HAL Id: dumas-01675569
https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-01675569
Submitted on 4 Jan 2018
HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci-entific research documents, whether they are pub-lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers.
L’archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d’enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés.
Effet du syndrome d’apnées du sommeil sur l’incidence
de l’accident vasculaire cérébral : revue systématique
PRISMA
Pauline Autefage
To cite this version:
Pauline Autefage. Effet du syndrome d’apnées du sommeil sur l’incidence de l’accident vasculaire cérébral : revue systématique PRISMA . Médecine humaine et pathologie. 2017. �dumas-01675569�
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Effet du syndrome d’apnées du sommeil sur l’incidence
de l’accident vasculaire cérébral : revue systématique
PRISMA
Pauline Autefage
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Pauline Autefage. Effet du syndrome d’apnées du sommeil sur l’incidence de l’accident vasculaire cérébral : revue systématique PRISMA . Médecine humaine et pathologie. 2017. <dumas-01675569>
!
Université!de!Bordeaux!
UFR!des!Sciences!Médicales!
!
Année!2017!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Thèse!N°!3196!
!
Thèse!pour!l’obtention!du!
Diplôme(d’Etat(de(Docteur(en(Médecine((
Spécialité!Médecine!Physique!et!de!Réadaptation!
(
Présentée!et!soutenue!publiquement!!
Le!7!novembre!2017!
Par(Pauline(AUTEFAGE(
Née!le!14!mars!1986!à!LANGON!(33)!
!Effet(du(syndrome(d’apnées(du(sommeil(sur(l’incidence(de(
l’accident(vasculaire(cérébral(:(revue(systématique(PRISMA(
(
Directeur(de(thèse(
Dr!André!MULLER!(PH)!
Rapporteur(
Dr!Line!RIQUEL!(MCU)!
!
Membres(du(jury(:( Monsieur!le!Professeur!Igor!SIBON!! Monsieur!le!Professeur!Patrick!DEHAIL! Monsieur!le!Professeur!Pierre\Alain!JOSEPH! Monsieur!le!Professeur!Arnaud!WINER! Madame!le!Docteur!Line!RIQUEL!REMERCIEMENTS(
(
A(mon(directeur(de(thèse,(Monsieur!le!Docteur!André!Muller,! Merci!de!m’avoir!proposé!ce!sujet!très!intéressant!et!de!m’avoir!fait!confiance!jusqu’au! bout!pour!mener!à!bien!ce!travail.!! ! A(Monsieur(le(Docteur(Patrick(Gérardin,( Tout!ce!travail!n’aurait!pas!été!possible!sans!votre!expertise,!votre!disponibilité!et!vos! précieux!conseils.!Soyez!assuré!de!mon!plus!grand!respect!et!de!ma!plus!profonde! reconnaissance.! ! A(Monsieur(le(Docteur(Emmanuel(Chirpaz,( Je!tiens!particulièrement!à!vous!remercier!pour!votre!accompagnement!et!votre! aiguillage!au!tout!début!de!ce!travail,!m’ayant!permis!de!partir!dans!la!bonne!direction.! Croyez!en!ma!profonde!considération.! ! A(mon(Président(du(jury,(Monsieur!le!Professeur!Igor!Sibon,! Vous!me!faites!l’honneur!d’accepter!la!présidence!de!cette!thèse.!Je!n’ai!pas!eu!la!chance! de!passer!dans!votre!service,!mais!j’ai!pu!assister!à!vos!cours!durant!mon!externat,!et! partager!une!garde!avec!vous!durant!mon!internat.!Votre!sens!de!la!pédagogie!et!votre! rigueur!médicale,!sont!pour!moi!un!exemple.!Soyez!assuré!de!mon!plus!grand!respect.! ! A(mes(juges,( A!Monsieur!le!Professeur!Patrick!Dehail,! Merci!de!m’avoir!donné!envie!de!faire!de!la!Médecine!Physique!et!de!Réadaptation.!Vos! cours!théoriques!et!pratiques!durant!tout!mon!cursus!médical,!et!lors!de!mes!différents! passages!dans!votre!service,!en!tant!qu’externe!puis!interne,!ont!posé!les!bases!de!ma! pratique!actuelle!de!la!médecine.!! ! A!Monsieur!le!Professeur!Pierre\Alain!Joseph,! Vous!me!faites!l’honneur!d’accepter!de!juger!cette!thèse.!Je!vous!suis!reconnaissante! pour!votre!encadrement!et!votre!disponibilité!en!tant!que!coordonnateur!de!DES.!Soyez!assuré!de!mon!profond!respect.! ! A!Monsieur!le!Professeur!Arnaud!Winer,! Je!vous!remercie!pour!votre!disponibilité!et!votre!dévouement!auprès!des!internes! Océan!Indien.!Soyez!assuré!de!ma!plus!grande!reconnaissance.! ! A!Madame!le!Docteur!Line!Riquel,! Merci!de!m’avoir!fait!l’honneur!d’accepter!de!donner!de!votre!précieux!temps!afin!d’être! le!rapporteur!de!mon!travail.! Croyez!en!mon!profond!respect!et!à!ma!sincère!reconnaissance! ! A(tout(le(personnel(des(services(avec(qui(j’ai(travaillé(durant(toutes(ces(années,( Merci!de!m’avoir!accueillie!dans!vos!équipes!et!parfois!dans!vos!cœurs.!C’est!grâce!à! chacun!de!vous!que!je!suis!le!médecin!que!je!suis!aujourd’hui.! ! A(tous(mes(coNinternes,(coNexternes,(coNsémio(et(à(tous(ceux(qui(ont(partagé(une( ou(plusieurs(étapes(de(mon(cursus(médical,! Merci!de!m’avoir!(sup)portée!dans!cette!rude!épreuve.! ! A(mes(amis,(et(tout(particulièrement(le(gang(des(«(poulets(»,!sans!qui!je!n’en!serai! sûrement!pas!là!aujourd’hui.! ! A(ma(famille,!qui!m’a!toujours!soutenue!tout!au!long!de!mes!études.! ! A(toi(Charlie,!qui!me!soutient!au!quotidien!depuis!de!nombreuses!années!et!qui!m’a! donné!la!plus!belle!des!petites!filles.! ! ! ( ! ! ! !
TABLE(DES(MATIERES(
( Remerciements………..2( Table(des(Matières………..4( Introduction……….5( Article(en(français((en(cours(de(soumission)………...8( ( Résumé!en!français………..10! ! Résumé!en!anglais……….11! ! Introduction………..12! ! Méthodes………....14! ! Résultats………..16! ! Discussion………..19! ! Conclusion...24! ! Références………..25! Annexes……….32( ( Figure!1………33! ! Tableau!1………34! ! Tableau!2………35! ! Tableau!3………36! ! Figure!2………37! ! Protocole!de!la!revue!systématique………...38! Checklist(PRISMA………...56( Serment(d’Hippocrate………58( ! ( ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !INTRODUCTION(
( Définitions( Le!syndrome!d’apnées!du!sommeil!(SAS)!correspond!à!la!survenue!répétée! d’obstructions!plus!ou!moins!complètes!des!voies!aériennes!supérieures!au!cours!du! sommeil,!responsables!de!désaturations!nocturnes!itératives!et!de!micro!éveils!(1).! ! Ce!syndrome!regroupe!le!syndrome!d’apnées!obstructives!du!sommeil!(arrêt!du!débit! aérien!naso\buccal!pendant!au!moins!dix!secondes,!avec!persistance!d’efforts! ventilatoires)!et!le!syndrome!d’apnées!centrales!du!sommeil!(arrêt!du!débit!aérien!naso\ buccal!pendant!au!moins!dix!secondes,!avec!absence!d’efforts!ventilatoires).!!Le!SAS! dans!la!population!générale!est!majoritairement!de!nature!obstructive,!ce!qui!est! également!le!cas!dans!la!population!de!patients!atteints!d’accident!vasculaire!cérébral! (AVC).! ! La!société!de!pneumologie!de!langue!française!(SPLF)!définit!le!syndrome!d’apnées! obstructives!du!sommeil!(SAOS)!par!la!présence!des!critères!A+C!ou!B+C! ! \!Critère!A!:!somnolence!diurne!excessive!non!expliquée!par!d’autres!facteurs.! ! \!Critère!B!:!deux,!au!moins,!des!critères!suivants,!non!expliqués!par!d’autres! facteurs!:!ronflements!sévères!et!quotidiens!;!sensations!d’étouffement!ou!de!suffocation! pendant!le!sommeil!;!sommeil!non!réparateur!;!fatigue!diurne!;!difficultés!de! concentration!;!nycturie!(plus!d’une!miction!par!nuit).! ! \!Critère!C!:!index!d’apnées/hypopnées!(IAH)!≥5!par!heure!de!sommeil,!à! l’enregistrement!polysomnographique!ou!polygraphique.(
(
L’accident!vasculaire!cérébral!(AVC)!correspond!à!un!déficit!neurologique!focal! d’apparition!brutale!et!confirmé!par!une!imagerie!cérébrale!(2).! ! Diagnostic(positif(du(SAS( Le!diagnostic!positif!de!SAS!est!obtenu!grâce!à!la!réalisation!d’un!enregistrement! polysomnographique!en!laboratoire,!ou!polygraphique!en!ambulatoire!(3).! !Ce!dispositif!permet!de!mesurer!l’IAH!et!de!déterminer!le!niveau!de!sévérité!du!SAS!:! ! \!SAS!léger!:!5!≤!IAH!<!15! ! \!SAS!modéré!:!15!≤!IAH!<!30! ! \!SAS!sévère!:!IAH!≥!30! ( Traitement(du(SAS( Il!est!tout!d’abord!recommandé!chez!tout!patient!porteur!de!SAS,!d’adapter!ses! habitudes!alimentaires!afin!d’obtenir!une!réduction!pondérale,!d’éviter!certains! médicaments,!de!dépister!et!traiter!les!comorbidités!et!de!traiter!une!éventuelle! obstruction!nasale!(1).! Le!traitement!de!référence!est!la!ventilation!nasale!par!pression!positive!continue!(PPC),! dont!la!prise!en!charge!à!domicile!est!inscrite!sur!la!liste!des!produits!et!prestations! remboursables!(LPPR).! Une!alternative!à!ce!traitement,!malheureusement!souvent!mal!toléré,!est!l’orthèse! d’avancée!mandibulaire,!dont!l’efficacité!n’est!pas!systématique!est!doit!donc!être! contrôlée.! En!cas!de!SAS!sévère!(IAH≥30),!plus!ou!moins!associé!à!une!somnolence!diurne! excessive,!la!mise!en!place!d’un!traitement!par!PPC!est!fortement!recommandée.!En!cas! de!SAS!léger!à!modéré!(5≤IAH<30),!l’indication!à!un!traitement!par!PPC!se!fera!en! fonction!de!la!symptomatologie!clinique!et!de!son!retentissement!sur!la!qualité!de!vie!du! patient.! ! Objectif(de(l’étude( Le!SAS!et!l’AVC!sont!tous!les!deux!d’importants!problèmes!de!santé!publique!et!ont!de! nombreux!facteurs!de!risque!en!commun,!notamment!les!facteurs!de!risque!cardio\ vasculaires.!De!nombreuses!études!ont!cherché!à!trouver!un!lien!de!causalité!entre!les! deux.!Il!a!d’abord!été!mis!en!évidence!que!le!SAS!était!très!souvent!présent!en!post\AVC,! ce!qui!laisserait!penser!qu’il!en!serait!plutôt!la!conséquence.!Cependant,!plusieurs! études!prospectives!ayant!porté!sur!une!population!de!patients!avec!atteinte!vasculaire! cérébrale,!ont!révélé!que!le!SAS!serait!en!fait!un!précurseur!de!l’AVC!(4–6).! Il!ne!semble!donc!pas!surprenant!que!le!dépistage!du!SAS!en!post\AVC!soit!maintenant! recommandé!aux!Etats!Unis!et!au!Canada!(7,8).!Ce!dépistage!ne!fait!cependant!pas! encore!partie!des!recommandations!de!l’HAS!sur!la!prévention!secondaire!de!l’AVC!(9).!
