L'étude de relation sucre/carie et l'influence de
l'exposition au fluor chez les enfants du Québec
Mémoire
Hanane Boukabache
Maîtrise en sciences dentaires - avec mémoire
Maître ès sciences (M. Sc.)
L’étude de la relation sucre/carie et l’influence de
l’exposition au fluor chez les enfants du Québec
Mémoire
Hanane BOUKABACHE
Maitrise en sciences dentairesSous la direction de :
Résumé
La carie dentaire reste l’affection chronique la plus courante chez les enfants, et ce malgré l’amélioration de la santé buccodentaire. Des preuves scientifiques démontrent une augmentation de la prévalence de la carie dentaire chez les enfants. L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a émis en 2015 une directive sur le sucre en limitant la somme de l’énergie totale provenant des sucres libres à 10 %. Notre objectif de recherche a été de tester la relation dose ̸ réponse entre la consommation du sucre et l’expérience de la carie, en estimant la consommation des sucres libres et ajoutés. Les résultats de cette étude transversale chez 762 enfants scolarisés du Québec, confirment une évidence sur les recommandations actuelles de l’OMS, et semble confirmer aussi une réduction des niveaux de caries malgré une consommation des sucres élevée dans la ville dont l’eau potable ayant fait objet de fluoration. Lors des analyses statistiques il a été déterminé que la majorité des enfants examinés ont une consommation de sucre > 10 % de l’énergie totale. La modélisation a démontré que la corrélation sucre / nombre de surfaces dentaires cariées est log- linéaire et statistiquement significative (p < 0,0001). Absence de corrélation significative entre les indices CAOD et la consommation de sucre. L’analyse des données corrélées grâce à des modèles de régression à effets mixtes nous a permis de prédire que la consommation de 40 g de sucre de plus, peut placer les enfants dans une trajectoire de 35 % de probabilité de développer une surface dentaire cariée. Une implication de cette étude est que la fluoration de l'eau pourrait aider à atténuer le risque de carie. Une stratégie clinique potentielle par utilisation d’un outil de mesure proposé, pourrait aider les familles à réduire la consommation des sucres chez les enfants.
Abstract
Dental caries remains the most common chronic disease in children, despite improving oral health in the recent decades. Scientific evidence shows an increase in dental caries prevalence in children. This coincides with globalization and demographic changes, with increasing commercialization of soft drinks and confectionery, where low- income people are easy targets.
The World Health Organization (WHO) in 2015 announced a directive on sugar consumption recommending limiting the sum of total energy from free sugars to 10 %.
It is often difficult for clinical studies conducted under real life conditions to demonstrate a clear link between sugar intake and caries experience. Our research objectives were to test the dose-response relationship between sugar intake and the caries experience, and to estimate free and added sugars intake. Results of this cross-sectional study among 762 children in the province of Quebec, Canada confirm the evidence for the current WHO recommendations in reducing sugar intake.
Our study seems to confirm a reduction in caries levels despite a high sugar intake in municipalities with optimally fluoridated drinking water. Statistical analyzes determined that most of the examined children had sugar intake > 10 % of total energy. Modeling showed that the correlation between sugar intake and the number of caries surfaces is log-linear and statistically significant (> 0,0001). There was a lack of significant correlation between CAOD indices and sugar intake. Analysis of correlated data using mixed-effects regression models allowed us to predict that consuming 40 g sugar may place children on a trajectory of 35 % probability of developing a carious tooth surface.
Among the implications of this study is that water fluoridation may help reduce caries risk. A potential clinical strategy, using a proposed measurement tool, could help families reduce sugar intake in children.
Table des matières
Résumé ... ii
Abstract ... iii
Table des matières ... iiii
Liste tableaux ... viii
Liste des figures ... vii
Liste des annexes ... viiii
Liste des abréviations, sigles et acronymes ... ixi
Dédicace ... xi
Remerciement ... xiii
Introduction ... 1
1. Chapitre 1 -Introduction ... 3
1.1 État des connaissances ... 3
1.2 Épidémiologie de la carie ... 3
1.3 Évidence clinique de la relation sucres/caries dentaires ... 6
1.3.1 pH de la plaque ... 6
1.3.2 pH des aliments ... 7
1.3.3 Type d’amidon et texture des aliments ... 8
1.3.4 Fréquences et quantité des sucres ... 8
1.4 Relation dose/réponse de la consommation des sucres ajoutés et expérience de la carie dentaire ... 10
1.5 Rôle des fluorures ... 10
1.6 Les déterminants de la consommation des sucres ... 13
1.6.1 Déterminants de la consommation de sucres ajoutés ... 13
1.6.2 Déterminants sociodémographiques ... 13
1.6.3 Déterminants comportementaux ... 14
1.7 Les recommandations actuelles de la consommation des sucres ajoutés ... 14
1.7.1 Recommandations au Canada ... 15
1.8 Des preuves scientifiques pour la réduction de la consommation des sucres chez les enfants: ... 16
1.9 Hypothèse et question de la recherche ... 19
1.9.1 Question principale de la recherche ... 19
1.9.2 Questions secondaires... 19
1.9.3 Objectif principal ... 19
1.9.4 Objectifs secondaires ... 19
1.9.5 Hypothèse de la recherche ... 19
1.9.6 Pertinence ... 19
2. Chapitre 2 Matériels et méthodes ... 21
2.1 Méthodologie ... 21
2.1.1 Devis de l’étude ... 21
2.1.1.1 Design: ... 21
2.1.1.2 Participants: ... 21
2.1.1.4 Critères d’exclusion: ... 21
2.1.1.5 Considérations éthiques: ... 22
2.1.1.6 Lieu du recrutement ... 22
2.1.1.7 Taille de l’échantillon de l’étude principale: ... 22
2.1.1.8 Représentativité de notre échantillon ... 25
2.1.2 Collecte des données :... 28
2.1.3 Constitution finale de l’échantillon de la présente étude ... 29
2.1.4 Outils de collecte des données ... 30
2.1.4.1 L’outil d’enregistrement de l’état de santé buccodentaire ... 30
2.1.4.2 La fiche santé : ... 31
2.1.4.3 Le questionnaire alimentaire : ... 31
2.2 Variables mesurées ... 31
2.2.1 Mesures de l’expérience de la carie dentaire ... 31
2.2.2 Critères de détections des lésions carieuses coronaires primaires ICDAS II ... 32
2.2.3 Indices de l’expérience de la carie utilisés pour l’analyse statistique ... 37
2.2.4 Formation et calibration des dentistes-examinateurs ... 37
2.2.5 Déroulement de l’examen buccodentaire ... 38
2.3 Mesures des variables sociodémographiques. ... 39
2.4 Mesures de la consommation de sucres ... 39
2.4.1 Évaluation de la quantité de sucres consommée par jour par transformation des fréquences alimentaires en gramme ... 40
2.4.2 Méthodologie de mesure... 41
2.4.2.1 Définir la ration alimentaire recommandé au Canada ... 41
2.4.2.2 Détecter les sucres libres ... 42
2.4.2.3 Sources des sucres ajoutés dans les aliments ... 45
2.4.3 Algorithme guide de calcul des sucres ajoutés ... 47
2.5 Analyses statistiques : ... 52
3. Chapitre 3 - Résultats ... 56
3.1 Résultats descriptifs stratifiés de l’échantillon ... 56
3.2 Résultats de la Modélisation ... 67
3.2.1 Ajustement simple ... 68
3.2.2 Ajustement simple pour consommation de fluorure ... 68
3.3 Les tests de Corrélation ... 71
3.4 Résultats de la modélisation ... 72
3.4.1 Modèle à régression linéaire pour la variable CAOD : ... 72
3.4.1 Modèle à régression de poisson pour moyenne nombre de dents cariées: ... 74
3.4.2 Modèle log binomial pour moyenne de nombre de surfaces dentaires cariées: ... 75
