Toxicomanie: prise en charge du nouveau-né

(1)

Pharmaco dépendance,

grossesse et nouveau-né

C’est comme au marchand: plein de choses, mais si l’on Sait ce que l’on veut, le choix est plus facile

(2)

Pour ce qui est du

Syndrome de

sevrage néonatal aux

drogues

(3)

La prise en charge d’un nouveau-né en cas de toxicomanie La prise en charge d’un nouveau-né en cas de toxicomanie

(ou mieux pharmacodépendance ) maternelle (ou mieux pharmacodépendance ) maternelle

 L’ abord pédiatrique doit être global: chaque individu dans L’ abord pédiatrique doit être global: chaque individu dans une famille;

une famille;

 Tenir compte de la physiologie de la grossesse, de _{Tenir compte de la physiologie de la grossesse, de}

l’attachement et des facettes particulièrement importantes

du développement;

 L’idéal est une consultation pédiatrique prénatale;L’idéal est une consultation pédiatrique prénatale;

 Chez les adultes ( et les enfants ! ), imprimer la distinction Chez les adultes ( et les enfants ! ), imprimer la distinction entre Mère et Femme, et entre Père et Homme;

entre Mère et Femme, et entre Père et Homme;

 Tenir compte de la physiopathologie de la _{Tenir compte de la physiopathologie de la} pharmacodépendance;

pharmacodépendance;

 Importance d’une approche en groupe, en réseau et selon Importance d’une approche en groupe, en réseau et selon un protocole de surveillance, investigations et traitement;

(4)

Chaque individu

… est autre chose qu’un … est autre chose qu’un consommateur de produits

consommateur de produits

 Ratio H/F = 2Ratio H/F = 2

 C’est la femme qui est toxicomane, et non la mère._{C’est la femme qui est toxicomane, et non la mère.}

 Problèmes de santé physiqueProblèmes de santé physique ( surtout les infections et les ( surtout les infections et les problèmes de nutrition )

problèmes de nutrition )

 Problèmes psychologiquesProblèmes psychologiques: mauvaise estime de soi, : mauvaise estime de soi, mauvaise confiance en soi et au futur, dépendance

mauvaise confiance en soi et au futur, dépendance

émotionnelle, faiblesse dans les relation interpersonnelles,

manque de fantaisie ou de métaphore, manque de

tolérance dans les affects;

 Antécédents_{Antécédents} d’abus physiques, notion de violence familiale_{d’abus physiques, notion de violence familiale}  Névrose d’angoisse, dépression (« médicaments du corps et Névrose d’angoisse, dépression (« médicaments du corps et

de l’esprit »)

 Difficultés matérielles, d’insertion professionnelle et Difficultés matérielles, d’insertion professionnelle et culturelle

culturelle

(5)

Et la société…

 Les grandes étapes de chaque individu dont les Les grandes étapes de chaque individu dont les

fameuses étapes d’attachement et de

ddétachement

 Les gens ne sont pas homogènesLes gens ne sont pas homogènes  La remise en questionLa remise en question

 Le contexte économiqueLe contexte économique

 L’attitude vis-à-vis de l’alcool, des médicaments L’attitude vis-à-vis de l’alcool, des médicaments

neuroleptiques, des opiacés

(6)

Et la détoxification…

 Sa définition: réduire ou anéantir les effets dune Sa définition: réduire ou anéantir les effets dune

pharmacodépendance, tout en minimisant le

sevrage

 Chez 2/3 patients, on aura > 2 cycles d’une durée Chez 2/3 patients, on aura > 2 cycles d’une durée

allant de 12 à 18 mois

 Motivations possibles:Motivations possibles:

- diminuer ou relâcher temporairement les diminuer ou relâcher temporairement les

pressions;

- Diminuer les dépenses;Diminuer les dépenses;

- Souhaiter devenir consciemment et Souhaiter devenir consciemment et

définitivement « libre » de toute drogue

(7)

Epidémiologie



Chiffres imprécis :

Enquête rétrospective en 1994: 1 bébé /Enquête rétrospective en 1994: 1 bébé /

1000 naissances /an ;

1000 naissances /an ; HAUMONT D., BLUM D. Motherhood and drug addiction Epidemiologic enquiry in Belgium. 9.6.94

Enquête basée sur une évaluation du Enquête basée sur une évaluation du

nombre de toxicomanes féminins et du taux

de fécondité: 200 bébés/an à Bruxelles;

(8)