Nous!avons!donc!choisi!de!nous!intéresser!au!dépistage!du!SAS!en!post\AVC.!!La! polysomnographie!n’étant!que!très!peu!pratiquée!en!unité!de!soins!neuro\vasculaires,! où!de!nombreux!examens!complémentaires!sont!déjà!programmés,!il!conviendrait!de!la! réaliser!secondairement!lors!de!leur!séjour!en!Médecine!Physique!et!de!Réadaptation.! Nous!avons!donc!réalisé!une!revue!de!la!littérature!sur!l’incidence!de!l’AVC!dans!la! population!de!patients!atteints!de!SAS,!afin!de!déterminer!s’il!serait!judicieux!de!le! dépister!systématiquement!au!décours!d’un!AVC.! !
(
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ARTICLE(EN(FRANÇAIS((EN(COURS(DE(SOUMISSION)(
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Effet(du(syndrome(d’apnées(du(sommeil(sur(l’incidence(de(
l’accident(vasculaire(cérébral(:((
revue(systématique(PRISMA(
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AUTEFAGE!Pauline1,!GERARDIN!Patrick2,!CHIRPAZ!Emmanuel3,!RIQUEL!Line4,!!MULLER! André1! ! 1!!CHU!de!La!Réunion,!Service!de!Médecine!Physique!et!de!Réadaptation,!Site!du! Tampon,!Réunion! 2!!INSERM!CIC1410!Clinical!Epidemiology,!CHU!de!La!Réunion,!Saint!Pierre,!Réunion! 3!!Unité!de!Soutien!Méthodologique,!CHU!de!La!Réunion,!Saint!Denis,!Réunion! 4!!CHU!de!La!Réunion,!Département!de!Médecine!Générale,!Saint!Louis,!Réunion! ! ! Auteur!correspondante!:!! Pauline!AUTEFAGE! Service!de!MPR!–!CHU!de!La!Réunion,! Rue!du!Dr!Charrière,!97430!Le!Tampon!–!Ile!de!La!Réunion! ! ! Abréviations!:!Accident!vasculaire!Cérébral!(AVC),!Syndrome!d’Apnées!du!Sommeil! (SAS),!Preferred!Reporting!Items!for!Systematic!Reviews!and!Meta\analyses!(PRISMA)!! ! ! Nombre!de!mots!:!3972! Nombre!de!mots!de!l’abstract!:!297! Nombre!de!pages!du!manuscrit!:!17! Nombre!de!pages!du!corps!de!texte!:!11! Nombres!de!références!:!51! Nombre!de!tableaux!:!3! Nombre!de!figures!:!2!
RESUME :
! Contexte!:!L’!Accident!Vasculaire!Cérébral!(AVC)!est!en!France,!la!troisième!cause!de! mortalité,!la!première!cause!de!handicap!acquis!de!l’adulte!et!la!seconde!cause!de! démence.!Les!stratégies!de!prévention!de!l’AVC!ont!permis!de!réduire!ce!risque!mais!il! reste!un!important!problème!de!santé!publique.!Parmi!les!déterminants!du!risque! vasculaire,!le!syndrome!d’apnées!du!sommeil!(SAS)!a!été!récemment!identifié!comme! facteur!de!risque!indépendant!d’AVC.!Son!dépistage!systématique!semblerait!donc! indiqué!devant!tout!patient!pris!en!charge!pour!un!AVC.!Nous!avons!donc!réalisé!une! revue!systématique!afin!de!déterminer!s’il!existait!un!risque!accru!d’AVC!dans!la! population!de!patients!atteints!de!SAS.! Méthodes!:!La!recherche!a!été!effectuée!à!partir!des!bases!de!données!Medline!,!Science! Direct,!Scopus!et!Cochrane.!Les!études!de!cohortes!s’intéressant!à!l’incidence!des!AVC! chez!les!patients!porteurs!de!SAS!et!comportant!une!analyse!multivariée!ont!été! incluses.!La!sélection!des!études!a!été!réalisée!à!l’aide!d’une!grille!inspirée!des! recommandations!de!STROBE!(études!observationnelles).!Leur!qualité!a!été!appréciée!à! l’aide!des!recommandations!GRADE!(Grading!or!Recommandations!Assessment,! Development!and!Evaluation).!Les!résultats!ont!été!présentés!selon!le!protocole!PRISMA! (Preferred!Reporting!Items!for!Systematic!Reviews!and!Meta\analyses).! Résultats!:!Sur!les!14!études!incluses,!11!ont!retrouvé!une!incidence!majorée!des!AVC! dans!la!population!atteinte!de!SAS!en!comparaison!avec!la!population!sans!SAS.!Deux! études!ont!retrouvé!des!résultats!non!significatifs.!La!dernière!étude!a!retrouvé!au! contraire,!dans!une!population!de!patients!dialysés,!un!effet!protecteur!du!SAS!sur!le! risque!d’AVC.! Conclusion!:!Le!syndrome!d’apnées!du!sommeil!est!un!facteur!de!risque!indépendant! d’AVC!et!devrait!être!recherché!chez!tout!patient!se!présentant!pour!un!premier!épisode! ou!une!récidive!d’AVC.!!
!
Mots(clés(:!accident!vasculaire!cérébral,!syndrome!d’apnées!du!sommeil,!incidence,! facteur!de!risque!!
!
ABSTRACT!:!!
Background:!Stroke!is!the!third!cause!of!death!in!France,!the!leading!cause!of!acquired! disability!in!adults!and!the!second!leading!cause!of!dementia.!Stroke!prevention! strategies!have!reduced!this!risk,!but!an!important!public!health!issue!remains.!Among! the!determinants!of!vascular!risk,!Sleep!Apnea!Syndrome!(SAS)!has!recently!been! identified!as!an!independent!stroke!risk!factor.!Therefore,!systematic!screening!would! appear!to!be!appropriate!for!the!handling!of!any!stroke!patient.!We!therefore!conducted! a!systematic!review!to!determine!whether!there!was!an!increased!risk!of!stroke!in!the! SAS!patient!population.! Method:!The!research!was!conducted!using!the!Medline,!Science!Direct,!Scopus!and! Cochrane!databases.!Cohort!studies!investigating!the!incidence!of!stroke!in!SAS!patients! with!multivariate!analysis!were!included.!The!choice!of!the!studies!was!made!using!a! grid!inspired!by!STROBE!recommendations!(observational!studies).!Their!quality!was! assessed!using!GRADE!recommendations!(Grading!or!Recommendations!Assessment,! Development!and!Evaluation).!The!results!were!presented!according!to!the!PRISMA! protocol!(Preferred!Reporting!Items!for!Systematic!Reviews!and!Meta\Analyzes).! Results:!Of!the!14!included!studies,!11!found!an!increased!incidence!of!stroke!in!the!SAS! population!compared!to!the!SAS\free!population.!Two!studies!found!insignificant! results.!On!the!contrary,!the!last!study!found!in!a!population!of!patient!under!dialysis,!a! protective!effect!of!the!SAS!on!the!risk!of!stroke.! Conclusion:!The!sleep!apnea!syndrome!is!an!independent!risk!factor!for!stroke!and! should!be!sought!in!any!patient!presenting!for!a!first!stroke!or!a!recurrent!one.! ! ! ! Key(Words:!stroke,!sleep!apnea!syndrome,!incidence,!risk!factor!!