3.5 Calculs des prévisions : ... 76
3.6 L’ajustement pour les autres variables sociodémographiques ... 77
4. Chapitre 4 – Discussion ... 83
4.1 Interprétation des résultats ... 83
4.1.1 Consommation des sucres libres ... 84
4.1.2 Relation sucre /carie et test de corrélation ... 85
4.1.3 Comparaison entre les groupes de la ville de Chateauguay vs les autres villes ... 85
4.1.4 Les modèles mixtes à effet aléatoires ... 86
4.1.4.1 L’indice CAOD : ... 87
4.1.4.3 Moyenne du nombre de surfaces dentaires ayant une carie dentaire ... 87
4.1.4.4 Les facteurs sociodémographiques... 88
4.2 Les forces de cette étude : ... 90
4.3 Les limites de cette étude : ... 90
4.4 Implications et perspectives de l’étude ... 91
4.4.1 Implications ... 91
4.4.2 Perspectives cliniques :... 92
4.4.2.1 Interventions primaires de première ligne ... 93
4.4.2.2 Les interventions secondaires de deuxième ligne : ... 94
Conclusion ... 96
Bibliographie ... 97
Annexe A - Formulaire de consentement du parent ou tuteur ... 107
Annexe B - Formulaire de communication avec le parent ou le tuteur ...110
Annexe C - Formulaire de communication des résultats ...112
Annexe D - Questionnaire sur les habitudes de santé buccodentaire ...114
Annexe E - Questionnaire alimentaire ...118
Annexe F - Formulaire de Rappel alimentaire ... 121
Annexe G - Guide alimentaire Canadien : Les teneurs en sucres libres et ajoutés des différents aliments ... 123
Annexe H - Dictionnaire des doses de sucres attribuées aux aliments du questionnaire ... 126
Liste tableaux
Tableau I. Récapitulatif de la population cible à l’étude, distribution par commission scolaire, par
nombre d’écoles et d’élèves ... 23
Tableau II. Récapitulatif de la constitution de l'échantillon à l'étude ... 29
Tableau III. Caractéristiques des lésions carieuses et la comparaison entre une lésion active et une lésion inactive ... 36
Tableau IV. Exemples de quantité de sucres ajoutés et d’aliments avec sucres ajoutés correspondant à 10 % de l’apport calorique selon différents niveaux de besoins en Calories ... 41
Tableau V. Types de sucres alimentaires ... 43
Tableau VI. Étiquette d’emballage portant les valeurs nutritives (ancienne, et nouvelle) ... 45
Tableau VII. Exemples de calculs de la quantité des sucres ajoutés dans une portion alimentaire de 100 g ... 49
Tableau VIII. Choix de la modélisation ... 54
Tableau IX. Description démographique de l’échantillon ... 60
Tableau X. Description de l’expérience de la carie ... 63
Tableau XI. Description de l’expérience de la carie par classe d’étude ... 64
Tableau XII. Niveaux de consommation de sucres et répartition démographique ... 64
Tableau XIII. Niveau de consommation des sucres et degré d’instruction des parents ... 65
Tableau XIV. Portrait de consommation des sucres chez les enfants de 5 à 8 ans... 65
Tableau XV. Récapitulatif de l’expérience de la carie chez les enfants répartis par degré de consommation de sucres ... 67
Tableau XVI. Ajustement simple pour consommation de sucre et consommation du fluorure, comparaison entre les villes ... 68
Tableau XVII. Ajustement simple pour consommation de fluorure et nombre de dents cariées ... 69
Tableau XVIII. Ajustement simple pour consommation de fluorure et nombre de surfaces cariées ... 69
Tableau XIX. Ajustement simple pour consommation de fluorure et l’indice CAOD ... 70
Tableau XX. Ajustement simple pour niveau de scolarité des parents ... 70
Tableau XXI. Corrélation entre la consommation des sucres et l’expérience de la carie dentaire ... 72
Tableau XXII. Modèles à régression linéaire brut et ajusté pour l’indice CAOD ... 74
Tableau XXIII. Modèles à régression de Poisson brut et ajusté pour le nombre de dents cariées ... 75
Tableau XXIV. Modèle log binomial brute et ajustés pour le nombre de surfaces dentaires ... 76
Tableau XXV. Modèle à régression linéaire ajusté pour le Niveau de scolarité des élèves ... 77
Tableau XXVI. Modèles à régression de Poisson ajusté Indice CAOD/ genre ... 78
Tableau XXVII. Modèles à régression de poisson ajusté pour niveau de scolarité des parents ... 78
Tableau XXVIII. Modèles à régression de Poisson ajusté : nombre de dents cariées/Niveau de scolarité ... 79
Tableau XXIX. Modèles à régression de Poisson ajusté : nombre de dents cariées/Genre ... 80
Tableau XXX. Modèles à régression de Poisson ajusté : nombre de dents cariées/Niveau de scolarité des parents ... 80
Tableau XXXI. Modèle log binomial ajusté nombre de surfaces dentaires cariées/ Niveau de scolarité ... 81
Tableau XXXII. Modèle log binomial ajusté nombre de surfaces dentaires cariées/ Genre ... 81
Tableau XXXIII. Modèle log binomial ajusté nombre de surfaces dentaires cariées/ Niveau de scolarité des parents ... 82
Liste des figures
Figure 1. Tendance évolutive du CAOD au stade 4 à 6, des élèves de 6e année primaire ... 4
Figure 2. Proportion d’individus adhérant aux recommandations de l’OMS sur le sucre ... 6
Figure 3. Étiquetage alimentaire montrant les valeurs nutritives recommandées ... 16
Figure 4. Carte interactive de l’usine de filtration ... 24
Figure 5. Carte interactive des réseaux d’enseignements MELS. ... 24
Figure 6. Graphiques et détailles de Calcul de la taille d’échantillon à l’étude réalisé par le logiciel G power. ... 25
Figure 7. Taux de participation des élèves examinés à Châteauguay... 26
Figure 8. Taux de participation des élèves examinés à Shawinigan ... 27
Figure 9. Taux de participation des élèves examinés à Trois-Rivières ... 27
Figure 10. Taux de participation des élèves examinés à Montmagny ... 28
Figure 11. Taux de participation des élèves au questionnaire à Shawinigan ... 57
Figure 12. Taux de participation des élèves au questionnaire à Châteauguay ... 58
Figure 13. Taux de participation des élèves au questionnaire à Trois-Rivières ... 58
Figure 14 .Taux de participation des élèves au questionnaire à Montmagny ... 59
Figure 15. Représentation du processus de recrutement des participants à l’étude ... 29
Figure 16. Passage de la carie vers la cavitation et les différentes étapes de l’évolution de la carie dentaire. ... 32
Figure 17. Les différents stades de l’évolution carieuse... 33
Figure 18. Comparaison des codes de carie OMS vs Critères ICDAS II... 33
Figure 19. Différents types de sucres retrouvés dans l’alimentation ... 43
Figure 20. Données manquantes sur les sucres libres et ajoutées :étiquette des produits alimentaires canadiens ... 44
Figure 21. Etiquetage ancien et nouveau au Canada ... 47
Figure 22. Algorithme guide de calcul des sucres ajoutés ... 48
Figure 23. La formule de calcul de la somme des sucres libres dans le logiciel Excel ... 51
Figure 24. Application de la formule dans la base de données dans le logiciel Excel ... 51
Figure 25. Carte conceptuelle du choix des modèles statistiques ... 53
Figure 26. Secteur graphique Distribution démographique de l’échantillon ... 60
Figure 27. Secteur graphique Distribution de l’échantillon des élèves par classe de scolarité ... 61
Liste des annexes
Annexe A - A Formulaire de consentement du parent ou tuteur ... 108
Annexe B - Formulaire de communication avec le parent ou le tuteur ... 111
Annexe C - Formulaire de communication des résultats ... 113
Annexe D - Questionnaire sur les habitudes de santé buccodentaire ... 115
Annexe E - Questionnaire alimentaire ... 119
Annexe F - Formulaire de Rappel alimentaire ... 122
Annexe G - Guide alimentaire Canadien : Les teneurs en sucres libres et ajoutés des différents aliments ... 124
Annexe H - Dictionnaire des doses de sucres attribuées aux aliments du questionnaire ... 127
Liste des abréviations, sigles et acronymes
- al. : alius.
- c. à thé : cuillère à thé. - C: Cariée dent permanente. - c: Cariée dent primaire. - Cal : calorie.
