Étude de faisabilité du traitement précoce comme
méthode de prévention du VIH chez les travailleuses
du sexe à Cotonou, au B
énin
Mémoire
Mamadou Aliou Diallo
Maîtrise en épidémiologie - avec mémoire
Maître ès sciences (M. Sc.)
Québec, Canada
Étude de faisabilité du traitement précoce comme méthode de prévention du VIH chez les travailleuses du sexe à Cotonou, au Bénin
Mémoire
Mamadou Aliou DIALLO
Sous la direction de : Dr Michel Alary
ii Résumé
Les travailleuses du sexe (TS) restent fortement affectées par l’infection au VIH et jouent un rôle clé dans sa propagation dans la population générale. Cependant la couverture antirétrovirale chez ces dernières reste toujours faible en Afrique en générale, et de l’Ouest et du centre en particulier. En lien avec les recommandations de l’ONUSIDA qui étendent l’accès au traitement antirétroviral à toute personne séropositive indépendamment de son taux de CD4, nous avons lancé ce projet de démonstration du traitement précoce du VIH comme méthode de prévention afin d’évaluer l’acceptabilité, la faisabilité, et l’utilité d’ajouter cette stratégie au paquet actuel de traitement et de prévention chez les TS au Bénin. Tout en évaluant l’acceptabilité et la faisabilité, nous avons mis l’accent sur la réponse au traitement notamment l’adhérence et la suppression de la charge virale, la restauration des taux de CD4 et l’émergence de résistance au traitement.
L’étude a inclus 107 TS qui ont été suivies entre 12 et 24 mois. À la fin du suivi, seules 64 sont restées dans l’étude, donnant un taux de rétention de 59,8%. La restauration des taux de CD4 au-delà de 500 cells/µl a été atteinte chez plus de 70% des participantes, tandis que la moyenne géométrique de la charge virale est passée de 12372 copies/ml au début de l’étude à 105,1 copies/ml (p<0,0001) à 12 mois; 95,1 copies/ml (p<0,0001) à 24 mois et à 187,3 copies/ml à l’ensemble des visites finales (p=0,003). De plus, la charge virale supprimée (<1000 copies/ml) ou indétectable (<40 copies/ml) était fortement associée à l’augmentation du niveau d’adhésion thérapeutique auto-rapportée (p de tendance =0,048 et 0,004 respectivement). Plusieurs participantes ont montré des génotypes de résistance au début de l’étude, cependant aucune de ces dernières ayant eu une visite finale n’a montré de résistance clinique lors de cette dernière visite. Compte tenu de la mobilité de ce groupe, des efforts sur la rétention et l’adhérence au traitement, et une collaboration régionale entre les cliniques ISTs dédiées aux TS pourraient faciliter l’implantation et l’impact positif du traitement précoce comme méthode de prévention dans la sous-région.
iii Abstract
Female sex workers (FSW) remain highly affected by HIV and play a critical role in its spread towards the general population, however, antiretroviral treatment coverage in this group still remains very low in west and central African countries. In line with the UNAIDS recommendations extending antiretroviral treatment to all HIV-infected individuals regardless their CD4 count, we carried out this demonstration project of early HIV treatment as prevention (TasP) aiming to assess the acceptability, feasibility, and utility of adding this strategy to the current prevention and treatment package among FSW in Cotonou, Benin. While assessing both acceptability and feasibility, we focused on treatment response including CD4 count restoration, adherence to treatment and viral suppression, and emergence of drug resistance. The study included 107 FSW who were followed between 12 and 24 months. At the end of the follow-up 64 remained in the study giving a retention rate of 59.8%. CD4 count recovery above 500 cells/µl was reached in more than 70% of participants. The geometric mean viral load decreased from 12372 copies/ml at baseline, to 105.1 copies/ml (<.0001) at 12 months; 95.1 copies/ml (p <.0001) at 24 months and 187.3 copies/ml at all final visits (p = 0.003). In addition, both suppressed (<1000 copies/ml) and undetectable (<40 copies/ml) viral loads were strongly associated with increasing levels of adherence to treatment (p for trend =0.048 and 0.004 respectively). Resistance mutations were detected in several participants at baseline, but none of those who had a final visit showed clinical resistance. Given the mobility in this group of population, efforts on retention and adherence to treatment, and regional collaboration between FSW-dedicated clinics could facilitate the implementation and positive impact of early treatment as prevention in this population.
iv Table des matières
Résumé ... ii
Abstract ... iii
Liste des tableaux ... vii
Liste des acronymes... viii
Remerciements ... x
Avant-propos ... xi
Introduction ... 1
Chapitre 1 : Revue de la littérature ... 4
1.1 État de l'épidémie du VIH/Sida dans le monde ... 4
1.2 Épidémiologie du VIH en Afrique Subsaharienne ... 6
1.3 Situation du VIH en Afrique de l’Ouest et du Centre ... 7
1.4 Les comportements à risque dans la population générale en Afrique de l’Ouest et du Centre ... 9
1.5 Contribution des TS dans la dynamique de l’infection en Afrique de l’Ouest et du Centre 10 1.6 Les stratégies de prévention en Afrique de l’Ouest et du Centre ... 10
1.6.1 Le conseil suivi de dépistage ... 11
1.6.2 L’utilisation du préservatif chez les travailleuses du sexe (TS) ... 11
1.6.3 La circoncision volontaire et médicalisée des hommes ... 12
1.7 Accès au traitement antirétroviral en Afrique de l’Ouest et du Centre ... 13
1.7.1 Problèmes liés à l’accès au traitement antirétroviral ... 14
1.7.2 Réponse au traitement antirétroviral chez les travailleuses du sexe (TS) ... 15
1.8 Situation du VIH au Benin ... 16
1.8.1 Généralités ... 16
1.8.1.1 Situation géographique ... 16
1.8.1.2 Densité de la population ... 17
1.8.2 Situation générale de l’épidémie du VIH au Bénin... 19
1.8.3 Situation générale de l’épidémie chez les populations clés ... 20
1.8.3.1 Chez les travailleuses du sexe ... 21
1.8.3.1.1 Prévalence ... 21
1.8.3.1.2 Activité sexuelle et utilisation de préservatifs ... 22
1.8.3.2 Chez les serveuses de bars et restaurants (SBR) ... 23
1.8.3.2.1 Prévalence ... 23
1.8.3.2.2 Activité sexuelle et utilisation de préservatifs ... 23
1.8.4 Profil sociodémographique des TS et du travail du sexe au Bénin ... 24
1.8.4.1.1 Connaissances, attitudes et pratiques liées aux IST/VIH/SIDA ... 26
1.8.4.2 Niveau de connaissance des TS sur les ISTs, le VIH/SIDA et le dépistage ... 26
1.8.4.3 Profil sociodémographique des serveuses de bars et restaurants (SBR) ... 27
1.8.4.4 Niveau de Connaissance des SBR sur les IST, du VIH/Sida et du dépistage .... 27
1.8.4.5 Prévalence de l’infection à VIH chez les Hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres Hommes (HSH) ... 28
v
1.8.4.6 Prévalence de l’infection à VIH chez les consommateurs de drogue injectable et
les personnes privées de liberté ... 28
1.8.5 La dynamique de transmission du VIH au Bénin ... 28
1.8.6 Réponse à l’épidémie du VIH au Bénin ... 29
1.8.6.1 La sensibilisation pour la prévention de l’infection à VIH et des ISTs ... 30
1.8.6.2 Promotion du dépistage volontaire ... 30
1.8.6.3 L’appui aux personnes vivant avec le VIH (PvVIH) ... 31
1.8.6.4 L’accès au traitement antirétroviral... 32
1.8.6.5 La prise en charge des Infections opportunistes (IO) ... 32
1.8.6.6 La Prise en charge psychosociale et nutritionnelle des personnes vivant avec le VIH (PvVIH) ... 33
1.8.6.7 Interventions ciblant les travailleuses du sexe (TS) ... 33
1.9 Le traitement comme méthode de prévention ... 34
1.9.1 Situation de la TasP en Afrique... 34
Chapitre 2 : Objectifs ... 36
Chapitre 3: Treatment as prevention and viral response in a cohort of female sex workers in Cotonou, Benin ... 37
3.1. Résumé ... 38
3.2. Abstract ... 39
Chapitre 4 : Discussion ... 70
4.1 Retour sur les résultats de l’étude ... 71