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INTRODUCTION!:!
L’!Accident!Vasculaire!Cérébral!(AVC)!est!la!première!cause!de!handicap!acquis!de! l’adulte,!la!deuxième!cause!de!démence!et!la!troisième!cause!de!mortalité!en!France.!Son! incidence!est!de!136!nouveaux!cas!pour!100.000!personnes\années!(registre!dijonnais! entre!2000!et!2004).!!Après!un!premier!infarctus!cérébral,!le!risque!de!récidive!est! important,!10%!la!première!année!et!20!à!30%!dans!les!5!ans!(9).!Bien!que!l’incidence! d’AVC!soit!en!diminution!dans!les!pays!développés,!le!nombre!absolu!d’individus!touché! par!un!AVC,!la!mortalité!liée!à!l’AVC,!le!nombre!de!survivants!et!la!population! d’handicapés,!sont!en!augmentation!(10).!L’!AVC!est!donc!un!important!problème!de! santé!publique.!! A!l’île!de!La!Réunion,!où!ses!facteurs!de!risque!sont!répandus,!sa!prévalence!semble! importante!(11).!Selon!les!données!du!Programme!de!Médicalisation!des!Systèmes! d’Information!(PMSI)!2010,!1!333!patients!ont!été!hospitalisés!pour!AVC!dans!les!quatre! structures!dotées!d’un!service!d’urgences.!Les!maladies!vasculaires!cérébrales!ont!causé! 331!décès!en!moyenne!chaque!année!sur!la!période!2008\2010!sur!l’île!(soit!8!%!de! l’ensemble!des!décès!et!28!%!des!décès!par!maladies!cardio\vasculaires).!! La!plupart!des!AVC!sont!d’origine!ischémique!(85%),!les!autres!étant!d’origine! hémorragique.!L’AVC!résulte!de!la!réduction!transitoire!ou!définitive!du!flux!sanguin! cérébral!dans!un!territoire!spécifique!du!cerveau.!L’impact!des!récidives!et!de!la! mortalité!liée!aux!AVC,!suggère!d’accentuer!les!mesures!de!prévention!primaire!et! secondaire!(2).! Le!syndrome!d’apnées!du!sommeil!(SAS),!et!en!particulier!le!syndrome!d’apnées! obstructives!du!sommeil!(SAOS),!a!récemment!été!identifié!comme!facteur!de!risque! modifiable!d’AVC!(12).!Les!nouvelles!recommandations!concernant!le!dépistage!et!le! traitement!du!SAS!dans!le!AHA/ASA!Guidelines,!mettent!l’accent!sur!la!relation!probable! entre!SAS!et!risque!d’AVC!(7).!Le!SAS!est!le!terme!général!qui!englobe!SAOS!et!SACS! (Syndrome!d’Apnées!Centrales!du!Sommeil).!Il!se!définit!par!la!survenue!répétée! d’obstructions!plus!ou!moins!complètes!des!voies!aériennes!supérieures!au!cours!du! sommeil,!responsables!de!désaturations!nocturnes!itératives!et!de!micro!éveils,!à! l’origine!d’une!déstructuration!de!la!qualité!du!sommeil!et!de!complications! cardiovasculaires.!Sa!prévalence!dans!la!population!générale!est!d’environ!14%!chez!les!hommes!et!5%!chez!les!femmes,!et!il!est!majoritairement!obstructif!(13).!Le!SAOS! résulte!du!rétrécissement!et!du!collapsus!des!voies!aériennes!supérieures.!Le!SACS! résulte!de!l’arrêt!transitoire!du!contrôle!respiratoire!central!sur!les!muscles! respiratoires,!à!l’origine!d’un!arrêt!du!flux!d’air.!Dans!le!SAOS,!les!efforts!respiratoires! continuent!durant!l’épisode!d’apnée,!tandis!qu’ils!cessent!dans!le!SACS.! Le!diagnostic!de!SAS!est!obtenu!par!enregistrement!polysomnographique!en!laboratoire! ou!avec!une!polygraphie!portable!(3).! La!ventilation!nasale!par!pression!positive!continue!(PPC)!est!considérée!comme!le! traitement!de!référence!du!SAS!(14).!Les!études!observationnelles!suggèrent!un!effet! bénéfique!de!la!PPC!sur!la!correction!des!troubles!respiratoires!du!sommeil!et!de!la! somnolence!diurne!(1).! Forts!de!ces!constats,!nous!nous!sommes!donc!intéressés!à!l’intérêt!du!dépistage!du!SAS! en!post\AVC,!l’appareillage!par!PPC!pouvant!a!priori!réduire!le!risque!de!récidive.!Son! dépistage!systématique!semblerait!donc!indiqué!devant!tout!patient!pris!en!charge!pour! un!AVC.!Cela!fait!d’ailleurs!partie!des!recommandations!américaines!(7)!et!canadiennes! (8),!mais!pas!encore!des!recommandations!françaises!de!l’HAS!(9).!Ce!dépistage!n’étant! que!très!peu!pratiqué!en!unité!de!soins!neuro\vasculaires,!où!de!nombreux!examens! complémentaires!sont!déjà!programmés,!il!conviendrait!de!le!réaliser!secondairement! lors!de!leur!séjour!en!Médecine!Physique!et!de!Réadaptation.! ! Nous!avons!donc!réalisé!une!revue!systématique!dans!le!but!de!préciser!l’incidence! d’AVC!chez!les!patients!porteurs!de!SAS,!afin!de!déterminer!s’il!faut!dépister! systématiquement!le!SAS!en!post!AVC.! !
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METHODES!:!
Notre!revue!systématique!était!basée!sur!les!recommandations!PRISMA!(Preferred! Reporting!Items!for!Systematic!Reviews!and!Meta\analyses)!pour!l’écriture!et!la!lecture! des!revues!systématiques!et!des!méta\analyses!(15).!L’accord!du!comité!d’éthique!n’a! pas!été!nécessaire!pour!cette!étude,!les!résultats!de!cette!publication!étant!issus! d’études!ayant!obtenu!cet!accord.! ! Critères!de!sélection!des!études! Les!études!étaient!éligibles!pour!l’inclusion!si!elles!répondaient!aux!critères!suivants!:! études!observationnelles!ou!étiologiques,!en!langue!anglaise!ou!française,!publiées!entre! le!1er!!janvier!1995!et!le!31!décembre!2016!;!recrutant!des!patients!diagnostiqués!pour! un!syndrome!d’apnées!du!sommeil!défini!par!un!indice!d’apnée/hypopnée!(IAH)≥5,! obtenu!par!polysomnographie!;!suivis!sur!une!période!d’au!moins!1!an!après!le! diagnostic!de!SAS!;!étudiant!l’incidence!d’AVC!dans!cette!population!cible!(population! SAS+).!Ont!été!exclues!les!séries!de!cas,!les!études!écologiques!ou!animales!ainsi!que!les! essais!cliniques!et!les!revues!de!la!littérature.! ! Sources!d’informations!et!stratégie!de!recherche!! La!recherche!a!été!réalisée!à!partir!des!sources!documentaires!suivantes!:!Medline,! Science!Direct,!Scopus!et!Cochrane!library.!! L’équation!de!recherche!a!été!définie!comme!suit,!en!utilisant!les!termes!MeSH!:!«!SLEEP! APNEA,!OBSTRUCTIVE!»![Majr]!OR(«!SLEEP!DISORDERS,!INTRINSIC!»![Majr]!AND! «!STROKE!»![Majr]! La!sélection!des!études!à!inclure!a!été!réalisée!sur!les!titres!et!les!résumés.!! ! Sélection!des!études! La!collecte!et!la!gestion!des!références!ont!été!faites!à!l’aide!du!logiciel!Zotero®!(v3.0.,! AGPL!,!George!Mason!University,!Fairfax,!WV,!EU).!La!sélection!des!études!a!été!faite!à! l’aide!d’une!grille!de!sélection.!Les!résultats!des!recherches!ont!été!regroupés!afin! d’éliminer!les!doublons.!!Les!titres!et!les!résumés!ont!été!examinés!afin!d’exclure!les! articles!non!pertinents!selon!les!critères!définis.!Nous!avons!ensuite!examiné!les!textes! complets!des!articles!susceptibles!d’être!inclus!selon!les!recommandations!PRISMA!(15).! !Extraction!des!données! Une!fiche!de!recueil!de!données!a!été!réalisée.!Les!données!des!articles!sélectionnés!ont! été!extraites!à!l’aide!de!la!fiche!d’extraction!qui!relevaient!:!les!critères!d’éligibilité!de! l’étude,!les!informations!administratives,!les!méthodes!appliquées!et!les!risques!de!biais,! la!population!étudiée,!les!critères!de!jugement!ainsi!que!les!résultats!principaux.!! ! Evaluation!de!la!validité! La!qualité!des!études!incluses!a!été!évaluée!selon!un!système!de!points,!allant!de!0!à!6!(6! étant!la!qualité!maximale),!en!accord!avec!les!recommandations!PRISMA.!Ce!système!de! cotation!attribuait!un!point!pour!chaque!item!suivant!:!1)!critères!d’inclusion!et! d’exclusion!appropriés!;!2)!SAS!diagnostiqué!par!une!polysomnographie!en! laboratoire!et!défini!par!un!IAH>5!;!3)!incidence!d’AVC!diagnostiqué!sur!des!critères! radio\cliniques;!4)!taille!d’échantillon!>!150!;!5)!durée!de!suivi!>!3!ans!;!6)!ajustement!au! minimum!sur!l’âge,!le!sexe,!l’Indice!de!Masse!Corporelle!(IMC),!le!diabète!et! l’hypertension!artérielle!(HTA).! ! Aspects!statistiques! La!prévalence!de!l’AVC!étant!présumée!très!faible!dans!la!population!SAS+,!de!l’ordre!de! 2%!(16),!nous!avons!considéré!Hazard!Ratio!(HR)!et!Odds!Ratio!(OR),!comme!étant!en! règle!générale!deux!bons!estimateurs!approchés!du!Risque!Relatif!(RR)!(17,18),!mesure! commune!d’excellence!pour!estimer!l’effet!du!SAS!sur!le!risque!d’AVC.!Dans!chaque! étude,!nous!avons!considéré!un!Intervalle!de!Confiance!(IC)!de!95%!et!une!valeur!de!p!<! 0,05,!comme!marques!de!significativité.! ! !