- CAOD: Cariée Absente Obturée Dent. - CAOF: Cariée Absente Obturée Face. - CHU : Centre Hospitalier Universitaire. - CNF : Fichier Canadien des éléments nutritifs. - Cs: Cariée sévère.
- E: Energie.
- ÉCSBQ 2012-2013 : Étude clinique sur l’état de santé buccodentaire - des élèves québécois du primaire 2012-2013.
- ESCC: Canadian Community Health Survey. - FCÉN : Fichier Canadien sur les éléments nutritifs. - g: gramme.
- G-power: Grommisch- power.
- ICDAS: International Caries Detection and Assessment System. - IF : indicatrice fluor.
- IMC : indice de masse corporelle.
- INSPQ : Institut National De Santé Publique du Québec. - J : joule. - j: jour. - Kcal: kilocalorie. - Kg: kilogramme. - Km: kilomètre. - Log : logarithme.
- MELS : Ministère de l’éducation et de L’enseignement supérieur. - N : taille de l’échantillon.
- Nb dents cariées : nombre de dents cariées. - Nb surf cariées : nombre de surfaces cariées. - NB.SI : Nombre si.
- NDNS: L’Enquête nationale sur l’alimentation et la nutrition. - ODQ : Ordre des dentistes du Québec.
- OMS: Organisation mondiale de la santé. - pH : potentiel hydrogène.
- p : valeur p. - pCA: per capita an. - ppm: parties par million.
- r : coefficient de corrélation de Pearson. - SA : sucre ajouté.
- SAS : Statistical Analysis System. - SL : sucre libre.
- ST : sucre total. - UK : United Kingdom.
Dédicace
À mes chers parents Amar et Kafia
À ma petite famille, Mon mari Sofiane, à mes enfants Nail et Ziad
À mes sœurs et à mes frères
À Ramy et TamerRemerciement
Je tiens à exprimer ma profonde reconnaissance pour mon directeur de recherche, le Docteur Christian Caron pour son soutient et pour son aide, il a été plus qu’un maitre de stage, il m’a guidé, critiqué, orienté et corrigé. Son encouragement permanent, son dynamisme, mais surtout sa patience, il a su rester à mon écoute et grâce à ses précieux conseils j’ai pu progresser dans ce projet.
J’ai été très chanceuse et très honorée d’avoir été guidée par la Docteure Aimée Dawson, je la remercie pour sa patience, sa disponibilité, et son professionnalisme hors du commun.
J’adresse mes sincères remerciements au Docteur Luc Giasson, et au Docteur Ghassan Al Dika qui ont fait partie de mon comité d’encadrement pour ce projet, et qui ont alimenté richement la progression de ce travail grâce à leurs conseils et commentaires.
Je remercie également le Docteur Pierre-Hugues Carmichael biostatisticien, pour son aide précieuse, sa patience et sa disponibilité pour répondre à mes nombreuses questions.
Je remercie également la Docteure Katherine Carbajal j’ai apprécié fortement son aide.
J’exprime ma gratitude envers Mme Sylvie Fournier et M. Gervais Pelletier pour leur aide et conseils et soutient.
Pour finir je remercie chaleureusement le Docteur Bachir Meklat et son épouse Nora, pour leur soutient et encouragement pendant les moments difficiles je leur en suis particulièrement reconnaissante.
Introduction
La santé buccodentaire est le résultat d’une interrelation complexe et compliquée des structures buccodentaires avec son environnement qui ne cessent d’évoluer, de changer. Ces changements sont tributaires, de forces économiques puissantes qui fréquemment dictent ou du moins mènent beaucoup d’entre nous à faire les choix alimentaires les moins sains, qui sont souvent les plus accessibles économiquement et les plus attrayants à l’œil et au goût.
Rien ne semble plus simple que la notion connue du sucre qui provoque la carie dentaire. Cependant cette relation n’est pas aussi claire et simple. Il est vrai que pour prévenir la carie on doit essayer d’expliquer cette relation de façon simple pour les personnes qui n'ont pas de connaissances détaillées, qui ne sont pas experts pour qu’ils puissent changer leur comportement vers des actions protégeant leur santé buccodentaire. On doit cependant garder à l’esprit les complexités de cette relation et de comprendre les détails l’entourant. Il est souvent difficile pour des études cliniques conduites dans des conditions de vie réelles de démontrer un lien clair entre la consommation de sucre et l’expérience de la carie. Ensuite il est loisible et impérieux d'examiner ses ramifications et d’y apporter les preuves scientifiques permettant les changements de comportements professionnels et personnels amenant la réduction du fléau qu’est la carie dentaire. Cette étude a pour but de vérifier la relation entre la consommation des sucres et l’expérience de la carie dentaire chez des enfants du Québec.
Une étude prospective longitudinale de 5 ans a été lancée par le Dr Caron et collaborateurs en 2016, dont le but était de mesurer l’évolution de la santé buccodentaire d’enfants de 5-8 ans dans un contexte de fluoration de l’eau potable dans la région de Mauricie.
Cette réintroduction de la fluoration de l’eau potable à Trois- Rivières en 2016 était une opportunité unique, qui permettait d’évaluer et de comprendre l’évolution de la santé buccodentaire des jeunes enfants qui y résident dans un contexte de fluoration de l’eau de consommation, comparativement à deux villes témoins qui, soit ne bénéficie pas de la mesure (Shawinigan) ou en bénéficie depuis un long moment (Chateauguay).
Après la première collecte de donnée sur les enfants précités, cette étude a été arrêtée, à la suite de la décision des autorités locales de Trois- Rivières de ne pas poursuivre la réintroduction de la fluoration.
L’étude de départ, était longitudinale (sur une période de 5 ans). Cependant, l’étude ayant été interrompue, est devenu transversale et la ville de Chateauguay dont l’eau de consommation fait l’objet de fluoration depuis longtemps devient la ville expérimentale et, trois autres villes (Trois Rivières, Shawinigan et Montmagny) deviennent les villes témoins de l’étude.
Notre analyse a été faite à partir de cette base de données afin de vérifier la relation entre la consommation des sucres et l’expérience de la carie dentaire chez ces enfants du Québec. Ce travail s’inscrit dans l’optique d’actions durables fondées sur des preuves scientifiques.
1. Chapitre 1 Introduction
1.1
État des connaissances
La carie dentaire reste l’affection chronique la plus courante chez les enfants dans le monde, et ce malgré l’amélioration de la santé buccodentaire dans une grande partie de la population. Des preuves scientifiques démontrent une augmentation de la prévalence de la carie dentaire chez les enfants en dentures primaires et permanentes (1). Cette argumentation coïncide avec la mondialisation et les changements démographiques des dernières décennies, marquées par la commercialisation croissante des boissons sucrées et des confiseries, où les personnes à faible revenu représentent des cibles faciles (2,3).
Il est souvent impossible pour des études cliniques conduites dans des conditions de vie réelle, de démontrer un lien clair entre la consommation de sucre et la variable dépendante de l'expérience de la carie.
Examiner la relation quantitative entre les apports en sucres et la carie dentaire devrait se faire tout au long du développement progressif des enfants, et jusqu’à l’âge adulte.
1.2
Épidémiologie de la carie
Notre monde actuel est complexe et ne cesse de changer. Notre ère est marquée par des mouvements migratoires, des populations entières migrent, les vecteurs de maladies voyagent aussi, et parce que la santé buccodentaire des enfants est le miroir de leur santé générale, le risque de maladie générale d’un enfant et de maladies dentaires en particulier ne peut être isolé du risque de maladie familiale et communautaire.
Il existe plusieurs déterminants de santé bucco-dentaire de l’enfant comme les déterminants génétiques et biologiques, l’environnement social et physique, les comportements de santé et l’accès aux soins dentaires et médicaux (4)
Au cours des 30 dernières années, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a observé dans plusieurs pays, une réduction de la prévalence de la carie dentaire, jusqu’à 90 % chez les enfants de
12 ans, après que l’utilisation du brossage quotidien avec du dentifrice fluoré ait largement été propagée (5).