4.1.2. Caractéristiques des participantes et leurs impacts sur la rétention dans l’étude ... 71
4.1.3. Acceptabilité et rétention des travailleuses du sexe dans le projet TasP ... 72
4.1.4. Adhésion et suppression de la charge virale ... 73
4.1.5. Sous-type de VIH, résistance primaire et émergence de résistance ... 74
4.1.6. Retour sur limites de l’étude ... 76
5. Conclusion ... 78
Bibliographie ... 79
vi Liste des figures
Figure 1: Couverture globale du traitement antirétrovirale et nombre de décès liés au
VIH/SIDA, 2000-2015. ... 4
Figure 2: Carte de la prévalence du VIH chez les adultes de 15 à 49 ans dans le monde ... 5
Figure 3: Top 10 des pays abritant le plus grand nombre de PvVIH dans le monde ... 6
Figure 4: Prévalence du VIH chez les adultes (15 à 49 ans) en Afrique en 2016 ... 9
Figure 5: Estimé des adultes (15 à 49 ans) vivant avec le VIH et qui ont eu accès aux au traitement en 2015 ... 14
Figure 6: Le Bénin, départements et limites géographiques ... 17
Figure 7: Le Bénin, densité population ... 18
Figure 8: Prévalence du VIH selon les départements du Bénin ... 20
Figure 9: Carte de prévalence du VIH chez les travailleuses du sexe et de la population générale au Benin en 2015... 22
Figure 10: Dynamique de transmission du VIH des travailleuses du sexe vers la population générale ... 29
Figure 11 Flowchart of screening coverage, HIV prevalence and TasP uptake among FSWs participants in the TasP/PreP project in Cotonou, Benin ... 60
vii Liste des tableaux
Table 1:Follow-up cascade among FSWs participating in the TasP demonstration study .. 61 Table 2: Baseline characteristics of FSWs participating in the TasP demonstration study in Cotonou, Benin ... 62 Table 3: Time trends in mean and frequencies of CD4<500 among FSWs participating in the TasP demonstration study in Cotonou, Benin ... 65 Table 4: Time trends in mean and frequencies of undetectable and suppressed viral load among FSWs participating in the TasP demonstration study in Benin ... 66 Table 5: Prevalence ratio of undetectable and suppressed viral load according to adherence levels among FSWs participating in the TasP demonstration study in Benin ... 67 Table 6: HIV Drug resistance among FSWs participating in the TasP demonstration study in Benin ... 68
viii Liste des acronymes
ACDI : Agence Canadienne de Développement International ARV : Antirétroviraux
CDI : Consommateurs de drogue injectable
CFA : Franc de la Communauté Financière d’Afrique CNLS : Conseil National de Lutte contre le SIDA CT : Chlamydia trachomatis
EDSB : Enquête Démographique et de Santé du Bénin ESDG : Enquête de Surveillance de Deuxième Génération
HSH : Hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes HTC : La promotion du conseil et dépistage
IBA-ARV : Initiative Béninoise d’Accès aux Antirétroviraux IC : Intervalle de confiance
IST : Infections sexuellement transmissibles IO: Infections Opportunistes
NG: Neisseria gonorrhoeae
OMS : Organisation mondiale de la santé ONG : Organisations non-gouvernementale
ONUSIDA : Programme commun des nations unis sur le Sida PNLS : Programme National de Lutte contre le SIDA
PNLS-IST : Programme National de Lutte contre le SIDA et les IST PPL : Personnes privées de liberté
PrEP : Prophylaxie pré-exposition PR : Prévalence ratio
PTME : Prévention de la transmission mère-enfant PvVIH : Personne vivant avec le VIH
RDC : République démocratique du Congo SBR : Serveuses de bars et restaurants
SBR/O : Serveuses de bars restaurants/ordinaires
SBR/TS : Serveuses de bars restaurants/travailleuses du sexe SIDA : Syndrome d’immunodéficience acquise
TasP : « Treatment as prevention » TAR : Traitement antirétroviral TS : Travailleuses du sexe
TSA : Travailleuses du sexe affichées
TSC : Travailleuses du sexe clandestines ou cachées UNAIDS: Joint United Nations Program on AIDS VIH : Virus de l’immunodéficience humaine
ix
En hommage…
À ma mère Saliou Dian,
Ce travail est une couronne en ta mémoire, toujours vivante;
À mon père Mouhamad Cellou,
Ce travail concrétise tes conseils et tes valeurs familiales: Éduquer, former, pour servir
À mon épouse adorée, Rouguiatou TOURÉ
Merci infiniment pour ton énorme soutien, ta patience et ta présence pendant ces moments difficiles. Puisse ce mémoire te combler, te servir d’exemple et source d’inspiration dans ta vie.
x Remerciements
Plusieurs personnes ont contribué de près ou de loin à la réalisation de ce mémoire, de par leur support moral ou par leur expertise et leurs connaissances dans le domaine, cependant mon encadreur et directeur de mémoire reste la personne essentielle dans la réussite de ce mémoire. Naturellement, je tiens tout d’abord à remercier très chaleureusement mon directeur de recherche, Dr Michel Alary, ou Professeur comme j’adore l’appeler, pour m’avoir accepté dans son équipe, son soutien inlassable tout au long de ma formation, mais également pour l’autonomie et la confiance qu’il m’a accordées.
Je suis et resterai éternellement reconnaissant au Professeur Michel, aux membres de son équipe Ginette Desbiens, Johanne Leroux, Denis Guillette qui n’ont ménagé aucun effort dans la réussite de ce mémoire. Je remercie aussi très sincèrement toute l’équipe de terrain du Bénin, notamment Dr Luc Béhanzin et Ella Goma, qui ont permis la mise en place du projet, mais aussi à la collecte des données; sans oublier Dr Kania Dramane du Centre Muraz du Burkina Faso, pour les résultats sur les génotypes de résistance aux antirétroviraux.
Je remercie aussi particulièrement mes collègues Antarou Ly, Georges Batona, Professeur Souleymane Diabaté, Katia Giguère, Fatimatou Korika Tounkara, Aminata Mboup et Gentiane Perault
Une mention très spéciale pour Eric Demers qui, malgré son programme chargé, a toujours trouvé un moment pour m’assister dans les analyses statistiques de mes données.
Une reconnaissance spéciale à Dr Birama Alpho Ly pour son soutien infaillible tout au long de la rédaction de ce mémoire.
Enfin, je remercie ma famille et mes amis pour leur soutien et encouragement pendant la réalisation de ce travail.
xi Avant-propos
Ce mémoire est présenté dans le cadre d’un projet de maîtrise en épidémiologie avec mémoire. Il a été réalisé sous la direction du Dr. Michel Alary de l'Axe santé des populations et pratiques optimales en santé, du Centre de recherche du CHU de Québec – Université Laval.
L’objectif de ce projet était d’évaluer l’acceptabilité, la faisabilité et l’utilité d’intégrer le traitement précoce du VIH comme méthode de prévention au paquet des approches préventives et thérapeutiques déjà existantes chez les TS à Cotonou, au Bénin. En lien avec les recommandations de l’ONUSIDA donnant l’accès au traitement antirétroviral à toute personne séropositive, indépendamment du taux de CD4, nous avons évalué l’acceptabilité, la faisabilité et l’utilité d’ajouter cette stratégie aux méthodes de préventions actuelles, tout en mettant l’accent sur l’adhésion au traitement et la suppression de la charge virale, la restauration des taux de CD4, et l’apparition de résistance.
Le projet a fait l’objet d’un article scientifique, intégré à ce mémoire, qui sera soumis ultérieurement pour publication dans une revue scientifique. Mon rôle pour cet article reste celui de premier auteur. J’ai donc été la principale personne responsable de la rédaction de l’article et des analyses, avec l’aide du Dr Alary et d’Éric Demers, statisticien au centre de recherche du CHU de Québec – Université Laval. En plus du Dr Alary, onze autres co-auteurs ont collaboré à la réalisation de l’article.
Les résultats de cette étude ont été présentés à la conférence internationale sur le SIDA et les ISTs en Afrique (ICASA) à Abidjan, Côte d’Ivoire, en Décembre 2017, et à la conférence « HIV Research for Prevention » (HIVR4P) tenue du 21 au 26 Octobre 2018 à Madrid en Espagne.
