médicament inefficace, erreur de dosage, prescription en double, comorbidité élevée selon « Charlson comorbidity index score ».
rapy (2016)
États-Unis Management in Interdisciplinary Transitions in a Community Hospital (PMIT) cliniques, l’unité de soins pulmonaire et l’unité de soins de chirurgie médicale, dans l’étude. n (intervention) = 384 n (contrôle) = 1221 admis un an avant à la même unité.
Les tâches des pharmaciens dans l’intervention de
Transition Of Care (TOC) :
1) Bilan comparatif et la réconciliation des
médicaments à l’admission des patients;
2) évaluer les problèmes avec les autres
professionnels;
3) revue des médicaments au congé; 4) enseigner le patient au congé; 5) communiquer avec l’autre étape de soins.
Analyse catégorique, test de χ2 et Fisher, Régression logistique.
Variables : Taux ou rate absolue (Ra), rate relative (RR), rapports de cotes (odds-ratios ou OR) et nombre de sujets à traiter (NNT) pour les représentations (réadmissions) à 30 jours, taux de représentations (réadmissions) à 60, 90, 365 jours, le coût. relative RR = 50,2 % de diminution. (OR 0,43, 95 % CI 0,30 – 0,61, NNT 9).
La diminution des réadmissions à 60, 90 et 365 jours après le congé était significative.
Pour chaque dollar investi, 12 $ sont économisés.
multidisciplinaire, pour la gestion des médicaments, et dans le système des soins au
communautaire est bénéfique pour les patients et c’est favorable à propos de l’économie.
Stranges et al.; American Journal of Managed Care (2015) États-Unis A Multi- disciplinary Intervention for Reducing Readmissions Among Older Adults in a Patient-Centered Medical Home Patients 60 ans et plus, au congé d’un centre médical académique (2009-2012). Critères d’inclusion : index d’hospitalisation égale de 1, N=18,530. Groupe d’intervention n = 572 et Groupe de contrôle n = 2952, 1144 appariés. L’équipe d’intervention : prestataires médicaux (médecines gériatriques et infirmiers praticiens), pharmaciens cliniciens et travailleurs sociaux
Devis : étude de cohorte rétrospective,
échantillonnage non aléatoire,
Intervention : « Transitional
Care Program (TCP) » :
rencontre téléphonique par pharmacien aux 2-4 jours après le congé ; rencontre par travailleur social à la clinique dans 1 semaine après le congé ; visite par prestataires médicaux. Recueil des données : diagnostics à l’admission et la sortie ; durée du séjour et nombre de médicaments à la sortie ; comorbidités médicales.
Variables : taux des Réadmissions de toutes causes dans 30 jours après congé; taux des
réadmissions en sous-groupes; analyse temps-événement, temps pour recevoir TCP, le coût. Analyse : intention de traiter, par protocole et méthodes.
Taux de réadmission au groupe de « TCP » était de 21,1 % (120 réadmissions/572 hospitalisations indexées), contre 16,4 % chez les patients témoins non appariés (2952/17 958 ;
p = 0,004).
Analyse en intention de traiter après l’appariement : les réadmissions ne différaient pas significativement (21,1 % dans le groupe TCP vs 17,3 % dans le groupe témoin ; P = 133). Analyses par protocole et « as
treated » des patients qui avaient
complété TCP (n = 272) ont révélé des réductions significatives du nombre de réadmissions (11,7 % vs 17,3 %, P <0,001). La différence du temps de réadmission était significative. Économie d’hospitalisation était estimée à 737 673 $ sur les 345 interventions. TCP aurait dû être effectué plus tôt après le congé et complété pour améliorer l’efficacité. Identifier les comorbidités médicales selon « International Classification of Diseases (ICD-9-CM) », « High-Risk Diagnoses in the Elderly Scale (HRDES) » et « Charlson/Deyo (CD) Comorbidity Index ».
Tedesco et al.; Journal of Pharmacy Practice (2015) États-Unis A Pharmacist's Impact on 30-Day Readmission Rates When Compared to the Current Standard of Care Within a Patient-Centered Medical Home: A Pilot Study Les patients au congé de l’hôpital (2013-2014), inscrit dans un des deux locaux choisis pour l’intervention ou contrôle à la Pennsylvanie. Critères d’inclusion : patients âgés de 65 ans et plus. Groupe d’intervention : n = 34 (18 via téléphone et 16 via téléphone +face-à-face) Groupe contrôle : n = 43 Étude pilote,
2 locaux des médecins en soins de la première ligne parmi 16 ont été choisis. Un pour l’intervention et l’autre pour groupe de contrôle. Intervention : contact téléphonique par le pharmacien aux 3 jours après le congé ; réconciliation des médicaments ; revue des instructions à la sortie ; rendez-vous de suivi face à face (30 minutes) avant la visite de médecin dans les 7-14 jours après le congé. Les objets du suivi face à face : revue du dossier médical électronique du patient ; réconciliation profonde des médicaments; communication avec le médecin et donner les recommandations. Variable : taux de réadmissions.
Le taux de réadmissions au groupe d’intervention (14,7 %) était moins que le groupe contrôle (26,7 %). La différence n’était pas significative selon le test d’exact de Fischer (p = 0,27).
Parmi les patients qui ont rencontré les pharmaciens via face-à-face, le taux de réadmission était beaucoup moins que via téléphone seulement (p = 0,05). En 2010, le taux de réadmission était 19,2 % parmi des bénéficiaires de l’assurance maladie. Selon « Medication management in care transitions Best practices » (MMCT) : Care
transition centrée sur la gestion des médicaments améliore la santé