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RESULTATS!:!
!! Sélection!des!études! A!l’issue!de!la!recherche,!nous!avons!identifié!862!études!parmi!lesquelles!761! références!ont!été!retenues!après!élimination!des!redondances.!! L’examen!de!leurs!titres!et!résumés!a!permis!l’éligibilité!à!la!lecture!du!texte!complet!de! 26!articles.!Parmi!les!26!articles!éligibles,!6!ne!respectaient!pas!les!critères!d’inclusion! du!protocole,!4!ont!été!exclues!pour!des!raisons!de!validité!méthodologique,!2!étaient! des!revues!de!la!littérature.!Au!final,!14!études!ont!été!sélectionnées.!Le!diagramme!de!flux!(Figure!1)!illustre!la! procédure!de!sélection!des!études.! ! Caractéristiques!des!études!retenues! Ces!études!ont!été!réalisées!en!Suède!(Mooe!et!al.!2001!;!Valham!et!al.!2008)(19,20),!au! Canada!(Arzt!et!al.!2005)(16),!en!Espagne!(Munoz!et!al.!2006!;!Campos\Rodriguez!et!al.! 2014)(21,22),!aux!Etats\Unis!(Yaggi!et!al.!2005!;!Redline!et!al.!2010!;!Hudgel!et!al.!2012!;! Molnar!et!al.!2015,!Yaranov!et!al.!2015!;!Stone!et!al.!2016!;!Tuohy!et!al.!2016)(23–29),!en! Australie!(Marshall!et!al.!2014)(30),!à!Taïwan!(Chang!et!al.!2014)(31).!! Les!schémas!d’études!utilisés!correspondaient!à!11!cohortes!prospectives!et!3!cohortes! rétrospectives.!! La!population!incluse!totale!était!de!3.428.430!patients!répondant!aux!critères! d’inclusion,!dont!78.839!patients!SAS+.!! La!période!et!le!lieu,!le!schéma!et!le!caractère!mono!ou!multicentrique!des!études,!les! durées!d’inclusion,!les!critères!d’inclusion!,!le!critère!de!jugement!(définition!et!méthode! de!mesure),!ainsi!que!les!méthodes!d’analyse!statistique,!sont!précisés!dans!le!Tableau!1.! Parmi!les!14!études!sélectionnées,!huit!avaient!un!score!de!qualité!supérieure!ou!égal!à!5! (relativement!haute),!cinq!avaient!un!score!à!4!et!une,!un!score!à!3!(relativement!faible).! Les!scores!de!qualité!sont!représentés!dans!le!Tableau!2.! La!définition!du!SAS!différait!grandement!selon!les!études,!allant!d’un!IAH≥5!à!un! IAH≥10.!Un!épisode!d’apnée!était!défini!par!un!arrêt!total!du!flux!respiratoire!pendant! au!moins!10!secondes!(19–21,23,24,28),!ou!une!diminution!de!plus!de!80%!du!flux! respiratoire!(25).!!Une!hypopnée!était!définie!par!une!diminution!de!30!à!90%!(22),!de! 50!à!80%!(25),!supérieure!à!50%!(19–21),!supérieure!à!30%!(23,28),!ou!une!nette!
diminution!(24)!du!flux!respiratoire!pendant!au!moins!10!secondes.!Dans!tous!les!cas,! l’hypopnée!devait!être!associée!à!une!désaturation!en!oxygène!de!plus!de!3!ou!4%.! ! SAS!et!risque!d’AVC! Sur!les!14!études!incluses,!11!ont!retrouvé!une!incidence!de!l’AVC!accrue!dans!la! population!SAS+!en!comparaison!avec!la!population!SAS\,!avec!un!RR!dont!la!magnitude! variait!de!1,19!à!6,44.!Deux!études!ont!retrouvé!des!résultats!non!significatifs.!La! dernière!étude!a!retrouvé!au!contraire!que!le!SAS!était!un!facteur!protecteur!sur!la! survenue!d’AVC!dans!une!population!spécifique!de!dialysés.!Les!résultats!sont!présentés! dans!le!Tableau!3.! Deux!études!se!sont!intéressées!à!une!population!de!patients!admis!pour!angiographie! coronarienne!et!diagnostiqués!pour!un!SAS.!Le!RR!de!développer!un!AVC!dans!cette! population!était!respectivement!de!3,41!pour!un!IAH≥10!(1,09\2,41)!et!de!2,89!pour!un! IAH≥5!(1,37\6,09)!(19,20).!! ! En!2005,!la!Wisconsin!Cohort!Study!a!retrouvé!un!RR!de!4,48!(1,31\15,33)!de! développer!un!premier!AVC!dans!une!population!de!sujets!jeunes!atteints!de!SAS,!tirés! au!sort!dans!la!population!générale!(16).! Munoz!et!al!ont!retrouvé!qu’il!y!avait!2,52!fois!plus!de!risque!(1,04\6,10)!de!faire!un! premier!AVC!dans!une!population!de!personnes!âgées!atteints!de!SAS!sévère!(IAH≥30)! non!appareillé.!(21)! En!2010,!Redline!et!al!ont!retrouvé!un!RR!de!2,86!(1,1\7,39)!de!développer!un!premier! AVC!dans!une!population!d’hommes!avec!un!IAH>19.!Les!résultats!étaient!par!ailleurs! non!significatifs!dans!la!population!féminine!(RR=1,21!(0,65\2,24))!(24).! Campos\Rodriguez!et!al!se!sont!intéressés!à!une!population!féminine!SAS+.!Le!risque! d’AVC!pour!un!IAH≥10!dans!la!population!non!traitée!par!PPC,!était!de!6,44!(1,46\28,34)! (22).!! Une!étude!populationnelle!taïwanaise!de!2014!!totalisant!un!échantillon!de!29961! patients!SAS+,!a!retrouvé!de!manière!rétrospective,!un!RR!de!développer!un!premier! AVC!de!1,21!chez!les!hommes!(1,01\1,24)!et!de!1,44!chez!les!femmes!(1,2\1,72)!(31).!! Toujours!en!2014,!une!étude!australienne!s’est!intéressée!à!une!population!de!patients! SAS+!d’âge!moyen!(40\65!ans),!suivis!sur!20!ans,!et!a!retrouvé!un!RR!de!3,7!(1,2\11,8)! de!développer!un!AVC!(30).!!
En!2015,!Molnar!et!al!ont!mis!en!évidence!dans!une!population!de!patients!SAS+!et!non! traités!par!PPC,!un!RR!de!3,48!(3,28\3,64)!de!développer!un!AVC!(26).!Le!risque!était! cependant!plus!élevé!dans!la!population!traitée!par!PPC!(RR=3,5!(2,92\4,19)).! L’étude!rétrospective!de!Yaranov!et!al!dans!une!population!de!patients!atteints!de! Fibrillation!Auriculaire!(FA),!a!mis!en!évidence!un!RR!à!3,65!(1,25\10,62)!de!développer! un!premier!AVC!(27).!! Deux!études!(Hudgel!et!Stone)!ont!obtenu!des!résultats!non!significatifs!et!n’ont!donc!pu! conclure!à!une!incidence!accrue!d’AVC!dans!la!population!de!patients!atteints!de!SAS! (25,28).!! Enfin,!Tuohy!et!al!ont!retrouvé!que!le!SAS!était!un!facteur!protecteur!sur!le!risque!d’AVC! dans!une!population!de!dialysés!avec!un!RR!à!0,90!(0,82\0,98)!(29).!!
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DISCUSSION!:!