1 Introduction
Selon les données du programme commun des Nations unies sur le Sida (ONUSIDA) (1), il y’avait 36,7 millions de personnes vivant avec le VIH dans le monde en 2016, dont plus de la moitié en Afrique subsaharienne; 52,8% en Afrique australe et de l’Est, et 16,6% en Afrique de l’Ouest et du centre. De plus, sur les 5000 nouvelles infections par jour, 64% se passaient en Afrique subsaharienne. Cependant l'intensification de l’accès au traitement antirétroviral (TAR) au niveau mondial au cours de cette dernière décennie a résulté à une baisse significative du nombre de décès dus aux maladies liées au SIDA dans le monde. La plus forte baisse a été observée en Afrique australe et de l'Est où le nombre annuel de décès dus au SIDA est passé de 1,1 million en 2004 à 420 000 en 2016, soit une baisse nette de 62%. Des baisses significatives ont été également enregistrées dans les Caraïbes (avec 52%), dans les pays industrialisés d’Europe occidentale et centrale, et de l’Amérique du Nord (45%), en Asie et dans le Pacifique (39%), et en Afrique de l’Ouest et du Centre (30%). Cependant, malgré ces tendances à la baisse, des augmentations préoccupantes de la mortalité liée au SIDA ont été enregistrées au Moyen-Orient et en Afrique du Nord (avec 48%), ainsi qu’en Europe de l'Est et Asie centrale (38%) (1).
En 2015, et à l'échelle mondiale, les hommes gays et autres hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes (HSH) représentaient environ 12% des nouvelles infections, alors que les travailleuses du sexe (TS) et les consommateurs de drogues injectables (CDI) représentaient respectivement 5% et 8%. En outre, les données fournies par la plupart des pays du monde montrent que la prévalence du VIH parmi les populations clés est souvent nettement plus élevée que celle dans la population générale (2). Les populations clés incluent les groupes à haut risque de l’infection au VIH, dont les travailleuses du sexe (TS), les hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes (HSH), et les consommateurs de drogues injectables (CDI). Ces groupes, de par leurs comportements à risque, et leurs prévalences plus élevées, constituent le principal moteur de propagation de l’infection vers la population générale (3).
Cependant, il faut noter que dans les efforts de progrès dans la lutte contre le VIH, l’étude phare HPTN 052 de Cohen et al. (2011) a révélé des avantages significatifs, aussi bien au
2
niveau individuel que collectif, du traitement précoce comme méthode de prévention ("Treatment as prevention" ou TasP). Les résultats de cette étude ont montré une réduction jusqu’à 96% du risque de transmission au partenaire séronégatif lorsque le partenaire infecté d’un couple sérodiscordant est traité alors que son niveau sanguin de CD4 est supérieur à 350 cellules/mm3, que sa charge virale atteint des niveaux inférieurs à 1000 copies/ml. Comparativement à un niveau plus bas de CD4 et des niveaux plus hauts de charge virale (à noter qu’avant cette étude, on ne traitait les personnes infectées par le VIH que lorsque leur niveau de CD4 était inférieur ou égal à 350 cellules/mm3), le traitement précoce était en plus associé avec 41% moins d'événements indésirables(4).
Récemment, l'étude observationnelle de Rodger et al. (2016), qui a inclus à la fois des couples hétérosexuels et homosexuels, a fourni des évidences complémentaires sur l'efficacité de la méthode TasP dans la prévention de la transmission du VIH. Les résultats de cette étude ont montré zéro transmission entre couples HSH ayant des relations anales non protégées, et dont la seule protection était que le partenaire séropositif avait une charge virale indétectable (200 copies/ml) dans le sang périphérique (5). C’est à la lumière de l’ensemble de ces résultats qu’en 2015 l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) a suggéré le traitement immédiat de toutes les personnes diagnostiquées séropositives indépendamment de leurs taux de CD4 (6). Ceci est à la base des objectifs 90-90-90 de l'ONUSIDA visant à mettre fin à l’épidémie du VIH/Sida en tant que menace majeure pour la santé publique d'ici 2030. Ces trois objectifs 90-90-90 étant que, d’ici 2020, 90% de toutes les personnes vivant avec le VIH (PvVIH) connaissent leur statut sérologique, 90% de toutes les personnes infectées soient sous traitement antirétroviral et que 90% de toutes les personnes traitées aient une charge virale supprimée (Charge virale ≤1000 copies/ml), alors que tous ces objectifs sont fixés à 95% pour 2030) (7). Par ailleurs, des études ont montré que les antirétroviraux (ARVs) peuvent également être utilisés en prophylaxie pré-exposition (PrEP) chez les personnes à haut risque pour prévenir l’infection au VIH (8-10) . Ainsi, à l’image de la méthode TasP, il a été démontré que lorsque la PrEP est prise conformément à sa prescription, elle réduit les risques d'infection par le VIH à près de zéro chez les populations à haut risque d’infection (8). Par conséquent, comme TasP, la PrEP présente des avantages potentiels aussi bien à l'échelle individuelle qu’au niveau de la population. Notre projet s’inscrit
3
dans un contexte plus large des méthodes de prévention TasP et PrEP visant à évaluer l’acceptabilité, la faisabilité et l’utilité d’intégrer ces méthodes de prévention dans le paquet de prévention déjà existant chez les TS au Bénin, et en Afrique de l’Ouest.
Dans ce mémoire, après la présente introduction, je présente une revue de la littérature sur la situation du VIH dans le monde, en Afrique en général, et au Bénin en particulier. J’y apporte aussi une documentation plus approfondie sur les comportements à risque des TS, leur rôle dans la dynamique de transmission du VIH, et les stratégies de prévention déjà existantes. En second lieu, je présente les objectifs spécifiques de notre projet de recherche. La méthodologie et les résultats de l’étude sont par la suite présentés sous forme d’article scientifique rédigé en anglais. Finalement, dans la discussion du mémoire, je reprends la discussion de l’article scientifique en y apportant des explications complémentaires.
4 Chapitre 1 : Revue de la littérature
1.1 État de l'épidémie du VIH/Sida dans le monde
Depuis les années 2000, l’augmentation de l’accès au traitement antirétroviral à travers le monde a entrainé une baisse significative du nombre de décès liés au SIDA, passant d’un pic de 1,9 million en 2005 à 1 million en 2016, soit une baisse de 48% (figure 1). De plus, bien que 51% des personnes vivant avec le VIH (PvVIH) dans le monde soient des femmes, une augmentation de la couverture du traitement associée à une meilleure adhérence chez ces dernières a entrainé une baisse plus rapide du nombre de décès liés au SIDA chez les femmes que chez les hommes. Néanmoins, les maladies liées au SIDA restent toujours la principale cause de décès chez les femmes en âge de procréer (15-49 ans), et elles sont la deuxième cause de décès chez les jeunes femmes âgées de 15 à 24 ans en Afrique (1). Il faut noter que les baisses les plus marquantes sur le nombre de décès dus aux maladies liées au SIDA ont été enregistrées en Afrique orientale et australe où elles sont passées de 1,1 million en 2004 à 420 000 en 2016, tendance qui reflète l'expansion rapide de l’accès au traitement antirétroviral dans la région (1).
Figure 1: Couverture globale du traitement antirétrovirale et nombre de décès liés au VIH/SIDA, 2000-2015.
Adaptée de : UNAIDS 2016; Global Aids Update (11)
Au niveau régional, les tendances annuelles des nouvelles infections à VIH, tous âges confondus, varient également d’une région à une autre. Les baisses les plus fortes entre
5
2010 et 2016 ont été enregistrées en Afrique orientale et australe (29%), en Asie et Pacifique (13%), en Afrique occidentale et centrale (9%), en Europe occidentale et centrale et en Amérique du Nord (9%), dans les Caraïbes (5%), et au Moyen-Orient et en Afrique du Nord (4%). Globalement, les estimations de l’ONUSIDA en 2017 montrent une baisse de 11% des nouvelles infections chez les adultes entre 2010 et 2016 (1). À l'échelle mondiale, les HSH représentaient 12% des nouvelles infections en 2015, alors que les TS et les CDI représentaient respectivement 5% et 8%. En outre, les données fournies par la plupart des pays du monde montrent que la prévalence du VIH parmi les populations clés est souvent nettement plus élevée que celle dans la population générale (2). Globalement, la prévalence mondiale du VIH chez les personnes âgées de 15 à 49 ans s'est stabilisée depuis 2001 et était estimée à 0,8% en 2016 (Figure 2).