Beaucoup d’efforts ont été déployés par des autorités gouvernementales et non gouvernementales ces dernières décennies afin d’améliorer la santé orale des populations. Dans les pays à haut revenu et moyen revenu la nature de la carie a changé de la progression rapide chez l’enfant à la progression lente, en allant vers l’âge adulte ou même en vieillissant (6).
Brodeur et coll. dans son étude 1996-1997 sur la santé buccodentaire des élèves québécois de 11- 12 et 13- 14 ans affirme bien que depuis 1977, les enfants québécois connaissent un important déclin de la carie dentaire. Entre 1983- 1984 et 1989- 1990, l’indice CAOF(l’ensemble du nombre faces dentaires cariées, et des dents absentes ou obturées pour cause de carie)chez des enfants de 11 à 14 ans a diminué de 29 % à 42 %, mais comparativement aux autres pays industrialisés et autres parties du Canada, le niveau de la carie au Québec est toujours plus élevé (7,8).
Figure 1. Tendance évolutive du CAOD au stade 4 à 6, des élèves de 6e année primaire
Direction de santé publique du Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux de la Capitale-Nationale. Nov.2017(9).
Source : Extrait du Rapport National de L’Institut National de Santé Publique du Québec : Étude clinique sur l’état de santé buccodentaire des élèves québécois du primaire 2012-2013 – 2e édition 0,00% 50,00% 100,00% 1989-90 1996-97 2012-13 37,30% 27,90% 11,30% 80,20% 75,50% 63,20%
proportion des élèves ayant une expérience élevée de la carie (C 4-6 AOF128 ≥5) proportion de l'expériencemoyenne de la carie des élèves de sixième année cumulée par les élèves ayant une expérience élevée de la carie
%
d
'élèv
L’étude clinique sur l'état de santé buccodentaire des élèves québécois du primaire 2012- 2013 dans sa 2e édition de l’INSPQ a démontré que le nombre moyen de dents temporaires cariées au stade 4 à 6, absentes ou obturées pour cause de carie passe d’environ 4,41 en 1983- 1984 à 2,99 en 1989- 1990 à 2,65 en 1998- 1999 et atteint 2,45 en 2012- 2013.
La Figure 1 montre la tendance de baisse pour la dentition temporaire qui a été observé avec 11, 27 en 1983- 1984, à 6,19 en 1989- 1990 à 5,83 en 1998- 1999, et finalement à 5,60 en 2012- 2013. Cette étude conclut qu’au cours de 24 ans, le déclin de la carie semble plus lent et que la prévalence de la carie chez ces enfants touche principalement une classe sociale moins favorisée, polarisant donc la carie dentaire (9).
Des études réalisées au Manitoba (10–12) et en Ontario (13) appuient ces tendances, et ont démontré une forte prévalence de la carie des dents primaires pouvant atteindre 90 % dans certaines des communautés autochtones ou encore dans les villes urbaines parmi les familles les plus défavorisées.
Une étude récente dirigée par une équipe de recherche (14) à l’institut de nutrition de l’Université Laval s’est intéressé si les Québécois ont la dent sucrée. Cette étude a révélé que près de 6 personnes sur 10 dépassent la limite quotidienne de consommation de sucres libres recommandée par l’OMS. La Figure2 révèle que les personnes qui ont rapportées un faible revenu sont celles qui consomment plus de sucre, représentant 59,5 % des classes socio-économiques (p < 0,0001).
Figure 2. Proportion d’individus adhérant aux recommandations de l’OMS sur le sucre (Québec) Lemieux 2019 (14)
1.3
Évidence clinique de la relation sucres/caries dentaires
L’interrelation sucre- expérience de la carie est la résultante de plusieurs facteurs : les fréquences de consommation des sucres, la quantité des sucres ingérée, la texture des aliments, leurs degrés d’acidité, les types de sucres, leurs moments de consommation, et le temps d’exposition des dents aux attaques acides. Cette relation se voit perturbé si un facteur de confusion vient modifier cette relation comme hygiène et le fluorure.
1.3.1
pH de la plaque
Stephan et Miller (15) ont été les premiers à démontrer que le pH de la plaque dentaire baisse de 6,5 à 5,0, 3 minutes après le rinçage des dents avec une solution de sucrose. Cette baisse dure environ 40 minutes. Le processus carieux s’installe lors de l’exposition des bactéries présentes dans la salive et le biofilm oral aux glucides fermentescibles produisant des acides (acétique, formique, propionique et lactique). La baisse du pH salivaire à une valeur inférieure à 5,5 facilite la déminéralisation de la
42,20% 44,60% 44,80% 37,40% 45,50% 45,80% 40,70% 45,10% 42,70% 40,90% 41,10% 44,80% 59,50% 41,40% 36,00% 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% Tous Femmes Hommes Tranche d'âge 18-34 ans Tranche d'âge 35-49 ans Tranche d'âge 50-65 ans IMC normale (kg/m2) IMC sur-poids (kg/m2) IMC Obèse (kg/m2) Niveau d'éducation étude collègiale ou…
Niveau d'éducation CEGEP Niveau d'éducation universitaire Déclaration des revenus faible Déclaration des revenus moyenne Déclaration des revenus élevée
p<0,0001
p=0,40
p=0,41
p=0,02
couche superficielle de l’émail dans les 20 minutes qui suivent l’exposition aux sucres. Grâce à la clairance buccale, au pouvoir tampon de la salive, son flux, et à sa composition en éléments minéraux, il y a une reminéralisation de l’émail par précipitation des minéraux. Lorsqu’un enfant consomme des aliments ou boissons sucrés plusieurs fois dans la journée, les baisses du pH sont plus fréquentes et l’émail subit des épisodes répétés de déminéralisation-reminéralisation entraînant une rupture de cet équilibre en faveur de la déminéralisation, et l’apparition des premiers signes de l’atteinte carieuse.
1.3.2
pH des aliments
L’érosion est un problème croissant dans les pays industrialisés qui serait dû en grande partie à une consommation accrue de boissons acides (boissons gazeuses et des jus de fruits) (16) . L’érosion dentaire est définie comme la perte de tissu dentaire dur par un processus qui n’implique pas les bactéries, et donc est un processus différent de la carie dentaire. Les acides alimentaires sont l’une des causes les plus fréquentes. On pense qu’un faible flux salivaire rend certains individus plus sensibles aux problèmes d’acidité. En effet, un faible débit salivaire ou une capacité tampon inadéquate sont des facteurs qui aggravent l’érosion (17). L’Enquête nationale sur l’alimentation et la nutrition (NDNS) en Grande- Bretagne a montré une relation entre la consommation de gaz carbonique, donc les boissons et l’érosion. L’augmentation des niveaux d’érosion dentaire liée à l’âge a été plus élevée chez les enfants qui consomment le plus d’aliments et de boissons acides (18,19).
Il a également été démontré que la fréquence de consommation de boissons et d’aliments acides est un déterminent de l’érosion plus important que la quantité totale consommée et que l’érosion a tendance à se produire même chez les personnes ayant une bonne hygiène buccale (20). Jarvinen et coll. (21) dans une étude cas-témoins, ont constaté que les pratiques alimentaires associées à l’érosion étaient la consommation d’agrumes deux fois par jour, la consommation de boissons gazeuses une fois par jour et la consommation de vinaigre ou de boissons énergisantes pour sportifs plus d’une fois par semaine.
Les boissons sucrées énergisantes de plus en plus consommées, car considérées comme source d’énergie rapide surtout pour les enfants qui pratiquent des sports compétitifs. Ces boissons regorgent de sucre 43 g par 237 ml (10 cuillères à thé) et des additifs (acide phosphorique, citrique, et tartrique).
Généralement les collations riches en carbohydrate, les boissons gazeuses et les boissons énergisantes sont les principales sources de consommations de sucres ajoutés pour les enfants et les
adolescents (22). Il est clair que les dépanneurs sont une source courante de boissons sucrées pour les enfants.