Les!résultats!de!cette!revue!de!la!littérature!sont!en!accord!avec!d'autres!revues! récentes!de!la!littérature!et!des!méta\analyses,!qui!montrent!que!le!SAS!est!associé!à!une! augmentation!significative!du!risque!d'accident!vasculaire!cérébral,!indépendamment! des!autres!facteurs!de!risque!(12,32–37).!! Le!SAS!affectant!environ!60!à!70%!des!patients!cardiovasculaires,!son!impact!sur!le! risque!cardiovasculaire!global!devrait!être!inévitablement!conséquent!(12).!Par!ailleurs,! les!résultats!suggèrent!également!une!relation!dose\réponse,!c’est\à\dire!que!plus!le!SAS! est!sévère!(IAH!élevé)!et!plus!le!risque!d’AVC!augmente!(23,24).! ! Les!mécanismes!à!l’origine!de!ce!risque!accru!d'événements!cardiovasculaires!chez!les! patients!souffrant!de!SAS!sont!désormais!mieux!connus.!Les!traditionnels!facteurs!de! risque!d’AVC!incluant!HTA,!hyperlipidémie,!diabète,!tabac,!FA!et!obésité,!sont!fréquents! dans!la!population!SAS+,!mais!ils!ne!peuvent!expliquer!totalement!ce!risque!(16).!Le! SAOS!représente!avant!tout!un!ensemble!de!phénomènes!mécaniques,!dont!un!collapsus! des!parois!pharyngées,!lui\même!secondaire!à!un!grand!nombre!de!facteurs,!tels!qu’une! atteinte!fonctionnelle!des!muscles!dilatateurs!des!voies!aériennes!supérieures!(VAS),! une!inflammation!et!des!dépôts!graisseux!au!sein!des!parois!pharyngées,!ainsi!qu’une! réduction!de!la!sensibilité!des!VAS!qui!pourrait!être!d’origine!neurogène. Le!SAOS!a!des!conséquences!pathologiques!aigues!et!chroniques,!lesquelles!ont!été! pressenties!comme!des!processus!intermédiaires!au!développement!d’un!AVC.! De!façon!aigue,!le!SAOS!provoque!des!hypoxies!intermittentes!et!répétées!durant!le! sommeil,!des!micros!éveils!fréquents!et!génère!une!pression!intra\thoracique!négative.! (38).!Cette!cascade!d’évènements!pourrait!être!à!l’origine!d’une!activation!sympathique! avec!la!libération!de!catécholamines!concomitant!à!des!poussées!d’HTA!et!de! tachycardie!en!post\apnée,!une!augmentation!de!la!fragmentation!du!sommeil,!et!des! réductions!intermittentes!du!flux!sanguin!cérébral!(38,39).!Le!flux!sanguin!cérébral! augmente!pendant!l’apnée!et!diminue!en!fin!d’apnée,!pour!se!normaliser!au!bout!d’une! minute!environ!(39).!Tous!ces!évènements!aigus!aboutissent!à!leur!tour!à!une!cascade! d’effets!délétères!incluant!:!arythmies!;!stress!oxydatif!;!dysfonction!endothéliale!et! athérosclérose!;!altération!du!flux!sanguin!cérébral!;!HTA!;!dysautonomie!et! hypercoagulabilité!;!résistance!à!l’insuline!et!diabète!;!pouvant!prédisposer!à!un!AVC! (Figure!2).!! De!façon!paradoxale,!les!hypoxies!répétées!liées!au!SAOS!semblent!parfois!protéger!le! système!cérébro\vasculaire.!Ce!conditionnement!est!probablement!lié!à!l’adaptation! cellulaire!aux!hypoxies!intermittentes!(40).!Ceci!est!plutôt!démontré!pour!le!SAOS!léger! à!modéré!(5≥IAH>15).!L’étude!de!Tuohy!dans!une!population!de!dialysés,!semble!en! être!l’illustration!en!montrant!un!effet!protecteur!du!SAS!dans!la!survenue!d’AVC.!Il!faut! tout!de!même!considérer!ces!résultats!avec!prudence,!le!diagnostic!de!SAS!n’ayant!pas! été!fait!avec!une!polysomnographie.! De!précédentes!études!n’ont!montré!aucune!différence!significative!dans!la!localisation,! le!type!(ischémique!ou!hémorragique)!et!l’étiologie!de!l’AVC!quant!à!la!gravité!et! l’incidence!du!SAS.!La!méta\analyse!de!Johnson!et!al.!a!permis!de!constater!que!bien!qu'il! y!ait!des!patients!qui!développent!des!apnées!centrales,!la!majorité!des!SAS!chez!les! patients!atteints!d'AVC,!sont!de!nature!obstructive!(12).!En!général,!aucun!lien!n'a!été! trouvé!entre!la!localisation!de!l’AVC!et!le!type!de!SAS!(41),!bien!que!ceux!qui!ont!un!AVC! du!tronc!cérébral!puissent!être!plus!enclins!à!avoir!des!événements!centraux!que!ceux! ayant!un!AVC!hémisphérique!(42).! ! La!ventilation!nasale!par!pression!positive!continue!(PPC)!est!considérée!comme!le! traitement!de!référence!du!SAS!(43).!Près!de!490!000!patients!ont!bénéficié!d’une!PPC! en!2012!en!France!(doublement!de!ce!nombre!depuis!2006).!La!PPC!est!mise!à!la! disposition!des!patients!par!des!prestataires!de!services!et!elle!est!remboursée!par! l’Assurance!Maladie.( La!plupart!des!études!ont!montré!que!la!PPC!avait!un!effet!bénéfique!sur!la!correction! des!troubles!respiratoires!du!sommeil!et!sur!la!correction!de!la!somnolence!diurne!(14).! Le!SAS!devrait!être!considéré!comme!un!objectif!de!traitement!potentiel!qui!pourrait! améliorer!les!résultats!et!la!survie!après!un!AVC.! Le!traitement!du!SAS!par!PPC!réduit!aussi!bien!le!risque!de!survenue!d’un!AVC! (prévention!primaire)(14)!que!le!risque!de!récidive!(prévention!secondaire)(44).! Seul!un!essai!contrôlé!randomisé!(RCT)!a!été!réalisé!et!il!n’a!pas!mis!en!évidence!d’effet! bénéfique!de!la!PPC!sur!la!survenue!d’une!HTA!ou!d’un!événement!cardio\vasculaire! chez!des!patients!ayant!un!SAOS!sans!somnolence!diurne!(IAH!≥!20!événements/h),!par!
rapport!à!un!bras!contrôle!sans!PPC!(43). L’effet!bénéfique!de!la!PPC!a!par!ailleurs!été! observé!dans!le!sous\groupe!de!patients!dont!l’observance!était!au!moins!égale!à!4! heures!par!nuit!(analyse!a!posteriori). À!l'heure!actuelle,!l'essai!SAVE,!un!essai!multicentrique!à!grande!échelle!visant!à! recruter!5000!participants!et!à!déterminer!les!effets!de!la!PPC!dans!la!prévention!des! maladies!cardiovasculaires!est!en!cours!(45).! ! Dans!l'ensemble,!les!études!observationnelles!suggèrent!un!effet!protecteur!du! traitement!par!PPC!sur!les!événements!cardiovasculaires!chez!les!patients!atteints!de! SAS!(14,46,47).!Marin!et!al!!ont!suivi!une!cohorte!masculine!de!patients!traités!et!non! traités!pour!un!SAS,!comparés!à!de!simples!ronfleurs!sans!SAS!et!à!la!population! générale,!pendant!10!ans.!Ils!ont!montré!que!le!traitement!par!PPC!était!associé!à!un! moindre!risque!de!mortalité!et!d’événements!cardiovasculaires!chez!les!patients!atteints! de!SAS!sévère,!par!rapport!aux!patients!qui!ont!refusé!le!traitement!par!PPC.!L'incidence! des!événements!cardiovasculaires!chez!les!patients!recevant!un!traitement!par!PPC! n'était!pas!différente!de!celle!de!la!population!générale!ou!des!ronfleurs!non!apnéiques.!! Dans!une!étude!ayant!porté!sur!51!patients!sous!PPC,!mise!en!route!deux!mois!après! leur!AVC,!ceux!qui!n’ont!pas!toléré!leur!masque,!ont!eu!un!risque!de!nouvel!AVC!cinq!fois! plus!élevé!(suivi!de!18!mois)(44).!Martinez\Garcia!et!al.!ont!également!constaté,!dans! une!population!de!patients!ayant!fait!un!AVC,!une!augmentation!du!risque!de!décès!(HR:! 1,58;!CI:!1,01\2,49)!à!5!ans!chez!les!patients!SAS+!modéré!à!sévère!(IAH≥20)!non! compliants!à!la!PPC,!par!rapport!à!ceux!qui!étaient!compliants!(48).!Ces!participants,! avec!une!tolérance!partielle!à!la!PPC!ou!une!bonne!tolérance!au!début,!mais!pas! systématiquement!pendant!5!ans,!avaient!la!même!mortalité!que!ceux!qui!n'ont!pas! toléré!la!PPC.! Cependant,!la!compliance!à!la!PPC!peut!être!difficilement!obtenue!dans!cette!population! de!patients!en!raison!des!déficiences!secondaires!à!leur!AVC.!! Récemment,!des!essais!contrôlés!randomisés!ont!été!menés!pour!analyser!l'effet!de!la! thérapie!PPC!sur!les!résultats!fonctionnels.!Hsu!et!al.!et!Sandberg!et!al.!ont!traités!par! PPC!nasale!pendant!4!et!8!semaines!des!patients!souffrant!d’AVC!(49,50).!Aucun!