Figure 2: Carte de la prévalence du VIH chez les adultes de 15 à 49 ans dans le monde
Adaptée de: Kaiser Family foundation, based on UNAIDS AIDSinfo (accessed July
6
1.2 Épidémiologie du VIH en Afrique Subsaharienne
En 2014, dix pays, dont huit africains concentraient 61% des PvVIH dans le monde; et seulement trois pays, dont deux africains (l’Afrique du Sud et le Nigéria) et l’Inde, concentraient un tiers des cas (figure 3).
Figure 3: Top 10 des pays abritant le plus grand nombre de PvVIH dans le monde
Adaptée de: UNAIDS 2014, The GAP Report (13)
En Afrique subsaharienne, dix pays dont neuf d’Afrique australe et orientale, incluant l’Afrique du Sud (18%), le Mozambique (4%), l’Ouganda (4%), la Tanzanie (4%), la Zambie (4%), le Zimbabwé (4%), le Kenya (5%), le Malawi (3%) et l'Éthiopie (2%); et un en Afrique de l’Ouest, le Nigéria (9%); abritaient près de 80% de toutes les personnes vivant avec le VIH du sous-continent (13) (figure 3). L'Afrique orientale et australe reste la région la plus touchée avec 19,4 millions de personnes vivant avec le VIH, soit plus de 50% du nombre total de personnes vivant avec le VIH dans le monde. La prévalence globale dans la tranche d’âge de 15 à 49 ans dans la population générale y était estimée à
7
7% avec une prévalence chez les femmes allant jusqu’à 8,6% (14). En 2016, il y a eu 790 000 nouvelles infections, soit 43% du total mondial (1). L'Afrique du Sud représentait à elle seule un tiers des nouvelles infections de la sous-région (soit 270 000), tandis que 50% de ces infections étaient réparties entre le Mozambique, le Kenya, la Zambie, la Tanzanie, l’Ouganda, le Zimbabwé, le Malawi et l’Éthiopie (1).
Bien que les TS soient touchées de manière disproportionnée dans tous les pays de la sous-région, la prévalence varie considérablement d'un pays à l'autre, allant de 1,3% à Madagascar à plus de 70% au Lesotho et en Namibie. Dans des pays comme le Botswana, le Malawi, le Rwanda ou encore le Zimbabwé, plus de la moitié des TS vivaient avec le VIH en 2017 (15). Malgré que les données sur les HSH soient limitées en Afrique en général, les prévalences variaient de 3,8% en Angola à 36% en Afrique du Sud, et globalement, un HSH sur trois vivait avec le VIH dans la sous-région (15). Les objectifs 90-90-90 de l’ONUSIDA 2020 n’y sont atteints que partiellement avec 76% des PvVIH qui connaissent leur statut sérologique, 60% desquels qui étaient sous traitement antirétroviral (79% de ceux connaissant leur statut), et 50% ayant une charge virale supprimée (83% de ceux qui sont sous traitement antirétroviral) (14). Selon le rapport de l’ONUSIDA 2016, l’Afrique du Nord et le Moyen-Orient comptaient 230 000 personnes vivant avec le VIH, tous âges confondus, avec une prévalence globale de moins de 0,1% chez les adultes âgés de 15 à 49 ans. Les données estimaient à 58% le nombre de personnes vivant avec le VIH qui connaissaient leur statut sérologique avec 24% sous traitement antirétroviral (41% de ceux connaissant leur statut sérologique), et 16% avec une charge virale supprimée (67% de ceux qui sont sous traitement) (16).
1.3 Situation du VIH en Afrique de l’Ouest et du Centre
En 2015, six pays sur 25 abritaient 83% des PvVIH dans la sous-région (Afrique de l’Ouest et du centre), avec 52% au Nigéria, 10% au Cameroun, 7% en Côte d'Ivoire, 7% en République démocratique du Congo (RDC), 4% au Ghana et 3% au Tchad (17). Jusqu’en 2017, l'Afrique de l'Ouest et du Centre abritait toujours 6,1 millions de personnes vivant avec le VIH, dont un demi-million d’enfants (18). Dans la plupart des pays de la sous-région, la prévalence est relativement faible dans la population générale dans la tranche d’âge de 15 à 49 ans, de l’ordre de 2%. Cependant cette prévalence varie
8
légèrement entre les sexes et l’âge avec 2,4% chez les femmes; 1,7% chez les hommes; et 1,1% chez les jeunes femmes de 15 à 24 ans (19). À l’échelle de la sous-région, ces faibles prévalences cachent des réalités qui varient selon les pays; allant de 2,6% et 3,3% chez les hommes et femmes au Nigéria; à 0,3% et 0,6% chez les hommes et femmes au Sénégal, et atteignant même des niveaux aussi élevés que 5,1% et 7,4% chez les hommes et les femmes de la même tranche d’âge en Guinée Équatoriale (20-22). Les nouvelles infections dans la population générale étaient estimées à 370 000 en 2016 dont 170 000 chez les femmes et 140 000 chez les hommes âgés de plus de 15 ans (19). Globalement, les objectifs de l’ONUSIDA 2020 restent faiblement atteints dans cette région avec seulement 42% des personnes vivant avec le VIH connaissant leur statut sérologique, 35% de ces derniers sous traitement antirétroviral (83,3% des personnes connaissant leur statut), et 25% ayant une charge virale supprimée (soit 71,4% des personnes sous traitement antirétroviral) (19). L'épidémie du VIH en Afrique de l'Ouest est de type hétérosexuel, mais des données récentes suggèrent que les rapports sexuels entre hommes pourraient aussi jouer un rôle important dans sa propagation (23). De plus, les données de surveillance épidémiologiques indiquent que les pays d'Afrique de l'Ouest ont connu une épidémie de type concentrée où des comportements spécifiques tels que les rapports sexuels non protégés notamment chez les TS et leurs clients sont le principal moteur de propagation de l'épidémie (24-26).
Ainsi donc, à l’instar des autres régions du monde, les TS portent un lourd fardeau de l’infection à VIH dans cette région (27, 28). Les données disponibles sur la prévalence du VIH chez les populations clés varient d’un pays à un autre, cependant les TS pourraient être globalement 5 à 10 fois plus infectées que la population générale. Les données de l’ONUSIDA 2016 donnent des prévalences de 16,2% au Burkina Faso; 14,4% au Nigeria; 11% au Togo et en Côte d’Ivoire; 6,9% au Ghana; et 6,6% au Sénégal (20, 21, 29-31). Le conseil suivi de dépistage qui vise d’une part à sensibiliser la population sur les modes de transmission du VIH et les comportements à risque, et d’autre part à promouvoir le dépistage volontaire, a beaucoup augmenté au cours de la dernière décennie (17). Cependant malgré cette augmentation, 64% des personnes vivant avec le VIH de la région ne connaissaient toujours pas leur statut sérologique en 2015 (2). La
9
figure 4 montre la répartition globale des prévalences du VIH dans la population générale en Afrique (Figure 4).
Figure 4: Prévalence du VIH chez les adultes (15 à 49 ans) en Afrique en 2016
Adaptée de : HIV/AIDS (New 90-90-90 Policy) Prevention & Treatment Gaps. Africa
Development Information. Accédé en juin 2018: http://www.afri-dev.info
1.4 Les comportements à risque dans la population générale en Afrique de l’Ouest
et du Centre
L'utilisation du préservatif en Afrique de l’Ouest et du Centre a globalement augmenté au cours de la dernière décennie, même si on a recensé une légère baisse dans certains pays comme la Côte-d'Ivoire, le Niger, et le Sénégal (32). En effet, la pauvreté, le faible niveau d’éducation des populations en général et des TS en particulier, et le manque d’information sur le VIH ont tous été des facteurs limitant l'utilisation du préservatif à travers l'Afrique subsaharienne en général, et en Afrique de l’Ouest et du Centre en particulier (33). Ainsi, malgré les programmes de sensibilisation sur les infections sexuellement transmissibles (ISTs) et le VIH, l’usage du condom reste globalement faible chez les jeunes (33). De plus, les connaissances sur le VIH des jeunes de la sous-région sont parfois alarmantes: seulement 24% des jeunes femmes et 31% des jeunes hommes
10
sont capables de décrire une prévention correcte de l’infection du VIH (2). De plus, le pourcentage de TS touchées par les programmes de prévention reste également faible; par exemple, il n’était que de 58,3% en Côte d’Ivoire en 2014 (34). De façon globale, une faible utilisation du condom augmente les risques de transmission et l’incidence des nouvelles infections au sein de la population.