Un autre problème aussi lié à la consommation des boissons sucrées composées de sucres intensifs. Rappelons que les substituts du sucre sont classés en deux groupes : les édulcorants intenses (non caloriques) comme l’aspartame, et les édulcorants (caloriques) comme le sorbitol, le xylitol. Les édulcorants intenses ne sont pas métabolisés en acides par les micro-organismes oraux, ils ne peuvent pas provoquer de carie dentaire. Cependant, il est important de se rappeler que d’autres ingrédients, tels que les acides citriques ou phosphoriques dans les boissons peuvent provoquer une érosion dentaire. Aussi dans les boissons gazeuses aromatisées aux fruits, bien que des édulcorants intenses sont ajoutés , le fait qu’il y a aussi les sucres naturellement présents dans la boisson peuvent donc provoquer des caries (23).
1.3.3
Type d’amidon et texture des aliments
Des études ont démontré que plus la durée de conservation des aliments dans la cavité buccale est élevée, plus l’amidon a le potentiel de se décomposer en sucres et de contribuer au processus carieux (24). Ces études ont conclu que c’est plutôt le type d’amidon et l’étendue du temps de sa rétention dans la cavité buccale qui déterminent le risque cariogène relatif de l’aliment.
Ainsi, certains aliments, bien qu’ils aient un goût salé comme les chips à base de pomme de terre, de riz ou de maïs, et les craquelins apéritifs, très consommés par les enfants entre les repas, contiennent de l’amidon qui sera décomposé en glucose métabolisable par les bactéries cariogènes.
À cause des technologies récentes dans la méthode de transformation de l’amidon à des températures élevées, le pouvoir cariogène de l’amidon mérite une attention particulière, car lorsqu’il est chauffé à haute température, il se transforme en dextrines, qui sont de petites chaînes de sucres. Sous l’action d’enzymes naturelles qui sont : α- amylase qui réduit l’amidon en dextrines plus petit mais n’est pas capable de produire des sucres fermentescibles. Ensuite, il y a la ß- amylase arrive quant à elle beaucoup mieux à produire des sucres fermentescibles. La façon dont ß- amylase hydrolyse l’amidon et les grandes dextrines explique l’abondance de maltose.
Les dextrines se trouvent généralement dans les céréales à déjeuner, les craquelins, les barres tendres et elles ont un potentiel cariogène plus élevé à cause de leur texture collante, ce qui rallonge le temps
d’exposition des dents aux attaques acides (26).
1.3.4 Fréquence ou quantité de sucre
Il existe une certaine controverse concernant la fréquence de consommation qui contribue à la cariogénicité du régime alimentaire sucré ou bien c’est la quantité totale de glucides consommés qui importe le plus (25). Certains auteurs ont conclu que ce n’est pas la fréquence d’ingestion en soi qui est liée au développement de la carie mais le temps que les sucres soient disponibles à la dégradation par les microorganismes dans la bouche. Ces auteurs préconisent de contrôler le moment de consommation des sucres libres sans forcément diminuer la dose ingérée, en se basant sur le fait que les sucres consommés pendant les repas sont moins nocifs étant donné qu’ils seront éliminés par la salive produite (26,27).
D’autres auteurs, comme Takeuchi (28) dénoncent fortement la quantité du sucre plutôt que la fréquence, leur étude a conclu que lorsque les niveaux moyens de sucres ont diminué à 0,2 kg (≈ 0,1 E), l’incidence de la carie dentaire a été au plus bas quand les doses ont augmenté à 25 g/ an
(≈ 13,7 % de l’énergie) les auteurs ont observé une atteinte carieuse sévère.
Nombreuses études longitudinales ont démontré que la quantité de l’apport en sucres est plus importante que la fréquence (29,30). D’autres études ont constaté que la corrélation est positive seulement lorsque l’hygiène buccale était mauvaise (31).
Ismail et al. (32) a également trouvé que la corrélation était très élevée et associée à la quantité et la fréquence de consommation des boissons sucrées entre les repas (r = + 0,97) chez les enfants américains. Avec des indices CAOF passant de 1,28 pour ceux qui consommaient une boisson gazeuse par jour à 1,87 pour deux fois et 2,79 pour trois ou plusieurs fois par jour.
Sheiham (33) a soulevé l’évidence de la relation dose\réponse entre la consommation du sucre et la carie dans des populations avec un faible taux de consommation. Cet auteur a rapporté que 98 % des Nigériens de tous âges n’avaient aucune expérience des caries en 1964. En 1938, la consommation de sucre des habitants de l’île de Tristan da Cunha était de 1.8 g/j (0.4 % E), alors que la proportion des enfants de 13- 19 ans atteints de caries était de 2 %. Quand les apports en sucre ont passés à 150 g/j (30 % E) en 1966, la prévalence des caries est passée à 17,5 %.
Sheiham (33) préconise une réduction drastique de la dose de sucre ingérée tout au long de la vie jusqu’à 2- 3 % de l’énergie totale provenant des sucres libres, se basant sur de nombreuses études datant de plusieurs décennies qui ont démontré que les pays où la consommation de sucre est très faible, la carie dentaire a été presque inexistante.
Donc, la fréquence de consommation des sucres, la quantité des sucres ingérée, la texture des aliments et leur degré d’acidité, les types de sucres, leurs moments de consommation et le temps d’exposition des dents aux attaques acides sont tous des facteurs qui contribuent au processus carieux. L’évidence clinique a démontré non seulement que les deux facteurs fréquence de consommation d’aliments sucrés et quantité totale de sucres consommés sont à la fois liés aux caries dentaires, mais que ces deux variables sont fortement associées (34,35). C’est la raison pour laquelle, nous tenons à les mettre en amont de tous les autres facteurs dans cet article, notamment dans nos outils et stratégies de prévention.
1.4
Relation dose/réponse de la consommation des sucres
ajoutés et expérience de la carie dentaire
Selon Moynihan et coll. (17), la carie dentaire est très faible lorsque les doses de consommation de sucre (10 kg/personne /an (27,4 g/ j) sont aussi très faibles. Lorsque la consommation de sucre annuelle dépasse 1 kg/ personne/ an (40 g/ j) la carie dentaire s’intensifie. Burt et collègues (29) ont aussi rapporté une augmentation de 0,13 nouvelles surfaces de caries par an chez les enfants de 11 à 15 ans pour chaque augmentation de 20 g (5 cuillères à thé) de consommation de sucre. Szpunar et collaborateurs (30) ont constaté qu’il y avait 1 % de probabilité de développer des caries pour chaque apport supplémentaire de sucres de 5 g/ jour sur un intervalle de 3 ans.
1.5
Rôle des fluorures
Plus de 800 études randomisées ont démontré que le fluorure est l’agent préventif le plus efficace contre la carie dentaire (36). L’utilisation très répandue du fluorure explique en grande partie la baisse des caries qui a été observée dans les pays développés au cours des trois dernières décennies que ce soit en supplémentation dans l’eau de consommation ou par apport topique (dentifrices, gels, scellants) (37).
Mc Donagh (38) dans sa revue systématique a démontré les bénéfices de la fluoration de l’eau en terme de réduction de la carie dentaire, et a soulevé le faible risque de la survenu de la fluorose dentaire lorsque les concentrations sont supérieures à 1.0 ppm.
Iheozor- Ejiofor et collègues (39), auteurs de la revue systématique publiée par la librairie Cochrane en 2015, rapportent que l'introduction de la fluoration de l'eau dans une communauté amène une réduction du nombre de dents cariées, absentes ou obturées (35 % pour la dentition temporaire et 26 % pour la dentition permanente) et une augmentation du nombre d'enfants sans carie (15 % pour la dentition temporaire et 14 % pour la dentition permanente) chez ceux consommant de l'eau fluorée comparativement aux groupes contrôles.
L’étude d’Ismail et al, (40) menée au Québec en 1990 comparant deux groupes d’enfants de 11 à 17 ans, scolarisés dans deux villes du Québec dont l’eau de consommation faisait ou non l’objet de fluoration, a révélé une différence significative en terme du nombre de surfaces cariées, d’obturations et de dents absentes entre les individus provenant des écoles publiques des deux villes. Le groupe de recherche n’a pas observé de différence significative pour le nombre de surfaces cariées, d’obturations et de dents absentes entre les groupes provenant des écoles privées, possiblement en raison de l’importante différence de pourcentage d’individus fréquentant ce type d’école prenant des suppléments de fluorures entre les deux villes. De plus, l’étude semble être soumise à un facteur confondant important le degré de défavorisation individuelle liée à l’inégalité sociale. Aucune donnée autre que la fréquentation d’une institution privée ou publique n’a été prise en compte dans l’analyse à ce sujet. La carie dentaire se retrouve plus fréquemment et plus sévèrement dans les groupes moins favorisés, et plus pauvre.