bénéfice!fonctionnel!n’était!clairement!démontré.!Cependant,!la!compliance!n'était! encore!une!fois!pas!suffisante.! Bravata!et!al.!ont!conduit!un!RCT!portant!sur!l'intervention!précoce!par!PPC!auto\pilotée! chez!des!patients!dans!les!72h!après!un!AIT!(51).!A!90!jours,!bien!que!cette!différence!ne! soit!pas!statistiquement!significative,!un!moindre!nombre!d'événements!vasculaires! récurrents!était!observé!dans!le!groupe!intervention!par!rapport!au!groupe!non! intervention.!Dans!un!autre!essai!des!mêmes!auteurs!portant!sur!l'intervention!précoce! par!PPC!auto\pilotée!chez!des!patients!dans!les!72h!après!un!AVC,!une!amélioration!de!3! points!du!score!de!NIHSS!à!30!jours!était!observée!dans!le!groupe!intervention,!par! rapport!à!une!amélioration!de!1!point!dans!le!groupe!non!intervention.!En!30!jours,! 62,5%!des!patients!nécessitant!une!PPC!avaient!une!compliance!documentée!définie! comme!≥!75%!des!nuits!pour!≥!4!h/nuit.!Ceux\ci!ont!attribué!leur!compliance!accrue!à! des!visites!rassurantes!régulières!par!le!personnel!et!à!une!courte!durée!d'étude. Ryan!et!al.!ont!examiné!des!patients!atteints!d'AVC!admis!en!centre!de!rééducation! (dans!les!3!semaines!suivant!l’AVC),!randomisés!en!2!groupes!SAS+/PPC+!et!SAS+/PPC\!,! et!suivis!pendant!4!semaines!(52).!Ils!ont!constaté!que!le!groupe!PPC+!avait!une! amélioration!significative!des!capacités!motrices!et!fonctionnelles,!mais!pas! d’amélioration!cognitive.!Les!chercheurs!ont!déclaré!qu’ils!avaient!obtenu!100%!de! compliance,!grâce!au!soutien!d’infirmières!spécialisées!dans!la!PPC!dans!cette!unité!de! réadaptation!cardiovasculaire.! Parra!et!al.!ont!suivi!des!patients!atteints!d’un!premier!AVC,!dans!un!RCT!en!regardant! les!effets!de!la!PPC!sur!les!résultats!fonctionnels!(53).!Les!patients!avaient!eu!une! polysomnographie!dans!les!72!h!de!leur!AVC,!puis!ont!été!randomisés!pour!un! traitement!par!PPC!ou!un!traitement!conservateur,!et!suivis!pendant!deux!ans.!Bien!que! les!résultats!fonctionnels!aient!été!significativement!meilleurs!à!un!mois!dans!le!groupe! PPC,!il!n'y!avait!pas!de!différence!significative!lors!d'un!suivi!à!plus!long!terme,!malgré! que!le!groupe!PPC!ait!obtenu!de!meilleurs!résultats.!La!différence!d’incidence! d'événements!vasculaires!récurrents!n'était!pas!statistiquement!significative!entre!les!2! groupes,!mais!le!temps!moyen!entre!le!premier!accident!vasculaire!cérébral!et!la! récidive!était!significativement!plus!long!dans!le!groupe!PPC,!avec!une!bonne! compliance!(5,3!±!1,9!h!par!nuit).!Aucune!amélioration!significative!de!la!mortalité! cardiovasculaire!n'a!été!signalée!à!24!mois!(0%!dans!le!groupe!PPC!contre!4,3%!dans!le!
groupe!témoin.! D’autre!part,!il!existe!des!preuves!cohérentes!dans!toutes!les!études!selon!lesquelles!la! plupart!des!patients!atteints!d'AVC/AIT!auraient!moins!de!signes!cliniques!de!SAS! (somnolence!diurne!et!obésité!notamment),!rendant!les!outils!de!dépistage!clinique! habituels!de!l'ESS!(Epworth!Sleepiness!Scale)!et!de!l'IMC!insuffisants!lorsqu'ils!sont! utilisés!seuls!(54)!! ! Cette!revue!systématique!comporte!cependant!quelques!limites.!Notre!examen! systématique!était!restreint!uniquement!aux!études!en!langue!anglaise,!ce!qui!peut! théoriquement!introduire!un!biais!de!sélection.!Cependant,!nous!pouvons!considérer! que!la!possibilité!de!biais!de!sélection!a!été!réduite!par!le!nombre!relativement! important!d'études!disponibles!en!anglais.!A!l’inverse,!celui\ci!peut!induire!un!biais!de! publication,!les!études!en!anglais!ayant!généralement!les!résultats!les!plus!démonstratifs! en!comparaison!des!études!en!langues!nationales.! ! Certaines!études!incluses!portaient!sur!des!populations!spécifiques,!rendant!difficile! l’extrapolation!des!résultats!à!la!population!générale.!Notamment!l’étude!de!Yaranov! s’intéressant!à!une!population!de!patients!FA+,!la!FA!étant!elle\même!un!facteur!de! risque!majeur!d’!AVC!(27).!! Seulement!5!études!(16,21,24,27,31)!ont!considéré!une!population!de!patients!admis! pour!un!premier!épisode!d’AVC,!les!autres!études!ne!différenciant!pas!le!premier! épisode!de!la!récidive.! La!plupart!des!résultats!des!études!incluses!étaient!ajustés!sur!les!autres!facteurs!de! risque!cardio\vasculaires,!mais!il!existe!un!important!biais!de!confusion!pour!les!études! de!Artz!et!al!et!Munoz!et!al,!ajustés!sur!l’âge!et!le!sexe,!ou!le!sexe!seulement,! respectivement!(16,21).!
!
!
!
!
!
CONCLUSION!:!
Cette!revue!systématique!nous!a!permis!de!conclure!que!le!syndrome!d’apnées!du! sommeil!était!associé!à!une!augmentation!significative!du!risque!d’AVC,! indépendamment!d'autres!facteurs!de!risque.!La!PPC!réduit!aussi!bien!le!risque!de! survenue!que!le!risque!de!récidive!de!l’AVC.! A!la!lumière!de!ces!résultats,!il!nous!semblerait!raisonnable!de!diagnostiquer!le!SAS! systématiquement!en!post\AVC,!afin!de!mettre!en!place!un!traitement!efficace!dans!les! meilleurs!délais.! Des!essais!contrôlés!randomisés!avec!suivi!à!plus!long!terme!seraient!nécessaires!pour! étudier!les!effets!de!la!pression!positive!continue!sur!les!résultats!fonctionnels,!les! événements!vasculaires!récurrents!et!la!mortalité.! De!plus,!des!recherches!dans!le!domaine!de!l'amélioration!de!la!compliance!dans!cette! population!de!patients!spécifiques!seraient!nécessaires,!car!les!victimes!d'AVC!peuvent! avoir!des!déficiences!qui!affectent!de!manière!significative!leur!capacité!à!tolérer!le! traitement!par!PPC.!Un!accompagnement!spécifique!initié!en!hospitalisation!semblerait! être!efficace. ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !REFERENCES!:!
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28.!! Stone!KL,!Blackwell!TL,!Ancoli\Israel!S,!Barrett\Connor!E,!Bauer!DC,!Cauley!JA,!et! al.!Sleep!Disordered!Breathing!and!Risk!of!Stroke!in!Older!Community\Dwelling!Men.! Sleep.!1!mars!2016;39(3):531‑40.!! 29.!! Tuohy!CV,!Montez\Rath!ME,!Turakhia!M,!Chang!TI,!Winkelman!JW,!Winkelmayer! WC.!Sleep!disordered!breathing!and!cardiovascular!risk!in!older!patients!initiating! dialysis!in!the!United!States:!a!retrospective!observational!study!using!medicare!data.! BMC!Nephrol.!9!févr!2016;17:16.!! 30.!! Marshall!NS,!Wong!KKH,!Cullen!SRJ,!Knuiman!MW,!Grunstein!RR.!Sleep!apnea!and! 20\year!follow\up!for!all\cause!mortality,!stroke,!and!cancer!incidence!and!mortality!in! the!Busselton!Health!Study!cohort.!J!Clin!Sleep!Med!JCSM!Off!Publ!Am!Acad!Sleep!Med.! 15!avr!2014;10(4):355‑62.!! 31.!! Chang!C\C,!Chuang!H\C,!Lin!C\L,!Sung!F\C,!Chang!Y\J,!Hsu!CY,!et!al.!High!incidence! of!stroke!in!young!women!with!sleep!apnea!syndrome.!Sleep!Med.!avr! 2014;15(4):410‑4.!! 32.!! Das!AM,!Khan!M.!Obstructive!sleep!apnea!and!stroke.!Expert!Rev!Cardiovasc!Ther! [Internet].!avr!2012![cité!7!sept!2017];10(4):525‑35.!Disponible!sur:! http://www.tandfonline.com/doi/full/10.1586/erc.12.25! 33.!! Loke!YK,!Brown!JWL,!Kwok!CS,!Niruban!A,!Myint!PK.!Association!of!Obstructive! Sleep!Apnea!With!Risk!of!Serious!Cardiovascular!Events:!A!Systematic!Review!and!Meta\ Analysis.!Circ!Cardiovasc!Qual!Outcomes![Internet].!1!sept!2012![cité!17!août! 2017];5(5):720‑8.!Disponible!sur:! http://circoutcomes.ahajournals.org/cgi/doi/10.1161/CIRCOUTCOMES.111.964783! 34.!! Dong!J\Y,!Zhang!Y\H,!Qin!L\Q.!Obstructive!sleep!apnea!and!cardiovascular!risk:! Meta\analysis!of!prospective!cohort!studies.!Atherosclerosis![Internet].!août!2013![cité!7! sept!2017];229(2):489‑95.!Disponible!sur:! http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0021915013002682! 35.!! Wang!X,!Ouyang!Y,!Wang!Z,!Zhao!G,!Liu!L,!Bi!Y.!Obstructive!sleep!apnea!and!risk!of! cardiovascular!disease!and!all\cause!mortality:!A!meta\analysis!of!prospective!cohort! studies.!Int!J!Cardiol![Internet].!nov!2013![cité!7!sept!2017];169(3):207‑14.!Disponible! sur:!http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0167527313016719! 36.!! Li!M,!Hou!W\S,!Zhang!X\W,!Tang!Z\Y.!Obstructive!sleep!apnea!and!risk!of!stroke:!a! meta\analysis!of!prospective!studies.!Int!J!Cardiol.!15!mars!2014;172(2):466‑9.!! 37.!! Xie!W,!Zheng!F,!Song!X.!Obstructive!sleep!apnea!and!serious!adverse!outcomes!in!