1.5 Contribution des TS dans la dynamique de l’infection en Afrique de l’Ouest et
du Centre
Dans les pays à épidémie concentrée en général, tels que ceux de l’Afrique de l’Ouest et du centre, les populations clés, notamment les TS et les HSH, constituent le principal moteur de transmission. À eux seuls, ces deux groupes et leurs clients contribuent pour 20 à 30% des nouvelles infections au Sénégal (35), 40% au Nigeria (36), 18% au Ghana (37), 10%, et 16 % au Togo et au Burkina Faso (38). En 2015, la prévalence globale du VIH parmi les TS en Afrique de l'Ouest et du Centre était estimée à 16,5% (2). Cependant cette prévalence variait largement d’un pays à un autre avec 4% en Mauritanie, 24% au Mali (2) soit 15 fois plus élevée que la population générale, tandis qu’au Nigeria, la prévalence était de 27,4% chez les TS basées dans des maisons closes et 21,7% chez les autres (36), soit huit fois plus élevée que dans la population générale en 2014.
1.6 Les stratégies de prévention en Afrique de l’Ouest et du Centre
Les stratégies de prévention en cours dans les pays de la sous-région portent essentiellement sur les approches comportementales, structurelles et cliniques qui mettent l’accent sur la promotion des comportements sexuels à moindre risque, la promotion de l’usage du préservatif, le conseil suivi de dépistage, le traitement des ISTs, la rétention aux services de soins des personnes nouvellement infectées, la prise en charge des populations clés notamment les TS, les HSH, et les CDI, et sur la réduction de la stigmatisation entre autres (36, 39-41).
11 1.6.1 Le conseil suivi de dépistage
Le conseil suivi de dépistage du VIH est une intervention de santé publique visant à sensibiliser la population en offrant à une personne, un couple ou une famille un ensemble de services dont principalement des informations sur les modes de transmission du VIH, les comportements à risque, des conseils sur l’avantage du dépistage, suivi du dépistage après consentement éclairé, et orientation vers les services de santé pour prise en charge (42). L’augmentation de la couverture du conseil suivi de dépistage se traduit par une augmentation du niveau des connaissances sur les modes de transmission du VIH, les symptômes, les méthodes de prévention entre autres, mais aussi du nombre dépistage volontaire pour le VIH. Depuis 2004, l’implantation des recommandations de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) visant à dépister systématiquement du VIH toutes les visites liées à la grossesse (43) a permis non seulement d’augmenter le niveau de dépistage chez les PvVIH, leur prise en charge, mais aussi de réduire substantiellement la transmission mère-enfant (44, 45). Parallèlement, la promotion du conseil et de dépistage du VIH a augmenté de façon significative au cours de la dernière décennie, mais demeure largement inadéquate.
1.6.2 L’utilisation du préservatif chez les travailleuses du sexe (TS)
Les données d'enquête les plus récentes montrent que l'utilisation du préservatif chez les TS reste généralement élevée dans la plupart des pays de la sous-région allant jusqu’à plus de 80% (1) ou même plus dans des pays comme le Sénégal ou le Burkina Faso (46, 47). Cependant ces pourcentages masquent bien des réalités, car l’usage du condom varie de 15% en Sierra Léone (48) à 92% chez les TS au Bénin (49). L’utilisation pourrait même être encore plus basse, car largement négociable entre travailleuses du sexe et leurs clients (50), mais aussi entre celles-ci et leurs partenaires sexuels réguliers (51, 52). De plus, il faut noter la plupart des études estimant l’usage du condom en général a utilisé des méthodes auto-rapportées, méthodes qui sont sujettes à des biais de désirabilité sociale et des biais de rappel. D’ailleurs des études menées à travers l’Afrique auprès des TS et des personnes à risque montrent que l’usage du condom lors du dernier rapport
12
sexuel varie légèrement selon le type de partenaire avec 57,0% pour les partenaires stables contre 64,4% avec les partenaires occasionnels; et de plus, la capacité perçue par les TS de choisir d’utiliser un préservatif était significativement plus faible avec les partenaires stables que les partenaires occasionnels (53). Sur ce, il est important de rappeler que la plupart des TS en Afrique exercent ce métier pour raison de pauvreté, ce qui limite leur choix de négociation du Condom devant certaines situations. Une étude menée au Kenya en 2012 montre que sur la totalité des TS interrogées dans l’étude, 94% déclaraient que la pauvreté était la principale raison qui les a poussées au travail du sexe, et à cause de cette situation l’usage systématique du condom restait relatif; 64,2% avec les clients réguliers, 11,3% n'ont jamais utilisé de Condom avec les clients réguliers, alors que 15,5% indiquaient facturer plus cher les rapports sexuels non protégés (54). Dans une étude évaluant l’attitude des TS après un bris de condom lors des rapports sexuels, Mukumbang a trouvé que 36% des TS interrogées déclaraient poursuivre la relation sexuelle après avoir constaté que le préservatif avait été brisé, tandis que 36% autres arrêtaient immédiatement et remplaçaient le préservatif; 13% des participants arrêtaient complètement la relation sexuelle; 3% appliquaient une mousse spermicide vaginale; et 5% arrêtaient immédiatement la relation et prenaient une douche quand dès qu’elles en avaient eu l'occasion (55). En regardant les facteurs associés à l’usage du condom chez les TS en Gambie, Peitzmeier et collègues ont constaté que l’utilisation du condom lors du dernier rapport sexuel était de 97,1% avec les nouveaux clients et seulement de 44,2% avec les partenaires non payants (56). La même tendance de l’usage du condom est décrite au Burkina Faso par Traore et collègues qui ont trouvé que l’usage du condom n’était pas systématique parmi les TS exerçant de façon occasionnelle comparé aux TS professionnelles (57). Ceci montre que même si les TS rapportent un pourcentage élevé de l’usage du condom avec les clients, l’usage du condom en général entre TS et leurs partenaires sexuels reste sub-optimale, surtout avec leurs partenaires non-payants.
1.6.3 La circoncision volontaire et médicalisée des hommes
Des études précédentes ont déjà montré que la circoncision offrait aux hommes une protection considérable, bien que non complète, contre l’infection par le VIH lors de rapports hétérosexuels (58, 59). C’est au vu des résultats de ces études, qu’en Mars 2007,
13
l’OMS et l’ONUSIDA ont recommandé que les politiques et les programmes de prévention du VIH reconnaissent la circoncision comme une stratégie de prévention supplémentaire contre l’infection au VIH (60). Il faut noter que la pratique de la circoncision aussi bien traditionnelle que médicalisée varie largement d’une région à une autre à travers le continent africain. En Afrique du Nord et dans la plus grande partie de l'Afrique de l’Ouest, presque tous les hommes sont circoncis (61). En revanche, la prévalence de circoncision varie considérablement entre pays d’Afrique de l’Est et du Sud : 15% seulement des hommes du Botswana sont circoncis, contre plus de 80% des hommes de l'Angola et de Madagascar (61). Il y’a une grande disparité des prévalences de circoncision entre l’Afrique Australe et du Sud, et ceux de l’Afrique de l’Ouest. En Afrique de l'Ouest, que ce soit chez les musulmans ou chez les hommes d’autres religions, la circoncision est traditionnelle et reste commune à toutes les communautés. En 2016 les proportions suivantes ont été rapportées par différents pays: Gambie (99%), Guinée (96%), Mali (86%), Mauritanie (77%), Niger (92-99%) et Sierra Leone (96%) (62), cependant, il est moins fréquent en Afrique centrale où l'ONUSIDA a identifié la République centrafricaine comme une haute priorité pour la circoncision volontaire et médicalisée des hommes (63).