L’étude de Riley et al, (41) UK, a démontré que la fluoration de l’eau a réduit l’expérience carieuse beaucoup plus dans les quartiers ayant un niveau de pauvreté important que dans les quartiers riches, concluant que « la fluoration réduit substantiellement les inégalités sociales en santé dentaire ».
Burt (42) 2001, dans sa revue systématique a sélectionné que des études basées sur : - Des mesures individuelles de consommation de sucre;
- Des mesures individuelles de l’expérience carieuse, et ayant utilisé des méthodes de quantification de la consommation élevée de sucre.
une étude a démontré une relation sucre-carie de niveau élevé,19 modérés, et 16 de niveau de preuve faible. La revue a conclu que globalement la qualité des preuves concernant le lien entre la consommation du sucre et la carie était suffisante, et que :
• En cas d’une bonne exposition au fluorure, la consommation de sucre semble être un facteur de risque modéré.
• La consommation de sucre est un puissant indicateur du risque individuel de carie chez les personnes avec faible exposition au fluorure.
• Avec une utilisation répandue de fluorure, la consommation de sucre continue à jouer un rôle dans la prévention des caries, mais ce rôle n’est pas aussi fort sans exposition au fluorure. Künzel et collaborateurs en Allemagne (43) ont observé que malgré le passage d’une consommation de sucre de 27,4 à 35,2 kg\ pCA. Il y a une réduction des caries de 78 % 1,8 : 0,4 pour les 6- 10 ans, 57 % 5,1 : 2,2 pour les 11- 15 ans après mise en place d’un programme de fluoration de l’eau de consommation.
Des études cliniques ont démontré le rôle incontournable des dentifrices fluorés dans la prévention de la carie dentaire et ce, selon une consommation variable de glucides.
Duggal (44) a démontré qu’il y a une déminéralisation de l’émail après la consommation d’une solution en sucrose à une fréquence de 10 fois/ jour et un brossage biquotidien avec un dentifrice fluoré. Mais cette déminéralisation est statistiquement significative dès une consommation ≥ 3 fois/ jour lorsqu’un dentifrice non fluoré est utilisé.
L’exposition au fluorure dans certains pays a modifié la relation entre la carie et la consommation du sucre (45–47). Sheiham et James (33) ont observé que lorsque le fluorure dans l’eau potable est de 0,7 à 1 ppm, ou lorsque plus de 90 % des dentifrices disponibles sont fluorés, la relation entre la carie et la consommation de sucre change et permet d’élever le niveau de consommation de sucres de 10 kg/personne/an à 1 kg/ personne/ an.
Rodrigues et collaborateurs (48) au Brésil ont observé que lorsque la consommation de sucre a été supérieure à 32,6 g/ j il y a eu augmentation des caries dentaires de 2,99 fois, mais lorsqu’un gel fluoré est utilisé l’augmentation des caries a été que de 2,60 fois.
consommation à travers 13 pays, a retenu 12 études qui ont évalué l’évolution des caries dentaires suite à l’arrêt de la mesure préventive et qui rencontraient les critères méthodologiques requis dans le protocole. De ces douze études, huit ont démontré un accroissement du nombre de caries dentaires, trois n’ont montré aucune augmentation du nombre de carie dentaire post- cessation et une a été exclue en raison de la complexité de comparer ses données avec les autres études. De plus, parmi, les trois études n’ayant pas montré d’augmentation de caries dentaire, d’importantes mesures préventives autres que la fluoration de l’eau de consommation, ont été instaurées à la suite de son arrêt (distribution de comprimé de fluorure, fréquent rinçage avec un rince bouche contenant des fluorures, couverture avec des sellant de puits et fissures). On peut donc considérer que l’arrêt de la fluoration de l’eau de consommation semble entrainer une augmentation des caries dentaires dans les populations.
1.6
Les déterminants de la consommation des sucres
Généralement, les boissons gazeuses et les boissons énergisantes, les collations riches en glucides comme les biscuits et gâteaux sont les principales sources de sucres ajoutés pour les enfants les adolescents américains, suivi par les céréales prêtes à la consommation, les barres à base de céréales, et les bonbons(50).
1.6.1
Déterminants de la consommation de sucres ajoutés
De plus en plus d’études indiquent que les enfants canadiens font des choix alimentaires qui peuvent entraîner aussi bien une suralimentation que des carences alimentaires, avec une faible consommation de fruits, de légumes et de produits laitiers et une consommation élevée des boissons gazeuses et les grignotages à teneur élevée en sucres ajoutés (51,52).
1.6.2
Déterminants sociodémographiques
Des enquêtes menées aux États- Unis (53) sur les enfants et adolescents ont révélé un déclin de la fréquence du déjeuner avec l’âge, ainsi qu’une augmentation des collations à partir de l’âge de 6 ans et en allant vers l’adolescence (54). Des études canadiennes confirment ces tendances. Les enfants qui déjeunent régulièrement ont tendance à avoir une meilleure alimentation que ceux qui ne le font pas (2). Le revenu, le statut socioéconomique, le coût des aliments, le niveau de scolarité de la mère (55) et l’emploi des parents sont tous des facteurs qui peuvent influencer la consommation des sucres
ajoutés. En présence d’un revenu restreint, les gens sont susceptibles de choisir des aliments à teneur élevé en sucre et donc d’énergie alimentaire moins coûteuse (56).
1.6.3
Déterminants comportementaux
La consommation des sucres ajoutés des enfants est en étroite relation avec le contexte familiale (57,58), les attitudes des parents qui influencent la disponibilité de ces aliments à la maison, la composition des repas, le style de vie et la façon d’élever les enfants (59,60). Parfois, c’est la volonté de l’intention de limiter la consommation des sucres qui peut susciter une augmentation de consommation d’aliments sucrés. Une attitude restrictive des parents contre la consommation des bonbons chez les enfants néerlandais âgés de 5 à 7 ans a révélé un désir de bonbons qui restait élevé (61). Les préférences personnelles des enfants guident la consommation des boissons sucrés telles que la restauration rapide (62) ou les collations vendues dans les machines distributrices particulièrement chez les adolescents (63,64). Enfin, l’influence des pairs, les stratégies de marketing alimentaire et l’influence des médias de masse guident les choix alimentaires des enfants vers les collations et boissons sucrés (65).
1.7
Les recommandations actuelles de la consommation des
sucres ajoutés
K. J. Newens et al, (66) ont publié une revue qui rassemble les données d’enquêtes alimentaires représentatives au niveau national à travers plusieurs pays du monde, en rapportant des estimations des apports de sucres totaux et ajoutés dans différents sous-groupes de population. La plupart des pays ont déclaré des apports en sucres totaux, mais moins d’informations sur les apports en sucres ajoutés. Aucune information sur les sucres libres n’a été rapportée. Les données révèlent que les sucres totaux en pourcentage d’énergie étaient les plus élevés chez le nourrisson ( < 4 ans ), avec des valeurs moyennes allant de 20,0 % à 38,4 % et ont diminué au cours de la vie 13,5 - 24,6 % chez les adultes. Les apports en sucres ajoutés étaient plus élevés chez les enfants d’âge scolaire et les adolescents (jusqu’à 19 % de l’énergie totale) que chez les jeunes enfants ou les adultes.
Une étude (67) qui résume et analyse les données publiées de 11 enquêtes dans des pays européens : Belgique, France, Danemark, Hongrie, Irlande, Italie, Norvège, Pays-Bas, Espagne et Royaume-Uni. En résumé les apports étaient plus élevés chez les enfants que chez les adultes : sucres
totaux ~ 15 et 21 % de l’apport de l’énergie, et entre 16 et 26% chez les enfants, cette étude a conclu que les apports en sucre totaux et ajoutés sont élevés dans les pays considérés notamment chez les enfants.