patients!with!cardiovascular!or!cerebrovascular!disease:!a!PRISMA\compliant! systematic!review!and!meta\analysis.!Medicine!(Baltimore).!déc!2014;93(29):e336.!! 38.!! Bradley!TD,!Floras!JS.!Obstructive!sleep!apnoea!and!its!cardiovascular! consequences.!The!Lancet![Internet].!janv!2009![cité!17!août!2017];373(9657):82‑93.! Disponible!sur:!http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0140673608616220! 39.!! B\a!alfors!EM,!Franklin!KA.!Impairment!of!cerebral!perfusion!during!obstructive! sleep!apneas.!Am!J!Respir!Crit!Care!Med![Internet].!1994![cité!17!sept! 2017];150(6):1587–1591.!Disponible!sur:! http://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/ajrccm.150.6.7952619! 40.!! Lavie!L.!Oxidative!stress!in!obstructive!sleep!apnea!and!intermittent!hypoxia!–! Revisited!–!The!bad!ugly!and!good:!Implications!to!the!heart!and!brain.!Sleep!Med!Rev! [Internet].!1!avr!2015![cité!23!août!2017];20:27‑45.!Disponible!sur:! http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S108707921400077X! 41.!! Bassetti!CL,!Milanova!M,!Gugger!M.!Sleep\disordered!breathing!and!acute! ischemic!stroke:!diagnosis,!risk!factors,!treatment,!evolution,!and!long\term!clinical! outcome.!Stroke.!avr!2006;37(4):967‑72.!! 42.!! Good!DC,!Henkle!JQ,!Gelber!D,!Welsh!J,!Verhulst!S.!Sleep\Disordered!Breathing! and!Poor!Functional!Outcome!After!Stroke.!Stroke![Internet].!1!févr!1996![cité!28!sept! 2017];27(2):252‑9.!Disponible!sur:!http://stroke.ahajournals.org/content/27/2/252! 43.!! Barbé!F,!Durán\Cantolla!J,!Sánchez\de\la\Torre!M,!Martínez\Alonso!M,!Carmona!C,! Barceló!A,!et!al.!Effect!of!Continuous!Positive!Airway!Pressure!on!the!Incidence!of! Hypertension!and!Cardiovascular!Events!in!Nonsleepy!Patients!With!Obstructive!Sleep! Apnea:!A!Randomized!Controlled!Trial.!JAMA![Internet].!23!mai!2012![cité!17!août! 2017];307(20).!Disponible!sur:! http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/jama.2012.4366! 44.!! Martinez\Garcia!M.A_Chest_2005_Continuous!Positive!Airway!Pressure! Treatment!in!Sleep!Apnea!Prevents!New!Vascular!Events!After!Ischemic!Stroke.pdf.!! 45.!! Antic!NA,!Heeley!E,!Anderson!CS,!Luo!Y,!Wang!J,!Neal!B,!et!al.!The!Sleep!Apnea! cardioVascular!Endpoints!(SAVE)!Trial:!Rationale,!Ethics,!Design,!and!Progress.!Sleep! [Internet].!août!2015![cité!28!sept!2017];38(8):1247‑57.!Disponible!sur:! https://academic.oup.com/sleep/article\lookup/doi/10.5665/sleep.4902! 46.!! Doherty!LS,!Kiely!JL,!Swan!V,!McNicholas!WT.!Long\term!Effects!of!Nasal! Continuous!Positive!Airway!Pressure!Therapy!on!Cardiovascular!Outcomes!in!Sleep!
Apnea!Syndrome.!Chest![Internet].!juin!2005![cité!19!août!2017];127(6):2076‑84.! Disponible!sur:!http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0012369215498125! 47.!! Buchner!NJ,!Sanner!BM,!Borgel!J,!Rump!LC.!Continuous!Positive!Airway!Pressure! Treatment!of!Mild!to!Moderate!Obstructive!Sleep!Apnea!Reduces!Cardiovascular!Risk.! Am!J!Respir!Crit!Care!Med![Internet].!15!déc!2007![cité!17!août!2017];176(12):1274‑80.! Disponible!sur:!http://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/rccm.200611\1588OC! 48.!! Martínez\García!MA,!Soler\Cataluña!JJ,!Ejarque\Martínez!L,!Soriano!Y,!Román\ Sánchez!P,!Illa!FB,!et!al.!Continuous!positive!airway!pressure!treatment!reduces! mortality!in!patients!with!ischemic!stroke!and!obstructive!sleep!apnea:!a!5\year!follow\ up!study.!Am!J!Respir!Crit!Care!Med.!1!juill!2009;180(1):36‑41.!! 49.!! Hsu!C\Y,!Vennelle!M,!Li!H\Y,!Engleman!HM,!Dennis!MS,!Douglas!NJ.!Sleep\ disordered!breathing!after!stroke:!a!randomised!controlled!trial!of!continuous!positive! airway!pressure.!J!Neurol!Neurosurg!Psychiatry.!oct!2006;77(10):1143‑9.!! 50.!! Sandberg!O,!Franklin!KA,!Bucht!G,!Eriksson!S,!Gustafson!Y.!Nasal!continuous! positive!airway!pressure!in!stroke!patients!with!sleep!apnoea:!a!randomized!treatment! study.!Eur!Respir!J.!oct!2001;18(4):630‑4.!! 51.!! Bravata!DM,!Concato!J,!Fried!T,!Ranjbar!N,!Sadarangani!T,!McClain!V,!et!al.!Auto\ Titrating!Continuous!Positive!Airway!Pressure!for!Patients!With!Acute!Transient! Ischemic!Attack:!A!Randomized!Feasibility!Trial.!Stroke![Internet].!1!juill!2010![cité!20! sept!2017];41(7):1464‑70.!Disponible!sur:! http://stroke.ahajournals.org/cgi/doi/10.1161/STROKEAHA.109.566745! 52.!! Ryan!CM,!Bayley!M,!Green!R,!Murray!BJ,!Bradley!TD.!Influence!of!continuous! positive!airway!pressure!on!outcomes!of!rehabilitation!in!stroke!patients!with! obstructive!sleep!apnea.!Stroke.!avr!2011;42(4):1062‑7.!! 53.!! Parra!O,!Sánchez\Armengol!A,!Bonnin!M,!Arboix!A,!Campos\Rodríguez!F,!Pérez\ Ronchel!J,!et!al.!Early!treatment!of!obstructive!apnoea!and!stroke!outcome:!a! randomised!controlled!trial.!Eur!Respir!J.!mai!2011;37(5):1128‑36.!! 54.!! Brooks!D,!Davis!L,!Vujovic\Zotovic!N,!Boulias!C,!Ismail!F,!Richardson!D,!et!al.! Sleep\disordered!breathing!in!patients!enrolled!in!an!inpatient!stroke!rehabilitation! program.!Arch!Phys!Med!Rehabil.!avr!2010;91(4):659‑62.!! 55.!! Haute!Autorité!de!santé!\!avc_argumentaire.pdf![Internet].![cité!19!juin!2017].! Disponible!sur:!https://www.has\sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2014\ 09/avc_argumentaire.pdf!
56.!! L’Ile!de!La!Réunion!/!Les!outre\mer!/!Europe!et!international!/!Accueil![Internet].! [cité!19!juin!2017].!Disponible!sur:!http://invs.santepubliquefrance.fr/Europe\et\ international/Les\outre\mer/L\Ile\de\La\Reunion#! 57.!! Arzt!M,!Young!T,!Finn!L,!Skatrud!JB,!Bradley!TD.!Association!of!sleep\disordered! breathing!and!the!occurrence!of!stroke.!Am!J!Respir!Crit!Care!Med.!1!déc! 2005;172(11):1447‑51.!! 58.!! Munoz!R,!Duran\Cantolla!J,!Martínez\Vila!E,!Gallego!J,!Rubio!R,!Aizpuru!F,!et!al.! Severe!Sleep!Apnea!and!Risk!of!Ischemic!Stroke!in!the!Elderly.!Stroke![Internet].!1!sept! 2006![cité!12!mai!2017];37(9):2317‑21.!Disponible!sur:! http://stroke.ahajournals.org/content/37/9/2317! 59.!! Redline!S,!Yenokyan!G,!Gottlieb!DJ,!Shahar!E,!O’Connor!GT,!Resnick!HE,!et!al.! Obstructive!sleep!apnea\hypopnea!and!incident!stroke:!the!sleep!heart!health!study.!Am! J!Respir!Crit!Care!Med.!15!juill!2010;182(2):269‑77.!! 60.!! Yaggi!HK,!Concato!J,!Kernan!WN,!Lichtman!JH,!Brass!LM,!Mohsenin!V.!Obstructive! sleep!apnea!as!a!risk!factor!for!stroke!and!death.!N!Engl!J!Med.!10!nov! 2005;353(19):2034‑41.!! 61.!! Haute!Autorité!de!santé!\!rapport_sahos_\_evaluation_clinique.pdf![Internet].![cité! 19!juin!2017].!Disponible!sur:!https://www.has\ sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2014\09/rapport_sahos_\ _evaluation_clinique.pdf! 62.!! Barbé!Illa!F,!Durán\Cantolla!J,!Sánchez!de!la!Torre!M,!Martínez!Alonso!M,! Carmona!C,!Barceló!Bennasar!A,!et!al.!Effect!of!Continuous!Positive!Airway!Pressure!on! the!Incidence!of!Hypertension!and!Cardiovascular!Eventsin!Nonsleepy!Patients!With! Obstructive!Sleep!Apnea.!JAMA!2013!Vol!307!Núm!20!P!2161\2168![Internet].!2013![cité! 19!juin!2017];!Disponible!sur:!http://repositori.udl.cat/handle/10459.1/56684! 63.!! Traduction!française!des!lignes!directrices!PRISMA!pour!lâ€TMécriture!et!la! lecture!des!revues!systématiques!et!des!méta\analyses!\!1\s2.0\ S177901231400432X\main.pdf![Internet].![cité!19!juin!2017].!Disponible!sur:! http://ac.els\cdn.com/S177901231400432X/1\s2.0\S177901231400432X\ main.pdf?_tid=f0f7cd20\54e1\11e7\8ee9\ 00000aacb362&acdnat=1497871684_2fe8d0c88574e9f13b854a7451d3578e! ! !