1.7 Accès au traitement antirétroviral en Afrique de l’Ouest et du Centre
En 2015, dans au moins 14 pays d'Afrique de l’Ouest, on estimait jusqu’à 80% des personnes qui devraient recevoir le traitement antirétroviral dans le cadre des directives de l'OMS 2013, qui ne le recevaient toujours pas (64). Cependant malgré ces retards, globalement, le nombre de personnes accédant aux traitements est passé 900 000 à 1,8 million pour tous âges et sexe confondus (64). Dans ces pays, seulement 29% des jeunes adultes âgés de 15 ans et plus, 20% des enfants 0-14 ans, et 48% des femmes enceintes ont eu accès au traitement antirétroviral en 2015 (64). De plus, elle varie d'un pays à l'autre avec le Gabon et le Burkina Faso ayant des couvertures de 50%, tandis que la République centrafricaine, le Congo, la Guinée-Bissau et la Mauritanie ont tous signalé une couverture inférieure à 25% (17)en 2015, (figure 5).
14
Figure 5: Estimé des adultes (15 à 49 ans) vivant avec le VIH et qui ont eu accès aux au traitement en 2015
Adaptée de : HIV/AIDS (New 90-90-90 Policy) Prevention & Treatment Gaps. Africa
Development Information. http://www.afri-dev.info. (Accédé en Mai 2018)
1.7.1 Problèmes liés à l’accès au traitement antirétroviral
En général, les barrières liées à l’accès au traitement antirétroviral sont soit d’ordre structurel (liées à la distribution spatiale et à l’accès aux structures de santé) (65), soit d’ordre social (liées à la discrimination, la stigmatisation, et la violence envers certains groupes clés) (66). Les travailleuses du sexe en particulier font face à différents défis dont la marginalisation socio-économique du travail du sexe, la stigmatisation, le faible soutien social, une mauvaise santé mentale, et l’usage d'alcool (67, 68). De récentes études conduites au Cameroun ont montré que la majorité des travailleuses du sexe vivantes avec le VIH et éligibles au traitement ne fréquentaient pas les soins de santé (69). En effet, la stigmatisation et la discrimination liées au VIH demeurent un obstacle majeur à la lutte contre le VIH en Afrique de l’Ouest et du Centre. Les enquêtes sur l'index de stigmatisation des personnes vivant avec le VIH menées dans la région entre 2011 et 2015 ont montré que la proportion de personnes vivant avec le VIH qui subissent des insultes, des harcèlements et des menaces variait de 15% en Sierra Léone à 70% au Cameroun. La proportion des personnes ayant déclaré se voir refuser l'accès aux services de santé en raison de leur statut du VIH allait de 1% au Bénin à 21% au Nigeria (70). En
15
Côte d’Ivoire (71) et au Niger (72), de récentes études suggèrent non seulement une augmentation de l’accès des travailleuses du sexe au traitement, mais aussi une compréhension plus approfondie de la sensibilisation avant traitement, et des facteurs associés aux pertes au suivi afin de pouvoir réduire de façon significative la transmission du VIH dans les milieux épidémiques concentrés.
1.7.2 Réponse au traitement antirétroviral chez les travailleuses du sexe (TS)
A priori, la réponse au traitement antirétroviral chez les TS pourrait être similaire à celle des PvVIH dans la population générale. La seule différence est que les TS rencontrent plus d'obstacles face à l'accès et à l'adhérence au traitement, ce qui pourrait affecter la réponse au traitement. En 2008, une étude comparant l'effet du traitement antirétroviral entre travailleuses du sexe et population générale, après un an de traitement, a montré une restauration du taux de CD4 à des niveaux similaires à ceux attendus dans la population générale (73). Cependant, cette reprise a été dans une certaine mesure plus faible chez les travailleuses du sexe. En outre, la suppression de la charge virale était plus forte dans la population générale, alors que le taux brut de mortalité était plus élevé chez les travailleuses du sexe. À cause de ces obstacles, la réponse au traitement serait moins bonne chez les TS que chez la population générale. Cependant, il faut préciser que la différence de réponse trouvée entre les deux groupes n'était associée ni au sexe ni à une différence d'efficacité entre les régimes thérapeutiques (74, 75). Une analyse plus poussée a montré une prévalence de la résistance primaire au traitement qui était similaire dans les deux groupes (76) suggérant que les niveaux d'adhésion cumulatifs sont le seul facteur qui pourrait expliquer la différence de la réponse au traitement entre les deux groupes. Dans la population étudiée au Burkina Faso, la proportion élevée de travailleuses du sexe ayant supprimé leur charge virale variait de 79% à 88% au bout de 6 à 36 mois de traitement, correspondant aussi à des niveaux élevés de l’adhésion au traitement observés au cours des mêmes périodes de temps pour ces travailleuses du sexe (77). D'autres études portant sur 5 populations d'études indépendantes, au Bénin, au Kenya, au Burkina Faso et au Rwanda, avec différents niveaux de CD4 au début du traitement variant de ≤200 à ≥500 cellules /mm3, ont toutes montré que l’augmentation moyenne du taux de
16
CD4 suivant l’initiation du traitement était étroitement corrélée avec le niveau de CD4 au début du traitement (78). Ces études suggèrent que la seule différence dans la réponse virale entre travailleuses du sexe et personnes vivant avec le VIH de la population reste le taux de CD4 à l’initiation du traitement, et les niveaux d’adhésion au cours du traitement.
1.8 Situation du VIH au Benin
1.8.1 Généralités
1.8.1.1 Situation géographique
Le Bénin est un petit pays d’Afrique de l’Ouest situé dans le golfe de Guinée. Il couvre une superficie de 114,763 km2 et s'étend sur 700 km, du fleuve Niger au nord à la côte atlantique au sud. Il est limité au Nord par le Niger et le Burkina Faso, à l’Ouest par le Togo, à l’Est par le Nigeria et au Sud par l’Océan Atlantique. Le Bénin compte 12 départements : l’Alibori, l’Atacora, l’Atlantique, le Borgou, les Collines, le Couffo, la Donga, le Littoral, le Mono, l’Ouémé, le Plateau et le Zou. Ces départements sont divisés en 77 communes dont trois ont un statut particulier. Il s’agit de Cotonou, Porto-Novo et Parakou. Les 77 communes sont subdivisées en 546 arrondissements comportant 3743 villages et quartiers de ville (79) (figure 6).
17
Figure 6: Le Bénin, départements et limites géographiques
Adaptée de : Enquête démographique et de santé (EDSB-III)-Bénin 2006 (80)
1.8.1.2 Densité de la population
Selon l’OMS, la population du Bénin était estimée à environ 11 millions d’habitants en 2015. Les régions du Sud restent les plus densément peuplées (figure 8). Le Bénin compte environ une cinquantaine d’ethnies réparties sur des aires géographiques bien déterminées. Les Fon (39 %), les Adja (15 %) les Yoruba (12 %) et les Batombu ou Bariba (9 %) constituent les groupes les plus importants (79). Selon la quatrième édition de l’Enquête démographique et de Santé du Bénin (EDSB-IV), réalisée en 2011-2012 auprès des hommes et femmes âgés de 15 à 64 ans, la répartition par âge met en évidence une forte proportion de jeunes avec 18% de femmes et 22% d’hommes âgés de 15-19 ans; 19% de femmes et 15% d’hommes âgés de 25 à 29 ans. Concernant l’état matrimonial, l’enquête révèle que 70% de femmes et 57% d’hommes étaient en union au
18
moment de l’enquête. Du fait que les hommes ont tendance à se marier à un âge tardif, la proportion de célibataires est plus élevée chez les hommes que chez les femmes (41% contre 24%). À l’inverse, la proportion de personnes en rupture d’union (divorce, séparation ou veuvage) est nettement plus élevée chez les femmes (6%) que chez les hommes (2%). La répartition selon le milieu de résidence montre que 47% de femmes et la même proportion d’hommes résident en milieu urbain. Ainsi, le département du Littoral regroupe le plus de femmes et d’hommes (16% pour chaque sexe), suivi des départements de l’Atlantique (12% de femmes et 14% d’hommes) et de l’Ouémé (12% de femmes et 13% d’hommes). Globalement, les hommes sont plus instruits que les femmes. En effet, 43% d’hommes contre 23% de femmes ont atteint un niveau d’instruction secondaire ou plus; à l’opposé, la proportion de femmes non instruites est beaucoup plus élevée que celui des hommes (60% contre 33%) (79).