L’OMS a émis en 2015 une directive sur le sucre et a fourni des recommandations visant la prévention des maladies chroniques chez les adultes et les enfants (68). Sur la base des liens entre la consommation de sucre, l’excès de poids et la carie dentaire, l’OMS recommande que l’apport en sucres libres soit limité tout au long de la vie, à un maximum de 10 % de l’apport quotidien en calories provenant des sucres libres pour réduire la prévalence de la carie dentaire, et un maximum de 5 % pour prévenir la progression de la carie dentaire.
Réduire la consommation de sucre libre à moins de 10% des calories équivaut à un maximum de 40 g de sucre par jour (environ 10 cuillères à thé) pour un enfant 6- 7 ans (à un apport calorique de 1800 kcal). Depuis les recommandations récentes de l’OMS sur les restrictions en quantité de sucres plusieurs études et recherches ont tenté de vérifier l’adhérence ou pas à ces recommandations, Chatelan (69).
1.7.1
Recommandations au Canada
En 2004, Statistique Canada a publié des données de l’ESCC Canadian Community Health Survey (70) provenant d’un rappel alimentaire de 24 h, sur l’apport total de sucres et les principales sources de sucres chez les enfants canadiens (1 à 8 ans) ; adolescents (9- 18 ans); et les régimes alimentaires des adultes (19 ans et plus). Les principales sources représentent 84 % à 86 % de l’apport total de sucres.
L’ESCC a déclaré que les sucres totaux (d’origine naturelle et ajoutés) contribuaient en moyenne à 116 g / jour ou environ 2 % de l’apport énergétique total chez les Canadiens de tous âges. Les enfants âgés de 1 à 8 ans ont un pourcentage plus élevé de sucres naturelles (39 %), tandis que les enfants de 9 à 18 ans ont un pourcentage plus élevé en sucres ajoutés (57 %) du total des sucres. En utilisant ces proportions, ‘apport estimé de sucres ajoutés chez tous les canadiens a contribué en moyenne à 11 % de l’énergie totale, allant de 10 % à 14 %.
Santé Canada recommande un modèle d’alimentation où la majeure partie des sucres seraient naturels provenant de fruits, de légumes et de produits laitiers non sucrés comme le lait ordinaire ou
le yogourt nature (71). Le Guide alimentaire canadien (72) recommande de limiter la consommation d’aliments et boissons riches en sucre, sans toutefois indiquer de quantité de sucres ou de produits riches en sucres à ne pas dépasser pour favoriser un apport alimentaire adéquat avec une instruction comme quoi 5 % et moins c’est peu, 15 % et plus c’est beaucoup, cette inscription représentée dans la
Figure 2 est souvent retrouvée dans les différents emballages des produits alimentaires canadiens.
Il y a peu d’étude au Canada sur l’évaluation de l’adhérence des enfants aux recommandations sur les restrictions sur la consommation des sucres, contrairement aux études sur les adultes (73).
Figure 2. Étiquetage alimentaire montrant les valeurs nutritives recommandées (72)
1.8
Des preuves scientifiques pour la réduction de la
consommation des sucres chez les enfants:
peu de stratégies cliniques fondées sur des preuves pour réduire l’effet de l’apport excessif du sucre chez les enfants.
Avery et collègues (74) et Vergas- Garcia et collègues (75) ont conclu que les interventions qui visent à sensibiliser les jeunes aux quantités de sucres contenus dans les boissons et aliments et celles qui visent à réduire l’accès aux boissons sucrées tout en augmentant l’accès physique aux alternatives plus santé comme offrir à l’enfant l’eau, constituent des stratégies cliniques basées sur des preuves qui peuvent encourager les comportements sains.
Ezendam et al, (76) Ont insisté sur l’importance de mieux comprendre les prédicteurs cognitifs et environnementaux liés à la diminution de la consommation de boissons sucrées. Leur étude portant sur les relations entre les facteurs environnementaux et la consommation de boissons sucrées sont médiées par les déterminants cognitifs de 348 adolescents néerlandais (âgés de 12 à 13 ans) a conclu qu’une faible disponibilité et une règle alimentaire familiale plus stricte ont été associées à une diminution de la consommation de boissons sucrées entre le départ et le suivi. L'association entre la disponibilité et la diminution de la consommation de boissons sucrées était pour 68 %, induite par le contrôle comportemental perçu, de boire moins. Ainsi pour cet auteur, les interventions visant à réduire la consommation de boissons sucrées devraient se concentrer sur l'amélioration des attitudes et le contrôle du comportement perçu pour réduire la consommation, et sur la limitation de la disponibilité à domicile et l’encouragement de règles alimentaires familiales plus strictes concernant la consommation de boissons sucrées. Harris et collègues (77) ont conduit en 2012 une revue systématique Cochrane, dont le but a été d’apporter des évidences que les interventions nutritionnelles en clinique dentaire pouvaient modifier la consommation de sucres. Les interventions ont été :
❖ Des conseils succincts :
Les consultations et les évaluations sont effectuées de façon individuelle avec des conseils donnés en fonction de la situation durant la phase des soins primaires.
❖ La formation du personnel soignant :
Le rôle potentiel du dentiste généraliste dans le domaine de la santé publique, par la prestation de conseils sur le mode de vie des familles notamment sur la diète est reconnu et incontournable. Il a été suggéré aussi qu’il y ait une participation de toute l’équipe de la clinique dentaire, notamment
l’hygiéniste dentaire, en offrant une formation en nutrition et l’entrevue motivationnelle afin d’offrir de brèves interventions de promotion de la santé buccale et des saines habitudes alimentaires.
❖ L’usage de matériel éducatif:
Plusieurs dentistes ont investi dans des moyens éducatifs pour promouvoir la santé buccodentaire (matériels ludiques ou visuels) auprès des enfants. Cette approche couvre aussi les conseils nutritionnels dont la promotion des bienfaits des fruits et légumes et la consommation d’eau.
❖ La délivrance des conseils et des stratégies de changement de style de vie :
Une fois l’évaluation alimentaire complétée, les interventions sont représentées, soit par des conseils nutritionnels, ou bien par des interventions visant à guider le patient à changer de comportement.
1.9
Hypothèse et question de la recherche
1.9.1
Question principale de la recherche
Existe-t-il une relation linéaire entre la consommation des sucres et l’expérience de la carie chez des enfants du Québec ?
1.9.2
Questions secondaires
D’autres questions secondaires : Quel est l’effet d’un apport en sucres libres et ajoutés de moins de 10 % E pour réduire le risque de carie dentaire chez les enfants ? Quelle est l’effet du statut socio-économique des parents sur la relation sucre / carie chez les enfants ? Quelle est l’effet de la variation de la concentration du fluorure dans l’eau de consommation sur le niveau de carie chez les enfants avec une consommation élevée de sucres ?
1.9.3
Objectif principal
Tester la relation dose-réponse entre l’expérience carieuse chez les enfants du Québec et la consommation de sucres.
1.9.4
Objectifs secondaires
Nos objectifs secondaires ont été d’estimer la consommation des sucres libres et ajoutés, de définir les sources des sucres, de comparer avec les directives de l’OMS sur le sucre, de vérifier s’il y a une influence de la consommation du fluorure dans l’eau de boisson sur la relation sucre / carie, enfin de vérifier l’influence de certains déterminants sociodémographiques sur la relation sucre / carie.
1.9.5
Hypothèse de la recherche
Il y a une différence dans l’expérience carieuse chez les enfants du Québec en rapport avec la dose du sucre consommée quotidiennement.
1.9.6
Pertinence
La relation entre la consommation du sucre et la carie dentaire est une question importante. De plus L’adhérence aux recommandations de l’OMS sur le sucre est à investiguer chez les enfants au Québec. Aussi, Le fluorure est un facteur confondant de même que certains facteurs
socio-économiques sont à investiguer. Enfin, les données actuelles au Québec sur la relation sucre- caries chez les enfants de cette tranche d’âge sont insuffisantes.