ANNEXES(
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ( ( ( Figure(1(:!Diagramme!de!Flux
(
! 862(articles!identifiés!à!travers!ces!bases!de!données!:! \ Medline!:!n!=!352! \ Scopus!:!n!=!402! \ Cochrane!:!n!=!62! \ Science!Direct!:!n!=!46! 384!articles!après!élimination!des!redondances! ! 761!articles!après!élimination!des!redondances! 1 761(titres!et!résumés!lus! ! 26!articles!éligibles!à!la!lecture!du!texte! 2 12!articles!exclus!:! \!critère!de!jugement!:!n!=!6! \!méthode!:!n!=!4! \!revue!:!n!=!2! ! \\! ! ! 14!articles!éligibles!à!l’extraction! 735!articles!exclus!(hors! sujet!au!vu!de!l’abstract! !! !!!!!!! ! Tableau!1 !:!Ca ra ct érist iqu es! des! ét udes! in cl uses ! ! ! ! Au te ur (a nn ée )+ Li eu /p éri od e+ sc hé m a+d 'é tu de + dur ée+ de+ sui vi + Nb +d e+p ati en ts/ cri tè re s+d 'in clu sio n+ cr itè re +d e+j us ge m en t+p rin ci pal + mé th od e+d 'a na lys e+ +Ar tz+e t+a l+(2 00 5)+ Ca na da ,&&&& &&&1 98 8& co ho rte &p ro sp ect ive && 4& an s& n& =&1 18 9&( 35 4&S AS +); &W isc ons in& Sle ep& Cohor t&S tudy &:&s uj ets &de &3 0&à &6 0&a ns &tir és & au &so rt&d an s&la& po pu lat io n&gén ér al e& ;&s an s& an tcd &d 'A VC & in cid en ce &d 'A VC & an al ys e& m ult ivar iée& (âge& se xe )& Ca m po sDRo dr igu ez +et + al +(2014) + Es pag ne ,&&&&&&& 1998 O 2007 & co ho rte &p ro sp ect ive ,& bi ce nt rique & 6, 8& an s& (m éd ian e)& n& =&9 67 &fe m m es &adr es sé es &pour &sus pi cion& de &SAS &(7 09 &SAS +:& 26 8&CP AP O&et &441& CP AP +)& in cid en ce &d 'u n&c om po sit e&d 'A VC & ou& de &cor ona ropa thi e& an al ys e& m ult ivar iée& (age, IM C,&H TA ,&D 2,&F A)& Ch an g+et +a l+(2 01 4)+ Tai w an ,&&&& &&&&1996 O 2010 & co ho rte &ré tro sp ect ive ,& mu ltic en triq ue & 13& an s& n& =&1 49 80 5&( 29 96 1&S AS +)& ;&T aiw an& Na tio na l&He alt h&I ns ur an ce &:&s uje ts> 20 &an s& SA S+& san s&an tcd &d 'A VC &;&g pe& co ntr ôle& ap par ei llé& su r&s ex e& et &âge & in cid en ce &d 'A VC & an al ys e& m ult ivar ié e& (age, D2 ,&h yp erl ip id ém ie ,&F A,& pa co ro na rie nn e,&I CC on ge st Hu dg el+e t+a l+(2 01 2)+ Et at sOUn is,& &&&&& && 2001 O2008 & co ho rte &p ro sp ect ive ,& mo no ce ntr iq ue && 6, 3& an s&&& (m éd ian e)& n& =&1 51 9&( 10 25 &SAO S+ )&;& 49 4&r onf le ur s&> & 18& an s& Auc un, &cr itè re s&de &jug em ent & mu ltip le s,&n on &p rio ris és & an al ys e& m ult ivar iée& (age, HT A,& IDM &… )& Ma rsh all +e t+a l+(2 01 4)+ Aus tra lie ,&&&& &&1 99 0O 2010 & co ho rte &p ro sp ect ive ,& mo no ce ntr iq ue && 20& an s& n& =&3 93 &SAO S&+ &de &4 0O65& an s&;& Bu ssel to n& He alt h&S tu dy &R eg ist er& Auc un, &cr itè re s&de &jug em ent & mu ltip le s,&n on &p rio ris és & an al ys e& m ult ivar iée& (age, IM C,&H TA ,&D 2,&h yp erL ,&. Mo ln ar+ et+ al+( 20 15 )+ Et at sOUn is,& &&&&& && 2004 O2006 & co ho rte &p ro sp ect ive ,& mo no ce ntr iq ue && 7, 74& an s&&& &&& (m éd ian e)& n& =&3 07 95 14 &(3 05 62 72 &SAS O&;&2 17 64 &S AS +& CP AP O&;&1 47 8&S AS +&C PA P+ )& Auc un, &cr itè re s& de &ju ge m en t& mu ltip le s,&n on &p rio ris és & an al ys e& m ult ivar iée& (H TA pa tho& ca rdi o, &ICCong es tiv Mo oe +e t+a l++++ +(2 00 1)+ Su èd e, &&&&& &&&&& &1992 O 1995 & co ho rte &p ro sp ect ive ,& mo no ce ntr iq ue && 5, 1& an s&&& &&& (m éd ian e)& n& =&3 92 &pa tie nt s&( 22 9&S AS +)& <&7 0&a ns ,& adm is&pour &ang iog ra phi e&c or ona rie nne & in cid en ce &d 'u n&c om po sit e&d e& mo rta lité ,&d 'A VC ,&d 'A IT &o u& d' ID M & an al ys e& m ult ivar iée& (age, IM C,&H TA ,&D 2,&. ..)& Mu no z+e t+a l++++ +(2 00 6)+ Es pag ne ,&&&& &&&1999 & co ho rte &p ro sp ect ive ,& mo no ce ntr iq ue && 4, 5& an s&&& &&& (m oy en ne )& n& =&3 94& pat ien ts&d e& 70 O100& an s,&SA S+& CP AP O,&d e&l a&c oh or te &V itio ria &S le ep &P ro je ct& in cid en ce &d 'A VC & an al ys e& m ult ivar iée& (a ju ste m en t&s ur& le &se xe se ule m en t)& Red lin e+ et +a l++++ +(2 01 0)+ Et at sOUn is,& &&&&& && 1995 O1998 & co ho rte &p ro sp ect ive ,& mu ltic en triq ue && 8, 7& an s&&& & (m éd iane )& n& =&5 42 2&( 40 66 &SAS +)& ;&S le ep& H ea rt&H ea lth& St ud y&: &p at ien ts&>& 40& an s,&SA S+& CPA PO& ,& sa ns& an tcd &d 'A VC & in cid en ce &d 'A VC & an al ys e& m ult ivar iée& (age, IM C,&H TA ,&D 2,&t ab ac ,&. St on e+e t+al +++++ ++(2 01 6)+ Et at sOUn is,& &&&&& && 2003 O2005 & co ho rte &p ro sp ect ive ,& mu lti ce ntri qu e&& 7, 3& an s&&& & (m oy en ne )& n& =&2 87 2&( 21 54 &SAS +)& ;&M rO S&S le ep& Study &;& hom m es &> &6 5&a ns & in cid en ce &d 'A VC & an al ys e& m ult ivar iée& (age, ta ba c,&ra ce ,&D 2,& H TA &… Tuohy +et +a l+(2016) + Et at sOUn is,& &2 00 4O 2009 & co ho rte &ré tro sp ect ive ,& mo no ce ntr iq ue & 5& an s& n& =&1 84 217& (15121& SA S+) &>67an s,&ad m is& pour &di aly se ,&s ans &ant cd& d' AV C/ ID M /F A& Auc un, &cr itè re s&de &jug em ent & mu ltip le s,&n on &p rio ris és & an al ys e& m ult ivar iée& (age, IM C,&H TA ,&D 2&. ..)& Va lh am +e t+a l++++ (2 00 8)+ Su èd e, &&&&& &&&&& &1992 O 1995 & co ho rte &p ro sp ect ive ,& mo no ce ntr iq ue& & 10& an s& n& =&3 92 &pa tie nt s&( 21 1&S AS +)& <&7 0&a ns ,& ad m is&p ou r&an gi ogr ap hie& co ro nar ien ne & in cid en ce &d 'A VC && an al ys e& m ult ivar iée& (age, IM C,&H TA ,&D 2,&. ..)& Yaggi +e t+al +++++ (2005) + Et at sOUn is,& &&&&& && 1997 O2000 & co ho rte &p ro sp ect ive ,& mo no ce ntr iq ue && 3, 4& an s&&& &&& (mé dia ne )& n& =&1 02 2&( 69 7&S AS +)& ;&pa tie nt s&> &5 0&a ns ,& sa ns& an tcd &d 'A VC & in cid en ce &d 'u n&c om po sit e&d e&la & mo rta lité &e t&d 'A VC && an al ys e& m ult ivar iée& (age, IM C,&H TA ,&D 2,&h yp erL ,&. Yar anov+ et+ al +(2015) + Et at sOUn is,& &&2 00 8O 2011 & co ho rte &ré tro sp ect ive ,& mo no ce ntr ique & 4, 4& an s& (m oy en ne )& n& =&3 32 &(2 83 &SAS +)& >&1 8&a ns ,&F A+ ,&s ans & an tcd &d 'A VC /A IT & in cid en ce &d 'u n&c om po sit e&d 'A VC & ou& d' AI T& an al ys e& m ult ivar iée& (age, IM C,&H TA ,&D 2,&t ab ac ,&.