La grossesse est à risques…

 Rappels de la physiologie neurobiologique et _{Rappels de la physiologie neurobiologique et}

comportementale: systèmes opioïdes et non opioïdes,

hormones placentaires, importance de la lumière, de l’oralité

et du tube digestif, de l’odorat, du sytème vestibulaire, des

sens cutanés, des neurotransmetteurs;

 Mauvaise nutrition, mauvais suivi, infection_{Mauvaise nutrition, mauvais suivi, infection}  Souvent, on retrouve plusieurs drogues_{Souvent, on retrouve plusieurs drogues}

 Abus physique_{Abus physique}

 Plus grande fréquence d’avortement, d’ hypertension, de _{Plus grande fréquence d’avortement, d’ hypertension, de}

diabète, de retard de croissance intra-utérin, de prématurité, de

malformations ( SNC, arbre urinaire, tube digestif, membres

inférieurs: soit effet teratogène, soit par vasoconstriction )

(9)

Les difficultés de l’attachement

 Au niveau des deux: la communication ( repas et Au niveau des deux: la communication ( repas et

« jeux »);

 Au niveau de la mère: la génétique, les hormones, Au niveau de la mère: la génétique, les hormones,

les drogues, l’anesthésie, la prématurité,

l’allaitement;

 Au niveau de l’enfant: les opioïdes ( les phases Au niveau de l’enfant: les opioïdes ( les phases

gustatives, ingestives et absorbatives ), et le

système catecholaminergique ( phase de l’odorat,

des contacts tactiles et des stimulations

vestibulaires ); possibilité d’inervention de la

melatonine;

 Perturbations comportementales possibles parfois Perturbations comportementales possibles parfois

jusqu’à 4 mois après le terme;

(10)

Le sevrage ou l’abstinence

 La perturbation des opioïdes endogènes et chez la La perturbation des opioïdes endogènes et chez la

mère et chez l’enfant;

 Le sevrage se marque endéans les 72 hrs dans 80 Le sevrage se marque endéans les 72 hrs dans 80

% des cas, dans les 7 j endéans les 90 % des cas;

 Le score de L. FinneganLe score de L. Finnegan

 La methadone chez la mère ( sans oublier La methadone chez la mère ( sans oublier

d’autres techniques, dont l’acupuncture; sans

oublier que d’autres drogues sont utilisées

concomitamment );

 Chez l’enfant: teinture de laudanum, elixir Chez l’enfant: teinture de laudanum, elixir

paregorique, sirop de morphine, phenobarbital,

valium, chlorpromazine, massages

(11)

Charactéristiques possibles des

mères toxicomanes



Conditions socio-économiques sub-

Conditions socio-économiques

sub-optimales

optimales



Histoire d ’abus sexuel ( 1/3 )



Difficultés parentales



Violence domestique



Problèmes psychiatriques



Problèmes nutritionnelles



Association fréquente avec l ’alcool et

le tabac

(12)

Principales

drogues consommées pendant

la grossesse

 Prise en charge du sevrage différentePrise en charge du sevrage différente

 opiacés: morphine, méthadone , héroïne , codéineopiacés: morphine, méthadone , héroïne , codéine  stimulants SNC: cocaïne, amphétaminesstimulants SNC: cocaïne, amphétamines

 dépresseurs SNC: alcool, dérivés cannabis, dépresseurs SNC: alcool, dérivés cannabis,

benzodiazépines, barbituriques

(13)

Délai début des symptômes



Dépend:

timing de la dernière consommationtiming de la dernière consommation

élimination de et des drogue(s) chez le bébéélimination de et des drogue(s) chez le bébé

(14)

Délai début des symptômes

heroin methadone codeine barbiturates benzodiazepines ethanol cocaine, amphetamines phenothiazines hours weeks Beginning of symptoms

(15)

Détection toxique chez le bébé



Screening urinaire : Faux négatif si

consommation non

récente



Accumulation des toxiques dans les

tissus :analyse du méconium , cordon

ombilical, et des cheveux

(16)

Conséquences exposition de

drogues in-utero



Conséquences aiguës => syndrome

de sevrage



Conséquences à long terme:

–

opiacés:

_opiacés:

diminution taille et densité des neurones, répercussion diminution taille et densité des neurones, répercussion sur la croissance cérébrale, diminution des scores de développement

sur la croissance cérébrale, diminution des scores de développement

mental et psychomoteur, trouble de l ’attention et de la communication

–

cocaïne:

_cocaïne:

idem opiacés + troubles de l ’apprentissage, du idem opiacés + troubles de l ’apprentissage, du comportement, de la mémoire, de la stabilité émotionnelle

comportement, de la mémoire, de la stabilité émotionnelle

–

alcool:

_alcool:

diminution taille et densité des neurones, répercussion sur diminution taille et densité des neurones, répercussion sur la croissance cérébrale

(17)

Symptomatologie du sevrage

Majoration excitabilité neurologique_{Majoration excitabilité neurologique}: :

irritabilité, trouble rythme sommeil/éveil,

hypertonie, trémulations,épilepsie

Troubles gastro-intestinauxTroubles gastro-intestinaux_{: vomissements,}_{: vomissements,}

diarrhée, constipation, succion non coordonnée

Atteinte système nerveux autonome:Atteinte système nerveux autonome:

instabilité thermique, fièvre, éternuements

(18)

Echelle d ’évaluation: score de

Finnegan

 Loretta Finnegan: néonatologue et psychiatre Loretta Finnegan: néonatologue et psychiatre

américaine, 160 publications scientifiques.

 Score publié en 1975, validé en 1977Score publié en 1975, validé en 1977

 Points positifs: usage international > 25 ans, Points positifs: usage international > 25 ans,

facilité

facilité d ’application, non d ’application, non invasif, non coûteux

invasif, non coûteux

 Points négatifs: opérateur dépendant = Subjectif, Points négatifs: opérateur dépendant = Subjectif,

biaisé par la non compréhension des items

 Recherche: analyse des mouvements du nouveau-Recherche: analyse des mouvements du

nouveau-né ?

né ? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2004 Jul

(19)

Le score de Loretta Finnegan

 Bien comprendre plutôt que de suivre les itemsBien comprendre plutôt que de suivre les items  Il est un outil de vigile d’annonce du sevrage_{Il est un outil de vigile d’annonce du sevrage}

 Ceux-ci en fait interrogent l’état de santé du système Ceux-ci en fait interrogent l’état de santé du système

neurovégétatif ( par ex .température corporelle, respiration,

sommeil, sécrétions digestives ou respiratoires ou cutanées

, les troubles de la motilité intestinale ), l’exagération des

réflexes archaïques ( tremblements, Moro, grasping ) , la

perturbation des mécanismes de l’auto récomfort ( cri,

succion, ), du déséquilibre des neurotransmetteurs

( hypertonie, convulsions ).

 Il y a un véritable danger d’utilisation sans un bon écolageIl y a un véritable danger d’utilisation sans un bon écolage  Je déconseille son utilisation au-delà de 3 semaines de vie;_{Je déconseille son utilisation au-delà de 3 semaines de vie;}  Perte de validité en cas de prématurité Perte de validité en cas de prématurité

(20)

Bases des protocoles du traitement du sevrage



Choisir un schema pharmacologique



Avec des doses constantes pendant 5

j, puis dégressives quotidiennement

et viser à une fin thérapeutique

endéans les 15 jours;



Prendre le relais à mis parcours avec

les massages corporels ( technique

de T. Field );

(21)

Autres points pratiques protocolaires



Guidance interactive parentale;



Attention à la situations financière,

administrative, du logement, de

l’environnement humain et matériel;



Mise-au-point organique …



Envisager un monitoring et une

polysomnographie;

(22)

Traitement



Applications dans le service de

données internationales, validées.



Sources :Comittee on drugs:

American Academy of Pediatrics,

littérature scientifique récente.

(23)

Traitement



Non pharmacologique:

_{AAP 1998, J Hum}_{AAP 1998, J Hum}

lact

lact 20(1),200420(1),2004

–

Eviter les stimulations excessives:

_{Eviter les stimulations excessives:}

– contrôle du bruit et de la luminositécontrôle du bruit et de la luminosité

– contrôle de la température du bébé, habillage du bébé_{contrôle de la température du bébé, habillage du bébé} – contention du bébé_{contention du bébé}

– place des massagesplace des massages

– accompagner les mères allaitantes ( cfr infra) _{accompagner les mères allaitantes ( cfr infra)}

–

_{Repas plus fréquent et plus calorique}

( 150 à 250 cal/kg, versus 160 cal/kg )

(24)

Traitement



Pharmacologique:



Sevrage opiacés:

_{AAP 1998, Cochrane 2002, Arch Dis Child}_{AAP 1998, Cochrane 2002, Arch Dis Child}

fetal Neonatal 2002-2003

–

_{Sirop de morphine :}

50μg/kg 4 x /jour PO, _{50μg/kg 4 x /jour PO,}

titrer selon la réponse clinique dans le temps et

les scores de Finnegan. Diminution des doses:

10% tous les 2-3 jours après stabilisation

clinique.