2. Chapitre 2 Matériels et méthodes
2.1
Méthodologie
2.1.1
Devis de l’étude
L’étude qui fait l’objet de ce mémoire de maîtrise a été réalisée faisant suite à une étude transversale de grande envergure portant sur l’étude de la santé buccodentaire d’enfants de 5 à 8 ans dans un contexte de fluoration de l’eau de consommation, dans 4 villes québécoises : Châteauguay (ville qui bénéficie du programme de fluoration de l’eau de consommation), les trois autres villes Trois- Rivières, Shawinigan et Montmagny, dont l’eau de consommation ne faisant pas objet de fluoration. Près de 1776 enfants ont eu un examen buccodentaire dans l’école qu’ils fréquentent entre le mois de novembre 2016 et le mois de juin 2017. En en mars 2018, une relance auprès des parents n’ayant pas complété le questionnaire a été effectuée.
Les analyses de ce mémoire ont été réalisées à partir des données recueillies des questionnaires reçus de la part des parents des élèves qui ont accepté de participer à l’étude.
2.1.1.1 Design:
Étude transversale d’observation avec comparaison quantitative.
2.1.1.2 Participants:
Les données de 762 enfants scolarisés âgés de 5 – 8 ans ont été extraites à partir de l’étude principale mené par le Dr Caron et collaborateurs n = 1800.
Les critères d’inclusion et d’exclusion de l’étude principale ont été :
2.1.1.3 Critères d’inclusion:
Enfants de 5 à 8 ans scolarisés dans les villes de Shawinigan, Châteauguay, Trois Rivières et Montmagny, et dont le domicile est relié au réseau de distribution de l’eau potable publique.
2.1.1.4 Critères d’exclusion:
l’eau potable publique.
2.1.1.5 Considérations éthiques:
Ce projet a été approuvé par le comité d’éthique du centre de recherche du CH de Québec sous le numéro 2017 -3105 -21.
2.1.1.6 Lieu du recrutement
❖ Trois –Rivières
C’est une ville située sur la rive-nord du fleuve Saint- Laurent à mi-chemin entre Québec et Montréal. Avec 134 413 habitants. C’est une ville qui a bénéficiée de fluoration de l’eau de consommation depuis 1962 arrêté en 2008.
❖ Shawinigan
C’est une ville située au centre de la Mauricie, 30 km au nord de Trois-Rivières. Avec 49 349 habitants. N’ayant pas bénéficiée de fluoration de l’eau.
❖ Châteauguay
C’est une ville située au sud- ouest de Montréal. Avec 48 000 habitants, et qui a bénéficié du programme de fluoration de l’eau depuis 1970 (0,7 ppm)
❖ Montmagny
C’est une ville sélectionnée dans la région de Chaudière-Appalaches, avec 11491 habitants la ville ne bénéficie pas actuellement et depuis un certain temps de fluoration de l’eau de consommation.
2.1.1.7 Taille de l’échantillon de l’étude principale:
La taille de l’échantillon a été calculée pour la comparaison de la moyenne du CAOF dans deux groupes indépendants. En supposant que le CAOF est égal dans les deux groupes initialement, on veut détecter la différence pouvant exister d’un déclin de 21 % dans le groupe contrôle et d’un déclin de 48% dans le groupe expérimental. Cette différence est détectable au seuil de 5 % avec une puissance de 80 %. Le nombre déterminé de participants avec les critères établis est de 500 sujets
par groupe.
La stratégie d’échantillonnage a globalement tenu compte de deux critères :
La ville : qu’elle soit reliée ou non à un réseau de distribution de l’eau potable faisant l’objet de fluoration.
Les écoles : Que les écoles soient reliées au réseau de distribution. Une hétérogénéité dans la sélection des écoles a été recherché en fonction du poids démographique des élèves de 5 à 8 ans et l’indice de défavorisation. Tel que détaillé dans le Tableau I, ceci nous mène à une sélection à partir des villes choisies à des grappes d’écoles, puis dans les écoles sélectionnées à des grappes d’enfants (où tous les enfants dans les écoles choisies ont été sélectionnés comme élèves cibles).
Tableau I. Récapitulatif de la population cible à l’étude, distribution par commission scolaire, par nombre d’écoles et d’élèves
Nom de la ville Commission scolaire Nombre d’écoles cibles
Nombre d’écoles
sélectionnées d’élèves Nombre cibles
Trois- Rivières Chemin- du- Roy 39 15 736
Shawinigan L’Énergie 24 14 905
Châteauguay Grandes- Seigneuries 39 12 868
Montmagny La Côte- du Sud 38 5 143
Dans notre étude nous avons tenu compte de ces structures d’échantillonnage dans nos modèles statistiques.
Nous avons vérifié la distribution des écoles sélectionnées en interposant la carte interactive de l’usine de filtration de l’eau qui devait desservir la région de la ville de Trois-Rivières, avec la carte interactive des réseaux d’enseignements MELS, une parfaite superposition de la distribution des 15 écoles sélectionnées et branchées au réseau d’eau à fluorer a été vérifié. Tel qu’on le visualise sur les Figure 3 et Figure 4.
Figure 3. Carte interactive de l’usine de filtration représentant la disposition géographique du réseau de distribution de l’eau potableSource :Site officiel de la ville de Trois
-Rivières (https://www.v3r.net/services-au-citoyen/eau/assainissement-des-eaux-usees)
Figure 4. Carte interactive des réseaux d’enseignements MELS montrant la disposition géographique des écoles se trouvant sur le territoire du réseau de distribution d’eau potable.
2.1.1.8 Représentativité de notre échantillon
Bien que nous n’ayons pas besoin de calculer la taille de l’échantillon nécessaire à l’étude, nous avons quand même voulu vérifier sa représentativité.
On a utilisé le logiciel G power de statistique version G power 3.1.9.4 afin de calculer grâce à sa calculatrice la taille de l’échantillon tel que représenté dans la Figure 5.
Figure 5. Graphiques et détailles de Calcul de la taille d’échantillon à l’étude réalisé par le logiciel G power. Source : Capture de la page d’affichage du logiciel G* Power 3.1.9 .4
En utilisant les mêmes critères que l’étude principale à savoir :
En voulant détecter la différence pouvant exister entre les groupes d’un déclin de 20 % dans le groupe contrôle et d’un déclin de 48 % dans le groupe expérimental, détectable au seuil de 5% avec une puissance de 80 %.
Afin de vérifier le nombre de sujets nécessaire pour obtenir des résultats permettant de détecter des différences significatives existantes entre des groupes indépendants, on a pour une puissance de 80 %, et une taille d’effet = 20 %, et au seuil de détection d’erreur α = 0,05 après calcul nous la taille nécessaire de l’échantillon retrouvée est n = 620.
❖ Nombre de participants à l’examen clinique de l’étude principale :
Le taux de participation à l’examen clinique dans l’étude principale a été très satisfaisant de l’ordre de
95,89 %. Avec une répartition équitable entre les différentes villes sélectionnées à l’étude. La Figure 6 montre qu’à Châteauguay le taux de participation a été de 96,49 %.
Figure 6. Taux de participation des élèves examinés à Châteauguay, le nombre d’enfants exprimé par statut de présence le jour de l’examen
571
20
551
0 100 200 300 400 500 600 NB ENFANTS - ÉCHANTILLON INITIAL
NB ENFANTS ABSENTS LORS DE L'EXAMEN NB ENFANTS EXAMINÉS
La Figure 7 montre que le taux de participation dans la ville de Shawinigan a été de 94,46 %.
Figure 7. Taux de participation des élèves examinés à Shawinigan, le nombre d’enfants exprimé par statut de présence le jour de l’examen
Dans Figure 8 on voit que le taux de participation à Trois- Rivières a été de l’ordre de 96,48 %
Figure 8. Taux de participation des élèves examinés à Trois-Rivières, le nombre d’enfants exprimé par statut de présence le jour de l’examen
542
30
512
0 100 200 300 400 500 600 NB ENFANTS - ÉCHANTILLON INITIAL
NB ENFANTS ABSENTS LORS DE L'EXAMEN NB ENFANTS EXAMINÉS
Shawinigan 94 %
739
26
713
0 100 200 300 400 500 600 700 800 NB ENFANTS - ÉCHANTILLON INITIALNB ENFANTS ABSENTS LORS DE L'EXAMEN NB ENFANTS EXAMINÉS