Figure 7: Le Bénin, densité population
19
1.8.2 Situation générale de l’épidémie du VIH au Bénin
Depuis 2002, la prévalence du VIH s’est stabilisée à un niveau plus bas dans la population générale d’environ 1,2%, mais reste élevée au sein des populations clés, notamment les TS (15,7%), les HSH (7,1%), et les CDI (4,7%) (49). En 2015, le Bénin à l’instar des autres pays de la sous-région avait une épidémie de type concentrée où le travail du sexe constitue le principal moteur de propagation de l'épidémie. Au niveau de la population générale, la prévalence s’est stabilisée à moins de 2%; 1,2% et 0,8% respectivement chez les femmes et hommes de 15 à 49 ans (81). En 2016, il y avait 61 000 adultes âgés de 15 ans et plus infectés par le VIH, et l’incidence annuelle par 1000 de population (adultes 15-49 ans) était de 0,59. Pendant la même année, il était estimé à 67 000 le nombre de personnes vivants avec le VIH (tous âges et sexes confondus), dont 57% étaient sous traitement antirétroviral et 23% avaient supprimé leur charge virale. Plus de 95% des femmes enceintes séropositives ont reçu un traitement préventif dans le cadre de la prévention de la transmission mère-enfant (PTME) (82). Selon les résultats de la phase IV de l’Enquête démographique de Santé du Bénin 2011-2012 (EDSB-IV 2011-2012) publiée dans le rapport de suivi de la déclaration de politique sur le VIH/Sida au Bénin en 2016, la prévalence s’établissait à 1,2% chez les personnes de 15-49 ans. Elle était estimée à 1,4% chez les femmes, plus élevée que chez les hommes du même groupe d’âge (1%) avec un ratio homme : femme de 140 femmes infectées pour 100 hommes. La prévalence la plus élevée était observée au niveau du groupe d’âge 30-34 ans avec 2,1%, et la moins élevée chez les 15-19 ans (0,3 %). La séroprévalence était plus élevée en milieu urbain qu’en milieu rural (1,6 % contre 0,9 %), et plus élevée à Cotonou comparée aux autres villes du pays (1,9 % contre 1,4 %). Dans les départements, la séroprévalence variait d’un maximum de 1,9 % à 2,2 % dans le Littoral, le Couffo et le Mono à moins de 1% dans les départements de l’Alibori, de l’Atacora, du Borgou, du Plateau et du Zou (83) (Figure 8).
Chez les femmes enceintes, la prévalence pondérée en fonction du poids démographique des départements et du type de milieu (urbain et rural) était estimée à 1,9% (83). La prévalence est significativement plus élevée en milieu urbain 2,1% qu’en zone rurale 1,4%. Les départements du Mono, de la Donga, et du Littoral avaient enregistré les
20
prévalences les plus élevées avec comme moyennes pondérées entre milieu rural et urbain respectivement de 6,53% ; 4,34% et 3,25% en 2015 (83).
Figure 8: Prévalence du VIH selon les départements du Bénin
Adaptée de : Rapport de Suivie de la Déclaration de Politique sur le VIH/Sida au Bénin
2016(83)
1.8.3 Situation générale de l’épidémie chez les populations clés
Ce sont les populations les plus impliquées dans la dynamique de propagation de l’épidémie, sont plus à risque d’être exposées au VIH, avec souvent de séroprévalences élevées (dans le cas des épidémies concentrées), mais ne sont pas, ou peu atteintes par les activités dans la population générale du fait de leur invisibilité, alors que leur engagement reste crucial dans la réponse de l’épidémie. Au Bénin, ce sont principalement, les
21
travailleuses du sexe (TS), les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes (HSH), les consommateurs de drogues injectables (CDI) et dans une certaine mesure les personnes privées de liberté (PPL) aussi appelées les détenus.
1.8.3.1 Chez les travailleuses du sexe 1.8.3.1.1 Prévalence
En 2015 la prévalence globale chez les travailleuses du sexe était estimée à 15,7% contre 20,4% en 2012, et l’infection au VIH-1 reste prédominante avec 94,4% des cas. Selon les tranches d’âge, la prévalence varie de 6,9% chez les 15-24 ans à 26,5% chez les 45 ans et plus. Selon la localisation, 5 départements dont le Plateau (23,3%), l’Atlantique (20,9%), la Donga (20,0%), l’Ouémé (17,5%) et du Littoral (16,8%) ont des prévalences supérieures à la moyenne nationale. Selon le type de travail du sexe pratiqué, les travailleuses du sexe affichées (TSA) montrent une prévalence de 17,6% alors chez les travailleuses du sexe « clandestines » (TSC), elle est de 8,0% (49). Cette différence de prévalence s’explique par le fait que les TSC ne pratiquent le travail du sexe que de façon occasionnelle et sont donc moins exposées que les TSA. La figure 9 montre les prévalences du VIH chez les TS (fortes prévalences 10 à 26,9% en noir), et chez la population générale (faibles prévalences 0,2 à 3,4% en rouge).
22
Figure 9: Carte de prévalence du VIH chez les travailleuses du sexe et de la population générale au Benin en 2015
Adaptée de la thèse de Georges Batona : Promouvoir le dépistage volontaire du VIH
chez les travailleuses du sexe au Bénin : développement, mise en oeuvre et évaluation d'une intervention 2017, page (84)
1.8.3.1.2 Activité sexuelle et utilisation de préservatifs
Aussi bien les rapports sexuels vaginaux que les rapports anaux sont rapportés par tous les TS, cependant les rapports sexuels vaginaux sont les plus courants (91,7%) contre (8,3%) pour les rapports anaux. La moyenne nationale de l’usage du préservatif avec les clients est de 92,4%; avec quatre départements, le Littoral, le Mono, le Ouémé et le Plateau ayant des niveaux au-dessus de cette moyenne, tandis que deux départements, la Donga (33,3%) et l’Atacora (70,2%) ayant les plus faibles pourcentages d’usage du préservatif. Des facteurs comme le fait d’avoir fait un dépistage, la bonne connaissance des modes de transmission du VIH/sida et d’au moins deux symptômes d’ISTs, la perception de protection contre l’infection à VIH avec l’usage du préservatif, le niveau d’instruction secondaire et plus favorisent significativement l’utilisation du préservatif lors des relations sexuelles. Cependant, il est à noter que l’usage du préservatif varie
23
selon le type de partenaires; près de la moitié des travailleuses du sexe (56,5%) ont rapporté n’avoir jamais utilisé le préservatif avec les partenaires non payants au cours de leurs 7 derniers jours de travail. S’agissant des partenaires payants, les TS ayant déclaré ne pas toujours utiliser le condom évoquaient plusieurs raisons telles que «Refus du partenaire» (20,5%); « n’avoir pas de condom dans la chambre» (14,1%); « accord de rapports sexuels pour plus d’argent » (14,1%); «Pour jouir » (11,5%); «N’aime pas les condoms » (11,5%); ou encore et « nous avons trop bu » entre autres, sont évoquées pour la non-utilisation du condom (49).
1.8.3.2 Chez les serveuses de bars et restaurants (SBR) 1.8.3.2.1 Prévalence
Sur 352 prélèvements effectués dans la population des SBR, 15 étaient séropositifs, donnant une prévalence brute estimée à 4,3%. Cette prévalence montre une baisse par rapport à celle observée à l’ESDG4 en 2012 (8,4%). La prévalence spécifique est de 2,2% chez les serveuses de bars et restaurants ordinaires (SBRO) et 5,2% chez les serveuses de bars et restaurants travailleuses du sexe (SBR/TS). L’infection au VIH 1 est prédominante (87,5%), et la double infection (VIH 1+2) est notée dans la proportion de 12,5% (81).
1.8.3.2.2 Activité sexuelle et utilisation de préservatifs
L’âge moyen au premier rapport sexuel chez une SBR est de 16,9 ans, tandis que celui pour le rapport payant et de 23,3 ans. La durée dans la profession est de 1,5 an ; et environ neuf SBR sur dix sont informées de l’existence du condom masculin, et la participation à la démonstration de son usage dans les six derniers mois est de l’ordre de 86,3%. Trois sur cinq ont entendu, vu ou lu des messages IST dans les 6 derniers mois. Au cours des 7 derniers jours, le nombre moyen de partenaires non payant et payant est respectivement de 0,5 et 1,3. Avec un client, l’utilisation du condom à chaque rapport sexuel au cours des 30 derniers jours est de 29,9%. Avec le partenaire non payant, l’utilisation du condom à chaque rapport sexuel au cours des 30 derniers jours est de 15,4% (49).