–

_{Alternative :}

méthadone_méthadone

–

Abandonné :

_{Abandonné :}

élixir parégorique: effets élixir parégorique: effets

secondaires des nombreux excipients (camphre,

(25)

Traitement



Pharmacologique:



Autre type sevrage :

_{AAP 1998, Cochrane 2002}_{AAP 1998, Cochrane 2002}

–

_{phénobarbital:}

dose charge discutée , dose _{dose charge discutée , dose}

entretien 2 à 8 mg/kg PO/ J (~ 5mg/kg) .

Diminution des doses: 10% toutes les 48-72

heures après stabilisation clinique et selon

l ’état de l ’enfant

– _{! Etudes théoriques sur le rat: apoptose}_{! Etudes théoriques sur le rat: apoptose}

neuronale après exposition au long cours ,

neuronale après exposition au long cours , J Neurosci. 2005 Mar 2;25(9):2376-85

(26)

Traitement



Pharmacologique

:



En cas de poly-toxicomanie (opiacés

En

et autres ) :

associer sirop de morphine et phénobarbital; AAP 1998, Cochrane 2002AAP 1998, Cochrane 2002



Largactil°(chlorpromazine):

_{peu en}

néonatologie vu les effets secondaires : atteinte cervelet, abaisse le seuil de convulsions , atteinte hématologique ; AAP 1998AAP 1998

(27)

Méthadone et allaitement



AAP 2001 :

_{levée restriction du dosage de la}_{levée restriction du dosage de la}

méthadone ( 20mg/J ) permettant l ’allaitement

maternel.



J Hum lact 20(1),2004:

– passage faible de la méthadone dans le lait : +/- _{passage faible de la méthadone dans le lait : +/-}

3%

– mais insuffisant pour éviter un sevrage néonatal _{mais insuffisant pour éviter un sevrage néonatal}

( => traitement médicamenteux)

– les études actuelles ne permettent pas d ’évaluer _{les études actuelles ne permettent pas d ’évaluer}

d ’éventuelles conséquences néfastes à court et

long terme de ce passage sur le développement

de l ’enfant.

(28)

Fragilité de l ’allaitement chez

les mères toxicomanes

 Liste de complications pouvant mener à un échec de Liste de complications pouvant mener à un échec de l ’allaitement :

l ’allaitement : J Hum lact 20(1),2004 J Hum lact 20(1),2004

 irritabilité du nouveau-né: _{irritabilité du nouveau-né:}1°cause_1°cause

=> emmailloté, bercement vertical, tenir les

mains

 labilité des états d ’éveil: labilité des états d ’éveil: => =>

diminuer les stimuli, réveiller doucement

 Hypertonicité: _{Hypertonicité:}

=>stimulation orale (D+S) progressive, sinon bébé

sur-stimulé => "opistothonos"=

(29)

Fragilité de l ’allaitement chez

les mères toxicomanes

Incoordination succion-déglutition: Incoordination succion-déglutition:

intervention logopèdes

écoulement nasal : aspiration douce avant écoulement nasal : aspiration douce avant

l ’allaitement parfois nécessaire

vomissements : laisser le temps à la vomissements : laisser le temps à la

digestion

(30)

Allaitement chez les mères

poly-toxicomanes



Le plus souvent contre-indiqué, du à

la toxicité des drogues et de leur

métabolites, à court et long terme:

cocaine: irritabilité, vomissement, diarrhée, cocaine: irritabilité, vomissement, diarrhée,

convulsion

convulsion ;; AAP 2001AAP 2001

amphétamines: irritabilité, perturbation amphétamines: irritabilité, perturbation

cycle sommeil-éveil

cycle sommeil-éveil ;; AAP 2001AAP 2001

(31)

Conclusions



L ’efficacité de la prise en charge du

syndrome de sevrage néonatal et de

l ’allaitement maternel est en partie

dépendant de l ’accompagnement

médicamenteux, psychiatrique et

psychologique de la mère, du couple, et ce

de façon pluri-disciplinaire.



Importance du suivi pluri-disciplinaire ( cfr

effets à long terme) : pédiatre, psychologue,

logopèdes, kiné…



Patience ++, mais parfois encadrement

strict

(32)

« dessine moi un mouton… »: le traitement

de la pharmacodépendance est encore plus

compliqué

Il y a le risque de se trouver isolé dans le froid, ou l’impression D’être dans un fleuve qui n’est pas tranquille