24
1.8.4 Profil sociodémographique des TS et du travail du sexe au Bénin
En 2014, selon le rapport de cartographie "mapping" des sites de prostitution aussi appelés "points chauds" et dénombrement des travailleuses du sexe, des services de santé, des ONG et associations intervenant dans le domaine de la lutte contre les IST et le VIH/Sida au Bénin (85), le nombre de sites de prostitution et "points chauds" sur le territoire national était estimé à 4618. Ils sont présents dans tous les départements du pays, mais varient d’un département à un autre. Trois départements l’Atlantique, le Borgou et le Littoral abritaient à eux seuls près de la moitié des sites de prostitution avec 47,5%. Il s’agit principalement des buvettes (traditionnelles, ordinaires), des boîtes de nuit y compris les VIP complexes, des bars/Restaurants, des Hôtels/Motels/Auberges, des Maisons closes/Bordels, des rues ou places publiques/Gares de stationnement et des domiciles/maisons dortoirs. Selon ce rapport, les deux formes de prostitution retenues chez les travailleuses du sexe sont la prostitution affichée et la prostitution clandestine qui sont diversement utilisées sur les sites. La prostitution clandestine représente la forme la plus citée (89,4%) sur les sites de prostitution. Tandis que la prostitution affichée était estimée à 4,3% au niveau national et la forme mixte à 6,3%. Les formes affichées de prostitution sont rencontrées majoritairement dans les départements du littoral avec 37%, de l’Alibori 12%, et de l’Atlantique 9,7%. Tandis que les formes mixtes sont enregistrées plus dans les départements du Littoral 34,1%, Zou 19%, et de la Donga 8,8%. Les travailleuses du sexe sont d’origines diverses, avec majoritairement des Africaines, presque la totalité des travailleuses du sexe viennent de l’Afrique de l’Ouest (97,3%), quelques Européennes et asiatiques. Cependant plus de la moitié (55%) des TS était Béninoise et plus du tiers (35,3%) venait du Togo. Les autres venant du Mali, du Burkina Faso, du Niger, et du Nigéria entre autres (85).
Selon l’enquête de surveillance de deuxième génération relative aux infections sexuellement transmissibles (IST), au VIH/SIDA au Bénin (ESDG-2015) chez les TS et les Serveuses de Bars et Restaurants (SBR) (86), qui elle, a recruté en majorité des TS affichées (TSA) (car plus facile à trouver), les travailleuses du sexe au Bénin sont composées de deux groupes ; les TSA et les serveuses de bars restaurants travailleuses du sexe (SBR/TS) qui font du travail du sexe de façon occasionnel. De façon globale, parmi ces TS il y’avait 51,1% de Béninoises, les autres 49% venant majoritairement du Togo,
25
du Nigéria, et du Ghana. Elles sont réparties principalement dans 3 départements: le Littoral 45,2%, le Zou 14,2% et l’Atlantique 9,3%). Leur moyenne d’âge tourne autour de 30 ans avec un âge médian de 28 ans, un minimal de 15 ans et un maximal de 62 ans. Environ sept TS sur dix ont été déjà mariées ou ont déjà vécu avec un homme pendant plusieurs années. Le nombre médian de personnes à charge était de 3,0 avec des valeurs extrêmes de 1 et 26. Plus de six TS sur dix ont déclaré avoir entre 1 à 3 personnes en charge. En dehors de leurs activités de travail du sexe, ces dernières mènent d’autres activités génératrices de revenus dont le petit commerce au marché ou à domicile (40,9%), le petit commerce ambulant (25,9%), la coiffure et les tresses (15,9%). Plus de sept TS sur dix soit 73,4% ont déclaré avoir fréquenté un centre de santé au cours des 12 derniers mois pour la visite systématique (62,1%), suivi de la consultation pour les ISTs (27,1%) et autres motifs de consultation en dehors des IST (27,1%). S’agissant de la consommation de tabac, de drogues et d’alcool, presque quatre TS sur cinq (78,5%) ne fument pas de cigarettes; 8,3% ont affirmé avoir essayé au moins une fois une drogue (toute forme confondue); et 17,9% seulement ont affirmé n’avoir jamais consommé d’alcool. L’âge moyen au premier rapport sexuel était de 16,9 ans, et chez 17,9% l’initiation à la prostitution correspond à l’âge au premier rapport sexuel. Cependant la moyenne d’âge pour les premiers rapports sexuels moyennant l’argent est de 23,3 ans. La durée médiane d’exercice du travail de sexe est de 2,7 ans avec des extrêmes de moins de 1 an et 40 ans. Le coût d’un rapport sexuel variait entre 500 à 60 000F CFA soit entre 1 et 105$ US, avec un montant médian de 3000F CFA environ 6$ US. Les principaux moyens et/ou lieux utilisés par les TS pour leur travail sont les auberges ou hôtels (40,4%), bordel/maisons closes (39,1%), contactes par téléphone (26,7%), maisons (26,2%), lieux publics (20,2%), chambres louées (20,0%), bars/ night-club (14,5%), véhicules (3,9%) et autres (2,7%). Concernant leurs clients, les TS distinguent deux types de partenaires : les partenaires non payants regroupent les petits amis, les compagnons, les maris et autres partenaires sexuels en dehors des clients; et les partenaires payants qui sont des clients (49).
26
1.8.4.1.1 Connaissances, attitudes et pratiques liées aux IST/VIH/SIDA
Les ISTs représentent la porte d’entrée de l’infection au VIH, les connaissances et attitudes des TS et leurs clients envers les ISTs restent déterminants pour le traitement et la prévention du VIH. Leurs connaissances incluent la capacité de décrire et de reconnaitre les symptômes des ISTs aussi bien chez l’homme et la femme, la connaissance des modes de transmission, et des moyens de prévention aussi bien des ISTs que du VIH/SIDA. Tandis que les attitudes et pratiques envers les ISTs incluent l’abstinence aux relations sexuelles pendant l’infection, l’usage du condom au cours des relations sexuelles, le dépistage et traitement de l’infection. Une bonne connaissance de l’infection au VIH a été définie par la capacité d’une TS à connaitre les modes de transmission, à citer deux moyens de prévention (utilisation systématique du préservatif et utilisation d’objets stériles) et le rejet des principales idées fausses (le VIH ne se transmet pas par le partage de repas avec une personne infectée par le VIH et que le moustique ne transmet pas le VIH).
1.8.4.2 Niveau de connaissance des TS sur les ISTs, le VIH/SIDA et le dépistage
En 2015, plus de neuf TS sur dix avaient déjà entendu parler des ISTs, et pouvaient décrire leurs symptômes. Parmi les trois principaux symptômes, les plus cités chez la femme incluent les pertes vaginales, l’écoulement vaginal qui pue et les douleurs abdominales basses. Ceux fréquemment cités chez l’homme incluent les plaies sur le sexe, les douleurs en urinant et les démangeaisons au sexe. S’agissant du VIH/Sida, presque la totalité des TS (99,1%) ont déclaré avoir entendu parler du VIH/SIDA et près de 30% ont rapporté connaitre quelqu’un infecté par le virus ou une personne qui est morte du sida. La proportion des TS ayant une bonne connaissance du VIH varie selon les départements avec le Mono (87,5%), l’Alibori (83,0%), Donga (77,8%), Borgou (76,7%), Littoral (74,1%), Plateau (73,3%),’Atacora (73,3%) et Ouémé (71,0%). Les plus faibles proportions se retrouvent dans les Collines (38,9%) le Couffo (61,5%), l’Atlantique (58,8%) et le Zou (65,0%). Plus de 97,4% des TS enquêtées croient que l’utilisation correcte du préservatif à chaque rapport sexuel protège contre le virus. Plus de 80,0% des TS ont déclaré connaître un centre de dépistage, et la proportion de TS ayant déclaré avoir déjà fait le dépistage du VIH atteignait les 83,8%. À noter que les
